Гіпоспленізм

Що таке гіпоспленізм?

Гіпоспленізм (функціональний аспленізм) — це патологічний стан, що характеризується зниженням або втратою функціональної активності селезінки при збереженні її анатомічної структури.

Такий стан супроводжується зменшенням продукції імуноглобуліну M (IgM), порушенням опсонізації та погіршенням елімінації мікроорганізмів та дефектних клітин крові з кровотоку.

Гіпоспленізм також супроводжується підвищеним ризиком тяжких інфекційних ускладнень, особливо інфекцій, спричинених інкапсульованими бактеріями (Hijazi L.S. et al., 2024).

Термін «функціональний аспленізм» був уперше запропонований Г.А. Пірсоном (H.A. Pearson) та співавт. у 1969 р. при дослідженні пацієнтів із серповидноклітинною анемією.

Епідеміологія гіпоспленізму

Поширеність функціонального гіпоспленізму серед пацієнтів із серповидноклітинною анемією становить 20–30% у дітей та досягає 50% у дорослих. За оцінками, в США у близько 1 млн осіб діагностують гіпоспленізм або аспленізм, при цьому близько 100 000 випадків пов’язані із серповидноклітинною анемією.

Частота функціонального гіпоспленізму при бета-таласемії залежить від форми захворювання, його тяжкості та віку хворого. За даними дослідження, ознаки гіпоспленізму діагностують у близько 50–75% пацієнтів із тяжкою формою бета-таласемії (Hijazi L.S. et al., 2024).

Принципи анатомії та фізіології селезінки

Селезінка — це периферичний лімфоїдний орган, що виконує імунологічні, фільтраційні та гемоциркуляторні функції. У її структурі виокремлюють 3 основні зони: білу пульпу, крайову (маргінальну) зону та червону пульпу.

Біла пульпа формується переважно з лімфоїдної тканини та включає гермінативні центри, які містять лімфоцити, макрофаги та дендритні клітини. У гермінативних центрах відбувається активація та проліферація В-лімфоцитів. Ці структури розташовуються в тісному зв’язку із селезінковими артеріолами — гілками селезінкової артерії.

Важливим компонентом білої пульпи є періартеріолярна лімфоїдна оболонка, представлена лімфоїдними вузликами, в яких переважають В-лімфоцити.

Крайова (маргінальна) зона оточує білу пульпу і містить густу сітку судин, макрофагів та спеціалізованих В-клітин. Ця ділянка відіграє ключову роль у розпізнаванні антигенів крові та формуванні первинної імунної відповіді.

Червона пульпа складається із судинних синусоїдів та тяжів Більрота, що містять макрофаги. Вона формує губчасту структуру, яка функціонує як біологічний фільтр крові. При проходженні через синусоїди швидкість кровотоку знижується, що створює умови для пошкодження та подальшого видалення старих або дефектних еритроцитів.

Видалення еритроцитів здійснюється двома основними механізмами:

• фагоцитозом — повним поглинанням та руйнуванням клітин макрофагами;
• «ямчастістю» — видаленням внутрішньоклітинних включень або ділянок мембрани еритроцитів при збереженні їхньої загальної цілісності.

Імунологічна функція селезінки

Селезінка відіграє центральну роль у підтримці гуморального імунітету. Вона необхідна для дозрівання та циркуляції IgM-пам’яті В-лімфоцитів, що забезпечують захист від інкапсульованих мікроорганізмів. Клітинний імунітет, опосередкований Т-лімфоцитами та системою комплементу, менш ефективний щодо цих патогенів, оскільки їхня полісахаридна капсула перешкоджає розпізнаванню антигенів клітинної стінки.

Крім того, селезінка є важливим місцем синтезу опсонінів — білкових молекул, що сприяють розпізнаванню та фагоцитозу мікроорганізмів макрофагами. До основних опсонінів належать туфцин і пропердин, що формуються в результаті ферментативної модифікації імуноглобулінів G.

Також однією з найбільш значущих функцій селезінки є захист організму від інфекцій, які викликають інкапсульовані бактерії. До найбільш клінічно значущих збудників належать:

• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae type b;
• Neisseria meningitidis;
• Escherichia coli;
• Salmonellа;
• Klebsiella.

За допомогою фагоцитарної активності та продукції антитіл селезінка забезпечує ефективну елімінацію вищезгаданих мікроорганізмів із кровотоку.

Роль селезінки у депонуванні клітин крові

Селезінка також виконує функцію депо формених елементів крові. У її тканині міститься близько 30% циркулюючих тромбоцитів, що має важливе значення для регуляції гемостазу та перерозподілу тромбоцитарного пулу (Kirkineska L. et al., 2014).

Причини гіпоспленізму

Чому розвивається гіпоспленізм? Втрата функції селезінки найчастіше пов’язана з її хірургічним видаленням (спленектомією). Однак зниження її функціональної активності може також розвиватися при низці захворювань:

• гематологічних;
• інфекційних;
• аутоімунних;
• шлунково-кишкового тракту (Trefond L. et al., 2026).

Від чого виникає гіпоспленізм? Однією з ключових морфологічних особливостей функціонального гіпоспленізму є зменшення або відсутність білої пульпи селезінки внаслідок зменшення кількості та розмірів лімфоїдних фолікулів — основних структурних компонентів білої пульпи. Лімфоїдні фолікули містять B- і T-лімфоцити, що відіграють центральну роль у формуванні імунної відповіді. Біла пульпа забезпечує фільтрацію крові та видалення чужорідних антигенів, включно з бактеріями та вірусами.

Чим супроводжується гіпоспленізм? Порушення структури та функції білої пульпи призводить до підвищеного ризику інфекційних ускладнень, особливо інфекцій, спричинених інкапсульованими бактеріями, такими як Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b та Neisseria meningitidis. В осіб з функціональним гіпоспленізмом ці інфекції можуть протікати тяжко та супроводжуватися розвитком блискавичного постспленектомічного інфекційного синдрому.

Крім змін білої пульпи, при функціональному гіпоспленізмі можливе збільшення червоної пульпи селезінки, яка відповідає за фільтрацію, депонування та видалення еритроцитів із кровотоку.

До основних причин функціонального гіпоспленізму належать:

• аутоімунні захворювання — системний червоний вовчак (у 9,4% пацієнтів), тиреоїдит Хашимото, васкуліт, ревматоїдний артрит, гломерулонефрит, синдром Шегрена, дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса), розсіяний склероз, антифосфоліпідний синдром, ревматоїдний артрит або автоімунний полігандулярний синдром І типу, також відомий як аутоімунна поліендокринопатія-кандидоз-ектодермальна дистрофія, герпетиформний дерматит (хвороба Дюринга);
• захворювання шлунково-кишкового тракту — целіакія, хвороба Крона та виразковий коліт, хвороба Уїппла, ідіопатичний виразковий коліт, кишкова лімфангеектазія;
• захворювання печінки — цироз печінки, первинний біліарний цироз, алкогольна хвороба печінки, хронічний гепатит, портальна гіпертензія;
• запальні та хронічні захворювання — серповидноклітинна анемія, бета-таласемія та нефротичний синдром;
• прогресуюча ВІЛ-інфекція;
• гематологічні та неопластичні захворювання — гострий лейкоз, неходжкінська лімфома, трансплантація кісткового мозку, реакція «трансплантат проти хазяїна», хронічний лімфолейкоз, есенціальна тромбоцитопенія, хвороба Сезарі, системний мастоцитоз, синдром Фанконі, гістіоцитоз, запущений рак грудної залози;
• медичні втручання та терапевтичні впливи, у тому числі трансплантація кісткового мозку, тривала високодозна терапія глюкокортикостероїдами, променева терапія зони селезінки та повне парентеральне харчування;
• порушення кровообігу — тромбоз селезінкової або черевної артерії;
• інші причини — літній вік, алкоголізм, саркоїдоз, амілоїдоз, первинна легенева гіпертензія, гіпопітуїтаризм, повне парентеральне харчування, прийом метилдопи, вплив торотрасту (William B.M. et al., 2007).

При деяких захворюваннях, зокрема при серповидноклітинній анемії, порушення функції селезінки пов’язане із затримкою патологічно змінених еритроцитів у її тканині. Це призводить до повторних інфарктів селезінки, поступового зниження її функціональної активності та надалі до розвитку функціонального аспленізму внаслідок аутоспленектомії.

Що викликає гіпоспленізм при інших гематологічних та системних захворюваннях? У таких випадках функціональний гіпоспленізм розвивається внаслідок інфільтрації тканини селезінки. Основними механізмами є інфільтрація пухлинними клітинами, гранулематозне ураження при саркоїдозі, відкладення амілоїду, а також судинна оклюзія, що призводить до порушення мікроциркуляції та пошкодження паренхіми селезінки (Hijazi L.S. et al., 2024).

Основні механізми розвитку гіпоспленізму при целіакії:

• підвищення проникності кишкової стінки, що зумовлює бактеріальну транслокацію та системне поширення мікроорганізмів;
• супутні захворювання, що підвищують сприйнятливість до інфекцій, включно з інсулінозалежним цукровим діабетом;
• можливе поєднання з функціональним гіпоспленізмом, що знижує ефективність імунної відповіді проти інкапсульованих бактерій.

Згідно з результатами досліджень, гіпоспленізм діагностують у 59% пацієнтів з целіакією за наявності супутніх аутоімунних захворювань. У пацієнтів з тяжкими ускладненнями (ентеропатією, асоційованою з Т-клітинною лімфомою та виразковим еюноілеїтом), частота гіпоспленізму — 80%. Водночас при неускладненій целіакії у дорослих функціональний гіпоспленізм діагностують у 19% випадків (Mathur A. et al., 2021).

Можливі механізми гіпоспленізму при захворюваннях кишечнику:

• атрофія ретикулоендотеліальної системи — кількісний дефект функції селезінки, що полягає у порушенні рециркуляції лімфоцитів селезінки, ймовірно, вторинному щодо виходу лімфоцитів із кишечнику;
• атрофія селезінки — кількісний дефект функції селезінки, пов’язаний із імунною дисфункцією. При целіакії відбувається виснаження крайової зони та B-лімфоцитарних компартментів білої пульпи;
• блокада ретикулоендотеліальної системи — порушення функції селезінки циркулюючими речовинами, такими як імунні комплекси, що зв’язують комплемент, або патогени, які обмежують зв’язування інших речовин, що призводить до зниження активності селезінки (Mathur A. et al., 2021).

Симптоми гіпоспленізму

Як проявляється гіпоспленізм? При збиранні анамнезу у пацієнтів із функціональним гіпоспленізмом необхідно враховувати наступні аспекти:

• супутні захворювання, що впливають на функцію селезінки (наприклад серповидноклітинна анемія та інші гематологічні або системні захворювання);
• частота та характер перенесених інфекційних хвороб;
• наявність епізодів гарячки в анамнезі;
• перенесені септичні стани;
• ознаки чи свідчення про порушення імунного статусу.

Як визначити гіпоспленізм за допомогою фізикального обстеження? У пацієнтів із функціональним гіпоспленізмом оцінюють такі параметри, як:

• ознаки спленомегалії — болісність у лівому підребер’ї, пальпується збільшення селезінки;
• клінічні ознаки інфекції — гарячка, тахікардія;
• лабораторно-клінічні ознаки запальної відповіді — лейкоцитоз;
• додаткові гематологічні та системні прояви гіпоспленізму — жовтяниця, анемія, тромбоцитопенія (особливо при супутніх гематологічних захворюваннях).

Чим небезпечний гіпоспленізм? Пацієнти з гіпоспленізмом мають високий ризик розвитку тяжких інфекційних ускладнень. Особливу небезпеку становлять укуси тварин, особливо собак, оскільки вони можуть призводити до розвитку блискавичного сепсису, викликаного Capnocytophaga canimorsus. У цій категорії пацієнтів також підвищений ризик інфекцій, спричинених внутрішньоеритроцитарними паразитами, зокрема Malaria та Babesiosis.

Крім того, описані рідкісні випадки розвитку летального синдрому Уотерхауса — Фрідеріксена, асоційованого з інфекцією Capnocytophaga canimorsus у осіб із порушеннями функції селезінки (Hijazi L.S. et al., 2024).

Діагностика гіпоспленізму

Як розпізнати гіпоспленізм? Діагноз функціонального гіпоспленізму може бути встановлений на підставі гематологічних, радіологічних, ультразвукових та імунологічних методів дослідження.

Гематологічні методи

Основне значення має дослідження мазка периферичної крові. З його допомогою можна виявити характерні морфологічні зміни:

• наявність тілець Хауелла — Джоллі (базофільних включень в еритроцитах) вказує на порушення функції селезінки;
• можливі тромбоцитоз, лімфоцитоз та моноцитоз;
• додатково можна ідентифікувати акантоцити, гігантські тромбоцити, тільця Хайнца та включення заліза;
• оцінка кількості «пітованих» (pitted) еритроцитів може використовуватися для непрямої оцінки залишкової функції селезінки.

Також досліджується можливість застосування проточної цитометрії для точного виявлення тілець Хауелла — Джоллі.

Як діагностують гіпоспленізм за допомогою сцинтіографії?

З використанням технецію-99m можна оцінити фагоцитарну функцію селезінки шляхом аналізу накопичення радіофармпрепарату в селезінці щодо печінки. Метод відображає функціональну активність ретикулоендотеліальної системи, проте є трудомістким та обмежено доступним.

Ультразвукова діагностика

За допомогою доплерографії можна виявити зменшення розмірів селезінки та ослаблення або відсутність судинного кровотоку, що характерно для функціонального гіпоспленізму та аспленізму відповідно.

Імунологічні методи

Лікар оцінює імунну відповідь на вакцинацію та аналіз функціональної активності субпопуляцій B-лімфоцитів.

Гістологічні методи

Характерне зменшення білої пульпи поєднано з гіперплазією червоної пульпи може мати діагностичне значення при різних станах, асоційованих з функціональним гіпоспленізмом, включно із серповидноклітинною анемією, бета-таласемію та аутоімунними захворюваннями (Hijazi L.S. et al., 2024).

Як виявляють гіпоспленізм за допомогою КТ?

У пацієнтів з функціональним гіпоспленізмом на тлі системного червоного вовчаку на комп’ютерній томографії (КТ) можна діагностувати кальцифікацію селезінки. Вони зазвичай мають дифузний розподіл як у коровому, так і глибокому шарі селезінки, а також представлені множинними осередками розміром <5 мм. Кількість кальцифікатів може варіювати від одиничних до 20.

У пацієнтів із гіпоспленізмом часто виявляють гіпоплазію селезінки. У хворих із збереженою функцією селезінки подібні зміни не фіксують. В окремих спостереженнях відзначається прогресуюче зменшення розмірів селезінки у поступовій динаміці, що може відбивати поступову функціональну інволюцію органа (Mathur A. et al., 2021).

Диференційна діагностика гіпоспленізму

Диференційна діагностика функціонального гіпоспленізму включає такі стани, як:

• хронічний лімфоцитарний лейкоз;
• лімфоми;
• амілоїдоз;
• трансплантація кісткового мозку;
• целіакія;
• гломерулонефрит;
• хвороба Грейвса;
• спадкові гемоглобінопатії;
• запальні захворювання кишечнику (ЗЗК) (хвороба Крона (у 26% випадків) та виразковий коліт (у 54% випадків)) (Trefond L. et al., 2026);
• ревматоїдний артрит;
• саркоїдоз;
• опромінення селезінки;
• тромбоз селезінкової вени;
• пухлини, зокрема лімфома;
• бета-таласемія (Hijazi L.S. et al., 2024).

Лікування та профілактика гіпоспленізму

Лікування та ведення пацієнтів з функціональним гіпоспленізмом спрямоване на зниження ризику інфекцій та попередження ускладнень, пов’язаних із порушенням функції селезінки.

Як лікувати гіпоспленізм? Основні стратегії: вакцинація, антибіотикопрофілактика, регулярний нагляд пацієнта.

Вакцинація:

• проти основних інкапсульованих бактерій: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis;
• щорічна вакцинація проти грипу;
• застосування пневмококових вакцин (кон’югована вакцина краще полісахаридної, оскільки забезпечує Т-клітинно-залежну імунну відповідь);
• у імунокомпрометованих пацієнтів рекомендується розширена вакцинація проти COVID-19 (мРНК-вакцини);
• при планованій спленектомії вакцинація проводиться за 2 тиж до операції.

Антибіотикопрофілактика:

• тривалий прийом антибіотиків (частіше пеніциліну або амоксициліну з урахуванням локальної резистентності);
• у пацієнтів з ризиком інвазивних процедур (наприклад бронхоскопії, ендоскопічних втручань) проводиться профілактичне призначення антибіотиків;
• альтернативи включають цефалоспорини, макроліди та кліндаміцин;
• для дорослих та дітей дози підбирають залежно від маси тіла та клінічної ситуації;
• при поїздках до ендемічних регіонів проводять профілактику малярії.

Дії після укусів тварин та інфекційних ризиків:

• необхідна ретельна обробка рани та раннє призначення антибіотиків при укусах тварин;
• обов’язкове покриття можливої інфекції Capnocytophaga canimorsus;
• при тяжких формах інфекцій призначають парентеральні бета-лактами з інгібіторами бета-лактамаз (наприклад піперацилін / тазобактам) або карбапенеми (наприклад меропенем), за необхідності в комбінації з ванкоміцином.

Крім того, важливим є періодичний контроль пацієнта у лікаря для оцінки ризику інфекцій, ефективності профілактики та корекції терапії. Також індивідуалізація тактики ведення залежно від основного захворювання (Hijazi L.S. et al., 2024).

У осіб із хворобою Крона терапія інфліксимабом (моноклональним антитілом проти фактора некрозу пухлини альфа) сприяла відновленню пулу IgM-пам’яті B-лімфоцитів та покращенню функціональних показників селезінки у більшості пацієнтів (Mathur A. et al., 2021).

Ускладнення гіпоспленізму

Функціональний гіпоспленізм асоційований з тяжкими ускладненнями, зумовленими зниженням імунної та фільтраційної функції селезінки (таблиця). Найбільш клінічно значущими є інфекційні, тромботичні та геморагічні ускладнення, які можуть розвиватися гостро та становити загрозу для життя пацієнта (Hijazi L.S. et al., 2024).

У пацієнтів із ЗЗК та гіпоспленізмом підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень. У клінічних рекомендаціях розглядається необхідність профілактичної антикоагуляції. Описано випадки ішемічного інсульту, асоційовані з атрофією селезінки, що передбачає можливу роль гіпоспленізму у підвищенні тромботичного ризику при ЗЗК (Mathur A. et al., 2021).

Прогноз гіпоспленізму

При своєчасному виявленні функціонального гіпоспленізму та проведенні профілактики (включно з вакцинацією та антибіотикопрофілактикою) пацієнти можуть вести тривале та відносно повноцінне життя, незважаючи на підвищений ризик інфекційних ускладнень.

Прогноз багато в чому залежить від кількох факторів:

• виду збудника інфекції;
• супутніх захворювань;
• доступності та своєчасності вакцинації;
• дотримання антибіотикопрофілактики;
• швидкості діагностики та початку лікування інфекційних ускладнень.

Найбільш несприятливі наслідки відзначаються у пацієнтів із гіпоспленізмом при розвитку тяжкого сепсису, особливо спричиненого інкапсульованими бактеріями.

Раннє виявлення ознак сепсису та негайний початок антибактеріальної терапії є ключовими факторами, що дозволяють значно знизити частоту летального результату та поліпшити загальний прогноз (Hijazi L.S. et al., 2024).