Дипилидиоз

Дипилидиоз — это паразитарное заболевание кишечника, причиной которого является ленточный червь Dipylidium caninum. У человека инфекцию диагностируют редко, ей более подвержены домашние и дикие плотоядные животные (собаки, кошки). Заражение происходит при случайном проглатывании промежуточного хозяина (блохи) вместе с пищей, водой.

Клиническая картина дипилидиоза достаточно вариабельна: от бессимптомного течения до развития симптомов поражения пищеварительного тракта с выделением в стуле фрагментов паразита (подвижных члеников — проглоттид).

Исторические данные

Возбудитель дипилидиоза — ленточный червь Dipylidium caninum — был впервые описан в XVIII в. Изначально его ошибочно относили к роду Taenia, что было обусловлено сходством основных морфологических признаков с другими представителями этого рода. Со временем накопленной информации о строении и жизненном цикле цестод хватило, чтобы выделить их в самостоятельный род Dipylidium.

Исследования жизненного цикла D. caninum раскрыли ключевую роль членистоногих, прежде всего блох (Ctenocephalides spp.), и реже — власоедов как промежуточных хозяев, у которых развиваются инвазионные цистидии, что послужило основой для разработки профилактических мер и контроля дипилидиоза как среди животных, так и в контексте защиты здоровья человека.

Эпидемиология

Распространение дипилидиоза не ограничено какими-либо эндемичными районами: случаи паразитарной инфекции зафиксированы практически по всему земному шару на всех обитаемых континентах, за исключением Антарктиды. Такая широкая география обусловлена повсеместным присутствием промежуточных хозяев (блох) и конечных хозяев (собак, кошек и др.).

Частота заражения D. caninum среди собак и кошек значительно варьирует и может достигать 60% у собак и 53% у кошек, причем более высокие уровни инфицирования отмечаются среди животных, живущих на улице или в условиях недостаточного ветеринарного контроля. Дипилидиоз в человеческой популяции диагностируют гораздо реже. Наибольшая восприимчивость к инфекции выявляется у детей в возрасте 6 мес — 2–3 лет, что объясняется интенсивным контактом маленьких детей с домашними животными и более низким уровнем соблюдения правил личной гигиены в этой возрастной группе.

Этиология

Причиной дипилидиоза является инвазия ленточного червя Dipylidium caninum, принадлежащего к классу Cestoda, порядку Cyclophyllidea и семейству Dipylidiidae. Длина взрослой особи варьирует от около 10–70 см, тело лентообразное, бледно-розового цвета, разделенное на 3 основных отдела:

• сколекс (головной отдел) — орган фиксации паразита к слизистой оболочке кишечника хозяина. Головной отдел сравнительно небольшой, но функционально крайне важный. 4 хорошо развитые присоски и ряд мелких хитиновых крючьев обеспечивают механическое прикрепление к кишечной стенке, позволяя противостоять перистальтическим движениям и потоку кишечного содержимого;
• шеечный отдел — расположен непосредственно за сколексом и является зоной активного роста паразита. В этой области происходит непрерывное формирование новых члеников, которые по мере созревания смещаются в дистальном направлении. Шейка не имеет четкой сегментации и содержит интенсивно делящиеся клетки, обеспечивающие постоянное удлинение тела цестоды на протяжении всей жизни;
• стробила — основная, наиболее протяженная часть тела червя, состоящая из множества последовательно соединенных сегментов — проглоттид. По мере удаления от шейки проглоттиды проходят стадии морфологического и функционального созревания: от незрелых к зрелым и далее к гравидным, полностью заполненным репродуктивными структурами. У Dipylidium caninum каждая зрелая проглоттида содержит 2 комплекта половых органов и 2 боковых генитальных отверстия, что является характерной диагностической особенностью этого вида. Гравидные членики со временем отделяются от стробилы и выводятся из организма хозяина, обеспечивая распространение паразита во внешней среде.

Для развития Dipylidium caninum необходимы промежуточные хозяева — личинки блох (Ctenocephalides felis, C. canis, реже — Pulex irritans), иногда власоеды. Личинки блох заглатывают яйца паразита из окружающей среды. В их организме из онкосферы развивается цистицеркоид — инвазионная стадия D. caninum. Этот процесс продолжается по мере метаморфоза блохи, и сформировавшийся цистицеркоид сохраняется во взрослом насекомом.

Основной путь заражения человека дипилидиозом — алиментарный, при случайном проглатывании блохи, что чаще всего происходит:

• при тесном бытовом контакте с инфицированными собаками и кошками;
• во время игр с домашними животными, особенно при облизывании ими рук или лица;
• при несоблюдении правил личной гигиены (немытые руки, привычка брать предметы в рот).

Стоит отметить, то прямая передача дипилидиоза от человека человеку невозможна.

Патогенез

Поражение организма при дипилидиозе обусловлено преимущественно механическим воздействием гельминта на слизистую оболочку кишечника и токсико-аллергическим влиянием продуктов его жизнедеятельности (таблица).

Классификация

Стандартизированная классификация паразитарной инфекции у человека отсутствует. В клинической практике выделяют несколько форм дипилидиоза в зависимости от характера течения и степени тяжести инвазии:

• по характеру течения:
  • асимптоматическая (бессимптомная) — паразит присутствует в кишечнике, но никаких субъективных ощущений и объективных признаков заболевания не выявляется. Эта форма характерна для взрослых и детей старшего возраста;
  • симптоматическая — развиваются клинические признаки паразитарной инфекции, которые варьируют от легких до умеренно выраженных форм;
• по массивности инвазии:
  • легкая инвазия — 1 паразит, обычно протекает без выраженных симптомов;
  • умеренная инвазия — наличие нескольких цепней, появляются дискомфорт и симптомы поражения кишечника;
  • массивная инвазия — сопровождается выраженными клиническими проявлениями (у человека диагностируют очень редко).

Клинические проявления

Инкубационный период

Время от момента заражения до развития первых клинических симптомов дипилидиоза или диагностически значимых признаков (выделение проглоттид) расценивается как инкубационный (препатентный) период. Его длительность составляет в среднем 2–4 нед, реже увеличивается до 5–6 нед.

Асимптоматическое течение

Наиболее распространенным вариантом дипилидиоза является асимптоматическое течение болезни. В этих случаях проявления инфекции либо полностью отсутствуют, либо настолько незначительны, что пациент не обращает на них внимания. При объективном обследовании врач не находит никаких отклонений. Анализы крови (общий анализ крови, биохимические показатели, печеночные пробы) также остаются в пределах нормы (эозинофилия и другие признаки паразитарной инфекции отсутствуют). Асимптоматическую форму диагностируют случайно при выявлении члеников паразита в кале.

Типичная симптоматика

Один из наиболее характерных признаков дипилидиоза, особенно у детей — возникновение перианального зуда и анального раздражения. Он развивается в результате выхода подвижных гравидных члеников через анальное отверстие. Дети начинают активно расчесывать перианальную область, что часто сопровождается повреждением кожи и присоединением вторичной бактериальной инфекции. Возникновение активно подвижных белых члеников, напоминающих по форме семена огурца, в белье ребенка, его подгузниках или стуле — наиболее частая причина обращения за медицинской помощью.

Менее распространенные жалобы при дипилидиозе:

• диарея — стул мягкий, водянистый, может содержать слизь, целых подвижных члеников или их части. Диарея связана с местным воспалением слизистой оболочки кишечника в местах фиксации паразита и нарушением нормальной абсорбции воды и электролитов;
• боль в животе — легкая или умеренная, редко достигает интенсивности, требующей применения анальгетиков. Локализация боли: эпигастральная область, вокруг пупка, реже — в нижних отделах живота;
• снижение аппетита, отвращение к определенным видам пищи;
• расстройства пищеварения — проявляются ощущением вздутия живота, непереносимостью определенных пищевых продуктов;
• тошнота и рвота — развиваются редко, обычно указывают на механическую непроходимость или выраженное воспаление. В отдельных казуистических случаях описана рвота, содержащая члеников паразита;
• раздражительность и психологические проявления: у детей — повышенная раздражительность, нарушение сна, психологический стресс вследствие осознания наличия паразита; у взрослых пациентов — психологическое беспокойство и тревога после диагностирования инфекции;
• незначительное уменьшение массы тела — может отмечаться при длительном наличии инфекции;
• аллергические проявления в перианальной области — помимо зуда, в перианальной и паховой области могут проявляться неактивно выраженная сыпь, крапивница или локальная гиперемия, которые связаны как с механическим раздражением, так и с аллергической реакцией на продукты жизнедеятельности паразита.

Степень тяжести клинических проявлений при дипилидиозе прямо коррелирует с количеством паразитов в организме. При наличии 1 цепня инфекция, как правило, протекает бессимптомно, несколько паразитов вызывают незначительно или умеренно выраженные симптомы, которые часто ошибочно интерпретируют как проявления других заболеваний, таких как энтеробиоз (инфекция острицами) или неспецифический гастроэнтерит.

Стоит отметить, что дипилидиоз при легкой форме инвазии может разрешиться самостоятельно, без антигельминтной терапии. Это связано с тем, что человек является случайным хозяином для Dipylidium caninum: условия в кишечнике не оптимальны для длительного выживания и размножения цепня.

Диагностика

В клинической диагностике дипилидиоза следует учитывать:

• анамнестические данные — наличие контакта с домашними собаками или кошками, наличие блох у животных, привычку ребенка тащить предметы в рот, недостаточное соблюдение гигиены;
• симптоматику — наиболее типичным клиническим признаком является выявление активных белых подвижных проглоттид в кале, на пеленках, нижнем белье или в перианальной области независимо от времени суток. Также возможны анальный зуд и раздражение, беспокойство, нарушение сна, эмоциональная лабильность, дискомфорт и незначительная боль в животе, легкое расстройство стула, снижение аппетита.

Физикальное обследование, как правило, малоинформативно, хотя при пальпации живота может выявляться незначительная болезненность в области проекции тонкой кишки.

Основным методом подтверждения диагноза является копроскопическое исследование. Проглоттиды имеют достаточно крупные размеры и хорошо видны при стандартной микроскопии, даже без использования методов концентрирования. В исследуемом материале содержатся целые гравидные проглоттиды, их фрагменты, яйца (преимущественно внутри проглоттид и редко свободно в кале). Ключевой диагностический признак, отличающий D. caninum от других цестод, — наличие 2 генитальных пор — по 1 на каждом латеральном крае проглоттиды. При окрашивании кармином в светлом микроскопическом поле 2 генитальные поры хорошо контрастируют и становятся отчетливо видны. При отрицательном результате первого исследования и сохранении клинического подозрения рекомендуют выполнить повторную копроскопию (минимум 3 образца с интервалом 2–3 дня).

Молекулярные (полимеразная цепная реакция) и иммунологические методы, основанные на выявлении специфических антител к антигенам D. caninum, не имеют широкого применения в рутинной клинической практике.

Дифференциальная диагностика

Дипилидиоз проявляется неспецифическими расстройствами со стороны желудочно-кишечного тракта, поэтому при установлении окончательного диагноза необходимо исключить другие паразитарные инфекции и неинфекционные заболевания, способные вызывать схожую клиническую картину:

• тениоз, вызванный Taenia saginata, Taenia solium, — проглоттиды, как правило, менее подвижны, имеют одно генитальное отверстие и значительно больший размер, а заражение связано с употреблением термически недостаточно обработанного мяса;
• гименолепидоз — при копроскопии чаще выявляются яйца паразита, заболевание нередко сопровождается выраженной интоксикацией и аллергическими проявлениями, особенно у детей;
• энтеробиоз — активное выползание проглоттид Dipylidium caninum может имитировать движение остриц и сопровождаться перианальным зудом. Отличительным признаком дипилидиоза является выявление члеников, напоминающих семена огурца, а также отсутствие яиц Enterobius vermicularis при соскобе с перианальной области;
• при наличии абдоминальной боли, диареи или запоров дипилидиоз необходимо отличать от функциональных и воспалительных заболеваний кишечника (синдром раздраженного кишечника, бактериальные и протозойные кишечные инфекции) — в таких случаях решающую роль играет эпидемиологический анамнез, отсутствие лихорадки и воспалительных изменений в лабораторных показателях, а также выявление характерных проглоттид паразита.

Лечение

Для успешного лечения дипилидиоза необходимо соблюдение 3 ключевых условий:

• адекватная фармакотерапия (препараты, активные в отношении ленточных червей в рекомендованных дозах);
• контроль эктопаразитов у домашних животных;
• соблюдение правил личной гигиены.

Основные антигельминтные препараты

Празиквантел является препаратом выбора для лечения дипилидиоза у человека. Механизм действия празиквантела заключается в нарушении проницаемости мембран для ионов кальция, что вызывает спазм мускулатуры паразита и его паралич. Препарат способствует отделению сколекса от стенки кишечника и его последующему выведению с кишечным содержимым.

Рекомендуемая доза празиквантела при дипилидиозе составляет 5–10 мг/кг массы тела однократно как для взрослых, так и детей. Разовая доза существенно повышает приверженность лечению и снижает риск побочных эффектов по сравнению с более длительным курсом. После приема препарата в течение 3–5 дней рекомендуют ежедневно собирать кал пациента с целью выявления выведенных паразитов. Повторное появление проглоттид в фекалиях после проведенного лечения — показание к повторному назначению празиквантела.

Альтернативные препараты:

• никлозамид в дозе 2 г однократно для взрослых и 50 мг/кг массы тела для детей. Никлозамид ингибирует процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях паразита, провоцируя его энергетическое истощение и гибель;
• альбендазол, мебендазол, пирантел — препараты менее эффективны в отношении caninum по сравнению с празиквантелом или никлозамидом.

Амбулаторное ведение и наблюдение

Лечение дипилидиоза осуществляют в амбулаторных условиях. Контрольное обследование рекомендуется проводить через 2–3 нед после завершения лечения и дополнительно через месяц при выявлении жизнеспособных проглоттид.

Инфекция может разрешиться спонтанно, однако применение специфической терапии значительно ускоряет элиминацию паразита.

Осложнения

Возможные осложнения дипилидиоза:

• механическая обструкция тонкой кишки при массивной инвазии (редкое осложнение) — отмечается выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула, нарушение аппетита;
• синдром мальабсорбции при длительном течении инфекции — для него характерны уменьшение массы тела, задержка роста и развития, общая слабость. Диагностируют преимущественно у детей раннего возраста и у лиц с исходной недостаточностью питания;
• аллергические реакции — антигены гельминта могут стимулировать развитие локальных реакций, системные проявления описывают крайне редко;
• психоэмоциональные последствия дипилидиоза — идентификация паразита в кале или на нижнем белье вызывает тревожность, нарушения сна, фобии и негативное влияние на психосоциальное развитие ребенка, особенно если этот факт становится известен сверстникам;
• вторичные бактериальные инфекции — перианальный зуд становится причиной расчесов, что приводит к присоединению бактериальной инфекции кожи и развитию локального воспаления, мацерации и вторичного дерматита. В отдельных случаях возможно формирование гнойничковых поражений и увеличение выраженности болевого синдрома.

Профилактика

Основные направления профилактики дипилидиоза ориентированы на прерывание передачи паразита на уровне как дефинитивного хозяина (животных и человека), так и промежуточного (блох):

• обработка домашних кошек и собак инсектицидными препаратами на основе имидаклоприда, спиносада, флураланера и других активных веществ уменьшает популяцию блох и, соответственно, риск инфицирования животных и человека;
• дегельминтизация кошек и собак — проводится по рекомендациям ветеринарного врача с учетом эпидемиологической обстановки. При выявлении цестод у одного животного в домохозяйстве рекомендуется профилактическое введение препаратов всем остальным животным, контактирующим с ним;
• информирование населения об особенностях цикла передачи инфекции — родители должны быть осведомлены о возможности инфицирования при случайном проглатывании инфицированных блох;
• обучение детей гигиеническим навыкам — регулярное мытье рук перед приемом пищи, после контакта с домашними животными, после посещения общественных мест и использования туалета;
• поддержание чистоты в жилых помещениях — регулярная влажная уборка, стирка постельного белья, лежанок, подстилок, одеял животных при высокой температуре и дезинсекция, направленная на уничтожение блох в окружающей среде (при необходимости);
• в районах с высокой распространенностью дипилидиоза и наличием крупной популяции бездомных собак и кошек рекомендуют реализацию программ контроля популяции животных, их регулярную дегельминтизацию и вакцинацию.

Прогноз

Прогноз при заболевании благоприятный при условии своевременной диагностики и адекватной терапии. Дипилидиоз — один из немногих паразитарных гельминтозов, не представляющих угрозы жизни пациента и редко вызывающий какие-либо значимые осложнения (даже при отсутствии специфического лечения).

Применение празиквантела в рекомендуемых дозах способствует излечению более чем в 95% случаев при однократном введении. Оставшиеся случаи:

• рецидивы вследствие повторного инфицирования;
• случаи, связанные с отсутствием эффекта от празиквантела или развитием резистентности.

После элиминации паразита в течение 1–2 нед восстанавливается нормальная работа кишечника, исчезают другие симптомы заболевания.