Дикроцелиоз

Клиническая картина дикроцелиоза

Дикроцелиоз — это паразитарное заболевание печени и желчевыводящих путей, возбудителем которого является Dicrocoelium dendriticum — плоский трематод (ланцетовидная двуустка) из семейства Dicrocoeliidae. Его жизненный цикл включает 2 промежуточных хозяев — наземную улитку и муравья. Человек, как правило, заражается случайно при проглатывании зараженных муравьев (например вместе с травой, овощами, зеленью). Следует различать истинный дикроцелиоз (инвазию паразита) и псевдопаразитоз (ложную инфекцию) — выявление яиц паразита в кале после употребления сырой (или недостаточно термически обработанной) печени крупного рогатого скота.

Клиническая картина дикроцелиоза зависит от степени тяжести инвазии:

• возможно бессимптомное течение;
• при незначительной инвазии развиваются диспепсические расстройства, боль или дискомфорт в животе;
• при тяжелой или хронической инвазии — воспаление желчных путей, гиперплазия / фиброз желчных протоков, гепатомегалия, холангит или даже цирроз печени.

Исторические данные

Возбудитель дикроцелиоза был описан в 1819 г. немецким натуралистом Карлом Рудольфи (Karl Asmund Rudolphi), а в 1899 г. его окончательно отнесли к роду Dicrocoelium (семейство Dicrocoeliidae).

Жизненный цикл ланцетовидной двуустки на протяжении многих десятилетий оставался неясным: разные стадии паразита (личинки, церкарии) фиксировали в изолированном виде, не связывая их друг с другом и окончательным хозяином. Только в середине ХХ в. были идентифицированы первый промежуточный хозяин — наземная улитка, второй промежуточный хозяин — муравьи рода Formica, из-за которых происходит заражение жвачных животных и человека.

В течение XX в., особенно в его 1-й половине, дикроцелиоз рассматривали как серьезное паразитарное заболевание овец, крупного рогатого скота и др. Выявлено, что поражение желчных путей гельминтами негативно влияет на прирост массы, надои. Также в медицинских изданиях периодически появлялись публикации о случаях заболевания человека. В результате анализа ряда эпизодов «человеческого» дикроцелиоза исследователи сделали вывод о возможности ложной инфекции: яйца паразита фиксировались в кале человека после употребления сырой или плохо термически обработанной печени зараженных животных, однако реальной инвазии гельминтов не происходило.

Эпидемиология

Трематода Dicrocoelium dendriticum распространена на значительной части земного шара, особенно в регионах с развитым скотоводством, расположенных в умеренном и субтропическом климатических поясах, где количество промежуточных хозяев достаточно для обеспечения жизненного цикла паразита. Пик заболеваемости у жвачных животных приходится на весенне-летний период, когда происходит интенсивный выпас на постоянных пастбищах и повышается активность муравьев-переносчиков.

У человека истинный дикроцелиоз фиксируют редко. Даже при выявлении яиц паразита в испражнениях большинство таких случаев оказываются псевдопаразитозом: яйца проходят транзитом по пищеварительному тракту после употребления зараженной печени животных.

К группе риска можно отнести людей:

• живущих в сельской местности;
• в рационе которых есть печень животных в сыром или недостаточно обработанном виде.

Этиология

Причина дикроцелиоза — плоский червь Dicrocoelium dendriticum — имеет морфологические особенности, отличающие его от других трематод, которые вызывают паразитарные заболевания печени и желчевыводящих путей у человека:

• удлиненная, ланцетовидная форма;
• светло-коричневая окраска и плоское тело;
• длина взрослой особи варьирует в пределах 5–12 мм (иногда до 15 мм), ширина — порядка 1,5–2,5 мм;
• близкое расположение ротовой и брюшной присосок — ротовая присоска служит для фиксации и питания на слизистой оболочке желчных путей окончательного хозяина;
• полноценная половая система, которая обеспечивает высокую плодовитость паразита;
• яйца dendriticum имеют овальную форму, темно-коричневую окраску и крышечку на одном из полюсов;
• размеры яиц маленькие (приблизительно 35–45•20–30 микрон).

На сегодня доказано, что в жизненном цикле паразита принимают участие 2 промежуточных хозяина:

• яйца с калом окончательного хозяина (обычно жвачных животных) попадают в окружающую среду и проглатываются наземными улитками. Более 50 видов улиток способны выполнять роль 1-го промежуточного хозяина. В теле улитки яйца трансформируются в церкарии;
• зараженных улиток поедают муравьи рода Formica. В теле муравья церкарии превращаются в метацеркарии, которые обычно локализуются в подглоточном ганглии (нервном узле под пищеводом). Паразит вызывает изменения в нервной системе муравья: зараженное насекомое сжимает челюсти и остается неподвижным на растительности — особенно ночью или при низкой температуре. Такой муравей становится легкой добычей для пасущихся животных, а также может быть случайно проглочен человеком (окончательный хозяин).

Адаптация жизненного цикла к полностью наземным условиям, не требующим водной среды, обеспечивает паразиту высокую экологическую пластичность. Dicrocoelium dendriticum успешно выживает и передается в различных климатических зонах, обусловливая широкие географические возможности распространения дикроцелиоза.

Патогенез

Поражение организма при дикроцелиозе развивается под воздействием механических, токсико-аллергических и иммунологических механизмов:

• трематоды оказывают прямое механическое воздействие на желчные протоки — прикрепляясь к их слизистой оболочке, паразиты вызывают постоянное травматическое раздражение с формированием поверхностных и глубоких дефектов. При массивной инвазии просвет желчных ходов может быть частично или полностью заполнен гельминтами, вследствие чего нарушается отток желчи, расширяются протоки и утолщаются их стенки. Постоянное механическое раздражение и стойкое нарушение желчеоттока создают условия для восходящего инфицирования из кишечника и развития вторичного бактериального холангита. Холестаз сопровождается накоплением желчных пигментов в крови и повышением уровня прямого (конъюгированного) билирубина. При длительном течении гельминтоза развивается холестатическая гепатопатия, сопровождающаяся повышением активности щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы (ГГТ);
• организм хозяина реагирует на наличие паразита развитием специфического Th2-опосредованного иммунного ответа. Гельминтные антигены стимулируют выработку иммуноглобулинов (IgE и др.). Эозинофилы накапливаются в тканях печени и желчных протоков, выделяя цитотоксические вещества, которые повреждают как паразита, так и окружающие ткани хозяина. Активация системы комплемента и формирование циркулирующих иммунных комплексов сопровождается дополнительным повреждением эндотелия сосудов;
• при длительном паразитировании развиваются хронические патоморфологические изменения. Первичное воспаление переходит в интерстициальный гепатит с инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. В тяжелых, длительно текущих случаях формируется фиброз желчных протоков и прилежащей печеночной паренхимы с риском развития цирроза.

Классификация

В клинической практике гельминтоз классифицируют по нескольким критериям (таблица).

При установлении диагноза критически важно определить, является ли инфекция истинной или ложной. Признаки истинного дикроцелиоза:

• в организме окончательного хозяина паразит превращается в половозрелые формы;
• взрослые особи трематод локализуются в желчных протоках;
• выявляют характерные клинические, биохимические, гистологические маркеры;
• яйца выделяются постоянно.

Для псевдопаразитоза характерно:

• в организме человека развитие паразита не происходит;
• выделение яиц кратковременно (1–3 дня) после употребления инфицированной сырой или полусырой печени животных;
• отсутствуют клинические признаки заболевания.

Клинические проявления

Острая форма гельминтоза

Острая форма дикроцелиоза отмечается преимущественно при массивной инвазии в первые недели после инфицирования. Из тонкой кишки в желчные протоки мигрирует значительное количество метацеркариев, вызывая механическое раздражение эпителия, холестаз и системную воспалительную реакцию.

Основные жалобы при остром дикроцелиозе:

• болевой синдром — пациенты описывают боль в правом подреберье как тупую, давящую или ноющую. Она может развиваться приступообразно, ее выраженность может увеличиваться при движении, глубоком вдохе и после приема жирной пищи. При раздражении ветвей диафрагмального нерва боль иррадиирует в правую лопатку, эпигастральную область;
• лихорадка — температура тела чаще остается нормальной или субфебрильной. Повышение показателей до 38–39 °C фиксируется редко и, как правило, является признаком присоединения бактериальной инфекции (вторичного бактериального холангита или гепатита). Развивается интоксикационный синдром: выраженная слабость, головная боль, снижение работоспособности;
• диспепсические проявления — характерны тошнота, эпизоды рвоты, горечь во рту, вздутие живота и нестабильный стул (чередование диареи и запора);
• желтуха — развивается в 10–20% случаев при тяжелой инвазии и свидетельствует о выраженном холестазе. Кожа и склеры приобретают субиктеричный или ярко-желтый оттенок. Изменяется цвет мочи, она становится темной, кал, наоборот, светлеет. Желтуха сопровождается кожным зудом, выраженность которого увеличивается ночью.

У части больных при пальпации выявляют умеренное увеличение печени, ее болезненность, изменение консистенции (уплотнение).

Хроническая форма заболевания

Хроническая форма развивается при длительном паразитировании, иногда продолжающемся годами. Для нее характерно волнообразное течение с периодами обострения и относительного благополучия. Основные признаки хронического дикроцелиоза:

• боль и диспепсия — периодическая боль в правом подреберье приобретает менее тяжелую, но более продолжительную форму. Часто пациенты отмечают тяжесть после приема пищи, метеоризм, чередование запоров и диареи, непереносимость жирной пищи. Проявления связаны с хроническим воспалением желчных протоков и нарушениями желчеотделения;
• синдром хронической интоксикации — слабость, снижение работоспособности, утомляемость, головная боль, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных показателей;
• уменьшение массы тела — может быть значительным. Причины:
  • хроническое воспаление;
  • нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов;
  • снижение аппетита;
  • возможное развитие вторичной белковой недостаточности;
• функциональные нарушения печени — у некоторых пациентов выявляют умеренное повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, ГГТ, что отражает хроническое воспаление и холестаз. В тяжелых случаях возможны фиброзные изменения внутри печеночной ткани.

Аллергические проявления

В профильной литературе описаны редкие случаи острой крапивницы, связанные с сенсибилизацией организма к антигенам Dicrocoelium dendriticum. Для крапивницы характерны:

• формирование волдырей, часто локализованных по всему телу;
• интенсивный зуд кожи;
• умеренная эозинофилия и повышение уровня общего IgE.

Случаи ангионевротического отека единичны, как правило, у лиц с исходной предрасположенностью к аллергическим реакциям. Клинически он проявляется внезапным, быстро увеличивающимся отеком глубоких слоев кожи и подкожно-жировой клетчатки, чаще всего в области век, губ, щек, реже — конечностей и наружных половых органов. При вовлечении дыхательных путей возникают осиплость голоса, затруднение дыхания и ощущение сдавления в горле. Течение ангионевротического отека при дикроцелиозе доброкачественное: эпизоды редкие и короткие, хорошо поддаются терапии антигистаминными препаратами.

Поражение желчных протоков при дикроцелиозе

Поражение желчных протоков проявляется приступами выраженной боли в области печени, которые часто развиваются внезапно ночью и сопровождаются напряжением мышц правого подреберья.

Холестаз вследствие механической обструкции желчных протоков паразитами вызывает повышение давления во внутрипеченочных желчных ходах с растяжением стенок протоков, повреждением гепатоцитов и последующим развитием воспалительной реакции. В клинической картине:

• желтушность склер и кожи;
• зуд;
• потемнение мочи и обесцвеченный кал.

Лабораторные признаки: повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы и ГГТ.

Диагностика

Диагностика дикроцелиоза основана на совокупности эпидемиологических данных, клинических проявлений и лабораторно-инструментальных методов:

• оценка вероятности контакта пациента с источниками инвазии и реализации путей заражения дикроцелиозом — гельминтоз регистрируют преимущественно в сельскохозяйственных районах, где распространены природные резервуары паразита (овцы, коровы, козы, реже — дикие жвачные животные). Включение в рацион загрязненной растительности, собранной на пастбищах, а также отсутствие термической обработки зелени повышает риск инфицирования человека;
• клиническая картина — инкубационный период дикроцелиоза обычно составляет от нескольких недель до 2–3 мес. У большинства пациентов заболевание протекает малосимптомно. При выраженной инвазии могут отмечаться:
  • чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье;
  • снижение аппетита, тошнота;
  • диспептические расстройства;
  • признаки холестаза при обструкции мелких желчных ходов (зуд, субиктеричность);
• физикальное обследование: увеличение размеров печени (пальпируется на несколько сантиметров ниже края реберной дуги), изменение ее плотности, болезненность при глубокой пальпации в области печени и желчного пузыря;
• микроскопическое исследование кала — классический и наиболее доступный метод диагностики дикроцелиоза. Яйца Dicrocoelium dendriticum мелкие (38–45•22–30 мкм), овальной формы, с плотной желтовато-коричневой оболочкой и характерной крышечкой на одном полюсе. Для концентрации яиц паразита при низкой интенсивности инвазии используют:
  • метод Фюллеборна (флотационная техника) — яйца всплывают в растворе высокой плотности (обычно насыщенном растворе соли), что позволяет отделить их от более тяжелых примесей и облегчает микроскопию;
  • метод формалин-эфирной концентрации — основан на фиксации материала формалином, последующем разделении слоев при добавлении эфира и центрифугировании. Паразитарные элементы выпадают в осадок, который затем исследуют под микроскопом.

Важно помнить, что возможна ложная паразитемия, когда яйца попадают в кал после употребления печени инфицированных животных. В таком случае исследование повторяют через 3–5 дней при условии исключения продуктов животного происхождения;

• биохимический анализ крови:
  • повышение уровня щелочной фосфатазы, ГГТ и конъюгированного билирубина;
  • трансаминазы (аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза) могут быть незначительно повышены или находиться в пределах нормы;
  • снижение концентрации альбумина в плазме крови;
• коагулограмма — при длительной инвазии удлиняется протромбиновое время и снижается протромбиновый индекс, что отражает постепенное нарушение синтетической функции печени;
• серологические исследования — вспомогательные методы диагностики, которые применяются ограничено, преимущественно в научных исследованиях. Наиболее информативными являются иммуноферментный анализ и реакция иммунофлюоресценции. При оценке результатов серологических исследований необходимо учитывать возможные перекрестные реакции с антигенами других трематод;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов гепатобилиарной системы — выявляют ряд неспецифических, но характерных для паразитарного поражения признаков:
  • умеренная гепатомегалия;
  • утолщение стенки желчного пузыря;
  • расширение внутрипеченочных желчных протоков;
  • признаки холангита, холецистита;
  • повышение эхогенности паренхимы печени при развитии фиброза и хроническом холестазе;
• компьютерную томографию (КТ) проводят для исключения опухолевых процессов поджелудочной железы, печени, оценки степени фиброза печени и развития портальной гипертензии при хроническом течении заболевания.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина дикроцелиоза часто неспецифична. Умеренная боль или дискомфорт в правом подреберье, признаки холестаза, эозинофилия и изменения биохимических показателей функции печени характерны для широкого круга заболеваний гепатобилиарной системы. В процессе дифференциальной диагностики следует исключить:

• описторхоз, клонорхоз — связаны с употреблением сырой, вяленой или плохо термически обработанной пресноводной рыбы. Яйца Dicrocoelium dendriticum меньше, темнее и более плотные, чем у Opisthorchis spp. и Clonorchis sinensis;
• фасциолез — характерны:
  • выраженная острая фаза болезни, связанная с миграцией незрелых форм через печеночную паренхиму;
  • значительная эозинофилия, часто более выраженная, чем при дикроцелиозе;
  • крупные яйца (около 130–150•60–90 мкм);
  • заражение через водные растения (кресс-салат и др.), что отражается в эпидемиологическом анамнезе;
• острый и хронический холецистит, желчекаменная болезнь и холедохолитиаз — отличительные признаки:
  • отсутствие паразитарных элементов в повторных исследованиях кала;
  • ультразвуковая картина — наличие визуализируемых конкрементов при холелитиазе;
  • лабораторные изменения, типичные для воспаления или обструкции, но без признаков паразитарной инвазии;
• вирусные гепатиты:
  • более острое начало;
  • выраженная гипербилирубинемия, чаще за счет неконъюгированной фракции билирубина;
  • значительное повышение трансаминаз (часто в 10 и более раз выше нормы);
  • наличие специфических серологических маркеров (HbsAg, анти-HCV и др.);
• опухолевые и объемные новообразования печени и желчных путей — для их исключения используют инструментальные методы диагностики и гистопатологическое исследование материала.

Лечение

Основу лечения дикроцелиоза составляют противопаразитарные препараты:

• триклабендазол — обладает высокой активностью в отношении Dicrocoelium dendriticum. Рекомендуемая схема: 10 мг триклабендазола на 1 кг массы тела однократно или двукратно с интервалом в 12 ч за одни сутки. Побочные эффекты развиваются редко (незначительная тошнота, боль в животе, реже — диарея), обычно разрешаются самопроизвольно. Желательно включить в схему энтеросорбент (активированный уголь 1–1,5 г) за 2 ч до первого или через 2 ч после последнего приема для снижения токсического воздействия выделяемых паразитом веществ на организм;
• альбендазол — альтернативный препарат при непереносимости триклабендазола. Рекомендуемая доза составляет 10 мг/кг массы тела в сутки в течение 5–7 дней. Стоит отметить, что альбендазол обладает ограниченной активностью в отношении трематод по сравнению с его активностью против нематод и цестод, поэтому его эффективность при дикроцелиозе ниже, чем у триклабендазола. Препарат хорошо переносится, побочные эффекты развиваются редко;
• празиквантел в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, распределенной на 3 приема с интервалом 4–6 ч в течение 1 сут. Механизм действия празиквантела заключается в повышении проницаемости клеточной мембраны паразита для ионов кальция, в результате чего развивается спастический паралич мускулатуры паразита и его последующая гибель. Побочные эффекты отмечали около 20% пациентов. Среди них: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, диарея и аллергические реакции. Большинство побочных эффектов развиваются в течение первых 2 ч после приема и разрешаются самопроизвольно без специального лечения. При развитии выраженной рвоты возможно повторное введение препарата через 2–3 ч.

Первое контрольное паразитологическое исследование кала методом микроскопии проводят через 4 нед после окончания антипаразитарного лечения. При выявлении яиц паразита рекомендуют повторный курс лечения тем же или альтернативным препаратом через 3–4 нед. Критерием излечения является отсутствие яиц паразита при 3 последовательных исследованиях кала с интервалом не менее 1 нед.

Параллельно со специфическим антипаразитарным лечением рекомендуют:

• урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) в суточной дозе 10–15 мг/кг массы тела в течение 2–4 нед. Препарат снижает вязкость желчи, обладает гепатопротекторным и холелитолитическим действием, помогает ускорить выведение продуктов, выделяемых паразитами в процессе их жизнедеятельности и распада, из организма;
• при выраженном холецистите и желчной колике возможно назначение спазмолитиков (дротаверин 40–80 мг 2–3 р/сут), холекинетиков для уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшения желчеотделения.

Помимо фармакотерапии следует придерживаться щадящей диеты с полным исключением жирных, жареных, копченых продуктов, острых специй, алкоголя в течение всего периода лечения и 2–4 нед после его окончания.

Клиническое улучшение обычно наступает в течение 2–3 нед после успешного завершения лечения, однако для полного восстановления функции печени и нормализации лабораторных показателей может потребоваться 2–3 мес.

Осложнения дикроцелиоза

При отсутствии адекватного и своевременного лечения дикроцелиоз может вызывать развитие серьезных осложнений, которые определяют прогноз и исход заболевания:

• хронический холецистит — развивается при длительной инвазии вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки желчного пузыря паразитами, продуктами их метаболизма и вторичной воспалительной реакцией. На фоне хронического холецистита часто развивается холелитиаз (камнеобразование);
• хронический холангит — воспаление желчных протоков, которое часто сопровождается вторичной бактериальной инфекцией, особенно при наличии обструкции или стаза желчи. Клинически проявляется лихорадкой, желтухой, болью в правом подреберье (триада симптомов Шарко);
• при присоединении бактериальной инфекции возможно развитие сепсиса;
• вторичный цирроз печени — результат длительного течения гельминтоза (более 5–10 лет) с хроническим холестазом, повторяющимися эпизодами холангита и прогрессирующим портальным фиброзом. Цирроз печени входит в группу тяжелых последствий дикроцелиоза и может закончиться печеночной недостаточностью с декомпенсацией.

Профилактика

Основными целями профилактики дикроцелиоза являются:

• разрыв жизненного цикла паразита;
• снижение частоты контакта человека и животных с промежуточными хозяевами;
• контроль мяса и печени сельскохозяйственных животных.

Профилактика на уровне животных и пастбищ:

• создание отдельных пастбищных участков для молодняка, наиболее чувствительного к инвазии;
• недопущение выпаса на территориях с большим количеством муравейников;
• обработка пастбищ агротехническими методами (вспашка залежных участков, регулярное скашивание травы);
• санитарная рекультивация заброшенных угодий, где создаются условия для размножения улиток и муравьев;
• регулярная диагностика и дегельминтизация животных.

Профилактика заражения человека:

• тщательное мытье зелени, ягод и овощей, собранных в полевых условиях;
• исключение употребления сырой травы или зелени с пастбищ, где пасутся животные;
• отказ от употребления сырой или недостаточно обработанной печени;
• информирование фермеров и жителей сельских регионов о рисках заражения.

Прогноз

Прогноз при дикроцелиозе в целом благоприятный при условии своевременного выявления инфекции и проведения адекватного специфического противопаразитарного лечения. В таком случае вероятность клинического выздоровления составляет 90–95%. После проведенного противопаразитарного лечения большинство пациентов испытывают заметный регресс симптомов в течение 2–4 нед, функция печени восстанавливается полностью через 2–6 мес симптоматической терапии.

Факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на прогноз:

• длительная хроническая инвазия (более 5–10 лет);
• цирроз печени и портальная гипертензия;
• осложненное течение гельминтоза с развитием рецидивирующего холангита и холецистита;
• наличие сопутствующих заболеваний печени и желчевыводящих путей;
• позднее обращение за медицинской помощью.