Визначення

Кандидоз порожнини рота — це інфекційне захворювання слизової оболонки рота, що викликається дріжджоподібними грибами Candida albicans. Поширеність C. albicans у порожнині рота становить близько 30–50% здорового населення, 50–65% носіїв зубних протезів, 65–88% осіб, які тривалий час перебувають у закладах охорони здоров’я, та 90–95% осіб з ослабленим імунітетом (Jørgensen M.R., 2024).

Вперше ця патологія була описана в 1838 р. французьким педіатром Франсуа Вейльо (Francois Veilleux).

Розвиток кандидозу ротової порожнини пов’язаний з місцевою або системною імунодепресією. До груп підвищеного ризику належать новонароджені та особи похилого віку, пацієнти з імунодефіцитними станами (включаючи ВІЛ-інфекцію / СНІД), а також особи, які тривалий час отримують системну терапію глюкокортикостероїдами та антибіотиками. Більше 90% пацієнтів з ВІЛ-інфекцією переносять кандидоз ротової порожнини на одному з етапів захворювання.

Прикладом місцевої імунодепресії є застосування інгаляційних кортикостероїдів.

Захворювання діагностується з однаковою частотою у чоловіків та жінок. Особливу групу ризику становлять новонароджені та немовлята. У перший тиждень життя кандидоз ротової порожнини виявляють рідко; найчастіше він розвивається до 4-го тижня життя. У дітей віком від 6 міс захворювання діагностують значно рідше, що, ймовірно, пов’язане з поступовим формуванням імунного захисту організму.

У немовлят розвиток кандидозу порожнини рота може супроводжуватися ознаками системної імунодепресії, включаючи діарею, висип на шкірі, рецидивні інфекції та гепатоспленомегалію (Taylor M. et al., 2023).

Причини кандидозу ротової порожнини

Кандидоз ротової порожнини викликається дріжджоподібними грибами роду Candida, при цьому найбільш частим збудником є C. albicans, яка визначається більш ніж у 80% випадків уражень слизової оболонки порожнини рота. C. albicans є диморфним мікроорганізмом, здатним існувати як у дріжджовій формі, так і у формі гіф, залежно від умов навколишнього середовища.

Значно рідше захворювання викликається іншими видами роду Candida, включаючи Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei, Candida guilliermondii, Candida lusitaniae, Candida parapsilosis, Candida pseudotropicalis та Candida stellatoidea. Відзначено, що види Candida, відмінні від C. albicans, частіше колонізують слизову оболонку ротової порожнини у пацієнтів віком 80 років і старше порівняно з молодшими віковими групами.

Гриби роду Candida є компонентом нормальної мікрофлори ротової порожнини в імунокомпетентних осіб. Носійство Candida в порожнині рота виявляється у близько 30–60% дорослих і 45–65% немовлят. У більшості випадків ці мікроорганізми існують як коменсали і не викликають патологічних змін.

Розвиток патологічної колонізації та клінічних проявів кандидозу пов’язаний з низкою факторів. До них належать:

недостатність харчування;
дитячий та літній вік;
метаболічні порушення;
імунодефіцитні стани;
супутні інфекційні захворювання;
проведення променевої терапії;
стан після трансплантації органів;
тривалий прийом глюкокортикостероїдів та антибактеріальних препаратів;
гіпофункція слинних залоз. Слина містить антимікробні білки, які обмежують адгезію albicans до епітелію та підтримують її у коментальному стані. Скорочення кількості або якості слини, яке часто фіксується при старінні, поліпрагмазії, ВІЛ, хіміє- та променевій терапії голови та шиї, призводить до колонізації albicans та підвищує ризик уражень порожнини рота;
цукровий діабет;
носіння зубних протезів;
дефіцит вітамінів групи В (Jørgensen M.R., 2024).

Колонізація Candida у новонароджених може відбуватися під час проходження через пологові шляхи матері за наявності вагінального кандидозу. Крім того, інфікування новонароджених та немовлят можливе при годуванні грудьми через колонізовані грибами молочні залози.

Кандидоз ротової порожнини у немовлят нерідко поєднується з ураженням шлунково-кишкового тракту, розвитком кандидозного пелюшкового дерматиту. Гриби роду Candida активно розмножуються у вологому середовищі, що пояснює частий розвиток кандидозних інфекцій у ділянці шкірних складок і слизової оболонки, і навіть схильність жінок до розвитку вагінального кандидозу (Taylor M. et al., 2023).

Імунна відповідь хазяїна при кандидозі ротової порожнини

С. albicans є частим коменсальним колонізатором ротової порожнини. Клітинна стінка C. albicans складається переважно з полісахаридів, високоімуногенна та легко ідентифікується рецепторами розпізнавання патернів (pattern recognition receptors — PRRs). Епітеліальні клітини при розпізнаванні гриба секретують антимікробні пептиди (АМП) і прозапальні медіатори (гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (G-CSF), гранулоцитарно-макрофагальний CSF, інтерлейкін (IL)-1α, IL-1β, IL-6, нейтрофіли, макрофаги та дендритні клітини.

Слина відіграє важливу роль як механічний бар’єр та джерело АМП, включаючи гістатин, особливо гістатин-5, що виявляє виражену протигрибкову активність проти C. albicans. Порушення слиновиділення, спричинене старінням, поліпрагмазією, опроміненням голови та шиї, синдромом Шегрена, ВІЛ або СНІДом, підвищує ризик патологічної колонізації C. albicans.

Крім того, адаптивний імунітет, опосередкований CD4+ Т-хелперами, зокрема субпопуляціями Th2 та Th27, відіграє вирішальну роль в обмеженні росту та інвазії C. albicans. Th27-секретовані цитокіни (IL-17A, IL-17F, IL-22) стимулюють експресію АМП, включаючи β-дефенсини та гістатини, посилюючи місцевий протигрибковий імунітет.

Особливу роль відіграють «природні» Th27-клітини (nTh27), які швидко реагують на секретований C. albicans токсин кандидалізин, індукуючи епітеліальні цитокіни IL-1 і посилюючи локальну протигрибкову відповідь. Порушення функції Th27 або дефіцит IL-17 призводять до рецидивуючих кандидозів слизової оболонки, що відзначається при хронічному слизово-шкірному кандидозі та гіпер-IgE-синдромі.

Збалансована мікробіота ротової порожнини сприяє контролю росту C. albicans, підтримуючи її в коменсальному стані і перешкоджаючи розвитку інвазивних властивостей (Vila T. et al., 2020).

Форми кандидозу ротової порожнини

Форми кандидозу з білуватим нальотом на слизовій оболонці порожнини рота:

гострий псевдомембранозний кандидоз;
хронічний гіперпластичний кандидоз.

Форми кандидозу з еритематозними ураженнями на слизовій оболонці ротової порожнини:

гострий та хронічний еритематозний (атрофічний) кандидоз;
кутовий хейліт;
серединний ромбоподібний глосит;
лінійна еритема ясен.

До рідкісних форм кандидозу ротової порожнини належать хейлокандидоз, хронічний слизово-шкірний кандидоз і хронічний багатовогнищевий кандидоз (Taylor M. et al., 2023).

Симптоми кандидозу ротової порожнини

Гострий псевдомембранозний кандидоз

Гострий псевдомембранозний кандидоз є найчастішою формою кандидозу ротової порожнини і становить близько ¹/₃ всіх випадків захворювання. Цю форму частіше діагностують у новонароджених, пацієнтів із імунодефіцитними станами, а також в осіб похилого віку. До додаткових факторів ризику належать прийом місцевих кортикостероїдів (інгаляційні препарати, гелі, розчини для полоскання рота) та зменшення слиновиділення.

Клінічно захворювання проявляється множинним білим нальотом, який легко видаляється марлею або шпателем, оголюючи підлягаючу еритематозну слизову оболонку. Псевдомембрана складається зі злущених епітеліальних клітин, фібрину та гіф Candida. Ураження частіше локалізуються на язику, слизовій оболонці губ і щік, яснах, твердому та м’якому піднебінні, а також у ротоглотці.

У більшості випадків захворювання має безсимптомний перебіг. За наявності клінічних проявів пацієнти можуть відзначати печіння в ротовій порожнині, кровоточивість слизової оболонки та порушення смакових відчуттів.

Хронічний гіперпластичний кандидоз

Хронічний гіперпластичний кандидоз характеризується наявністю чітко відмежованих, трохи піднятих білих бляшок, що найчастіше локалізуються на слизовій оболонці щік з можливим поширенням на куточки рота. Ураження можуть мати вузлуватий чи плямистий характер.

На відміну від псевдомембранозної форми, наліт при гіперпластичному кандидозі важко піддається механічному видаленню. Істотну роль у розвитку цієї форми захворювання відіграє куріння, а відмова від нього є обов’язковою умовою ефективного лікування.

Гіперпластичний кандидоз сприймається як потенційно передраковий стан. Встановлено, що участь Candida у формуванні лейкоплакії асоціюється з вищим ризиком розвитку дисплазії та злоякісної трансформації порівняно з некандидозними формами лейкоплакії.

Гострий атрофічний (еритематозний) кандидоз

Гострий атрофічний кандидоз проявляється у формі локалізованої або генералізованої еритеми слизової оболонки ротової порожнини. Найчастіше уражається піднебіння, проте зміни можуть відмічатися також на слизовій оболонці щік та спинці язика. У ряді випадків еритема супроводжується атрофією сосочків язика.

Основною скаргою пацієнтів є відчуття печіння чи болючості в ротовій порожнині та на язиці. Гострий атрофічний кандидоз часто розвивається після прийому антибіотиків широкого спектра дії. До інших факторів належать терапія кортикостероїдами, ВІЛ-інфекція, залізодефіцитна анемія, дефіцит вітаміну B₁₂ і неконтрольований цукровий діабет (Vila T. et al., 2020).

Хронічний атрофічний (еритематозний) кандидоз

Хронічний атрофічний кандидоз, також відомий як стоматит, асоційований із зубними протезами, характеризується розвитком локалізованої еритеми слизової оболонки ротової порожнини в ділянці контакту з протезом. Ця форма є однією з найпоширеніших і виявляється із частотою до 65%. В окремих випадках захворювання може бути пов’язане із використанням ортодонтичних апаратів.

Основними факторами ризику є погано підігнані зубні протези, їх безперервне носіння (у тому числі цілодобове), а також незадовільна гігієна ротової порожнини. Клінічно ураження проявляються у вигляді набрякових, еритематозних ділянок слизової оболонки, чітко обмежених зоною контакту з протезом. Нерідко хронічний атрофічний кандидоз поєднується з кутовим хейлітом.

Залежно від клінічної картини кандидоз порожнини рота, пов’язаний із зубними протезами, поділяють на три типи:

I — осередкове запалення з петехіальними крововиливами;
II — дифузна еритема слизової оболонки під протезом;
III — еритема центральної частини твердого піднебіння або папілярна гіперплазія слизової оболонки під протезом.

Захворювання часто має безсимптомний перебіг, проте деякі пацієнти можуть скаржитися на болючість або печіння в порожнині рота.

Серединний ромбоподібний глосит

Середній ромбоподібний глосит є рідкісною формою орального кандидозу та діагностується менш ніж у 1% населення. Клінічно він проявляється у вигляді чітко окресленої еритематозної плями ромбовидної форми, розташованої по середній лінії спинки язика допереду від жолобоподібних сосочків. Формування ураження пов’язане з атрофією ниткоподібних сосочків язика. До сприятливих факторів належать куріння та застосування інгаляційних кортикостероїдів.

Кутовий хейліт

Кутовий хейліт характеризується еритематозними ураженнями у вигляді тріщин — в одному або обох куточках рота, частіше двобічного характеру. Ураження, як правило, болючі та супроводжуються вираженим дискомфортом.

Розвиток захворювання обумовлює хронічно вологе середовище, спричинене скупченням слини в куточках рота, що створює сприятливі умови для росту Candida. При цьому нерідко виявляється змішана інфекція за участю бактерій, включаючи Staphylococcus aureus та стрептококи. До факторів ризику належать носіння зубних протезів, звичка облизувати губи або прикушувати куточки рота, а також анатомічні особливості обличчя (глибокі складки в ділянці куточків рота та носогубних складок).

Додаткову роль в етіології кутового хейліту відіграють дефіцитні стани — нестача заліза, фолієвої кислоти, тіаміну, рибофлавіну та вітаміну B₁₂.

Лінійна еритема ясен

Лінійна еритема ясен переважно виявляється у ВІЛ-інфікованих пацієнтів та може бути клінічною ознакою прогресування основного захворювання. У той самий час цей стан можуть діагностувати і в імунокомпетентних дітей.

Клінічно ураження проявляється у вигляді чітко вираженої еритематозної лінії або смуги вздовж крайової ділянки ясен одного чи кількох зубів. У патогенезі лінійної еритеми ясен бере участь поєднаний вплив грибкової (Candida) та бактеріальної мікрофлори (Taylor M. et al., 2023).

Діагностика кандидозу ротової порожнини

Діагностика кандидозу ротової порожнини в більшості випадків ґрунтується на даних клінічного огляду, ретельного збору анамнезу та оцінці факторів ризику.

Гострий атрофічний кандидоз та хронічний гіперпластичний кандидоз можуть імітувати передракові або злоякісні ураження слизової оболонки ротової порожнини. У зв’язку з цим, крім емпіричного лікування, рекомендується проведення біопсії для морфологічної верифікації діагнозу.

За відсутності клінічного ефекту від стандартної протигрибкової терапії показано виконання мікробіологічного дослідження з бакпосівом та визначенням чутливості виділеного збудника до протигрибкових препаратів.

За наявності видимих уражень рекомендується забір матеріалу із поверхні вогнища за допомогою мікробіологічного тампону. У випадках, коли осередкові зміни відсутні, але зберігається клінічна підозра на кандидозну інфекцію, доцільно зробити забір слини в стерильний контейнер або метод полоскання ротової порожнини. При підозрі на стоматит, асоційований із зубними протезами, зразки слід брати як із внутрішньої поверхні протеза, так і зі слизової оболонки твердого піднебіння, оскільки забір матеріалу тільки зі слизової оболонки може призвести до хибнонегативного результату.

Крім підтвердження грибкової інфекції, необхідно розглянути доцільність обстеження пацієнта на наявність супутніх імунодефіцитних станів. Рекомендовано виключити ВІЛ-інфекцію, недостатність надниркових залоз, аліментарні розлади, вплив системної або місцевої стероїдної терапії, а також цукровий діабет (Taylor M. et al., 2023).

Диференційна діагностика кандидозу ротової порожнини

Еритематозні форми кандидозу ротової порожнини необхідно диференціювати з іншими захворюваннями, які можуть характеризуватися подібними клінічними ознаками:

неспецифічні запальні та травматичні ураження — мукозит ротової порожнини, термічні або хімічні опіки, мігруюча еритема, анемія, яка викликає блідість і атрофію слизової оболонки;
хронічні еритематозні та гіперпластичні ураження — лейкоплакія, червоний плоский лишай, пемфігоїд слизової оболонки, пухирчатка, плоскоклітинний рак порожнини рота;
інфекційні та вірусні захворювання — волосиста лейкоплакія порожнини рота (інфікування вірусом Епштейна — Барр), герпетичний гінгівостоматит, герпес губ, кір (плями Коплика), бластомікоз, езофагіт, викликаний Candida;
інші дерматологічні та системні стани — ангіоедема, афтозний стоматит, періоральний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона, гістіоцитоз та лімфогістіоцитоз; дифтерія, сифіліс, стрептококовий фарингіт.

Хронічний гіперпластичний кандидоз необхідно диференціювати з лейкоплакією та плоскоклітинним раком, оскільки клінічна картина може бути подібною (Taylor M. et al., 2023).

Лікування кандидозу порожнини рота

Лікування кандидозу ротової порожнини має бути спрямоване на ерадикацію видів Candida і підбиратися індивідуально з урахуванням тяжкості клінічних проявів та ступеня імунодепресії пацієнта.

Методом першої лінії при неускладнених формах захворювання є місцева протигрибкова терапія і, за необхідності, може застосовуватися одночасно із системним лікуванням. Системна протигрибкова терапія показана пацієнтам з резистентністю або непереносимістю місцевих препаратів, а також особам з високим ризиком розвитку генералізованої грибкової інфекції.

Місцева протигрибкова терапія

До основних препаратів для місцевого застосування належать:

ністатин — рекомендовано полоскати порожнину рота суспензією ністатину (100 000 Од./мл) по 5 мл 4 рази на добу протягом 14 днів. До можливих побічних ефектів належать диспептичні явища;
клотримазол — 10 мг у формі пастилок, що розчиняються в роті, 5 разів на добу;
міконазол — обмежено застосовують у порожнині рота через можливі побічні ефекти, такі як нудота, блювання та діарея, проте він широко застосовується при лікуванні кутового хейліту та стоматиту, асоційованого з носінням зубних протезів;
кетоконазол.

Слід враховувати, що ністатин (у формі для полоскання розчину) і клотримазол (у формі пастилок) містять значну кількість сахарози. У зв’язку з цим у пацієнтів з цукровим діабетом або високим ризиком розвитку карієсу альтернативою можуть бути системні тріазольні препарати, такі як флуконазол або ітраконазол — 1 раз на добу.

Системна протигрибкова терапія

При середньотяжких та тяжких формах кандидозу ротової порожнини препаратом вибору є флуконазол. Рекомендується схема: 200 мг одноразово, потім по 100 мг 1 раз на добу протягом 7–14 днів.

При рефрактерному перебігу захворювання можливі альтернативні схеми лікування:

ітраконазол у формі перорального розчину 200 мг 1 раз на добу натще протягом 28 днів;
посаконазол у суспензії по 400 мг 2 рази на добу протягом 3 днів, потім 400 мг 1 раз на добу протягом 28 днів;
вориконазол по 200 мг двічі на добу протягом 28 днів.

Згідно з результатами дослідження, відзначено ефективність одноразового прийому флуконазолу в дозі 150 мг у пацієнтів із поширеними онкологічними захворюваннями, що дозволяє знизити медикаментозне навантаження.

Пероральні азольні протигрибкові препарати мають тератогенний потенціал і протипоказані в І триместр вагітності. У таких випадках перевагу слід надавати місцевій терапії, включаючи пастилки клотримазолу, розчини ністатину для полоскання ротової порожнини і таблетки міконазолу для розсмоктування.

У дітей доза протигрибкових препаратів має коригуватися з урахуванням маси тіла.

Немедикаментозні заходи

На додаток до протигрибкової терапії пацієнтам необхідно проводити консультування, спрямоване на корекцію модифікованих факторів ризику, включаючи контроль глікемії при цукровому діабеті, відмову від куріння, корекцію порушень харчування та усунення інших причин імунодепресії.

Гігієна зубних протезів

Пацієнтам рекомендується:

щодня очищувати та дезінфікувати зубні протези;
знімати протези не менше ніж на 6 год на ніч;
замочувати протези в розчині хлоргексидину з подальшим висушуванням, оскільки вплив повітря також сприяє загибелі Candida, адгезованої до поверхні протезу;
використовувати гіпохлорит як альтернативу хлоргексидину для протезів, що не містять металевих елементів.

Після прийому протигрибкових ополіскувачів протези необхідно знімати. При хронічному атрофічному кандидозі рекомендується замочувати протези в хлоргексидині перед повторним використанням.

При стоматиті, пов’язаному з носінням протезів, пацієнтам показане нанесення місцево міконазолу на внутрішню поверхню протеза з подальшим його встановленням у порожнину рота. У пацієнтів, які не здатні утримувати протигрибковий розчин у роті достатній час, можливе змішування протигрибкового препарату з підкладковим матеріалом для протезів.

Слід враховувати, що комбінація ністатину та диглюконату хлоргексидину призводить до взаємної інактивації препаратів і не повинна застосовуватись.

Лікування гострого псевдомембранозного кандидозу у немовлят

Терапія гострого псевдомембранозного кандидозу у немовлят у період їх годування грудьми повинна включати одночасну протигрибкову терапію дитини та сосків матері, навіть за відсутності у неї клінічних проявів.

На уражених ділянках слизової оболонки ротової порожнини немовляти необхідно застосовувати пероральну суспензію ністатину, тоді як на сосках матері — 2% крем міконазолу. У разі появи симптомів кандидозу сосків у матері рекомендовано системний прийом флуконазолу.

Лікування гострого еритематозного кандидозу

У більшості випадків гострий еритематозний кандидоз розвивається внаслідок прийому антибіотиків широкого спектра дії. Припинення антибіотикотерапії часто призводить до спонтанного розрішення кандидозу без додаткового лікування. При виражених клінічних симптомах може бути призначений флуконазол у дозі 50 мг 1 раз на добу протягом 7 днів.

Лікування кутового хейліту

Терапія кутового хейліту включає застосування протигрибкових кремів, за необхідності — у комбінації з місцевими глюкокортикостероїдами. Препаратом вибору є крем міконазолу, який рекомендується застосовувати до повного клінічного розрішення уражень і продовжувати ще протягом 10 днів. Міконазол можна призначати як монотерапію, так і в комбінації з гідрокортизоном.

Супутні кандидозні ураження ротової порожнини слід лікувати одночасно. Крім того, необхідно виявляти та коригувати дефіцитні стани (залізо, вітаміни групи B).

Лікування хронічного гіперпластичного кандидозу

Терапія хронічного гіперпластичного кандидозу включає призначення флуконазолу в дозі 50 мг щодня протягом 7–14 днів, залежно від вираженості ураження, а також обов’язкову відмову від куріння. Пацієнти мають бути поінформовані про ризик злоякісної трансформації цієї форми захворювання.

При підозрі на хронічний гіперпластичний кандидоз попереднє призначення системної протигрибкової терапії протягом 7 днів перед виконанням біопсії може сприяти виявленню істинної епітеліальної дисплазії, не пов’язаної з наявністю Candida.

Лікування лінійної еритеми ясен

Лікування лінійної еритеми ясен включає протигрибкову терапію разом із професійною гігієною порожнини рота, полосканнями розчином хлоргексидину та забезпеченням адекватної антиретровірусної терапії у ВІЛ-інфікованих пацієнтів (Taylor M. et al., 2023).

Ускладнення кандидозу ротової порожнини

В імунокомпетентних пацієнтів ускладнення кандидозу ротової порожнини діагностують рідко. Іноді інфекція може поширюватися на горло, проявляючись дисфагією та утрудненням дихання.

У пацієнтів з ослабленим імунітетом і кандидозом ротової порожнини можлива системна генералізація інфекції. Найчастіше ускладнення у ВІЛ-інфікованих пацієнтів — кандидозний езофагіт, який проявляється болем та дисфагією (Taylor M. et al., 2023).

Профілактика кандидозу ротової порожнини

Рекомендації для профілактики кандидозу ротової порожнини:

гігієна порожнини рота — регулярне чищення зубів мінімум 2 рази на день, використання зубної нитки та антибактеріальних ополіскувачів для зниження колонізації. При носінні зубних протезів — щоденне очищення, дезінфекція та зняття протезів на ≥6 год уночі. Протези можна замочувати у хлоргексидині чи гіпохлориті (для протезів без металевих елементів);
слиноутворення та догляд за слизовою оболонкою порожнини рота — підтримання нормальної функції слинних залоз (пити достатню кількість води, уникати зневоднення). При зниженні слиновиділення (гіпосалівації) застосування штучної слини або гелів для зволоження;
контроль факторів ризику — корекція імунодефіцитних станів (ВІЛ, цукровий діабет, дефіцит вітамінів), обмеження чи корекція прийому антибіотиків та стероїдів за можливості. Важливо підтримувати збалансоване харчування для зміцнення імунітету, припинити куріння та обмежити вживання цукру, щоб знизити зростання Candida.

Прогноз кандидозу ротової порожнини

Прогноз при кандидозі ротової порожнини в більшості випадків сприятливий за умови своєчасного лікування. Захворювання добре піддається протигрибковій терапії та не призводить до розвитку ускладнень в імунокомпетентних пацієнтів.

Рецидиви кандидозу найчастіше зумовлені недостатньою прихильністю пацієнтів до призначеного лікування, недотриманням рекомендацій з гігієни порожнини рота та догляду за зубними протезами, а також неможливістю або несвоєчасним усуненням факторів, включаючи імунодефіцитні стани, ендокринні порушення та інші захворювання.