Токсокароз

Содержание

Токсокароз — це зоонозна гельмінтна інфекція, збудником якої є круглі черви (нематоди) Toxocara canis та Toxocara cati. Токсокароз вперше був описаний 1950 р. після гістологічного аналізу енуклеованих очей, видалених у зв’язку з підозрою на ретинобластому.

Захворювання найбільш поширене серед осіб з низьким соціально-економічним статусом, особливо у тропічних та субтропічних регіонах світу. Незважаючи на те що у більшості інфікованих людей патологія протікає безсимптомно, можливі тяжкі ускладнення, включно зі сліпотою та менінгоенцефалітом.

Рід Toxocara поширений у всьому світі (близько 1,4 млрд осіб інфіковані в усьому світі) — найбільша їхня концентрація в районах з великою популяцією домашніх собак та котів (Weller P.F. et al., 2024). У деяких районах Нігерії рівень серопревалентності серед дітей може сягати >80%. У той же час у США серопревалентність варіює (становить 5–15%) із щорічним діагностуванням близько 10 000 клінічних випадків (Winders W.T. et al., 2023).

Основними факторами ризику зараження токсокарозом є:

• бідність — відсутність доступу до чистої води та санітарних умов, що зумовлює поширення інфекції;
• молодий вік — діти більш схильні до інфекції внаслідок контакту із забрудненим ґрунтом або недотримання гігієнічних норм;
• висока концентрація свійських тварин — особливо собак та котів, які є основними хазяїнами паразитів;
• забруднений ґрунт — наявність інвазивних яєць Toxocara у ґрунті, що підвищує ризик зараження.

Причини токсокарозу

Рід Toxocara налічує 21 вид, з яких Toxocara canis є найпоширенішою причиною токсокарозу у людини. Цей паразит діагностують у собак, особливо цуценят. Дорослі особи токсокар мають циліндричну форму: довжина самців становить 42,5–45 мм, а самиць — 54–60 мм.

Кінцевими хазяїнами токсокар є собаки, кішки, лисиці, койоти та вовки. Основний шлях зараження тварин — трансплацентарний, хоча також можливе інфікування через заковтування зараженого ґрунту або калу. Після інвазії личинки потрапляють у легені, відкашлюються, повторно проковтуються і потрапляють у тонку кишку, де дозрівають та починають виділяти яйця з калом. Ці яйця стають заразними через 2–6 тиж після перебування у зовнішньому середовищі і можуть зберігати життєздатність у ґрунті протягом кількох років (Gupta A. et al., 2023).

Людина є випадковим проміжним хазяїном, і заражається, як правило, через рот (перорально) при вживанні забруднених продуктів, води або контакту з ґрунтом, що містить яйця паразита.

Ембріоновані яйця Toxocara canis можуть знаходитися не тільки у навколишньому середовищі, а й безпосередньо на тілі тварини — зокрема у періанальній ділянці та на шерсті. Згідно з результатами дослідження, цуценята містять значно більше яєць на шерсті, ніж це відмічається в пробах ґрунту, що робить прямий контакт із ними особливо небезпечним.

Іноді зараження може статися при вживанні сирого або недовареного м’яса проміжних господарів, таких як курка або велика рогата худоба, хоча це вважається менш частим шляхом передачі.

Шляхи передачі токсокарозу через їжу

Токсокароз може передаватися через їжу кількома шляхами:

• заражені овочі — овочі, вирощені на землі (салат і шпинат), можуть бути заражені яйцями canis і cati. Собаки та лисиці можуть бути джерелами зараження садових культур. Однак клінічне значення цього способу передачі для людини наразі не встановлено;
• вживання сирої печінки або недовареного м’яса кроликів, курки, великої рогатої худоби чи свині. Ці продукти можуть містити інкапсульовані личинки canis. Також інфіковані личинки canis та T. cati можуть знаходитися у м’ясі страуса, дикого кабана та курей вільного вигулу. Люди можуть заразитися токсокарозом при вживанні м’яса, зокрема печінки (Weller P.F. et al., 2024).

Після проковтування яйця досягають тонкої кишки, де вивільняються личинки. Личинки проникають через стінку кишечнику і надходять у системний кровотік, поширюючись органами. Організм людини, не будучи кінцевим хазяїном, не може забезпечити завершення життєвого циклу паразита. У відповідь на інвазію розвивається імунна реакція, зокрема формування еозинофільних гранул, у яких організм намагається локалізувати паразита (Gupta A. et al., 2023).

Згідно з епідеміологічними дослідженнями, громадські парки з пісочницями є зонами з високою концентрацією яєць Toxocara. Це значно підвищує ризик зараження дітей, які грають у цих місцях (Winders W.T. et al., 2023).

Симптоми токсокарозу

Симптоми та ознаки токсокарозу залежать від того, які органи уражені, а також від запальної реакції хазяїна. Існує кілька клінічних форм захворювання:

• вісцеральна (ураження печінки, легень, лімфовузлів);
• очна (ураження очей, що може призводити до зниження гостроти зору);
• неврологічна (у поодиноких випадках — менінгоенцефаліт);
• прихована і безсимптомна форми — найбільш поширені і найчастіше проявляються стійкою еозинофілією, можуть бути пов’язані з міграцією личинок, що триває в організмі. Важливо, що міграція може тривати роками (Winders W.T. et al., 2023).

Очна форма токсокарозу (ГФТ) — найчастіше діагностують у осіб віком 5–10 років. ГФТ розвивається внаслідок міграції личинок через задній сегмент ока. Найчастіше діти не скаржаться на зниження гостроти зору; офтальмологічні зміни помічають батьки. До основних симптомів належать лейкокорія, косоокість, почервоніння ока, а також одностороння втрата зору та біль. Зір може варіювати від 20/80 до простого сприйняття світла.

Під час огляду очей можна діагностувати:

• увеїт (запалення увеального тракту);
• ретиніт (запалення сітківки);
• хоріоїдит (запалення судинної оболонки ока);
• ендофтальміт (запалення внутрішньоочних структур).

Інфекція також може призводити до вторинної глаукоми. Гістологічно характерними проявами ГФТ є еозинофільні абсцеси з навколишніми гранулематозними реакціями.

Вісцеральна форма токсокарозу розвивається при міграції личинок через тверді та порожнисті органи в черевній порожнині. Ця форма захворювання розглядатиметься у дітей з гарячкою, нудотою, блюванням, болем у животі та еозинофілією. При огляді можна діагностувати гепато— і спленомегалію, що допоможе лікарю відрізнити цю патологію від простого вірусного гастроентериту. Міграція личинок через стінку кишечнику може спричинити еозинофільний ентерит та перитоніт.

Якщо паразит мігрує у легені, це може призвести до бронхоспазму та хрипів. Ураження легень може спричинити задишку, хрипи та хронічний непродуктивний кашель у 20–80% пацієнтів.

Ураження серця при інфекції Toxocara spp. є рідкісним, але потенційно небезпечним для життя ускладненням. Клінічна картина може складатися з міокардиту, перикардиту, ендокардиту Леффлера (еозинофільний міокардит) або перикардіального випоту; може розвинутися серцева недостатність або тампонада серця, які можуть стати летальними (Weller P.F. et al., 2024).

Неврологічна форма токсокарозу

Найбільш частим проявом нейротоксокарозу є мієліт. У більшості хворих характерні сенсорні та рухові розлади з автономною дисфункцією. У деяких пацієнтів можливе супутнє ураження печінки або легень, що відповідає міграції личинок.

При нейротоксокарозі ураження головного мозку діагностують рідко, проте можливі церебральні прояви:

• енцефаліт;
• еозинофільний менінгоенцефаліт;
• об’ємні ураження головного мозку;
• церебральний васкуліт.

Такі ураження можуть виявлятися судомами, енцефалопатією або нейропсихіатричними симптомами (Winders W.T. et al., 2023).

Рідше можливі ураження периферичної нервової системи — радикуліт, ураження черепних нервів, опорно-рухового апарату.

Серопозитивність за токсокаром асоціюється зі зменшенням робочої пам’яті, стійкої уваги, швидкості обробки інформації та глобального когнітивного функціонування (Weller P.F. et al., 2024).

Інші клінічні прояви токсокарозу

Приховані та поширені форми токсокарозу можуть мати різноманітні клінічні прояви. У легких випадках захворювання може протікати безсимптомно або проявлятися лише еозинофілією.

Часті неспецифічні симптоми — гарячка, головний біль, поведінкові порушення, анорексія, біль у животі, нудота і блювання, висип на шкірі, гепатомегалія, хрипи та легеневі інфільтрати.

Еозинофілія поєднано з хрипами та інфільтратами може імітувати бронхіальну астму у дітей. Передбачається, що личинки Toxocara у легенях можуть провокувати розвиток алергічних захворювань дихальних шляхів за допомогою імунної відповіді хазяїна на паразита.

Шкірні прояви токсокарозу

Дерматологічні симптоми фіксуються відносно часто як ізольовано, так і поєднано з іншими клінічними проявами та еозинофілією.

Найбільш характерні:

• хронічна кропив’янка;
• хронічний свербіж;
• минущий (летючий) висип;
• різні форми екземи;
• підшкірні вузлики;
• еозинофільний панікуліт;
• шкірний васкуліт (Weller P.F. et al., 2024).

Діагностика токсокарозу

Діагностика токсокарозу може бути складною внаслідок відсутності специфічних симптомів на ранніх стадіях захворювання та труднощів у виявленні паразиту.

Золотим стандартом діагностики токсокарозу є ідентифікація личинок Toxocara за допомогою мікроскопії, проте на практиці це рідко можливо, що пов’язано зі складнощами отримання відповідних зразків і обмеженої доступності лабораторій.

Для діагностики токсокарозу необхідно провести:

• антигенні тести (enzyme-linked immunosorbent assay — ELISA) — ці тести мають відносно низьку чутливість (близько 80%);
• мікроскопія калу не є ефективним методом для діагностики токсокарозу, оскільки люди не є остаточними хазяїнами цих паразитів;
• вторинні маркери інфекції — еозинофілія та гіпергаммаглобулінемія в плазмі крові.

Важливо розглядати діагноз токсокарозу в контексті клінічної картини пацієнта, враховуючи симптоми та епідеміологічні обставини (Winders W.T. et al., 2023).

При ураженні внутрішніх органів рекомендовано ультразвукове дослідження (УЗД), магнітно-резонансну (МРТ) та комп’ютерну томографію (КТ).

Діагностика ГФТ

При біомікроскопії (огляд у щілинній лампі) лікар може діагностувати:

• запальні клітини (лімфоцити, макрофаги, нейтрофіли та еозинофіли) у передній камері ока;
• ретролентальні клітини — скупчення запальних клітин та фібрину за кришталиком у склоподібному тілі, особливо у разі вираженого вітриту;
• катаракту;
• задні відблиски — це білкові ексудати у водянистій волозі, видимі як хмара, що світиться при проходженні світла лампи, — ознака руйнування гематоофтальмічного бар’єру.

ГФТ може виявлятися у 3 різних офтальмологічних формах:

• периферична гранульома — випнута біла маса на периферії сітківки з пігментацією, тракційними мембранами і можливим відшаруванням сітківки. Можливі тракційні складки, що тягнуться до заднього полюса, викликаючи зміщення макули та оптичну нейропатію. Як правило, вітрит відсутній. Початок захворювання можливий у осіб віком 6–40 років. У дітей може проявлятися лейкокорією або косоокістю; у дорослих — односторонньою втратою зору. У низці випадків патологію діагностують випадково під час офтальмологічного обстеження;
• задня гранулема — одиночне жовтувато-біле новоутворення діаметром 0,5–3 D, локалізоване в ділянці макули або біля диска зорового нерва. Початок захворювання фіксують у осіб віком 6–14 років. Запалення мінімально виражене чи відсутнє. В активній фазі гранульома супроводжується ексудатами, крововиливами та може формувати тракційні смуги. Втрата зору зумовлена ​​ураженням макули, зорового нерва, формуванням епіретинальних мембран, складок сітківки та хоріоїдальної неоваскуляризації;
• ендофтальмітоподібна форма — часто діагностують у дітей віком 2–9 років. Характеризується вираженим вітритом, больовим синдромом, світлобоязню, сльозотечею та зниженням внутрішньоочного тиску. Під час огляду за допомогою щілинної лампи можна діагностувати запалення переднього сегмента ока. Іноді лікарю вдається візуалізувати периферичну гранульому або сірувато-білі ексудати в ділянці pars plana.

Підозра на ГФТ повинна виникати, якщо у дитини одностороння втрата зору або косоокість. Остаточний діагноз встановлюється при ідентифікації личинки токсокар у гістологічних зрізах ураженої тканини.

При УЗД очі в B-режимі можна діагностувати гіперрефлективне новоутворення, що локалізується або в задньому полюсі ока, або на периферії сітківки. Часто відмічається прилипання склоподібних мембран до цієї ретинальної маси. Додатковою характерною ознакою є наявність фіброзної смуги, яка тягнеться від периферії очного дна до заднього полюса або диска зорового нерва.

При загоєнні периферичної або задньополюсної гранульоми, згідно з даними КТ, характерно чітко окреслене гіперщільне новоутворення — осередкове або дифузне — без накопичення контрастної речовини (Gupta A. et al., 2023).

Диференційна діагностика токсокарозу

Диференційна діагностика вісцеральної форми токсокарозу досить широка, оскільки еозинофілію в плазмі крові та гарячку можуть діагностувати при безлічі інших паразитарних та інфекційних захворювань. Враховуючи глобальний характер токсокарозу, велике значення має локальна епідеміологічна ситуація. У межах диференційного діагнозу необхідно враховувати такі захворювання:

• аскаридоз (зокрема синдром Леффлера);
• трихінельоз;
• стронгілоїдоз;
• онхоцеркоз;
• шистосомоз;
• парагонімоз;
• амебіаз;
• фасціоліз.

Для ГФТ ключовим диференційним діагнозом є ретинобластома. У разі еозинофільного менінгіту основним диференційним діагнозом є зараження ангіостронгільозом (Angiostrongylus spp.) — легеневим черв’яком щурів, який також може викликати тяжку форму ураження центральної нервової системи (Winders W.T. et al., 2023).

Лікування токсокарозу

Для лікування вісцеральної форми токсокарозу ефективні альбендазол (доза 400 мг 2 р/добу 5–10 днів) та мебендазол (100–200 мг 2 р/добу 3–5 днів). Однак альбендазол є кращим препаратом, оскільки він має вищу проникну здатність у тканини порівняно з мебендазолом.

Додатково залежно від інших ендемічних інфекцій можуть призначати івермектин, діетилкарбамазин. При тяжких формах — глюкокортикостероїди.

Лікування ГФТ більш складне, оскільки воно спрямоване на зменшення вираженості запалення. У цьому випадку як доповнення до протиглистових засобів для контролю запалення рекомендовано призначати преднізон. За відсутності лікування захворювання може призвести до розвитку катаракти, глаукоми, тракційного відшарування сітківки, хоріоретинальних рубців і навіть фтизису очного яблука.

Хірургічне втручання показане, але тільки у найбільш тяжчих випадках, коли медикаментозне лікування не сприяє очікуваному ефекту і потрібне хірургічне втручання при глаукомі або ураженні сітківки (Winders W.T. et al., 2023).

Профілактика токсокарозу

Ефективними стратегіями профілактики токсокарозу у людей є:

• дотримання гігієнічних норм — регулярне миття рук, особливо після контакту з тваринами, та перебування в зонах з потенційним забрудненням ґрунту (наприклад пісочниці, ігрові майданчики);
• планова дегельмінтизація свійських тварин та своєчасна утилізація їх калу суттєво знижують ризик поширення яєць Toxocara;
• інформування населення про поведінку, що підвищує ризик зараження, зокрема геофагія (поїдання землі), вживання в їжу сирого або недовареного м’яса, особливо печінки; вживання немитих овочів, вирощених у забрудненому ґрунті або политих стічними водами;
• належна термічна обробка їжі та ретельне миття овочів у чистій воді значно знижують ризик зараження (Weller P.F. et al., 2024).

Прогноз токсокарозу

Прогноз при вісцеральній формі токсокарозу в цілому сприятливий, особливо при своєчасній діагностиці та терапії. Однак у випадках хронічного перебігу можливий розвиток неврологічних ускладнень, зокрема епілепсії та когнітивних порушень. У частини дітей можлива стійка втрата зору, особливо при супутньому ГФТ.

До рідкісних, але зареєстрованих ускладнень, також належать міокардит, пневмонія, пурпура Шенлейна — Геноха (IgA-васкуліт) (Winders W.T. et al., 2023).