Радіаційний дерматит

Содержание

Радіаційний дерматит — це поширене ускладнення променевої терапії (найчастіше дистанційної) у пацієнтів онкологічного профілю. Патологічні зміни шкіри (еритема, гіперпігментація, виражена сухість, інтенсивний свербіж, часткове або повне випадання волосся) діагностують у близько 85–95% усіх випадків. Порушення цілісності шкірного покриву значно підвищує ризик приєднання вторинної бактеріальної інфекції.

Ступінь тяжкості радіаційного дерматиту після променевої терапії істотно варіює — від легкої тимчасової еритеми до глибокого некрозу тканин і формування виразкових вад, що довго не гояться. Серед віддалених наслідків слід виділити потенційну малігнізацію тканин у зоні опромінення.

Етіопатогенез

В основі патогенезу радіаційного дерматиту лежить комбінація прямого деструктивного впливу випромінювання на клітинні структури шкіри та подальший розвиток вираженої запальної реакції у пошкоджених тканинах. Особливість променевої терапії — фракціонований режим підведення дози опромінення, у якому кожна наступна фракція збільшує вираженість пошкодження, нанесеного попередніми сеансами. Поступово до патологічного процесу, крім епідермісу, залучаються глибші шари дерми.

На молекулярному рівні рання запальна відповідь тканин на радіаційну дію проявляється через цілий комплекс прозапальних цитокінів. Ключову роль у цьому процесі відіграють:

• різні типи інтерлейкінів (IL), особливо IL-1;
• фактор некрозу пухлини-альфа (TNF-α).

Ці біологічно активні речовини виділяються пошкодженими клітинами та ініціюють розвиток запальної реакції. Вони залучають у зону пошкодження імунокомпетентні клітини та стимулюють локальний набряк тканин. Паралельно активізуються рецепторні тирозинкінази, відбувається експресія молекул адгезії на поверхні клітин (ICAM-1, Е-селектин, білок адгезії судинних клітин), що зумовлює міграцію лейкоцитів у зону опромінення та збільшення вираженості запальної відповіді.

Істотний внесок у розвиток захворювання робить активація інфламасоми NLRP3 — мультибілкового комплексу, що функціонує в цитоплазмі клітин. При активації цього комплексу відбуваються:

• запуск каспази-1;
• стимуляція продукції прозапальних цитокінів IL-1β та IL-18;
• збільшення вираженості запальної відповіді та прогресування тканинних пошкоджень.

На тлі тривалої запальної реакції розвивається радіаційно-індукований фіброз, що змінює нормальну архітектоніку тканин. У патогенезі фіброзних змін ключову роль відіграють ті самі прозапальні цитокіни, які беруть участь у гострій фазі радіаційного пошкодження: TNF-α, IL-6 та IL-1. Вони створюють умови для патологічної активації фібробластів — основних клітин сполучної тканини, відповідальних за продукцію позаклітинного матриксу. Також у процесі формування фіброзу беруть участь:

• трансформуючий фактор росту бета (TGF-β) — багатофункціональний регуляторний білок, який в нормі контролює процеси загоєння ран, проліферацію та диференціювання різних клітинних популяцій, синтез білків позаклітинного матриксу. У разі радіаційного пошкодження відзначається тривала гіперпродукція TGF-β;
• інсуліноподібний фактор росту 1 — стимулює проліферацію фібробластів та підвищує їхню синтетичну активність, сприяючи продукції позаклітинного матриксу;
• фактори росту сполучної тканини є безпосередніми медіаторами профібротичної дії TGF-β, що підсилюють його ефекти на фібробласти.

За нормальних фізіологічних умов фібробласти відповідають за підтримку структурної цілісності сполучної тканини та беруть участь у процесах регенерації. Однак під впливом хронічного радіаційно-індукованого запалення відмічаються:

• їхня патологічна активація;
• надмірна продукція компонентів позаклітинного матриксу;
• прогресуюча атрофія шкіри;
• формування щільної фіброзної тканини, яка замінює нормальні структурні елементи дерми.

Клітинна окиснювально-відновна система також піддається значним порушенням під впливом іонізуючого випромінювання. Відбувається радіоліз молекул води, що становлять значну частину клітинного вмісту, у результаті якого формуються активні форми кисню (Reactive Oxygen Species — ROS). Сполуки мають виражену здатність пошкоджувати дезоксирибонуклеїнову кислоту (ДНК), структурні та функціональні білки, ліпіди, що входять до складу клітинних мембран. Найбільш тяжкі наслідки мають пошкодження ДНК:

• порушуються процеси транскрипції та реплікації генетичного матеріалу;
• відбуваються індукція мутацій та ініціація програмованої клітинної загибелі — апоптозу.

ROS активують цілу низку ферментативних систем:

• циклооксигенази, що беруть участь у синтезі простагландинів та тромбоксанів;
• синтазу оксиду азоту — фермент не міститься у клітинах у нормальних фізіологічних умовах, але його експресія різко зростає у відповідь на вплив прозапальних цитокінів та оксидативний стрес, що супроводжують променеву терапію. Підвищена концентрація оксиду азоту у клітинах здатна пригнічувати процеси мітохондріального дихання. Крім того, цей фермент залучений у процеси канцерогенезу, асоційовані з хронічним оксидативним стресом та тривалим запаленням;
• лізилоксидазу, що каталізує формування поперечних зшивок у молекулах колагену та еластину;
• НАДФН-оксидазу — ферментативний комплекс, що спеціалізується на продукції супероксидного аніон-радикалу. Вона відрізняється високою стабільністю та здатністю до безперервної продукції ROS навіть після припинення безпосереднього променевого впливу.

При проведенні променевої терапії відбувається негайне пошкодження найбільш чутливих клітинних елементів шкіри:

• базальних клітин епідермісу, які характеризуються високою проліферативною активністю та підвищеною радіочутливістю;
• клітин Лангерганса — дендритних клітин епідермісу, що виконують важливу імунорегуляторну функцію, внаслідок чого порушується місцевий імунітет;
• ендотеліальних клітин, що формують внутрішню вистилку кровоносних судин.

Порушується цілісність судинного бар’єру, в опромінених тканинах виникають гемодинамічні порушення:

• знижується тканинна перфузія, що обмежує доставку кисню та поживних речовин в уражені ділянки шкіри;
• підвищується проникність судинної стінки з виходом компонентів плазми крові у міжклітинний простір;
• відбуваються полімеризація фібрину та формування фібринових депозитів.

Фактори ризику

Чинники, які значно підвищують ризик розвитку радіаційного дерматиту:

• цукровий діабет — супроводжується мікроангіопатією, порушенням трофіки тканин та зниженням регенераторних можливостей шкірного покриву;
• кахексія — виражене виснаження організму — значно знижує адаптаційні можливості тканин, у тому числі шкіри, підвищуючи її чутливість до радіаційного впливу;
• спадкові фактори — однією з найбільш вивчених є мутація в гені атаксії-телеангіектазії (ATM). Цей ген кодує протеїнкіназу, що бере участь у розпізнаванні та усуненні двониткових розривів ДНК, що виникають при дії іонізуючого випромінювання. При порушенні функції гена клітини втрачають здатність ефективно відновлюватися після радіаційного пошкодження, що клінічно проявляється тяжкою патологією шкіри після радіотерапії.

Класифікація радіаційного дерматиту

У клінічній практиці широко використовують систему оцінки «Звіт про результати — загальні термінологічні критерії для небажаних явищ» (Patient Reported Outcomes — Common Terminology Criteria for Adverse Events — PRO-CTCAE), розроблену Національним інститутом раку (National Cancer Institute — NCI) США (табл. 1), та променевої терапії (Radiation Therapy Oncology Group — RTOG) (табл. 2).

Клінічна картина

Ступінь тяжкості шкірних змін залежить від тривалості опромінення та отриманої дози:

• початкові проблеми зі шкірою розвиваються вже при застосуванні одиничної фракції радіотерапії в дозі лише 2 Гр. Розвивається патологічний стан, який називається ранньою еритемою. Її характерна риса — короткочасність. Симптоматика зазвичай повністю регресує протягом 24–48 год після опромінення;
• клінічно значуща еритематозна реакція зазвичай маніфестує приблизно на 2–3-му тижні променевої терапії. Необхідно відзначити, що у пацієнтів з початково підвищеною чутливістю шкірних покривів розвиток еритеми відмічається у більш ранні терміни;
• у міру продовження променевої терапії, особливо після завершення 3-го тижня опромінення або при досягненні сумарної поглинутої дози 30 Гр, патологічний процес прогресує, і клінічна картина зазнає суттєвих змін. Відзначаються стоншання епідермального шару шкіри, прогресуюче пошкодження епітеліальних клітин, значне зниження секреторної функції як сальних, так і потових залоз. Вищеописані зміни формують характерні клінічні симптоми сухого радіаційного дерматиту:
  • збільшення вираженості пігментації опромінених ділянок шкіри;
  • формування осередків десквамації клітин рогового шару епідермісу;
  • розвиток вираженого свербежу та дискомфорту;
• приблизно на 4–5-му тижні опромінення, коли кумулятивна доза досягає 45–60 Гр, патологічний процес у тканинах шкіри прогресує до формування вологої десквамації, розвитку глибоких ерозивних уражень із рясним виділенням серозного ексудату. У уражених ділянках виникає прогресуючий некроз тканин. Симптоматика вологого радіаційного дерматиту не обмежується періодом активної променевої терапії. Максимальна вираженість клінічних проявів відзначається через 1–2 тиж після завершення курсу опромінення, що пов’язано з кумулятивним ефектом радіаційного впливу та уповільненими процесами відновлення пошкоджених тканин;
• застосування ще більших доз іонізуючого випромінювання часто ускладнюється виразками або некрозом усієї товщі дерми.

Процеси репарації в опромінених тканинах шкіри починаються приблизно через 3–5 тиж після закінчення курсу радіотерапії. Тривалість періоду повного загоєння варіює в діапазоні 1–3 міс і безпосередньо залежить від початкового ступеня тяжкості радіаційного пошкодження. У частини пацієнтів відновлення не є повним та завершується частковим фіброзуванням дерми. При ураженні зон активного росту волосся формується стійка алопеція, що суттєво впливає на психологічний стан та якість життя хворих.

Особливості клінічної картини радіаційного дерматиту у дітей

Підвищена радіочутливість тканин у дітей визначає більш виражену реакцію на ідентичні дози опромінення порівняно з дорослими пацієнтами та формує характерну клінічну картину радіаційного дерматиту. Її особливості:

• раннє настання еритематозної стадії — перші ознаки променевого ураження шкіри розвиваються вже на 3–5-й день опромінення;
• поширеність патологічних змін за межі зони безпосереднього опромінення — в педіатричній практиці описаний феномен «променевого розповзання», коли еритема та інші шкірні реакції поширюються на 1–2 см за межі поля, що опромінюється;
• висока інтенсивність еритеми — дитяча шкіра реагує більш яскравою гіперемією, найчастіше з чітким ціанотичним або ліловим відтінком, що свідчить про виражене порушення мікроциркуляції та венозний застій;
• набряк — підшкірна клітковина у дітей більш пухка, її міститься більша кількість, що викликає швидкий розвиток локального набряку;
• підвищена схильність до формування бул — обумовлена особливостями будови дермо-епідермальної сполуки та більш вираженою ексудативною реакцією. Однокамерні та багатокамерні пухирі містять серозну або серозно-геморагічну рідину;
• волога десквамація розвивається у дітей при менших кумулятивних дозах опромінення і характеризується більшим ураженням;
• геморагічний компонент у вигляді петехій, екхімозів та геморагічного вмісту бул більш виражений;
• підвищена схильність до інфікування — незрілість місцевих імунних механізмів, підвищена проникність шкірного бар’єру та рясна ексудація створюють сприятливі умови для колонізації патогенною мікрофлорою. Найчастіше виявляються Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa і представники сімейства Enterobacteriaceae;
• виражений больовий синдром — підвищена щільність нервових закінчень у дитячій шкірі та недосконалість механізмів ендогенної анальгезії обумовлюють більш виражену больову реакцію на ідентичні пошкодження порівняно з дорослими;
• виражений гіпертермічний синдром — широке ураження шкірних покривів супроводжується масивним викидом пірогенних цитокінів, викликаючи фебрильну лихоманку;
• порушення нутритивного статусу — больовий синдром, приєднання інфекції, психоемоційні порушення та системна запальна реакція супроводжуються зниженням апетиту та зменшенням споживання їжі. Паралельно збільшується метаболічна потреба організму, зумовлена ​​репаративними процесами та катаболічною спрямованістю обміну речовин на тлі стресу. Результатом стає швидкий розвиток білково-енергетичної недостатності, яка, своєю чергою, уповільнює процеси загоєння, формуючи хибне коло;
• прискорене загоєння при легких та середньотяжких формах радіаційного дерматиту внаслідок високого регенераторного потенціалу дитячих тканин;
• порушення росту волосся в опроміненій зоні — волосяні фолікули в дитячому віці знаходяться переважно в активній фазі росту (анаген), що робить їх вкрай чутливими до іонізуючого випромінювання. Навіть відносно невеликі дози радіації викликають тимчасову чи постійну алопецію.

Діагностика

Діагностичний алгоритм для верифікації діагнозу включає наступне:

• збирання радіаційного анамнезу з деталізацією характеристик променевого впливу (сумарної поглинутої дози, режиму фракціонування, тривалості курсу радіотерапії та ін.);
• огляд уражених ділянок шкіри з фіксуванням їх локалізації, розмірів, характеру меж та специфічних морфологічних елементів;
• визначення ступеня тяжкості та токсичності (CTCAE NCI, RTOG та ін.);
• дерматоскопія — дозволяє виявити ранні ознаки променевого ураження шкіри, недоступні при рутинному огляді. Характерні ознаки:
  • поширені точкові судини, що формують щільні кластери у зоні максимального променевого впливу;
  • множинні монетоподібні геморагії, що відповідають мікрокрововиливам в дермі;
  • біло-жовті глобули, які відображають фіброз, що формується;
  • стоншання або повна відсутність сосочків дерми;
  • поляризовані білі структури, що свідчать про склеротичні зміни;
• конфокальна лазерна скануюча мікроскопія шкіри — за допомогою цього методу лікар може візуалізувати мікроструктуру епідермісу та верхніх шарів дерми на клітинному рівні. Він особливо цінний для диференційної діагностики із запальними дерматозами та ранньої діагностики малігнізації;
• високочастотна ультрасонографія шкіри — використання датчиків з частотою 20–100 МГц забезпечує візуалізацію всіх шарів шкіри з високою просторовою роздільною здатністю. При гострому радіаційному дерматиті ультрасонографічними ознаками є:
  • потовщення епідермісу;
  • зниження ехогенності дерми (набряк та запальна інфільтрація);
  • розширення субепідермальних судин із прискоренням кровотоку при допплерографії.

Для хронічного радіаційного дерматиту характерні:

• стоншання епідермісу;
• гіперехогенність дерми (фіброз);
• облітерація судин із збідненням судинного малюнка;
• лазерна допплерівська флоуметрія — метод використовується для кількісної оцінки перфузії тканин. У гострій фазі показник мікроциркуляції підвищується на 200–300% від вихідного рівня, що відображає запальну гіперемію. При прогресуванні процесу відмічають зменшення амплітуди всіх компонентів осциляцій кровотоку;
• транскутанна оксиметрія — забезпечує об’єктивну оцінку ступеня тяжкості тканинної гіпоксії та визначення ризику некрозу;
• лабораторна діагностика — стандартний комплекс досліджень включає:
  • загальний аналіз крові з оцінкою лейкоцитарної формули;
  • швидкість осідання еритроцитів;
  • біохімічний аналіз крові з визначенням рівня С-реактивного білка, альбуміну, електролітів.

Лікування радіаційного дерматиту

Лікувальна тактика суттєво відрізняється у пацієнтів з різним ступенем тяжкості запального процесу:

• при еритемі, незначному лущенні необхідний базовий догляд за ураженими ділянками шкіри:
  • щадна гігієнічна обробка за допомогою м’яких засобів, що очищають, з нейтральним показником pH, стерильного фізіологічного розчину;
  • зволожувальні засоби без парфумерних добавок, ланоліну (викликають алергічні реакції у значної частини пацієнтів);
  • топічні глюкокортикостероїди — дозволяють швидко усунути клінічні прояви променевого дерматиту I ступеня тяжкості. Завдяки вираженій протизапальній та протиалергічній дії топічні глюкокортикостероїди сприяють зменшенню вираженості запальної реакції, набряку, гіперемії шкіри, свербежу;
• при вологій формі радіодерматиту використовують пов’язки для механічного захисту ураженої зони від зовнішніх забруднень та додаткового травмування, формування оптимального середовища для ранозагоювальних процесів. Властивості пов’язок:
  • високий рівень комфорту при носінні;
  • значна абсорбційна здатність щодо серозного виділення;
  • запобігання мацерації прилеглих здорових ділянок шкіри;
  • легке видалення з рани без ризику пошкодження новоутвореної грануляційної тканини;
• у випадках приєднання вторинної інфекції показана комплексна терапія із застосуванням як місцевих антисептичних і антибактеріальних засобів, так і при необхідності системних антибіотиків;
• для симптоматичного лікування рекомендують групу нестероїдних протизапальних препаратів. Вони забезпечують виражений анальгезивний ефект, сприяють зменшенню набряку уражених тканин;
• радіаційний дерматит IV ступеня тяжкості з розвитком глибоких виразок, геморагічних ускладнень та некротичних змін шкірних покривів радикально відрізняється за тактикою лікування від більш легких форм захворювання. Його основу складають хірургічне висічення всіх нежиттєздатних тканин, видалення фібринозних накладень, некротичних мас та сторонніх тіл, а також ретельна санація ранової поверхні. Для відновлення цілісності шкірних покривів використовують:
  • аутодермопластику розщепленим шкірним клаптем;
  • пластику вади шкірно-м’язовим клаптем.

Реабілітаційні заходи після хірургічного лікування повинні починатися в максимально ранні терміни і включати:

• фізіотерапевтичні процедури, спрямовані на покращення мікроциркуляції та трофіки тканин;
• лікувальну фізкультуру для запобігання контрактурам та відновлення функціональних можливостей;
• психологічну підтримку пацієнтів.

Перспективні напрямки лікування

До перспективних напрямів лікування радіаційного дерматиту належать:

• фототерапія — клінічні дослідження свідчать про високу ефективність цього методу не тільки для зменшення вираженості симптоматики захворювання, але і суттєвого зниження ступеня тяжкості больового синдрому;
• гелій-неонова лазерна терапія — цей вид лазерного впливу сприяє значному прискоренню проліферативної активності клітин у ранових вадах, стимулює процеси регенерації епітеліальних клітин та неоангіогенез — формування нових кровоносних капілярів, що забезпечують адекватне кровопостачання пошкоджених тканин. Також гелій-неонова лазерна терапія виявляє імуномодулюючий ефект;
• застосування нанокомпозитів — наночастинки оксиду церію (CeO₂) використовують як багаторазові, самовідновлювальні перехоплювачі вільних радикалів. Нанотехнології на основі куркуміну — природного поліфенолу з вираженими протизапальними та антиоксидантними властивостями — фіксують значне підвищення швидкості епітелізації вад, міцності рубцевої тканини, що формується, виражений антибактеріальний ефект;
• розпилювані біоадгезиви — нанокомпозитні матеріали на основі натуральних та синтетичних гідрогелів, призначені для загоєння різних типів ранових вад;
• адгезивні термочутливі багатофункціональні пов’язки — здатні адаптувати свої властивості залежно від температури ранової поверхні, забезпечуючи оптимальний баланс вологості, газообміну та механічного захисту пошкоджених тканин.

Ускладнення

Погіршення стану шкіри при радіотерапії може стати причиною цілого ряду ускладнень, таких як:

• вторинне інфікування — бактеріальні інфекції, грибкові ураження, спричинені представниками роду Candida, здатні поширюватися на прилягаючі тканини з формуванням глибоких абсцесів та флегмон;
• хронічний больовий синдром — біль варіює від помірного до значно вираженого, має постійний або нападоподібний характер;
• порушення мікроциркуляції та лімфостаз — іонізуюче випромінювання індукує пошкодження ендотеліальних клітин судин, внаслідок чого формуються мікротромби, відбувається облітерація капілярів та артеріол. Паралельно відбувається руйнування лімфатичних судин із порушенням відтоку лімфи;
• телеангіектазії — розширені капіляри і венули просвічують через стоншений епідерміс, формуючи судинні зірочки і плями різної форми та розміру. Крім косметичних вад, телеангіектазії схильні до кровоточивості при мінімальній травматизації, що підвищує ризик вторинного інфікування;
• радіаційний фіброз — характеризується низькою еластичністю, схильністю до ретракції, що стає причиною обмеження рухливості у суглобах при локалізації у функціонально значимих зонах;
• радіаційна виразка — формування виразкових вад відбувається внаслідок некрозу епідермісу, дерми та тканин, що прилягають. Радіаційні виразки відрізняються торпідним перебігом, резистентністю до стандартних методів лікування, схильністю до периферичного розростання та малігнізації;
• злоякісна трансформація — іонізуюче випромінювання пошкоджує ДНК клітин. Мутації у поєднанні з хронічним запаленням та порушенням імунологічного нагляду створюють сприятливі умови для злоякісної трансформації. Найчастіше на тлі радіаційного дерматиту розвиваються плоскоклітинний та базальноклітинний рак шкіри;
• порушення пігментації (гіпер-, гіпопігментація) — внаслідок пошкодження меланоцитів відбувається нерівномірний розподіл пігменту та формування плям різної інтенсивності забарвлення;
• психоемоційні розлади — у пацієнтів часто діагностують іпохондричний синдром, депресивні розлади, порушення сну, соціальну дезадаптацію.

Профілактика радіаційного дерматиту

Превентивні заходи спрямовані на зниження ризику розвитку та вираженості шкірних реакцій під час променевої терапії:

• підбір одягу — оптимальним вибором є вільний одяг з натуральних матеріалів, переважно з бавовни або льону. Такі тканини забезпечують адекватну вентиляцію шкірних покривів, мінімізують механічне подразнення та знижують ризик надмірного потовиділення в ділянці опромінення;
• виключення косметичних та гігієнічних продуктів, до складу яких входять ефірні олії, йод, спирт;
• щоденний догляд за опроміненими ділянками шкіри — для очищення слід застосовувати м’яку неабразивну мочалку та pH-нейтральне мило, що не містить агресивних поверхнево-активних речовин. Після цього необхідно акуратно промокнути шкіру м’яким рушником, уникаючи тертя і механічного впливу на опромінені ділянки;
• застосування ліпідовідновлювальних препаратів — емолентів. Вони формують на поверхні шкіри захисну плівку, що запобігає трансепідермальній втраті вологи, і сприяють відновленню природного бар’єру епідермісу;
• захист від ультрафіолетового випромінювання — настійно рекомендується уникати впливу прямих сонячних променів на зони опромінення, особливо у періоди з високим рівнем інсоляції. За потреби перебування на відкритому повітрі слід використовувати сонцезахисні засоби з максимальним значенням SPF (фактор захисту від сонця);
• застосування топічних глюкокортикостероїдів — механізм профілактичної дії цієї групи препаратів ґрунтується на їхньому потужному протизапальному ефекті. На молекулярному рівні глюкокортикостероїди пригнічують продукцію прозапальних цитокінів, інгібують синтез та вивільнення гістаміну. Для профілактичних цілей застосовують метилпреднізолон ацепонат у формі крему з концентрацією 0,1%, гідрокортизон у формі 1% мазі. Їх наносять локально 1–2 р/добу після завершення кожного сеансу опромінення;
• сукральфат — формує захисну плівку на поверхні пошкоджених тканин і стимулює синтез простагландинів;
• декспантенол — сприяє регенерації шкірних покривів та прискорює процеси загоєння ран;
• низькоінтенсивна лазерна терапія — у дослідженнях зафіксовано значний потенціал цього методу у профілактиці не лише радіодерматиту, а й таких ускладнень променевої терапії, як ксеростомія та мукозит ротової порожнини.

Прогноз

Ступінь тяжкості первинного ураження є ключовим фактором, що визначає довгостроковий прогноз радіаційного дерматиту:

• легка форма променевого ураження — результат сприятливий з повним відновленням структури та функції шкірних покривів протягом 2–4 тиж після припинення впливу випромінювання. Репаративні процеси в такому випадку здійснюються фізіологічним шляхом без формування значущого фіброзу або інших незворотних змін;
• середній ступінь тяжкості захворювання — повне відновлення можливе, проте необхідний більш тривалий час — 1–3 міс. У цій ситуації підвищується можливість формування стійкої гіперпігментації, телеангіектазій і осередкового фіброзу. Порушення бар’єрної функції шкіри за вологої десквамації підвищує ризик інфекційних ускладнень;
• тяжкі форми радіаційного дерматиту мають несприятливий прогноз. Відновлення в таких випадках має неповний характер і часто передбачає проведення хірургічної корекції із застосуванням різних видів шкірної пластики. Спонтанна епітелізація можлива лише при невеликих розмірах виразкових вад та адекватному кровопостачанні оточуючих тканин. Процес загоєння розтягується на місяці, а в деяких випадках — роки, супроводжуючись розвитком грубого рубцювання, контрактур і вираженого фіброзу.