Гломерулопатії
Содержание
Гломерулопатії: визначення
Гломерулопатії — це група захворювань ниркових клубочків, клінічними проявами та симптомами яких є гематурія, протеїнурія, артеріальна гіпертензія (АГ), затримка води в організмі та зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).
Гломерулопатії: класифікація
Гломерулопатії можна класифікувати за:
- механізмом пошкодження ниркових клубочків або типом пошкоджених клітин ниркових клубочків:
- наявністю у пацієнта первинного захворювання нирок або ураження нирок при системному захворюванні сполучної тканини (СЗСТ);
- наявністю у пацієнта нефритичного, нефротичного синдромів або ізольованої протеїнурії.
У табл. 1 наведено класифікацію гломерулопатій (Kopp J.B., 2023).
| Механізм пошкодження ниркових клубочків | Первинне захворювання нирок
або ураження нирок при СЗСТ |
Нефритичний
синдром |
Нефротичний синдром
або ізольована протеїнурія |
| Імунологічний | Ураження нирок при СЗСТ |
|
|
| Імунологічний | Первинне захворювання нирок |
|
|
| Генетичний | Ураження нирок при СЗСТ |
|
|
| Метаболічний | Ураження нирок при СЗСТ | – |
|
| Пошкодження подоцитів | Первинне захворювання нирок | – |
|
Гломерулопатії: клінінічні синдроми
При гломерулопатіях у пацієнтів відмічаються клінічні синдроми, які представлені в табл. 2 (Sethi S. et al., 2022).
| Синдром | Опис |
| Асимптоматична мікроскопічна гематурія | Відмічається як поєднано із субнефротичною протеїнурією, так і без неї.
При цьому показники функції нирок та артеріального тиску (АТ) знаходяться в межах норми. |
| Нефритичний синдром | Проявами нефритичного синдрому є олігурія, набряки, АГ, протеїнурія в добовому об’ємі сечі <3,5 г. При мікроскопічному дослідженні сечі ідентифікуються змінені еритроцити, еритроцитарні циліндри. |
| Нефротичний синдром | Проявами нефротичного синдрому є постійна протеїнурія в добовому об’ємі сечі ≥3,5 г, яка супроводжується концентрацією альбуміну в сироватці крові <35 г/л.
При нефротичному синдромі у пацієнтів можуть спостерігатися набряки, гіперліпідемія, ліпідурія, але їхня наявність є необов’язковою умовою для встановлення діагнозу нефротичного синдрому. Ускладнення нефротичного синдрому включають гіпогамаглобулінемію — дефіцит вітаміну D внаслідок втрати вітамін D-зв’язувального білку; залізодефіцитна анемія через гіпотрансферинемії; тромботичні ускладнення, такі як тромбоз ниркових вен, унаслідок втрати антитромбіну III. |
| Швидкопрогресуючий гломерулонефрит | Проявами швидкопрогресуючого гломерулонефриту є зниження функції нирок протягом від декількох днів до декількох місяців, а також ознаки активного запалення сечовивідних шляхів, за даними мікроскопії осаду сечі.
У пацієнтів часто фіксують олігурію. Лінійне відкладення імуноглобуліну G (IgG) вказує на синдром Гудпасчера або гломерулонефрит, зумовлений наявністю антитіл до базальної мембрани ниркових клубочків. Наявність імуноглобулінів та комплементу можуть вказувати на можливу наявність у пацієнта СЧВ, кріоглобулінемії, IgA-нефропатії або постінфекційного гломерулонефриту. Негативний або слабопозитивний результат імуноферментного аналізу може вказувати на васкуліт, пов’язаний з наявністю антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл, — АНЦА-васкуліт. |
| Хронічний гломерулонефрит | Проявами хронічного гломерулонефриту є повільнопрогресуюче зниження функції нирок протягом від декількох місяців до кількох років, що супроводжується наявністю у пацієнта стійкої гематурії.
Протеїнурія зазвичай знаходиться у субнефротичному діапазоні. Майже завжди у пацієнтів із хронічним гломерулонефритом діагностують АГ. Під час проведення ультразвукового дослідження часто визначаються гіперехогенні зменшені у розмірах нирки. |
Гломерулопатії: лабораторні та інструментальні методи діагностики
Гломерулопатії з нефритичним синдромом
Серологічні дослідження. При гломерулопатіях із нефритичним синдромом вибір певного серологічного дослідження залежить від даних анамнезу та результатів фізикального обстеження пацієнта.
Серологічні дослідження допомагають точно встановити причину або захворювання, які лежать в основі тієї або іншої гломерулопатії з нефритичним синдромом.
Серологічні дослідження можуть включати:
- визначення рівня білків C3 та C4 системи комплементу:
- визначення титру антинуклеарних антитіл (ANA);
- визначення кріоглобулінів;
- визначення наявності/відсутності антигенів вірусів — збудників різних вірусних гепатитів, а також антитіл до них;
- електрофорез та імунофіксація білків у сироватці крові/сечі;
- визначення вільних легких ланцюгів імуноглобулінів у сироватці крові;
- визначення АНЦА, антитіл до базальної мембрани клубочків (при синдромі Гудпасчера), антитіл до різних патогенів (наприклад визначення титрів антистрептолізину О).
Загальний аналіз сечі. Виявляються гематурія та субнефротична протеїнурія (<3,5 г у добовому об’ємі сечі). При мікроскопічному дослідженні осаду сечі фіксуються змінені еритроцити. Їхня наявність свідчить про пошкодження клубочкового фільтраційного бар’єру.
При значно вираженій кровотечі з ниркових клубочків і тубулярному стазі в осаді сечі також ідентифікуються еритроцитарні циліндри.
Біопсія. Діагноз конкретної гломерулопатії неможливо встановити без проведення біопсії нирки.
Кандидатами для проведення біопсії є пацієнти, у яких її результати можуть вплинути на проведене лікування або встановлювати прогноз захворювання, за винятком пацієнтів:
- з прогресуючим перебігом хронічної хвороби нирок:
- нездатних дотримуватися фармакотерапії захворювання;
- яким не підходить імуносупресивна терапія:
- з наявністю «класичної» клінічної картини патологічного стану.
Основне ускладнення біопсії нирок — кровотеча.
Протипоказання до проведення біопсії у пацієнтів з гломерулопатіями:
- геморагічний діатез:
- тромбоцитопенія:
- неконтрольована АГ.
Гломерулопатії з нефротичним синдромом
Загальний аналіз сечі. Протеїнурія розвивається внаслідок пошкодження подоцитів або базальної мембрани клубочків. Експрес-діагностика за допомогою тест-смужок допомагає виявити альбумін у сечі. Окрім експрес-діагностики також є необхідним кількісне визначення білка в добовому обсязі сечі. При нефротичному синдромі кількість білка в добовому об’ємі сечі становить ≥3,5 г. Під час мікроскопічного дослідження осаду сечі встановлюється відносна невелика кількість клітин або циліндрів.
Слід зазначити, що в разі наявності у пацієнта вираженої гіперліпідемії, у сечі можна виявити овальні жирові тільця. При проведенні світлової мікроскопії в поляризованому світлі вони мають вигляд виноградних гронів або мальтійських хрестів.
Біохімічний аналіз крові. При нефротичному синдромі розвивається гіпоальбумінемія (≤35 г/л).
Гіперліпідемію реєструють у >50% пацієнтів з нефротичним синдромом, що пов’язано з падінням онкотичного тиску, який зумовлює збільшення продукування печінкою ліпідів та зниження кліренсу ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) з наступним розвитком гіпертригліцеридемії.
Частота розвитку гіперліпідемії збільшується в міру того, як нефротичний синдром набуває більш тяжкого перебігу. Підвищення показника швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) може виникати внаслідок збільшення концентрації фібриногену у плазмі крові.
Збільшення виділення із сечею зв’язувальних білків може викликати дефіцит вітаміну D, цинку та міді.
Додаткові лабораторні методи дослідження допомагають встановити основну причину гломерулопатій з нефротичним синдромом та включають:
- визначення рівня білків системи комплементу;
- електрофорез та імунофіксацію білків у сироватці крові/сечі;
- визначення вільних легких ланцюгів імуноглобулінів у сироватці крові;
- визначення титрів антинуклеарних антитіл (ANA) та антитіл до рецептора фосфоліпази А2 (PLA2R);
- визначення рівня глікозильованого гемоглобіну HbA1c;
- серологічні методи досліджень вірусного гепатиту В, С та сифілісу.
Біопсія нирок. Біопсію нирки часто проводять у дорослих з ідіопатичним нефротичним синдромом, який розвинувся недавно, у разі підозри щодо наявності у пацієнта первинного захворювання нирок, яке може потребувати проведення імуносупресивної терапії.
Тривале та значне зниження ШКФ вказує на наявність у пацієнта незворотньої патології нирок, що знижує доцільність проведення біопсії цього органу.
При тривалому перебігу (≥12 років) цукрового діабету I або II типу, протеїнуричної хвороби нирок: якщо відсутні нетипові симптоми (наприклад виражена гематурія або значна кількість циліндрів) та підозра щодо наявності у пацієнта будь-якого додаткового ураження нирок, проведення біопсії нирки зазвичай є непотрібним (Dirkx T.C., Woodell T.B., 2024).
Гломерулопатії: лікування
Гломерулопатії з нефритичним синдромом
Терапія гломерулопатії з нефритичним синдромом є переважно підтримувальною.
Лікування АГ. Антигіпертензивні лікарські засоби призначають пацієнтам із підвищеним АТ у разі неможливості його нормалізації шляхом обмеження вживання кухонної солі та рідини, а також у разі застосування петльових діуретиків.
При тяжкому перебігу АГ пацієнту призначають інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) та ніфедипін.
Для усунення надмірної кількості натрію та води в організмі пацієнту призначають петльові діуретики. Усунення надлишку рідини в організмі знижує навантаження на нирки, що, зі свого боку, сприяє прискоренню процесу їхнього відновлення.
Призначення глюкокортикостероїдів (ГКС) допомагає усунути запальні процеси у нирках та прискорити їхнє відновлення.
Гемодіаліз. У деяких випадках перебіг гломерулопатії є блискавичним, що закінчується гострим пошкодженням нирок (ГПН). У цих випадках проводять гемодіаліз з метою усунення перевантаження об’ємом, гіперкаліємії, метаболічного ацидозу та симптомів уремії (Hashmi M.S, Pandey J., 2023).
Гломерулопатії з нефротичним синдромом
Антипротеїнурична терапія. У пацієнтів із ізольованою протеїнурією обмеження білка в раціоні може допомогти сповільнити прогресування гломерулопатії. У пацієнтів з цукровим діабетом або у яких немає цього захворювання, проведення антипротеїнуричної терапії також сповільнює ураження нирок.
До лікарських засобів із антипротеїнуричним ефектом належать інгібітори АПФ, БРА, антагоністи альдостерону, інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу. Лікарські засоби цих фармакотерапевтичних груп призначають пацієнту зі зниженою ШКФ за умови, що в нього рівень калію в сироватці крові не перевищує 5,5 ммоль/л та не підвищується концентрація креатиніну в сироватці крові більше ніж на 30% щодо вихідної концентрації після початку прийому препарату або титрування дози.
Призначення комбінованої терапії інгібіторами АПФ та БРА не рекомендується, призначення антагоністів альдостерону також не показане при ШКФ ≤30 мл/хв.
Для попередження розвитку набряків пацієнту рекомендують обмежити вживання кухонної солі, а також призначають петльові діуретики. При рефрактерній затримці води в організмі може знадобитися комбінована терапія петльовими та тіазидними діуретиками. Часто пацієнтам необхідно призначати високі дози діуретиків, оскільки знижується їх транспорт до нирок унаслідок гіпоальбумінемії та зниження ШКФ.
Терапія гіперліпідемії у пацієнтів із гломерулопатіями та нефротичним синдромом включає зміну раціону харчування та заняття фізичною культурою. Цим пацієнтам також призначають гіполіпідемічні лікарські засоби, найчастіше — статини (Dirkx T.C., Woodell T.B., 2024).