О заболевании Бруцеллез
Бруцеллез — это инфекционное заболевание, вызываемое видами бруцелл, которые обладают патогенностью для человека от умеренной до значительной — Brucella melitensis, Brucella suis, Brucella abortus, Brucella canis.
Brucella melitensis, B. suis характеризуются наибольшей патогенностью, тогда как Brucella abortus и B. canis — умеренной патогенностью (Michael A. et al., 2023).
Другие названия — бруцеллеза ремитирующая, волнистая, средиземноморская, мальтийская, гибралтарская и крымская лихорадка, козья лихорадка и болезнь Банга.
Бруцеллы представляют собой аэробные внутриклеточные коккобациллы. Бруцеллы выделяются с мочой, молоком, плацентарной и другими жидкостями животных.
Заболевание передается от животных к человеку при употреблении в пищу непастеризованного молока и молочных продуктов, недоваренного мяса или при попадании на кожу людей, которые работают с домашним скотом (ветеринары, охотники, работники скотобойни).
Причины бруцеллеза
Все виды бруцелл являются грамотрицательными неподвижными факультативными внутриклеточными коккобациллами. Бруцеллы не образуют спор или токсинов. Животным-хозяином B. suis являются свиньи; хозяевами B. melitensis — овцы и козы; хозяином B. abortus — крупный рогатый скот, а хозяевами B. canis — собаки.
Среди них B. melitensis наиболее вирулентны, за ними следуют B. suis. B. melitensis вызывают самые тяжелые случаи бруцеллеза и считаются наиболее распространенными во всем мире. Заражение B. melitensis возможно при контакте с животными или продуктами животного происхождения (Michael A. et al., 2023).
Пути заражения:
- употребление в пищу непастеризованного козьего молока и молочных продуктов — основной путь передачи melitensis человеку;
- рабочие скотобоен заражаются бруцеллами в результате аэрозолизации жидкостей и загрязнения ссадин на коже;
- ветеринары могут заразиться при введении животным вакцин против abortus и B. melitensis;
- в лабораториях люди могут заражаться бруцеллезом при работе с образцами тканей животных или людей, которые берут для бакпосева или патологического анализа.
Распространенность бруцеллеза
- Во всем мире регистрируется более 500 000 случаев заболевания бруцеллезом в год;
- бруцеллез более распространен среди молодого населения: 60% случаев у лиц в возрасте 13–40 лет, 16% — у лиц в возрасте 40–60 лет и 2,5% — у лиц в возрасте 60 лет и старше. Бруцеллез может быть более распространенным среди детей в развивающихся странах, что связано с отсутствием пастеризации молока и молочных продуктов;
- abortus более широко распространен, но менее патогенен как для животных, так и для человека и редко вызывает осложнения;
- suis является второй наиболее распространенной причиной бруцеллеза;
- инфекция canis вызывает заболевание, схожее с B. аbortus (Michael A. et al., 2023).
Патофизиология бруцеллеза
Инкубационный период может длиться от 3 дней до нескольких недель. При попадании в организм бруцеллы подвергаются фагоцитозу и проникают в подслизистую оболочку кишечника, где макрофагами транспортируются в лимфоидную ткань. В кровотоке микроорганизмы локализуются в циркулирующих полиморфноядерных клетках и макрофагах, используя многочисленные механизмы для предотвращения или подавления бактерицидных реакций.
Бактерии не активируют альтернативную систему комплемента. Бруцеллы переносятся в лимфатическую систему и могут там локально размножаться; они также могут размножаться в печени, селезенке, почках, тканях молочной железы или суставах, вызывая как локальную, так и системную инфекцию.
Симптомы бруцеллеза
Больной может жаловаться на:
- головную боль;
- циклическую лихорадку;
- мигрирующие артралгии, миалгии;
- астению;
- анорексию;
- утомляемость;
- недомогание;
- слабость;
- повышенное потоотделение (пот был описан как похожий на плесень или мокрое сено);
- рвоту, диарею, боль в животе;
- невынашивание беременности.
Могут возникнуть респираторные симптомы бруцеллеза, включая кашель, одышку и плеврит; тем не менее, в большинстве случаев рентгенограмма грудной клетки без патологии, хотя возможны очаговые абсцессы, выпоты, гранулемы и абсцессы.
Поражение бруцеллами нервной системы характеризуется наличием неврологических симптомов и развитием синдрома Гийена — Барре. Эти проявления связаны с острым нейробруцеллезом.
Симптомы бруцеллеза часто сохраняются в течение нескольких месяцев, а хронический процесс может длиться годами (Michael A. et al., 2023).
Осложнения бруцеллеза
Если пациент лечится своевременно и надлежащим образом, осложнения возникают редко, хотя возможен рецидив инфекции. Риск развития очаговых осложнений повышается, если длительность симптомов превышает 1 мес до установления диагноза. Наиболее частыми осложнениями бруцеллеза являются:
- эндокардит;
- миокардит;
- перикардит;
- микотические аневризмы аорты и сосудов головного мозга;
- орхит;
- эпидидимоорхит;
- гломерулонефрит;
- пиелонефрит;
- самопроизвольный аборт;
- менингит;
- менингоэнцефалит;
- отек диска зрительного нерва;
- радикулопатия;
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
- гемофагоцитарный синдром;
- спондилит;
- сакроилеит;
- артрит;
- остеомиелит;
- бурсит;
- теносиновит;
- гепатит;
- абсцесс печени;
- острый холецистит;
- илеит;
- колит;
- спонтанный перитонит;
- абсцесс спинного мозга, селезенки или щитовидной железы.
Диагностика бруцеллеза
Физикальное обследование
При осмотре пациента могут быть выявлены лимфаденопатия, спленомегалия и гепатомегалия, эндокардит и перикардит. У мужчин может возникать эпидидимоорхит (болезненная, опухшая мошонка с эритемой) в сочетании с бруцеллезом.
Неврологические симптомы варьируют в зависимости от проявления неврологического заболевания. В случае менингита отмечают ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга и симптом Брудзинского. Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) или абсцесс головного мозга будут проявляться отеком диска зрительного нерва, параличем черепных нервов и очаговыми неврологическими нарушениями. Менингоэнцефалит может проявляться головной болью, вялостью и нарушением сознания в дополнение к признакам менингизма. Поражение черепных нервов хорошо распознается при параличе преддверно-улиткового, лицевого, глазодвигательного и шестого нервов. Миелит, приводящий к спастичности с оживленными сухожильными рефлексами, клонусом и подошвенными разгибателями, может отмечаться с сенсорным поражением или без него.
Поражение периферической нервной системы с проксимальной полирадикулоневропатией может быть основным признаком. Боль в спине, особенно связанная с сакроилеитом, является важным показателем диагноза. Вялый парапарез с гипотензией и арефлексией может быть основным признаком и может сохраняться в течение нескольких недель без дальнейшего развития заболевания.
При бруцеллезе также возможны поражения кожи: макулопапулезная сыпь, узловатая эритема, абсцессы и панникулит. Офтальмологические проявления могут включать увеит, кератоконъюнктивит, иридоциклит, неврит зрительного нерва и катаракту (Shakir R. et al., 2021).
Лабораторные исследования
Общий анализ крови (ОАК):
- обычно диагностируются нейтропения и анемия;
- возможна тромбоцитопения (вторичная по отношению к гепатоспленомегалии или вследствие иммунной тромбоцитопении);
- повышенная скорость оседания эритроцитов;
- панцитопения может наблюдаться у нескольких пациентов.
Биохимический анализ крови (БАК):
- возможен повышенный уровень С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы в плазме крови и щелочной фосфатазы.
Повышение ферментов печени отмечают очень часто (могут отражать тяжесть поражения печени и клинически коррелировать с гепатомегалией).
Серологический анализ крови:
- непрямой твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА). Рекомендовано повторное серологическое исследование, если исходный титр низкий. Титры выше 1:160 в сочетании с соответствующей клинической картиной свидетельствуют о заражении бруцеллезом. Титры выше 1:320 считаются более специфичными, особенно в эндемичных районах;
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) — для быстрого выявления и диагностики видов бруцелл в образцах крови человека. Двумя основными генетическими мишенями являются ген бруцеллы BCSP31 и оперон рРНК 16S-23S (Yagupsky P. et al., 2019).
Рентгенография
На рентгенограмме можно выявить:
- симптом Педро Понса (эрозия передневерхнего угла поясничных позвонков);
- эрозию передне-верхней части поясничных позвонков с остеофитозом, связанную со спондилодисцитом, вызванным бруцеллой;
- сужение дискового пространства;
- разрушение кости и склероз (можно увидеть при визуализации у пациентов со спондилитом).
Биопсия
Для подтверждения диагноза у некоторых пациентов может потребоваться биопсия. Чрескожная биопсия печени может потребоваться у пациентов с гранулемами печени для получения образца для диагностики. Анализ биоптатов печени может выявить гранулематозный гепатит и печеночные микроабсцессы.
Лечение бруцеллеза
Целью медикаментозного и хирургического лечения бруцеллеза, согласно клиническим рекомендациям, является как можно более быстрый контроль над заболеванием с целью предотвращения осложнений и рецидивов.
Антибиотикотерапия
Рекомендовано назначать при бруцеллезе доксициклин в сочетании со стрептомицином, рифампицином, гентамицином или триметоприм/сульфаметоксазол для лечения бруцеллеза.
Следует избегать лечения одним антибиотиком, поскольку существует высокая частота рецидивов, когда не применяется комбинированный режим терапии доксициклином в сочетании с рифампицином или гентамицином.
При неосложненных инфекциях доксициклин (100 мг перорально 2 р/сут в течение 6 нед) может быть наиболее подходящей монотерапией; однако частота рецидивов при такой монотерапии приближается к 40%; поэтому обычно добавляют рифампицин (600–900 мг/день — 2 р/сут в течение 6 нед).
При спондилите или сакроилеите обычно рекомендуются доксициклин (100 мг перорально 2 р/сут в течение 2–3 нед) и рифампицин (600–900 мг/сут — 2 р/сут в течение 2–3 нед), если требуется дальнейшее лечение, антибиотикотерапию этими препаратами можно продолжить на 6 нед.
Необходимо также проводить симптоматическое лечение жаропонижающими препаратами и анальгетиками.
Хирургическое вмешательство
Основная роль хирургии у пациентов с бруцеллезом заключается в лечении инфекционного эндокардита (удаление вегетаций, иссечение пораженных внутрисердечных структур и образований) и дренировании гнойных суставных выпотов или параспинальных абсцессов. Некоторым пациентам хирург может рекомендовать замену инфицированных сердечных клапанов, а также лечение аортальных и аортопульмональных фистул. У пациентов со спондилитом рекомендована костная пластика (Michael A. et al., 2023).
Профилактика бруцеллеза
Для предотвращения бруцеллеза рекомендованы:
- пастеризация молока и сыра;
- при путешествии в другие страны избегание употребления всех сырых молочных продуктов;
- избегание употребления непроваренного и недожаренного мяса;
- использование средств индивидуальной защиты (особенно ветеринарам, фермерам, охотникам или работникам скотобойни);
- вакцинация домашних животных;
- постконтактная антибиотикопрофилактика людям с высоким риском (которые имели контакт с больными животными (свиньи, козы, крупный рогатый скот, собаки) или укололись во время проведения вакцинации животному от бруцеллеза) (Shakir R. et al., 2021).