Перекручування яєчка

Содержание

Перекручування (перекрут) яєчка — це гострий стан, який виникає внаслідок обертання сім’яного канатика навколо власної осі. Патологія супроводжується порушенням мікроциркуляції та розвитком ішемічних процесів у тканинах яєчка. При ішемії тривалістю 12–24 год життєздатність органа знижується до 20–50%.

Для хвороби характерні вікові особливості: абсолютну більшість випадків перекруту яєчка діагностують у підлітків віком 10–16 років, значно рідше — у новонароджених та дорослих чоловіків.

Етіологія та фактори ризику

Основною причиною перекруту яєчка є вроджені вади розвитку зв’язкового апарату. У результаті формується феномен, який називається «язичок дзвоника»: яєчко як би «висить» на еластичних зв’язках, при цьому воно має високий ступінь рухливості та можливість ротаційного зміщення. Морфологічна неповноцінність зв’язкового апарату детермінована порушеннями ембріонального розвитку репродуктивної системи. На ранніх стадіях формування статевих органів відбуваються мікроструктурні зміни, які унеможливлюють повноцінну фіксацію яєчка в калитці. Патогенетичні механізми таких порушень криються в генетичних, гормональних та середовищних факторах впливу на процеси ембріогенезу:

• генетичні детермінанти — спадкові особливості будови зв’язкового апарату, мікроструктурні варіації сполучнотканинних елементів, закладені на рівні генетичного коду;
• гіпоксія плода, вплив токсичних сполук, дисгормональні порушення під час вагітності створюють передумови для морфологічної неспроможності органів калитки.

Чинники, що підвищують можливість розвитку патології, представлені в таблиці.

Класифікація

Фахівці виділяють 3 основні варіанти патології:

• екстравагінальний — яєчко перекручується разом зі своєю вагінальною оболонкою вище точки прикріплення її парієтального листка. Цей варіант має виключно несприятливий прогноз і характеризується максимально високим ризиком незворотних ушкоджень органів репродуктивної системи. Як правило, екстравагінальний перекрут яєчка маніфестує у хлопчиків віком до 1 року, також можлива внутрішньоутробна ротація. Ключовими факторами ризику є недостатня сформованість зв’язкового апарату, гіперрухливість та висока еластичність навколишніх тканин;
• інтравагінальний — перекрут сім’яного канатика локалізований безпосередньо в порожнині вагінальної оболонки, надпіхвову частину сім’яного канатика патологічні зміни не охоплюють. Цей вид патології часто відмічається у підлітків віком 10–16 років. У період статевого дозрівання відбуваються гормональні зміни, які є потужним каталізатором метаболічних процесів. Різке збільшення продукції статевих гормонів провокує нерівномірне зростання структур, що належать до репродуктивної системи, формує диспропорційність розвитку зв’язкового апарату. Незбалансованість розвитку зв’язкового апарату є ключовим патогенетичним механізмом інтравагінального перекруту;
• перекрут на брижі придатка — рідкісний варіант урологічної патології, який діагностують у пацієнтів з вираженим анатомічним поділом яєчка та придатка. Ротаційному впливу піддаються судини, що проходять по брижі придатка. Їхнє перекручування супроводжується локальними розладами кровообігу тканин, не торкаючись придатків яєчка.

Клінічна картина

Основним і найбільш характерним симптомом перекруту яєчка є гострий біль, вираженість якого збільшується в калитці. Вираженість больового синдрому може досягати граничних значень, спричиняючи розвиток больового шоку. Він супроводжується:

• різким падінням артеріального тиску;
• порушенням периферичної гемодинаміки;
• пригніченням свідомості.

Топографія больових відчуттів не обмежується виключно калитковою ділянкою. Біль може іррадіювати в пахвинну ділянку, нижні відділи живота. Таке поширення больових імпульсів детерміновано складними анатомо-фізіологічними особливостями іннервації репродуктивної системи та наявністю нервових взаємозв’язків між структурами малого тазу.

Крім больового синдрому, ознаками перекруту яєчка є:

• нудота, яка нерідко трансформується в багаторазове виснажливе блювання;
• виражена блідість шкірних покривів;
• профузне потовиділення;
• генералізований тремор кінцівок;
• підвищення частоти серцевих скорочень.

Діагностика перекруту яєчка

Діагностичний алгоритм включає:

• фізикальне обстеження — ознаками патології є:
  • збільшення яєчка в розмірах;
  • зміна його характеристик (при пальпації відчувається щільна структура, що різко відрізняється від природного стану);
  • збільшення вираженості больових відчуттів при проведенні дослідження, їх іррадіація в пахвинну ділянку, виражені вегетативні реакції (виражене потовиділення, нудота та блювання, значна психоемоційна напруга);
  • набряк калитки;
  • локальна гіперемія — шкіра червона та гаряча при пальпації;
• лабораторні дослідження мають обмежену інформативність. У загальному аналізі крові можуть фіксуватися незначні зміни — помірний лейкоцитоз та підвищена швидкість осідання еритроцитів, що є неспецифічними маркерами запального процесу;
• ультразвукове дослідження (УЗД) калитки з доплерографією судин — основний метод візуалізації перекруту яєчка та оцінки порушень кровообігу в органі (повна або часткова зупинка кровотоку, трансформація судинного малюнка, зміна щільності тканинних структур);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) — додаткове діагностичне дослідження для детальної оцінки архітектоніки органів калитки.

Диференційна діагностика перекруту яєчка

Перекрут яєчка необхідно диференціювати з низкою гострих запальних захворювань репродуктивної системи. Складність діагностики полягає у схожості клінічних проявів різних нозологічних форм:

• гострий неспецифічний епідидиміт — пацієнти скаржаться на виражений больовий синдром, набряк калитки. На доплерографії при гострому епідидиміті виявляється збільшення кровотоку в 2–4 рази, що принципово відрізняється від УЗД-картини перекруту сім’яного канатика, при якій візуалізується повне припинення або критичне зниження магістрального кровопостачання;
• гонорейний епідидиміт — важливе значення для диференційної діагностики набувають епідеміологічний анамнез, системні прояви гострого інфекційного процесу в клінічній картині;
• туберкульозний орхоепідидиміт — специфіка туберкульозного ураження репродуктивної системи полягає в поступовому, латентному перебігу патології з мінімальними клінічними проявами на ранніх стадіях. Для верифікації діагнозу використовують імунологічні тести, мікробіологічне дослідження біологічного матеріалу, туберкулінодіагностику та променеві методи дослідження;
• гострий бруцельозний орхіт — в анамнезі пацієнта фіксують контакти з тваринами, професійну діяльність, пов’язану з тваринництвом, перебування в ендемічних регіонах. Лабораторна діагностика включає виявлення специфічних антитіл, молекулярно-генетичні методи верифікації збудника.

Лікування перекруту яєчка

Тактика терапії хворих — активна хірургічна. У більшості випадків у разі перекруту яєчка необхідна екстрена операція. За даними різних авторів, лише у 2–3% усіх пацієнтів перекручування піддається консервативним методам лікування.

Немедикаментозний метод лікування

Ручна деторсія — медична маніпуляція, яка спрямована на відновлення нормального кровообігу та запобігання незворотним ушкодженням органа при скручуванні сім’яного канатика навколо власної осі. Метод має певні обмеження, а його ефективність залежить від багатьох факторів, ключовими з яких є:

• вік хворого;
• тривалість ішемії.

У дітей молодшого віку мануальна деторсія може бути відносно успішною за умови раннього виконання, тоді як у підлітків та дорослих ефективність маніпуляції значно знижується.

Недоліки мануальної деторсії:

• невизначеність повноти розвороту яєчка — лікар не має змоги точно визначити момент повного відновлення нормального становища органа, що створює істотні ризики збереження часткового перекручування. Неповна деторсія супроводжується ішемією, що триває, незважаючи на уявне поліпшення стану;
• підвищена ймовірність рецидиву — після проведеної маніпуляції існує значний ризик повторного перекручування сім’яного канатика, оскільки ручна деторсія не передбачає додаткового закріплення яєчка в правильному положенні;
• відсутність можливості оцінки життєздатності яєчка — маніпуляція неінвазивна, тому не дозволяє визначити ступінь ушкодження тканин.

Фармакотерапія

Фармакотерапія спрямована на купірування запальних процесів, покращення мікроциркуляції та знеболення:

• новокаїнові блокади за методикою Лоріна — Епштейна — першочерговий метод анестезії. Розчин новокаїна вводять у ділянку сім’яного канатика, що дозволяє не тільки суттєво зменшити вираженість больового синдрому, а й сприяє частковій нормалізації мікроциркуляторних процесів;
• препарати, що покращують мікроциркуляцію (пентоксифілін) — нормалізують мікроциркуляцію та реологічні властивості крові. Їх механізм дії пов’язаний із розширенням кровоносних судин, зниженням агрегації тромбоцитів, в’язкості крові, підвищенням еластичності еритроцитів. Пентоксифілін вводять внутрішньовенно по 5 мл (з 200 мл фізіологічного розчину). Тривалість курсу становить 5 днів;
• антибактеріальна терапія (цефтріаксон) — антибіотик широкого спектра дії використовується для профілактики та лікування гнійно-запальних ускладнень. Цефтріаксон зумовлює високу активність щодо грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів, включно з госпітальними штамами з множинною лікарською стійкістю. Препарат застосовують внутрішньом’язово по 1000 мг 2 р/добу курсом 7–10 днів;
• кетопрофен — нестероїдний протизапальний препарат з вираженим знеболювальним ефектом. Застосовують для усунення гострого болю. Введення 2 мл лікарського засообу внутрішньом’язово дозволяє зменшити вираженість больового синдрому, знизити активність запального процесу в ушкоджених тканинах;
• дротаверин — застосовують для зняття спазму гладкої мускулатури та зменшення вираженості больових відчуттів. Дротаверин вводять внутрішньом’язово по 2 мл за наявності болю.

Хірургічне втручання

У ході хірургічного втручання через перекрут яєчка лікар проводить повноцінну ревізію органа та коригує необхідний обсяг операції:

• висічення ураженої ділянки яєчка — проводиться у випадках тривалої ішемії тканин. Процедура передбачає ретельне висічення некротизованих ділянок органа. Мікрохірургічна техніка дозволяє мінімізувати ушкодження навколишніх тканин та зберегти максимальний обсяг функціонально активної паренхіми. Для виключення онкологічної патології проводиться гістологічне дослідження віддаленої тканини;
• одностороння орхіектомія — показаннями до повного видалення органа служать великі некротичні ураження, гангренозні зміни, численні осередки деструкції, неможливість відновлення кровообігу;
• орхіпексія — найбільш фізіологічний і щадний метод хірургічного лікування. У ході операції хірург усуває наявний перекрут яєчка і фіксує його до навколишніх тканин калитки;
• профілактична фіксація контралатерального яєчка — превентивна маніпуляція, яку рекомендується виконувати одномоментно з основним оперативним втручанням. Вона проводиться у пацієнтів з підвищеною ймовірністю вроджених аномалій розвитку репродуктивної системи, що призводять до перекруту обох яєчок.

У післяопераційний період особам з цією патологією рекомендують:

• курс антибактеріальної терапії;
• знеболювальні препарати;
• перев’язки;
• УЗД-моніторинг стану оперованої ділянки.

Показання до госпіталізації

Екстрена госпіталізація необхідна у випадках:

• вираженого больового синдрому в калитці, коли хворий відчуває виражений дискомфорт при ходьбі, інших рутинних рухах, найменшому дотику до промежини;
• підвищення температури тіла до субфебрильних або фебрильних показників — гарячка свідчить про виражений запальний процес, який розвивається внаслідок порушення кровообігу в яєчку при його перекруті. Температурна реакція супроводжується ознобом, загальною слабкістю, підвищеним потовиділенням, що погіршує стан пацієнта та вказує на прогресування патологічного процесу;
• пальпованого болісного та збільшеного у розмірах яєчка та його придатка, що свідчить про порушення мікроциркуляції та розвиток застійних явищ;
• відсутності ефекту від ручної деторсії — невдалі спроби мануальної репозиції яєчка однозначно вказують на необхідність негайного хірургічного втручання.

Критерії ефективності лікування

Про ефективність проведених лікувальних заходів свідчать:

• усунення перекрута яєчка — первинний і принципово важливий критерій ефективності терапії. У результаті відбувається відновлення магістрального кровообігу, нормалізація мікроциркуляторних процесів та трофіки органа;
• позитивна динаміка температурної кривої;
• усунення больового синдрому;
• покращення загального самопочуття пацієнта;
• нормалізація клініко-лабораторних показників.

Ускладнення

Найбільш небезпечні ускладнення патології:

• некроз — припинення кровопостачання супроводжується тотальною деградацією тканинних структур яєчка: відбувається повне руйнування сперматогенного епітелію з незворотною втратою функціональної активності репродуктивної системи;
• гнійно-запальні ускладнення — приєднання вторинної бактеріальної інфекції трансформує локальне ушкодження в системне запалення. Орхіт та епідидиміт розвиваються з блискавичною швидкістю, формуючи великі гнійні осередки. Вони можуть поширюватися на навколишні простори;
• репродуктивні порушення — супроводжуються не лише морфологічними змінами, а й глибокими ендокринологічними зсувами. Порушується продукція тестостерону, відбувається зниження лібідо, розвиваються метаболічні розлади. Процес сперматогенезу стає неповноцінним, що практично гарантовано супроводжується чоловічим безпліддям;
• тромбоутворення в судинах яєчка — створює передумови для формування хронічних порушень мікроциркуляції;
• варикозне розширення вен сім’яного канатика — порушує трофіку органів калитки;
• психоневрологічні порушення — хронічний больовий синдром провокує глибокі психоемоційні розлади. Пацієнти зазнають комплексу негативних психологічних реакцій — від депресивних станів до виражених невротичних розладів;
• віддалені наслідки перекруту яєчка можуть маніфестувати через значний проміжок часу від початку патології. Формування кіст, рубцеві деформації, хронічна функціональна неповноцінність стають відстроченим результатом первинного ушкодження.

Профілактика

Основні профілактичні заходи при ризику перекруту яєчка:

• уникнення переохолоджень — один із ключових аспектів профілактики. Переохолодження провокує порушення мікроциркуляції в ділянці калитки, викликає запальні процеси та створює передумови для розвитку патологічних змін у яєчках. Необхідно забезпечувати адекватну температуру промежини, особливо в зимовий період та при заняттях спортом на відкритому повітрі;
• протизапальна терапія з метою санації хронічних осередків інфекції сечової системи — хронічний інфекційний процес може поширюватися на органи калитки, провокувати набряк та створювати умови для порушення рухливості яєчка в калитці;
• регулярне диспансерне спостереження в уролога — профілактичні огляди дозволяють виявити ранні ознаки запальних процесів, новоутворень, структурних змін репродуктивної системи. Рекомендується проходити комплексне обстеження не менше 1 р/рік;
• контроль за фізичною активністю — надмірні фізичні навантаження, особливо пов’язані з різкими рухами, здатні спровокувати перекрут яєчка. Необхідно дотримуватися техніки безпеки при заняттях спортом, використовувати захисну амуніцію, уникати травмонебезпечних видів активності.

Прогноз

Статистичні дані свідчать, що при своєчасному зверненні за медичною допомогою та кваліфікованому лікуванні у 70–80% усіх хворих вдається зберегти репродуктивну функцію. Однак кожен клінічний випадок є унікальним, і тому необхідний індивідуальний підхід в оцінці прогнозу.

Визначальним у прогнозуванні результату патології є час звернення по медичну допомогу. Критичним періодом вважаються перші 6 год з моменту початку перекруту, коли ймовірність повного відновлення кровообігу та збереження тканин яєчка максимально висока. Після 12 год ризик незворотних ушкоджень різко зростає, а після 24 год практично неминуча атрофія і некроз яєчка.

Клінічна картина також є індикатором прогнозу. Вираженість больового синдрому, запальної реакції, ступінь тяжкості набряку, зміна кольору калитки — фактори, які безпосередньо корелюють із ймовірністю збереження яєчка. Чим менш виражені прояви патології, тим більш оптимістичним є прогноз.