Деменция

Содержание

Определение

Деменция (большое нейрокогнитивное расстройство) — это прогрессирующее и стойкое нарушение когнитивных функций, приводящее к снижению способности выполнять повседневные задачи. Наиболее часто фиксируются нарушения со стороны памяти, способности к обучению, суждений, ориентации, речи и выполнения сложных задач. Нарушения при деменции достаточно выражены, чтобы существенно снижать повседневную активность пациента.

В классификации Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 5^th edition — DSM-5) термин «деменция» был заменен на большое нейрокогнитивное расстройство (БНКР, Major Neurocognitive Disorder — MND). Тем не менее термин «деменция» продолжает широко использоваться как в медицинской литературе, так и обществе.

Термин «деменция» часто ошибочно ассоциируется исключительно с пожилым возрастом. Деменцию часто путают с болезнью Альцгеймера, хотя заболевание может быть вызвано различными причинами и его диагностируют даже у пациентов молодого возраста (Emmady P.D. et al., 2022).

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается около 55 млн человек с деменцией. К 2050 г. это число может вырасти до 131 млн. Заболеваемость и распространенность этого состояния тесно связаны с социально-экономическим уровнем и культурными особенностями. При этом большинство пациентов проживает в странах с низким и средним уровнем дохода.

Ежегодно во всем мире регистрируется около 10 млн новых случаев деменции, что делает ее одной из ведущих причин инвалидизации пожилого населения. Согласно результатам исследования, распространенность деменции у лиц в возрасте старше 100 лет в 244 раза выше, чем в возрастной группе 50–59 лет. Частота заболевания повышается в 2 раза каждые 5 лет.

В странах Латинской Америки распространенность деменции достигает 8,5%. В регионах к югу от Сахары 2–4%. В Саудовской Аравии среди 1613 участников исследования пожилого возраста у 16,6% диагностированы признаки деменции, что подтверждает ее значительную распространенность даже в развивающихся странах (Hafiz R. et al., 2023).

Классификация деменции

По этиологии (причине) выделяют:

• нейродегенеративные деменции:
  • болезнь Альцгеймера (наиболее распространенная, около 70–80% всех случаев деменции). Заболевание может протекать как в спорадической, так и семейной форме;
  • фронтотемпоральная деменция (лобно-височная дегенерация), диагностируют в около 25% случаев у пациентов в возрасте старше 65 лет. При этом у пациентов в возрасте младше 65 лет она является второй по частоте причиной деменции. Однако эпидемиологические данные по фронтотемпоральной деменции ограничены, что связано с трудностями ее своевременной диагностики;
  • деменция с тельцами Леви (диагностируют в около 5% случаев. Однако реальная распространенность патологии может быть выше, поскольку диагноз часто остается нераспознанным);
  • болезнь Паркинсона с деменцией (составляет около 10% всех случаев деменции);
• сосудистая деменция — развивается вследствие нарушений кровоснабжения головного мозга (ГМ) (инсульты, хроническая ишемия), оставляет около 15% случаев. Частота ее развития повышается с возрастом — в 2 раза каждые 5,3 года. К основным факторам риска относятся гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия и курение;
• смешанная деменция — комбинация нейродегенеративных и сосудистых факторов (например болезнь Альцгеймера + сосудистая деменция);
• вторичные деменции — вызванные другими причинами (ВИЧ-инфекцией, сифилисом, травмами, токсическими поражениями (алкоголем, наркотиками), дефицитом витаминов (B₁₂), гидроцефалией);
• обратимые деменции — связаны с устранимыми причинами, такими как дефицит витаминов, гипотиреоз, депрессия (псевдодеменция).

По клиническим проявлениям:

• кортикальная деменция — поражение коры ГМ (например болезнь Альцгеймера). Характерны нарушения памяти, речи, ориентации;
• субкортикальная деменция — поражение подкорковых структур (например болезнь Паркинсона). Характерны замедленность мышления, двигательные нарушения;
• смешанная кортикально-субкортикальная деменция — например, деменция с тельцами Леви;
• мультифокальная деменция — поражения в разных областях ГМ (например при болезни Крейтцфельдта — Якоба). Деменцию при болезни Крейцфельдта — Якоба диагностируют очень редко — около 1–2 случаев на 1 млн населения в год во всем мире.

По степени тяжести:

• легкая форма деменции — незначительные когнитивные нарушения, пациент сохраняет независимость в повседневной жизни;
• умеренная форма деменции — заметные нарушения памяти, ориентации, речи; необходима частичная помощь в повседневной жизни;
• тяжелая форма деменции — полная зависимость от окружающих, утрата большинства когнитивных и физических функций.

По возрастному критерию:

• ранняя (пресенильная) деменция начинается в возрасте младше 65 лет (например ранняя форма болезни Альцгеймера);
• поздняя (сенильная) деменция — в возрасте старше 65 лет.

Причины деменции

Существует множество состояний, способных вызывать деменцию, среди которых наиболее распространенной причиной является болезнь Альцгеймера (Błaszczyk J.W., 2022).

Согласно диагностическим критериям DSM-5, выделяют 13 этиологических подтипов деменции, отражающих возможную причину заболевания. К ним относят:

• болезнь Альцгеймера — характеризуется выраженной атрофией коры ГМ, формированием бета-амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков, состоящих из гиперфосфорилированного тау-белка в нейронах, что приводит к их дегенерации;
• сосудистые поражения — в результате ишемического поражения ГМ (например вследствие инсульта), что вызывает необратимую гибель нейронов;
• лобно-височная дегенерация — обусловлена различными генетическими мутациями, приводящими к накоплению убиквитинированного TDP-43 и гиперфосфорилированного тау-белка преимущественно в лобных и височных долях. Клинически это проявляется деменцией, ранними изменениями личности, поведения и афазией в зависимости от подтипа заболевания;
• деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона — связаны с внутриклеточным накоплением телец Леви (нерастворимых агрегатов альфа-синуклеина в ГМ);
• ВИЧ-инфекция — может вызывать нейрокогнитивные расстройства за счет активации макрофагов и токсического воспаления, что приводит к нейродегенерации в ГМ;
• болезнь Гентингтона — вызывается наследственной аутосомно-доминантной мутацией, приводящей к прогрессирующей нейродегенерации;
• прионные заболевания, такие как болезнь Крейтцфельдта — Якоба, вызваны патологически свернутыми прионами — инфекционными и самораспространяющимися белковыми частицами;
• употребление психоактивных веществ или лекарственных средств, употребление алкоголя, особенно в высоких дозах и при длительном приеме, связано со множественными цитотоксическими процессами в нейронах;
• черепно-мозговая травма;
• другие медицинские состояния;
• множественные этиологии;
• неуточненная форма.

Среди других медицинских состояний, которые также могут приводить к деменции, можно выделить прогрессирующий надъядерный паралич, кортико-базальный синдром и, реже, множественную системную атрофию (Emmady P.D. et al., 2022).

Симптомы деменции

Особенности симптоматики при различных формах деменции (таблица).

Диагностика деменции

При диагностике деменции важно собрать анамнез как с самим пациентом, так и его близкими — членами семьи, друзьями или опекунами. Пациенты могут жаловаться на изменения в поведении, потерю ориентации в знакомой местности, ухудшение памяти, ухода за собой, перепады настроения, агрессию, социальную изоляцию, когнитивные нарушения, изменения личности, трудности при выполнении повседневных задач, забывчивость, затруднение общения и утрату самостоятельности.

Подробный анамнез должен включать информацию о сопутствующих заболеваниях, семейный анамнез, сведения о приеме лекарственных средств и применении психоактивных веществ, а также описание наблюдаемых симптомов снижения когнитивных процессов. Часто фиксируется расхождение между восприятием симптомов самим пациентом и его окружением.

Оценку когнитивных функций можно осуществить с помощью:

• мини-исследования психического состояния (Mini-Mental State Examination — MMSE);
• монреальской шкалы когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment — MoCA);
• шкалы оценки психического состояния Университета Сент-Луиса (Saint Louis University Mental Status — SLUMS);
• пересмотренной шкалы когнитивной оценки Адденбрука (Addenbrooke’s Cognitive Examination — Revised — ACE-R);
• модифицированного мини-исследования психического состояния (Modified Mini-Mental State Examination — 3MS);
• мини-когнитивного теста (Mini-Cog);
• универсальной шкалы оценки деменции Роуланда (Rowland Universal Dementia Assessment Scale — RUDAS).

Кроме оценки характера когнитивных изменений, необходимо определить текущие функциональные способности пациента и выявить изменения в умении выполнять повседневные действия. Оценка факторов безопасности также очень важна. Важно задать следующие вопросы:

• продолжает ли пациент водить автомобиль, и делает ли он это безопасно?
• были ли эпизоды блуждания или потери ориентации?
• сможет ли пациент эвакуироваться из дома в случае пожара?
• умеет ли пользоваться телефоном?
• есть ли в доме огнестрельное оружие и доступно ли оно для пациента?

Физикальное обследование должно быть полным и включать неврологический осмотр с обязательной оценкой походки.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (электролиты, глюкоза, печеночные и почечные ферменты);
• витамин B₁₂, фолиевая кислота, ТТГ и свободный Т4 в плазме крови;
• тестирование на сифилис;
• ВИЧ-тестирование;
• СОЭ (при подозрении на воспалительные или аутоиммунные процессы);
• анализ на определение церулоплазмина в плазме крови (при подозрении на болезнь Вильсона)
• антитела к боррелиям (болезнь Лайма)
• люмбальная пункция (при подозрении на инфекцию или прионные заболевания).

Инструментальные исследования:

• магнитно-резонансная томография (МРТ) ГМ без контрастирования (рекомендовано при раннем начале симптомов, атипичном или быстро прогрессирующем течении, диагностической точности;
• DaTScan (SPECT-сканирование — однофотонная эмиссионная компьютерная томография (КТ)) — выполняемое с использованием радиоактивной метки, которая связывается с транспортерами дофамина (DaT) в ГМ. Внутривенно вводится радиофармпрепарат Иофлупан (123I), после чего проводится сканирование. Исследование эффективно для дифференциации заболеваний, связанных с потерей дофаминергических нейронов (болезни Паркинсона, множественной системной атрофии, прогрессирующего надъядерного паралича, кортико-базальной дегенерации, деменции с тельцами Леви);
• позитронно-эмиссионная КТ, однофотонная эмиссионная КТ, функциональная МРТ — назначают в академической или специализированной практике для ранней диагностики болезни Альцгеймера, дифференциации различных типов деменции. Высокая стоимость и ограниченная доступность делают их непрактичными для рутинного использования (Hafiz R. et al., 2023).

Биомаркеры в диагностике деменции

В последние годы активное внимание уделяется разработке и клиническому изучению биологических маркеров, способных повысить точность диагностики нейродегенеративных заболеваний, в частности болезни Альцгеймера. Особый интерес представляют анализы ликвора и периферической крови, позволяющие количественно оценить патологические процессы в центральной нервной системе.

К наиболее перспективным биомаркерам относятся:

• β-амилоид (Aβ42, Aβ40) — снижение уровня Aβ42 и соотношения Aβ42/Aβ40 связано с отложением амилоида в ГМ и является характерным признаком болезни Альцгеймера;
• фосфорилированный тау-белок (p-tau) — отражает степень нейрофибриллярной дегенерации и коррелирует с тяжестью заболевания;
• нейрофиламент легкой цепи (NFL) — неспецифический маркер аксонального повреждения, может повышаться при различных нейродегенеративных состояниях;
• глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP) — маркер астроцитарной активации, отражающий воспалительные процессы и глиоз.

Оценка концентрации данных биомаркеров в спинномозговой жидкости и крови потенциально может способствовать ранней диагностике болезни Альцгеймера, мониторингу прогрессирования заболевания и дифференциальной диагностике различных форм деменции.

Однако, несмотря на многообещающие результаты, эти методы в настоящее время находятся в стадии клинической апробации и не рекомендованы для рутинного применения в широкой клинической практике. Их использование ограничено исследовательскими и специализированными центрами (Emmady P.D. et al., 2022).

Дифференциальная диагностика деменции

При постановке диагноза деменции важно учитывать широкий спектр состояний, которые могут имитировать когнитивные нарушения или способствовать их развитию.

К основным состояниям, требующим исключения при подозрении на деменцию, относятся:

• делирий (острое спутанное сознание);
• депрессия (псевдодеменция);
• употребление/применение психоактивных веществ (алкоголь, седативные, нейролептики);
• легкие когнитивные нарушения — возможная преддементная стадия;
• возрастные изменения памяти;
• психоэмоциональный стресс;
• витаминные дефициты: тиамина (витамин B₁) — например, синдром Вернике–Корсакова, витамина B₁₂, дефицит фолиевой кислоты, витамина E;
• гипотиреоз и другие заболевания щитовидной железы;
• электролитные нарушения;
• гипогликемия;
• печеночная или почечная недостаточность;
• лекарственно-индуцированные когнитивные нарушения;
• инфекции ЦНС — ВИЧ-энцефалопатия, нейросифилис;
• структурные аномалии ГМ — субдуральная гематома ГМ, опухоли ГМ, нормотензивная гидроцефалия (Emmady P.D. et al., 2022).

Лечение деменции

В настоящее время в США Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration — FDA) одобрено несколько препаратов для улучшения когнитивных функций при болезни Альцгеймера:

• ингибиторы ацетилхолинэстеразы — донепезил, галантамин, ривастигмин. Эти препараты предотвращают распад ацетилхолина в синаптической щели, тем самым способствуя улучшению передачи нервных импульсов и замедлению прогрессирования симптомов;
• мемантин — препарат из группы антагонистов NMDA-рецепторов. Снижает активность глутамата, уменьшая его нейротоксическое воздействие за счет ограничения поступления кальция в нейроны (Hafiz R. et al., 2023).

Донепезил эффективен при легкой, умеренной и тяжелой формах болезни Альцгеймера. Ривастигмин, галантамин — при легкой и умеренной формах.

Мемантин — при умеренной и тяжелой формах болезни.

Эффективность терапии варьирует между пациентами — не у всех наблюдается клиническое улучшение. Ингибиторы холинэстеразы могут вызывать брадикардию и другие кардиальные осложнения, язвенную болезнь желудка, уменьшение массы тела. Мемантин, помимо нейропротективного действия, как правило, переносится лучше, но также может вызывать побочные эффекты.

Важно отметить, что клинический эффект от терапии чаще всего умеренный, и некоторые пациенты, а также врачи, отказываются от медикаментозного лечения в пользу немедикаментозной поддержки.

Немедикаментозное лечение и поддержка

Образ жизни играет важную роль в оптимизации когнитивной функции. Рекомендуется:

• нормализация сна;
• средиземноморская диета — характеризуется высоким потреблением растительных продуктов, таких как фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, бобовые, орехи и оливковое масло. Включает умеренное потребление рыбы и птицы, а также ограничение красного мяса и переработанных продуктов. Диета богата такими нутриентами, как антиоксиданты, омега-3 жирные кислоты, клетчатка и витамины, которые были связаны с поддержанием когнитивного здоровья;
• кето-диета — характеризуется низким содержанием углеводов, умеренным потреблением белков и высоким содержанием жиров;
• регулярная физическая активность — повышение уровня физической активности оказывает профилактический эффект на около 3% случаев деменции;
• коррекция слуха и зрения;
• контроль стресса, глюкозы, холестерина и артериального давления.

Если пациенты испытывают раздражительность, тревожность, депрессию, психоз (в поздних стадиях), то в таких случаях допустимо применение антидепрессантов или нейролептиков (с осторожностью и по строгим показаниям) (Hafiz R. et al., 2023).

Поддержка пациента и семьи

При деменции обязательно информировать пациента и его близких о заболевании и прогнозе. Рекомендовано провести обучение членов семьи и ухаживающих навыкам переориентации и успокоения, а не прямой коррекции поведения. Важно обращаться в социальные службы, регистрировать пациента в профильных сообществах и группах поддержки. В ряде случаев необходимо ограничить вождение автомобиля (Emmady P.D. et al., 2022).

Осложнения деменции

Наиболее частые осложнения включают:

• дисфагия — трудности при приеме пищи и жидкости, ведущие к обезвоживанию, уменьшению массы тела и аспирации;
• недостаточное питание — вследствие забывчивости, утраты интереса к еде, трудностей с приемом пищи или дисфагии;
• пневмония — особенно аспирационная, на фоне нарушенного глотания и снижения иммунной защиты;
• неспособность к самообслуживанию — утрата навыков гигиены, одевания, питания;
• нарушение личной безопасности — риск ожогов, утопления, уличных происшествий, неосторожного обращения с огнем или электроприборами;
• падения и переломы;
• галлюцинации и бред — чаще при деменции с тельцами Леви и на поздних стадиях болезни Альцгеймера;
• апатия и депрессия — выраженное снижение мотивации, интереса к окружающему миру;
• агрессия и возбуждение — особенно в новых или стрессовых ситуациях;
• недержание мочи и кала — как следствие нарушения нейрогенной регуляции и снижения контроля;
• инфекции — мочевыводящих путей, кожи, дыхательной системы;
• изменения личности и поведения — вплоть до полной утраты привычного образа личности;
• летальный исход — чаще всего вследствие осложнений (пневмония, сепсис, травмы) (Emmady P.D. et al., 2022).

Прогноз деменции

Прогноз при деменции остается неблагоприятным, поскольку заболевание имеет прогрессирующее течение, а радикальных методов лечения в настоящее время не существует. Несмотря на возможное замедление симптомов с помощью медикаментозной и немедикаментозной терапии, полное восстановление когнитивных функций невозможно.

Показатели летального исхода:

• 1-летняя летальность составляет 30–40%;
• 5-летняя летальность — 60–65%.

Мужчины имеют более высокий риск летального исхода, чем женщины. Кроме того, пациенты с деменцией, госпитализированные по различным причинам, демонстрируют более высокие показатели летального исхода, чем пациенты с кардиоваскулярными заболеваниями, включая инфаркт миокарда и сердечную недостаточность (Emmady P.D. et al., 2022).