Маніакальний епізод

Содержание

Маніакальний епізод — це специфічний афективний розлад, ключовим симптомом якого є патологічно підвищений настрій. Він часто не відповідає реальним життєвим обставинам.

Якщо у пацієнта відмічаються повторні маніакальні епізоди, такий стан класифікується вже в межах іншої нозологічної одиниці — біполярного афективного розладу.

Етіологія

Причини виникнення маніакального епізоду остаточно не вивчені. Вирізняють основні групи факторів, які асоційовані з розвитком цієї патології (таблиця).

Клінічна картина

Симптоматика при маніакальному епізоді зберігається щонайменше 7 днів. Для захворювання характерні гіпертимія, ідеаторне та моторне збудження, зниження потреби уві сні та їжі, психотичні симптоми.

Гіпертимія

Один з ключових симптомів маніакального епізоду — гіпертимія — патологічно підвищений емоційний фон, який виходить далеко за межі нормальної реакції на життєві події та істотно вирізняється від звичайного гарного настрою або природної життєрадісності. У стані гіпертимії людина відчуває постійне почуття радості та ейфорії. Гарний настрій, всепоглинаюче відчуття щастя і благополуччя зберігається навіть у ситуаціях, коли радіти зовсім немає чому або відбуваються явно негативні події. Такий стан можна порівняти з дією потужного антидепресанту, що блокує здатність адекватно реагувати на неприємності.

Найбільш небезпечний аспект гіпертимії — спотворене сприйняття реальності та своїх можливостей. Людина в такому стані втрачає здатність розсудливо оцінювати ризики та наслідки своїх дій. Будь-які перешкоди здаються легко переборними, будь-які завдання — простими та здійсненними.

Тривожні симптоми гіпертимії:

• необґрунтовані фінансові витрати — пацієнт починає витрачати величезні суми грошей, не замислюючись про наслідки. Характерним є імпульсивне придбання непотрібних речей, щедрі подарунки малознайомим людям, необдумані інвестиції в сумнівні проєкти. При цьому часто використовуються як власні заощадження, так і позикові кошти. Він бере кредити, позичає у знайомих, абсолютно впевнений у своїй здатності легко повернути борги;
• загроза фізичної безпеки — у стані гіпертимії хворий робить небезпечні вчинки, повністю ігноруючи ризики: екстремально водить автомобіль, бере участь у ризикованих авантюрах тощо;
• зміни у соціальній взаємодії — пацієнт входить у конфлікти, не враховуючи своїх реальних можливостей та статусу опонента. З’являється схильність до провокаційної поведінки, ігнорування соціальних норм та ієрархій. Спроби оточення вказати на неадекватність такої поведінки сприймаються з роздратуванням або ігноруються.

Гіпертимія істотно впливає на міжособистісні стосунки: з’являється надмірна фамільярність у спілкуванні, ігноруються особисті межі інших, нав’язується своє спілкування. Часто відмічається підвищена сексуальна активність, яка проявляється у безладних зв’язках чи недоречних сексуальних пропозиціях.

Гіпертимія впливає і на професійну діяльність, що проявляється участю у багатьох проєктах одночасно, нездійсненними обіцянками щодо їх реалізації, ігноруванням важливих деталей та обмежень. Пацієнт залишається абсолютно впевненим у своїй здатності успішно завершити усі розпочаті справи.

Особливу небезпеку становить поєднання гіпертимії із застосуванням психоактивних речовин. Експерименти з алкоголем та наркотиками лише збільшують вираженість патологічної ейфорії та підвищують ризик небезпечної поведінки.

Ідеаторне збудження

У стані ідеаторного збудження мислення людини стає надзвичайно швидким, ніби думки мчать потоком, який неможливо зупинити або уповільнити. Таке прискорення розумових процесів неминуче відбивається на мовленні — хворий говорить практично безупинно, з особливою експресією і напором. При цьому мова стає гучною, швидкою, емоційно насиченою, з яскравими метафорами, незвичайними порівняннями, супроводжується активною жестикуляцією та виразною мімікою.

При прогресуванні ідеаторного збудження розвиваються так звані «стрибки ідей»:

• думки змінюють одна одну з такою швидкістю, що хворий не встигає повністю висловити одну ідею, як його свідомість вже захоплює наступна, а потім ще й ще;
• мовлення стає малозрозумілим для оточення, оскільки в ньому відсутня логічна послідовність. Пропозиції обриваються на півслові, теми хаотично змінюються без видимого зв’язку між собою.

Також для ідеаторного збудження характерні:

• схильність до віршування та співу. Прискорене мислення поєднано з піднесеним настроєм сприяє спонтанній творчості. Пацієнт починає говорити римованими фразами, створювати імпровізовані вірші, часто присвячені об’єкту своєї раптової закоханості;
• гіпермнезія — підвищена здатність до запам’ятовування та відтворення інформації, оперування великими обсягами даних, цитування довгих уривків із книг або віршів.

Незважаючи на продуктивність такого стану, ідеаторне збудження є патологічним симптомом, який не тільки виснажує психічні та фізичні ресурси організму, але і викликає серйозні порушення соціального функціонування. Неконтрольований потік мовлення, хаотичність мислення та нав’язливе прагнення ділитися своїми ідеями серйозно ускладнюють комунікацію з оточенням та виконання повсякденних обов’язків.

Моторне збудження

Моторне збудження проявляється значним підвищенням рухової активності та постійною потребою у русі. Хворий буквально не може всидіти на місці, постійно змінює положення тіла, встає, ходить, жестикулює. Така рухова активність не має конкретної мети і не приносить задоволення — це просто неконтрольована потреба в русі, яку неможливо пригнічити вольовим зусиллям.

Характерні особливості моторного збудження:

• постійне прагнення чимось займатися — задумане рідко доводиться до кінця, оскільки постійно виникають нові ідеї та плани, що потребують негайної реалізації;
• експресивність рухів — спонтанні танці, розгонисті жести, енергійні та розгонисті рухи часто виглядають недоречними в поточній ситуації і бентежать осіб з оточення;
• внутрішнє відчуття необхідності змін — потреба у змінах стосується як фізичного простору (перестановка меблів, ремонт), так і соціальних відносин (зміна роботи, розрив стосунків, початок нових проєктів);
• нездатність зупинитися і критично оцінити свій стан — пацієнт не усвідомлює, що його поведінка виходить за межі норми, і щиро вважає, що просто сповнений енергії та ентузіазму. Будь-які вказівки на надмірність його активності сприймаються як прояв нерозуміння чи заздрощів з боку оточення;
• негативна реакція хворого на спроби інших зупинити або сповільнити його активність — як правило, вони зустрічають різкий опір, який проявляється роздратуванням та агресією. Пацієнт сприймає будь-які спроби знизити його активність як необґрунтоване втручання, обмеження його свободи чи нерозуміння важливості його планів, що викликає конфлікти, спалахи гніву та розрив відносин із тими, хто намагається допомогти.

Зниження фізіологічних потреб

Пацієнт обходиться мінімальною кількістю сну — лише кілька годин на добу, а в деяких випадках може не спати кілька днів поспіль, при цьому не відчуваючи явних ознак втоми чи сонливості.

Зменшення фактичного споживання їжі відбувається не внаслідок свідомого обмеження в їжі, а через надмірну захопленість різними справами та ідеями. Хворий настільки поглинений своєю активністю, що може просто забувати про необхідність їди або вважати це марною тратою часу. У результаті такої зневаги до базових потреб організму часто відмічається значне зменшення маси тіла.

Фізичні прояви

Соматичні симптоми є прямим наслідком підвищеної активації симпатичної нервової системи та загального психомоторного збудження, характерного для маніакального епізоду, вони проявляються:

• розширенням зіниць, що додає погляду особливої ​​виразності та блиску; стійким рум’янцем на щоках, пов’язаним із розширенням поверхневих кровоносних судин та збільшенням кровотоку;
• почастішанням серцебиття;
• підвищеним потовиділенням, помітним на долонях, у пахвових западинах та інших ділянках тіла;
• м’язовою напругою, тремором (тремтінням) рук, відчуттям внутрішнього тремтіння або вібрації в тілі;
• головним болем;
• сухістю в роті;
• порушенням травлення.

Пацієнти з маніакальним епізодом сприймають такі ознаки як несуттєві, унаслідок чого вони рідко стають приводом для звернення до лікаря.

Психотичні симптоми

Психотичні симптоми — серйозні порушення мислення та сприйняття, які кардинально змінюють уявлення людини про себе та навколишню реальність:

• марення величі — у хворого розвивається абсолютна, непохитна впевненість у своїй винятковості та особливих здібностях. Такі переконання не мають нічого спільного зі звичайною завищеною самооцінкою: вони мають істинно маячний характер, тобто повністю суперечать реальності та не піддаються корекції з допомогою логічних аргументів чи доказів. Пацієнт також може бути переконаний у володінні надприродними здібностями (вміє читати думки інших людей, передбачати майбутнє, керувати погодою чи зцілювати хвороби) і намагатися демонструвати свої уявні здібності оточенню, ухвалювати важливі рішення на основі своїх «пророкувань» або давати поради іншим людям, ґрунтуючись на своїх «надздібностях»;
• релігійне марення — часто переплітається з ідеями величі та проявляється в переконаності у своєму особливому зв’язку з божественними силами. Хворий вважає себе пророком, месією або навіть богом, стверджує, що отримує прямі послання від вищих сил, має особливу місію з порятунку людства або має унікальне розуміння релігійних істин. Такі переконання можуть виникати навіть у осіб, які раніше не виявляли особливого інтересу до релігії;
• галюцинації — посилюють і підкріплюють маячні ідеї. Пацієнт чує голоси, що підтверджують його особливий статус, бачить «знаки» своєї обраності у звичайних явищах або має незвичайні тілесні відчуття.

Психотичні симптоми роблять людину особливо вразливою, тому що під їх впливом вона може здійснювати дії, що становлять серйозну небезпеку для неї самої та оточення. Абсолютна переконаність у своїх надздібностях нерідко супроводжується спробами «літати», «проходити крізь стіни» або іншими небезпечними експериментами з перевірки своїх уявних можливостей.

Звернення за психіатричною допомогою здебільшого відбувається не з власної ініціативи хворого, а внаслідок зовнішнього втручання:

• на вимогу близьких, які помічають явні порушення в поведінці та побоюються за його здоров’я та благополуччя;
• внаслідок конфліктів із законом.

Діагностика маніакального епізоду

Діагностика захворювання ґрунтується переважно на характерній симптоматиці, даних анамнезу та результатах об’єктивного обстеження. На відміну від багатьох інших патологічних станів, діагноз не може бути підтверджений лабораторними тестами чи інструментальними дослідженнями.

Клінічна симптоматика

Особлива увага приділяється кільком ключовим аспектам психічного статусу:

• афективна сфера — наявність піднесеного, ейфоричного чи дратівливого настрою, що значно вирізняється від звичайного стану пацієнта. Зміна настрою має бути стійкою та зберігатися протягом певного часу, а не бути короткочасною реакцією на будь-які події;
• мислення пацієнта — прискорення темпу мислення, поява «стрибка ідей», підвищене відволікання;
• поведінкові симптоми — рівень психомоторної активності, наявність підвищеної цілеспрямованої діяльності чи ажитації;
• зниження потреби уві сні.

Анамнестичні дані

Найбільш цінна інформація:

• коли з’явилися перші ознаки зміни стану, якою була їхня динаміка, що передувало розвитку симптомів;
• сімейний анамнез (наявність біполярного розладу чи інших афективних розладів у родичів);
• преморбідні особливості особи пацієнта;
• дані про перенесені захворювання, травми, особливо черепно-мозкові, вживання психоактивних речовин.

Фізичне обстеження

Обстеження допомагає виключити соматичні причини зміни психічного стану та оцінити загальний стан здоров’я хворого. Під час огляду оцінюються:

• зовнішній вигляд пацієнта;
• його поведінка під час обстеження;
• особливості мовлення та рухів;
• ознаки можливого виснаження, зневоднення, травм, які могли бути отримані внаслідок підвищеної активності;
• неврологічний статус для виключення осередкової неврологічної симптоматики (координації рухів, рефлексів, чутливості).

Лікування

Терапія маніакального епізоду спрямована на досягнення конкретних клінічних цілей, таких як:

• купірування маніакальної симптоматики — першорядне завдання лікування, оскільки виражена манія супроводжується серйозними негативними наслідками для пацієнта як у соціальному, так і медичному аспекті;
• контроль психомоторного збудження та агресивності — необхідний для забезпечення безпеки як самого хворого, так і людей з його оточення;
• підбір препаратів для тривалої профілактичної терапії — мета має стратегічне значення для запобігання рецидивам захворювання та підтримання стабільного стану пацієнта в довгостроковій перспективі. При виборі ліків для фармакотерапії враховується безліч факторів: індивідуальні особливості хворого, наявність супутніх хвороб, побічні ефекти та ін.

Важливо розуміти, що всі основні цілі терапії маніакального епізоду тісно взаємопов’язані та мають досягатися паралельно. Успіх у досягненні однієї мети часто сприяє прогресу в досягненні інших.

Фармакотерапія

Базовою стратегією в лікуванні маніакального епізоду є монотерапія одним із нормотимічних препаратів. У сучасній клінічній практиці найчастіше застосовують 3 основні групи лікарських засобів:

• вальпроат натрію — препарат вибору для терапії патології. Він має кілька переваг:
  • відсутність необхідності регулярного моніторингу його концентрації в плазмі крові, що суттєво спрощує процес лікування та робить його прийом більш комфортним для пацієнта;
  • сприятливий профіль побічних ефектів, що особливо важливо при тривалому застосуванні.

Для підлітків та дорослих початкова добова доза становить 20–30 мг/кг маси тіла (максимальна доза не повинна перевищувати 50 мг/кг маси тіла/добу);

• препарати літію — їх ефективність підтверджена багаторічним досвідом застосування та безліччю клінічних досліджень. Однак для літію характерний більш складний режим контролю та менш сприятливий профіль побічних ефектів;
• альтернативна терапія — у випадках, коли застосування стандартних препаратів першої лінії неможливе або недостатньо ефективне, вибирають альтернативні групи лікарських засобів:
  • антиконвульсанти — карбамазепін, габапентин та ін.;
  • блокатори кальцієвих каналів.

У пацієнтів з тяжкою формою маніакального епізоду та вираженим психомоторним збудженням лікування комбіноване: застосовують нормотимічний препарат та антипсихотик. Нормотимік забезпечує стабілізацію настрою в довгостроковій перспективі, антипсихотик дозволяє швидко усунути гостру симптоматику та контролювати психомоторне збудження.

Психотерапія

Психотерапевтичне лікування маніакального епізоду спрямоване на стабілізацію стану хворого та запобігання рецидивам. Основні методи:

• когнітивно-поведінкова терапія — в її основі лежить робота з дисфункціональними думками та поведінковими патернами пацієнта. Лікар фокусується на виявленні та корекції спотворених розумових схем, характерних для манії. Він допомагає хворому ідентифікувати:
  • нереалістичні ідеї величі;
  • імпульсні рішення;
  • ризиковані плани;
  • навчає розпізнаванню ранніх ознак патології.

Поведінковий компонент терапії включає роботу над відновленням режиму сну та неспання, регуляцією соціальної активності, формуванням більш адаптивних поведінкових стратегій. Особлива увага приділяється розвитку навичок самоконтролю та планування діяльності. Пацієнт навчається вести щоденник настрою та активності, що допомагає відстежувати динаміку стану та виявляти тригери, що провокують погіршення;

• психоосвіта — метод спрямований на формування у хворого та його близьких правильного розуміння природи захворювання, його перебігу та методів терапії. Особлива увага приділяється питанням медикаментозного лікування, необхідності регулярного прийому препаратів та наслідків самовільного припинення терапії;
• когнітивно-конструктивна психотерапія — спрямована на роботу з базовими переконаннями пацієнта та його способами конструювання реальності. Фахівець допомагає хворому усвідомити зв’язок між його думками, емоціями та поведінкою в період манії. Важливою частиною роботи є розвиток здатності до рефлексії та критичної оцінки своїх ідей та планів;
• сімейна терапія — її мета — покращення взаєморозуміння між членами сім’ї та формування ефективних стратегій підтримки пацієнта. У межах сімейної терапії відбувається навчання родичів розпізнаванню ознак загострення та правильному реагуванню на зміни у стані хворого. Важливим завданням є зниження рівня виражених емоцій у сім’ї, які можуть провокувати погіршення стану. Сімейна терапія використовується при маніакальних епізодах як у педіатричній практиці, так і у дорослих пацієнтів;
• психосоціальна реабілітація — включає роботу над відновленням професійних навичок, соціальних зв’язків та повсякденної активності.

Профілактика маніакального епізоду

Основні напрямки профілактики:

• підтримувальна фармакотерапія — регулярний прийом нормотимічних препаратів дозволяє значно знизити ризик розвитку нових епізодів патології. Найважливішим аспектом є суворе дотримання режиму прийому призначених лікарських засобів;
• психоосвітні заходи — у межах цього напряму проводиться навчання розпізнаванню ранніх ознак маніакального епізоду, що наближається, — це дозволяє своєчасно вжити необхідних заходів;
• режим дня і спосіб життя — важлива підтримка регулярного режиму сну та неспання, оскільки порушення сну часто передують розвитку патології. Регулярна фізична активність помірної інтенсивності сприяє стабілізації настрою та зниженню рівня стресу. При цьому важливо уникати надмірних навантажень, які можуть спровокувати погіршення стану;
• контроль стресу — використовуються різні техніки релаксації, медитації та інші методи зниження емоційної напруги;
• соціальна підтримка — стабільні соціальні зв’язки та професійна зайнятість створює структуру повсякденного життя, що важливо для профілактики загострень;
• моніторинг стану — важливо підтримувати постійний контакт з лікарем і регулярно проходити профілактичні огляди;
• професійна діяльність — слід уникати роботи в нічні зміни, надмірних навантажень та ситуацій, пов’язаних із підвищеним рівнем стресу.