Хронічна ішемія нижніх кінцівок

Содержание

Етіологія та патогенез

Хронічна ішемія нижніх кінцівок є тривалим зниженням кровопостачання тканин ніг, що призводить до хронічного дефіциту кисню. Основним етіологічним фактором цього стану є атеросклероз артерій нижніх кінцівок, який є причиною близько 97% випадків хронічної ішемії. Атеросклероз призводить до формування бляшок в артеріях, що звужує їх просвіт і зменшує кровообіг, необхідний для нормального функціонування м’язів та інших тканин ніг.

Крім атеросклерозу, існують інші менш часті причини, які можуть викликати хронічну ішемію нижніх кінцівок. До таких причин належать запальні захворювання судин (такі як васкуліти), аномалії у будові судин, тромбози та емболії, які також можуть бути спричинені серцевими порушеннями чи аритміями. При діагностиці цих станів потрібна ретельна диференціація діагнозу, що допомагає виключити інші можливі причини симптомів та обрати адекватне лікування.

Клінічна картина

Клінічна картина хронічної ішемії нижніх кінцівок часто корелює з тяжкістю стадій захворювання, причому кожна стадія має характерні симптоми. Наявність атеросклерозу в артеріях, що живлять серце, головний мозок чи нирки, а також можлива наявність аневризми черевного відділу аорти, може додатково ускладнювати ситуацію і тому потрібний комплексний підхід до діагностики та лікування.

Стадії захворювання та пов’язані з ними симптоми 

1. Безбольова стадія: на цьому етапі хворі можуть не відчувати явних симптомів, проте за допомогою діагностики, такої як ангіографія або допплерівське дослідження, можна виявити помітне звуження артерій.
2. Стадія переміжної кульгавості: хворі відчувають біль або судоми в м’язах ніг, особливо при ходьбі, які зазвичай зникають у стані спокою. Це пов’язане з тим, що з зусиллям необхідно більше кровопостачання, ніж можуть забезпечити звужені артерії.
3. Стадія болю у спокої: біль у ногах з’являється навіть у спокої, особливо вночі. Це свідчить про значне погіршення кровопостачання.
4. Стадія виразок і некрозу: на цьому етапі порушення кровопостачання стає настільки критичним, що починають формуватися трофічні виразки і може розвиватися некроз тканин, тому часто потрібне хірургічне втручання.

При діагностиці та лікуванні хронічної ішемії нижніх кінцівок потрібен облік можливої наявності мультифокального атеросклерозу, який включає ураження не тільки артерій нижніх кінцівок, але й інших критичних ділянок, таких як коронарні та церебральні артерії, а також ниркові артерії та аорту. Це важливо для розуміння загального ризику для здоров’я пацієнта та планування комплексної стратегії лікування, спрямованої на покращення загального стану судин та профілактику ускладнень.

При хронічній ішемії нижніх кінцівок суб’єктивні симптоми можуть поступово розвиватися і змінюватися в міру прогресування захворювання. Спочатку можуть бути відсутні явні ознаки, але згодом з’являються такі симптоми, як швидка стомлюваність ніг, посилена чутливість до холоду, і парестезії або оніміння і поколювання в кінцівках.

Найчастішим приводом для звернення до лікаря є переміжна кульгавість — це больовий синдром, що виникає після певного фізичного навантаження і проходить після короткого періоду відпочинку. Біль, що виникає при переміжній кульгавості, часто описується як занеміння або ригідність м’язів і локалізується в ділянці нижче рівня стенозу або оклюзії артерії. Такий біль особливо інтенсивний при ходьбі вгору і зазвичай концентрується в м’язах гомілки.

У поодиноких випадках може виникати кульгавість стопи, коли біль локалізується в середній частині стопи, особливо це характерно для облітеруючого тромбангіїту (хвороби Бюргера) та при цукровому діабеті.

Синдром Леріша, який включає переміжну кульгавість, відсутність пульсу в пахвинних складках і еректильну дисфункцію, зазвичай відмічається у пацієнтів з оклюзією аорти або клубових артерій. При цих симптомах потрібна особлива увага в діагностиці та виборі стратегії лікування, тому що вони вказують на більш серйозний ступінь ураження артеріального русла.

Об’єктивні симптоми хронічної ішемії нижніх кінцівок підтверджують порушення артеріального кровотоку і можуть змінюватися залежно від стадії захворювання:

1. Колір і температура шкіри: шкіра на стопах може бути блідою або ціанотичною, особливо помітно це стає, коли хворий перебуває у вертикальному положенні. Шкіра також часто холодна на дотик через недостатнє кровопостачання.
2. Трофічні зміни: на більш занедбаних стадіях можуть виникати трофічні зміни, такі як депігментація шкіри, втрата волосся, а також утворення виразок та некроз. Ці ознаки вказують на тривале порушення кровообігу та живлення тканин.
3. Зміна кольору під час піднімання кінцівок: при піднятті ніг вгору може відмічатися посилення блідості стоп, що також свідчить про порушення артеріального кровотоку.
4. М’язова атрофія: тривале зниження кровопостачання призводить до атрофії м’язової тканини, що видно на тлі зменшення м’язової маси та слабкості.
5. Пульсація артерій: пульс на нижніх кінцівках оцінюється в декількох місцях: дорсальній артерії стопи, задній великогомілковій артерії, підколінній та стегновій артеріях. Слабкий, відсутній або асиметричний пульс, а також наявність судинного шуму над артеріями можуть вказувати на стеноз чи оклюзію. Відсутність пульсу є важливою діагностичною ознакою і дозволяє визначити найвищий рівень оклюзії артерій, хоча наявність добре розвиненої колатеральної мережі може іноді забезпечувати пульсацію навіть дистальніше за місце оклюзії.
6. Поза хворого: пацієнти з критичною ішемією та сильним болем у спокої можуть інстинктивно намагатися покращити кровообіг, опускаючи ішемізовану кінцівку нижче за рівень серця, часто звішуючи її з ліжка або стільця.

Ці симптоми відіграють ключову роль у діагностиці та оцінці ступеня тяжкості хронічної ішемії, що необхідно для планування лікування та моніторингу прогресування захворювання.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Косточково-плечовий індекс (КПІ) та пальце-плечовий індекс (ППІ) є важливими інструментами для оцінки артеріального кровотоку та виявлення стенозу артерій у нижніх кінцівках. Ці методи широко використовуються у діагностиці периферичної артеріальної хвороби, особливо у пацієнтів із хронічною ішемією нижніх кінцівок.

КПІ

КПІ вимірюється шляхом порівняння систолічного тиску на рівні стопи та на плечі. Для цього використовується постійно-хвильовий допплер. Нормальне значення КПІ коливається не більше 1,0–1,4. Значення на межі норми (0,9–1,0) можуть вказувати на початкові стадії порушення кровотоку, тоді як індекс нижче 0,9 свідчить про наявність стенозу. При критичній ішемії КПІ часто не перевищує 0,5, що свідчить про серйозне зниження артеріального кровотоку. Якщо ж КПІ перевищує 1,4, це може бути ознакою патологічної жорсткості судин, що часто фіксується у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок або у людей похилого віку.

ППІ

ППІ використовується у випадках, коли вимір КПІ неможливий через жорсткість артерій гомілки. Принцип вимірювання аналогічний КПІ, але тиск систоли вимірюється на великому пальці ноги. Тиск на рівні великого пальця ноги зазвичай становить 10 мм рт. ст. нижче, ніж тиск лише на рівні кісточок. Нормальне значення ППІ має бути вищим 0,7. Значення нижче цієї позначки можуть вказувати на можливу ішемію нижньої кінцівки.

Ці вимірювання допомагають лікарям оцінити ступінь порушення кровотоку та ефективність колатерального кровообігу, а також спланувати подальшу стратегію лікування, включаючи можливість хірургічного втручання для покращення кровопостачання ураженої ділянки.

Маршовий тест на біговій доріжці є корисним інструментом для діагностики та оцінки тяжкості периферичної артеріальної хвороби, особливо коли існують діагностичні сумніви або коли значення КПІ знаходяться на межі норми. За допомогою цього тесту можна не тільки підтвердити діагноз, але й точно визначити відстань до появи симптомів кульгавості, що важливо для планування лікування та оцінки функціональних обмежень пацієнта.

Процедура маршового тесту

1. Вимірювання КПІ до навантаження: перед початком тесту проводиться вимірювання тиску систоли на рівні кісточок і плеча для визначення КПІ. Це початкове значення є базовим показником для порівняння з показниками після навантаження.
2. Навантаження: пацієнт виконує ходьбу на біговій доріжці зі швидкістю, що поступово підвищується, та/або кутом нахилу. Навантаження триває доти, доки пацієнт не почне відчувати біль у ногах, що вказує на настання ішемії та змушує його зупинитися.
3. Вимірювання КПІ після навантаження: відразу після припинення вправи повторно вимірюється тиск на рівні кісточок. Істотне зниження тиску систоли на стопі після навантаження (часто нижче 50 мм рт. ст.) підтверджує наявність артеріальної ішемії. Це зниження тиску свідчить про недостатність кровотоку, який необхідний для задоволення підвищеної потреби м’язів у кисні під час фізичної активності.

За допомогою маршового тесту на біговій доріжці можна не тільки діагностувати, але це й дозволяє оцінити ефективність лікування, наприклад після хірургічної реваскуляризації або змін у медикаментозній терапії. Також тест надає важливу інформацію про функціональні обмеження пацієнта, що впливає на вибір методів реабілітації та корекції способу життя.

Візуалізаційні методи відіграють ключову роль у діагностиці, плануванні лікування та моніторингу результатів терапії при хронічній ішемії нижніх кінцівок. Ці методи дозволяють отримати докладне зображення судинної системи, оцінити ступінь ураження судинної стінки і вибрати найкращу стратегію лікування.

Ультразвукове дослідження з дуплексним скануванням

Дуплексне сканування з використанням допплера є базовим методом початкової діагностики та моніторингу результатів хірургічного чи ендоваскулярного лікування. Цей метод поєднує традиційне ультразвукове зображення, що показує структуру судин, та допплерівське дослідження, яке оцінює кровотік в артеріях. Дуплексне сканування особливо корисне для оцінки прохідності артерій та анастомозів після оперативних втручань.

Комп’ютерна томографія (КТ-ангіографія) та магнітно-резонансна ангіографія (МР-ангіографія)

КТ-ангіографія та МР-ангіографія дозволяють візуалізувати всю судинну систему та точно визначити локалізацію та характер судинних уражень. Ці методи необхідні для детальної візуалізації судин, у тому числі для виявлення атеросклеротичних бляшок, стенозів, оклюзій та аневризм. Використання цих методів дозволяє точно відібрати пацієнтів для проведення інвазивних процедур, таких як ангіопластика або стентування, але вони не рекомендовані для скринінгових досліджень через високу вартість та складність процедур.

Артеріографія

Артеріографія використовується як діагностичний інструмент у випадках, коли є сумніви в діагнозі, або при необхідності проведення ендоваскулярних процедур. Цей метод передбачає введення контрастної речовини безпосередньо в артерії та наступне рентгенівське зображення, яке дозволяє лікарям побачити кровотік та виявити ділянки звуження або блокування в артеріях.

Використання цих візуалізаційних методів у комплексі з клінічним обстеженням та функціональними тестами, такими як вимірювання КПІ та маршевий тест, дозволяє забезпечити найбільш точну та ефективну діагностику та вибір методу лікування для пацієнтів з хронічною ішемією нижніх кінцівок.

Діагностичні критерії

Діагностика хронічної ішемії нижніх кінцівок включає комплексний підхід, ґрунтуючись на суб’єктивних та об’єктивних симптомах, а також на результаті інструментальних досліджень. Залежно від симптоматики та стадії захворювання можуть бути використані різні діагностичні методи.

КПІ

КПІ є ключовим показником у діагностиці хронічної ішемії. Значення КПІ нижче 0,9 вказують на наявність стенозу, а значення менше 0,5 свідчать про критичну ішемію. Якщо КПІ перевищує 1,40, це може вказувати на жорсткість артерій, що часто відмічається у пацієнтів із цукровим діабетом чи хронічними захворюваннями нирок.

Маршовий тест

Маршовий тест на біговій доріжці може бути виконаний для уточнення діагнозу, особливо при граничних значеннях КПІ. Тест допомагає визначити відстань до появи кульгавості та оцінити ступінь стенозу, а також моніторувати зміни після терапевтичних втручань.

Альтернативні методи

Якщо вимірювання КПІ неможливе через жорсткість артерій або якщо КПІ перевищує 1,40, можуть бути застосовані альтернативні методи, такі як ППІ або допплерівське картування потоків. ППІ вимірюється за аналогією з КПІ, але з використанням артерій на великому пальці ноги.

Діагностика загрозливої втрати кінцівки

Хронічна ішемія, що загрожує втратою кінцівки, діагностується з появою болю у спокої, некрозом чи виразкою. Це відповідає III або IV стадіям за класифікацією Фонтейну. У таких випадках потрібна негайна та інтенсивна терапія, що часто включає хірургічне втручання, щоб запобігти ампутації та зберегти функцію кінцівки.

Комбінування цих діагностичних підходів дозволяє точно визначити ступінь ішемії, оптимізувати лікування та покращити прогноз для пацієнта.

Диференційна діагностика

Хронічна ішемія нижніх кінцівок може бути викликана рядом різних причин, крім атеросклерозу. Ось деякі з менш поширених причин, які можуть призвести до цього захворювання:

1. Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера) — запальне захворювання судин, що призводить до тромбозу та оклюзії дрібних та середніх артерій та вен, особливо у курців.
2. Коарктація аорти — вроджене звуження аорти, яке може погіршувати кровотік до нижніх кінцівок.
3. Хвороба Такаясу — хронічне запальне захворювання, що уражує великі артерії, включаючи аорту та її основні гілки.
4. Перенесена механічна травма артерії — травми, що призводять до порушення структури артерій, можуть сприяти розвитку ішемії.
5. Радіаційне пошкодження артерії — опромінення, особливо в ділянці таза та живота, може викликати пошкодження артерій та розвиток ішемії.
6. Синдром защемлення підколінної артерії — стиснення підколінної артерії, часто спричинене аномальним положенням м’яза або сухожилля.
7. Компресія кістки підколінної ямки — може чинити тиск на артерії, порушуючи нормальний кровотік.
8. Фіброзна дисплазія зовнішньої клубової артерії — рідкісне захворювання, при якому нормальна тканина артерії заміщується сполучнотканинною речовиною.
9. Еластична псевдоксантома — генетичне захворювання, що уражує сполучні тканини, у тому числі стінки судин.
10. Персистуюча сіднична артерія — варіант анатомічного розвитку, при якому зберігається фетальний тип кровопостачання, що може зумовлювати порушення кровотоку.
11. Ендофіброз зовнішньої клубової артерії у велосипедистів — специфічний стан, який часто виявляється у професійних велосипедистів через хронічний механічний стрес.

При цих станах може бути потрібний специфічний підхід у діагностиці та лікуванні, і часто після їхнього виявлення потрібне комплексне обстеження, включаючи вищезгадані візуалізаційні методи. Розуміння джерела ішемії є критично важливим для визначення найбільш ефективного лікування.

Диференційний діагноз переміжної кульгавості важливий для точного визначення причин симптомів, оскільки подібні симптоми можуть виникати при різних станах, не пов’язаних безпосередньо з порушеннями кровотоку в артеріях нижніх кінцівок.

Ось деякі з найбільш поширених станів, які слід розглядати при диференціюванні переміжної кульгавості:

1. Ішіас — це нервове захворювання, викликане подразненням або стисненням сідничного нерва. Симптоми включають біль, який проходить від попереку через сідниці вниз по задній частині ноги. Біль зазвичай посилюється при сидінні, стоянні, вночі або під час рухів, які підвищують тиск на сідничний нерв. На відміну від артеріальної переміжної кульгавості, біль у випадку ішіасу не обов’язково зникає після короткого відпочинку і часто пов’язаний з онімінням або поколюванням.
2. Артрит кульшового суглоба — дегенеративне захворювання суглоба, яке може викликати біль і скутість в ділянці таза, стегна або коліна. Вираженість болю при артриті зазвичай збільшується після періоду активності і зменшується після відпочинку, але на відміну від артеріальної переміжної кульгавості, він може бути постійним і посилюватися на початку руху після тривалого спокою.
3. Захворювання вен, такі як хронічна венозна недостатність або тромбоз глибоких вен, можуть викликати біль у ногах. У разі венозних захворювань біль часто посилюється наприкінці дня або після тривалого стояння і може зменшуватися під час підняття ніг або під час ходьби, що допомагає покращити венозний відтік. Венозний біль може супроводжуватися набряками, зміною кольору шкіри та відчуттям тяжкості в ногах.

При диференційному діагнозі переміжної кульгавості важливо провести ретельний огляд і використовувати відповідні діагностичні методи, такі як ультразвукове дослідження для оцінки судинного стану, рентген або МРТ для виявлення проблем з суглобами і нервовою системою, а також венозне дуплексне сканування для оцінки стану венозної системи.

Оцінка прогнозу

Оцінка прогнозу для пацієнтів з хронічною ішемією нижніх кінцівок, особливо за наявності ішемічного болю в спокої, виразок, що не гояться, і некрозу, критично важлива для запобігання ампутації та покращення якості життя. Класифікація Wound, Ischemia, and foot Infection (WIFI) є комплексним підходом, що використовується для оцінки ризику ампутації та планування лікування. Ось основні аспекти цієї класифікації.

Класифікація WIFI

1. Wound (рана): оцінюється характер, розмір та глибина рани чи виразки на нозі. Виразки класифікуються за їх розміром, глибиною та наявністю або відсутністю некрозу тканин.
2. Ischemia (ішемія): ступінь ішемії оцінюється за допомогою вимірювання КПІ, тиску на рівні кісточки та великого пальця стопи, а також черезшкірного парціального тиску кисню в ділянці ішемії. Ці параметри допомагають оцінити ступінь порушення кровопостачання кінцівки та потенціал для загоєння.
3. Infection (інфекція): оцінка наявності та ступеня інфекції в рані. Інфекція може значно погіршити прогноз та ускладнити процес загоєння, підвищуючи ризик розвитку сепсису та потреби в ампутації.

Використання класифікації WIFI

Оцінка класифікації WIFI дозволяє лікарям визначити ризик ампутації та розробити індивідуальний план лікування, який може включати:

• медикаментозне лікування для покращення кровотоку та управління болем;
• хірургічне втручання, як реваскуляризація, для відновлення адекватного кровопостачання в зоні ішемії;
• локальне лікування ран, включаючи дебридмент некротичних тканин та застосування сучасних перев’язувальних матеріалів;
• контроль та лікування інфекцій, включаючи антибіотикотерапію та, за необхідності, хірургічне очищення.

Таким чином, класифікація WIFI є важливим інструментом для оцінки ступеня ризику та визначення найбільш ефективних стратегій лікування пацієнтів з хронічною ішемією нижніх кінцівок, допомагаючи запобігти ампутації та покращити результати лікування.

Лікування

Лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок поділяється на кілька ключових напрямків, кожен з яких орієнтований на зниження ризику ускладнень та покращення якості життя пацієнтів. Основна мета — покращити кровопостачання уражених кінцівок та запобігти прогресуванню захворювання. Ось основні аспекти лікування:

1. Вторинна профілактика серцево-судинних захворювань

Мета вторинної профілактики — мінімізувати фактори ризику, які можуть посилити ішемію або спровокувати її загострення:

• відмова від куріння: куріння є одним із ключових факторів ризику для розвитку атеросклерозу та ішемії;
• антитромбоцитарна терапія: ацетилсаліцилова кислота зазвичай застосовується для профілактики тромбозу. У разі непереносимості або протипоказань може застосовуватися клопідогрель;
• контроль артеріальної гіпертензії: адекватний контроль тиску допомагає знизити навантаження на судинну систему та запобігти подальшим пошкодженням;
• компенсація цукрового діабету: контроль рівня глюкози у плазмі крові важливий для запобігання діабетичній ангіопатії;
• застосування статинів: статини допомагають знизити рівень холестерину в плазмі крові, тим самим знижуючи ризик атеросклеротичних змін у судинах.

2. Лікування для збільшення дистанції ходьби при переміжній кульгавості:

• • нефармакологічні методи: регулярні фізичні вправи, такі як ходьба, які сприяють розвитку колатерального кровообігу та підвищують ефективність використання кисню м’язами;
  • фармакологічні методи: препарати, такі як циластазол та пентоксифілін, можуть застосовуватися для покращення мікроциркуляції та зниження в’язкості крові;
  • інвазивні методи: ендоваскулярні процедури (ангіопластика, стентування) або хірургічна реваскуляризація (обхідні операції) можуть бути розглянуті для відновлення адекватного кровотоку в основних артеріях, що живлять нижні кінцівки.

Ці підходи до лікування повинні бути адаптовані залежно від індивідуальних потреб пацієнта, ступеня захворювання та наявності супутніх станів. Оцінка та призначення лікування повинні проводитися мультидисциплінарною командою фахівців, включаючи судинних хірургів, кардіологів, ендокринологів та первинних лікарів охорони здоров’я.

Нефармакологічне лікування

Нефармакологічне лікування відіграє ключову роль в управлінні хронічною ішемією нижніх кінцівок, особливо для пацієнтів з переміжною кульгавістю. Для ефективного управління цим станом необхідний комплексний підхід, включаючи зміни способу життя та регулярні фізичні вправи. Ось основні рекомендації.

Зміна способу життя

• Відмова від куріння: куріння сильно підвищує ризик розвитку та прогресування атеросклерозу, що є основною причиною ішемії. Відмова від куріння може уповільнити прогресування захворювання та покращити результати лікування.
• Харчування: слід дотримуватися дієти, багатої на фрукти, овочі, цільнозернові продукти і нежирні білки, обмежувати споживання насичених жирів, трансжирів і холестерину.
• Контроль маси тіла: підтримка здорової маси тіла допомагає знизити навантаження на судинну систему та ризик серцево-судинних захворювань.
• Управління стресом: регулярні методи релаксації та управління стресом, такі як йога, медитація або дихальні вправи, можуть допомогти покращити загальний стан здоров’я та благополуччя.

Регулярна тренувальна ходьба

• Програма тренувань: регулярні тренування у вигляді ходьби, що рекомендуються 3 рази на тиждень по 30–60 хв, довели свою ефективність у покращенні дистанції ходьби без болю та підвищенні якості життя пацієнтів. Тренування повинні проводитися на такому рівні інтенсивності, який не викликає болю.
• Щоденні прогулянки: якщо систематична тренувальна програма недоступна, пацієнтам можна рекомендувати самостійні прогулянки на дистанцію близько 3 км або щоденну їзду велосипедом на дистанцію 10 км.
• Безперервність: позитивний ефект від фізичних вправ знижується або зникає після припинення тренувань, тому необхідно підтримувати регулярність занять на постійній основі.

Ці нефармакологічні заходи не тільки зменшують вираженість симптомів ішемії, але й сприяють загальному покращенню серцево-судинного здоров’я, що особливо важливо для пацієнтів із множинними супутніми захворюваннями.

Фармакологічне лікування

Фармакологічне лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок відіграє важливу роль в управлінні хворобою та запобіганні ускладненням. Ось докладний опис основних аспектів такого лікування:

1. Антитромбоцитарна терапія:

• • ацетилсаліцилова кислота: препарат вибору для більшості пацієнтів, рекомендована доза становить 75–150 мг на добу. Ацетилсаліцилова кислота допомагає запобігти формуванню тромбів, знижуючи ризик серцево-судинних подій, таких як інфаркт міокарда та інсульт;
  • клопідогрель: застосовується у випадках, коли пацієнт має протипоказання до прийому ацетилсаліцилової кислоти. Доза клопідогрелю становить 75 мг на добу.

2. Лікарські засоби для збільшення дистанції ходьби:

• • циластазол: ефективний для зменшення вираженості симптомів переміжної кульгавості, оскільки покращує мікроциркуляцію і чинить вазодилататорну дію;
  • нафтидрофурил: має вазодилататорні властивості та покращує кисневе насичення тканин;
  • L-карнітин та пентоксифілін: мають обмежені дані щодо ефективності, але можуть бути розглянуті в індивідуальних випадках.

3. Застосування блокаторів β-адренорецепторів: незважаючи на поширені побоювання, застосування блокаторів β-адренорецепторів не є протипоказанням у пацієнтів з хронічною ішемією нижніх кінцівок. Вони особливо рекомендовані при коронарній хворобі серця, оскільки допомагають контролювати артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень.
4. Фармакотерапія при загрозі втрати кінцівки:

• • у пацієнтів, у яких інвазивна реваскуляризація неможлива або неефективна, потрібний інтенсивний медикаментозний підхід. Включає застосування анальгетиків для контролю болю, антибіотиків для лікування інфекції (якщо рана інфікована) та інших засобів підтримки тканинного загоєння.

Ці методи лікування повинні використовуватися в комплексі з нефармакологічними заходами для досягнення оптимального контролю над захворюванням та запобігання його прогресу. Регулярний моніторинг та адаптація терапевтичного плану зі зміною стану пацієнта також є ключовими аспектами успішного управління хронічною ішемією нижніх кінцівок.

Інвазивне лікування

Інвазивне лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок є важливою частиною управління пацієнтами з тяжкою формою захворювання, особливо коли ішемія загрожує втратою кінцівки або суттєво обмежує якість життя пацієнта. Ось більш докладний опис показань та методів інвазивного лікування:

Показання до інвазивного лікування:

1. Ішемія, що загрожує втратою кінцівки (III та IV стадії за класифікацією Фонтейну): це включає пацієнтів з постійним болем у спокої, виразками чи некрозом, які не реагують на консервативне лікування.
2. ІІ стадія з обмеженою дистанцією ходьби (IIб): коли коротка дистанція ходьби при переміжній кульгавості унеможливлює виконання професійних обов’язків або самообслуговування і коли консервативні методи лікування виявилися неефективними.

Методи лікування

• Надшкірні ендоваскулярні процедури включають ангіопластику (з розширенням судини балоном) та стентування (установка стенту для підтримки розширеного стану артерії). Ці процедури менш травматичні і зазвичай потрібний коротший період відновлення.
• Хірургічне лікування: включає імплантацію обхідного шунту, що створює альтернативний шлях для кровотоку в обхід заблокованої артерії. Ендартеректомія (видалення атеросклеротичної бляшки з артерії) та артеріальна пластика також використовуються, але рідше.

Післяопераційне управління

• Після черезшкірної реваскуляризації: рекомендується подвійна антитромбоцитарна терапія (ацетилсаліцилова кислота та клопідогрель) протягом як мінімум 1 міс, щоб запобігти тромбозу стента, а потім продовження прийому ацетилсаліцилової кислоти (або клопідогрелю, якщо вона протипоказана) на тривалій основі.
• Після хірургічного лікування: тривала антитромбоцитарна терапія (ацетилсаліцилова кислота або клопідогрель) зазвичай рекомендується для запобігання тромбозу шунту. У деяких випадках може бути розглянуто призначення антикоагулянтів (наприклад варфарину), особливо якщо є ризик тромбоемболічних подій, хоча це підвищує ризик кровотеч.

Контроль та моніторинг

Після інвазивного лікування необхідний регулярний клінічний контроль, який включає моніторинг симптомів, функції кінцівок та ознак рецидиву стенозу чи інших ускладнень. Це може включати періодичні візуалізаційні дослідження, такі як ультразвукове дуплексне сканування для оцінки стану шунтів і стентів.