Гемофілія включає групу спадкових орфанних захворювань, при яких виникають порушення згортання крові. Класична гемофілія, також відома як «гемофілія А», є спадковим геморагічним захворюванням, що розвивається в результаті вродженого дефіциту фактора VIII, яке проявляється тривалими і рясними кровотечами, спонтанними або вторинними по відношенню до травми.

Гемофілія А: етіологія

Гемофілія А — це найбільш поширене Х-зчеплене спадкове порушення гемостазу; його виявляють у 1 із 5000 чоловіків, і воно становить 80% усіх випадків гемофілії. Гемофілія типу А фіксується у понад 400 000 чоловіків у всьому світі. У країнах із низьким рівнем економічного розвитку існує гіподіагностика гемофілії.

Захворювання розвивається внаслідок наявності пошкодженого гена, що знаходиться на Х-хромосомі. Це ген, який контролює синтез антигемофільного глобуліну А (фактора згортання VIII).

За оцінками експертів, існує близько 50 різних мутацій, що призводять до розвитку гемофілії А.

Гемофілія А: патогенез

При гемофілії А відмічаються вроджена відсутність, зниження рівня або функціональна вада плазмового фактора згортання крові VIII, прокоагуляційного кофактора, що призводить до порушення перетворення фактора Х на активний фактор Ха та порушення згортання крові. Таким чином порушується активація протромбіну та утворення фібрину, що зумовлює порушення формування тромбоцитарно-фібринового тромбу у місцях руйнування ендотелію.

Як передається гемофілія А?

Тип успадкування гемофілії — Х-зчеплений рецесивний.

Жінки — носії гена гемофілії А передадуть ген 50% своїх нащадків чоловічої статі, у яких розвинеться гемофілія А.

У чоловіків, хворих на гемофілію А, 100% дочок будуть носіями гена гемофілії, при цьому вони не передадуть цей ген нащадкам чоловічої статі.

У жінок — носіїв гена гемофілії А не розвинеться захворювання, але може відмічатися нижчий, ніж зазвичай, рівень фактора VIII.

У науковій літературі описано випадки розвитку гемофілії А у жінок. Розвиток цієї патології у гетерозиготних жінок-носіїв пов’язаний з інактивацією в процесі ембріонального розвитку Х-хромосоми, що містить нормальний ген, який кодує фактор VIII. Відповідно, у них відзначають різке зменшення вироблення чинника VIII.

Гомозиготна гемофілія А може фіксуватися у дівчаток, якщо батько хворий на гемофілію, а мати є гетерозиготним носієм дефектного гена.

У жінок із синдромом Шерешевського — Тернера також можливий розвиток гемофілії А у випадку, якщо єдина Х-хромосома містить дефектний ген, який кодує вироблення фактора VIII.

Гемофілія А: діагностика

Тяжка форма гемофілії зазвичай проявляється в перші місяці життя, при легкому перебігу можлива маніфестація патології в пізнішому віці, найчастіше після травми.

Історія хвороби має значення для діагностики гемофілії А.

Гемофілія А: симптоми

Характерні гемофілічні кровотечі. Так, у хворих на гемофілію А можливі:

• спонтанна внутрішньочерепна кровотеча у новонароджених;
• надмірна післяопераційна кровотеча після обрізання;
• атравматичний болісний гемартроз;
• незрозумілі гематоми (синці), коли дитина починає повзати чи ходити;
• кровоточивість слизових оболонок порожнини рота, носа;
• рясні шкірно-м’язові крововиливи, спонтанні або після внутрішньом’язових ін’єкцій/вакцинації.

Який тип кровоточивості притаманний гемофілії А?

Гематомний.

Великі забиті місця та гематоми м’яких тканин і кровотечі, коли дитина вчиться ходити, можуть викликати підозри на жорстоке поводження з дитиною.

Гемартроз — це найчастіший геморагічний симптом у підлітків та дорослих. Найчастіше відмічають крововиливи у великі суглоби — колінні, ліктьові, рідше — гомілковостопні, плечові, тазостегнові.

Гострий гемартроз характеризується:

• різким болем у ділянці ураженого суглоба;
• збільшенням об’єму ураженого суглоба;
• гіперемією шкіри над ураженим суглобом, шкіра гаряча на дотик;
• при ураженні колінного суглоба може виникати синдром балотування надколінка;
• може визначатися флуктуація;
• хворі можуть займати вимушене положення — суглоб злегка зігнутий;
• загальний стан порушено: відзначаються підвищення температури тіла, підвищене потовиділення, зниження апетиту, порушення сну.

Рецидивуючий гемартроз спричиняє ерозію суглобового хряща і призводить до розвитку гемофільної артропатії. Гемофільна артропатія пов’язана з розвитком вторинного щодо крововиливу в суглоб запального процесу в синовіальній оболонці, відкладенням гемосидерину, проліферацією сполучної тканини, судин та дегенерацією суглобового хряща. Надалі формуються підхрящові кісти, контрактури та фіброз суглобової сумки.

Внутрішньочерепний крововилив є найбільш небезпечним для життя проявом гемофілії А і може призвести до формування стійкого неврологічного дефіциту.

Характерні ниркові кровотечі. Можливі різні причини розвитку ниркових кровотеч, наприклад, травма поперекової ділянки, гострий пієлонефрит або паранефрит, тривалий прийом нестероїдних протизапальних препаратів та ін. Ниркові кровотечі частіше діагностують у дорослих пацієнтів, але вони можливі й у дітей. Симптоми ниркової кровотечі включають макрогематурію (сеча набуває темно-червоного або коричневого кольору), відходження згустків крові при сечовипусканні, дизуричні явища, виражені позиви до сечовипускання. При виражених ниркових кровотечах можливі розвиток анемії, зниження артеріального тиску, розвиток геморагічного шоку.

Як визначається гемофілія типу А?

Діагностична оцінка гемофілії проводиться за наявності відомого сімейного анамнезу, надмірної кровотечі, непропорційної травматичному пошкодженню, або аномальних показників активованого часткового тромбопластинового часу.

Нормальні гемограма та протромбіновий час на тлі підвищеного активованого часткового тромбопластинового часу є показаннями до визначення рівня факторів VIII та IX.

Визначення залишкової концентрації фактора VIII у плазмі крові є наріжним каменем діагностики, класифікації та лікування гемофілії А, оскільки терапія та прогноз варіюватимуть залежно від дефіциту фактора VIII.

У більшості пацієнтів з гемофілією А відзначають подовжений активований частковий тромбопластиновий час, однак нормальний результат не виключає легкої форми гемофілії.

Тяжкість кровотечі при гемофілії А корелює з дефіцитом фактора VIII (таблиця).

Гемофілія А: загальний аналіз крові

Зазвичай відхилення у показниках не визначаються. При частих інтенсивних кровотечах можлива гіпохромна залізодефіцитна анемія. При інфекційних ускладненнях — нейтрофільоз.

Гемофілія А: протокол лікування

Фактор згортання VIII застосовують для лікування та профілактики кровотеч у хворих на гемофілію А (включаючи інгібіторну гемофілію) та хворобу Віллебранда. Замісне введення рекомбінантного фактора VIII для терапії гострої кровотечі у пацієнтів із тяжкою формою гемофілії А слід розпочинати негайно до завершення обстеження пацієнта. Розрахунок дози фактора VIII при кровотечі при тяжкій формі гемофілії А проводять за формулою:

Доза фактора VIII = бажана частка фактора маси тіла (кг) · 0,5.

При тяжкій небезпечній для життя формі кровотечі вводять фактор VIII для досягнення 100% бажаного рівня; при легкій та помірній формі — фактор VIII для досягнення бажаного рівня фактора VIII у межах 30–50%.

Лікування гемофілії також включає застосування різних ад’ювантних методів терапії кровотеч. Застосовують десмопресин, транексамову кислоту, ε-амінокапронову кислоту.

Десмопресин (рекомендується внутрішньовенне, підшкірне або інтраназальне введення) сприяє вивільненню комплексів фактора фон Віллебранда та фактора VIII із судинних ендотеліальних клітин та застосовується для лікування гемофілії легкого та середнього ступеня тяжкості.

Періодичні профілактичні інфузії концентратів фактора VIII у пацієнтів із тяжкою формою гемофілії А застосовуються для профілактики спонтанних кровотеч.

Всесвітня федерація гемофілії (World Federation of Hemophilia — WFH) рекомендує розпочинати профілактику фактором VIII у дітей з гемофілією після 1-го або 2-го епізоду гемартрозу для профілактики розвитку гемофілічної артропатії та деструкції суглобового хряща.

Пацієнтам з легкою та помірною формою гемофілії А профілактичне введення концентрату фактора VIII показано перед хірургічним втручанням.

У терапії гемартрозу при гемофілії слід уникати застосування ацетилсаліцилової кислоти та нестероїдних протизапальних препаратів. Для знеболювання можуть застосовуватися парацетамол та опіоїди. Також при хронічному синовіті можуть бути рекомендовані ін’єкції глюкокортикостероїдів. При розвитку невеликого гемартрозу рекомендуються забезпечення спокою ураженого суглоба, застосування льоду, компресія та забезпечення піднятого положення кінцівки. Іммобілізацію уражених суглобів слід проводити лише на необхідний термін, оскільки тривала іммобілізація може призвести до атрофії м’язів та обмеження об’єму рухів.

Рекомендується ранній початок фізіотерапії та програми вправ для зменшення вираженості набряку та інтенсивності больового синдрому, збереження м’язової сили та діапазону рухів.

Особливо слід наголосити на важливості фізичної активності при гемофілії для забезпечення фізичної форми, зміцнення м’язів, підтримки здорової маси тіла, мінеральної щільності кісток та правильного розвитку м’язів. Вибір фізичної активності зазвичай визначається здібностями, інтересами та наявними ресурсами пацієнта. Слід уникати потенційно травмонебезпечних контактних видів спорту, таких як футбол, регбі, бокс тощо, а також високошвидкісних видів спорту, таких як гонки та катання на лижах. Рекомендуються заняття безконтактними видами спорту, наприклад, плаванням, їздою на велосипеді, ходьбою і т.ін.

Гемофілія А: диференційна діагностика

• Надбана гемофілія;
• синдром Елерса — Данлоса;
• дефіцит фактора ХІ;
• тромбастенія Гланцмана;
• гемофілія С;
• гемофілія В;
• фізичне насильство над дітьми;
• тромбоцитопатії;
• геморагічні діатези;
• хвороба фон Віллебранда.

Чим відрізняється гемофілія А від гемофілії В?

При гемофілії А характерне зниження рівня VIII фактора, а при гемофілії В — IX фактора.

Гемофілія А: ускладнення

Чим небезпечна гемофілія А?

• Постгеморагічна анемія;
• летальний наслідок від кровотечі;
• розвиток вторинного ревматоїдного синдрому;
• кальцифікація гематом;
• інфікування гематом;
• компресія гематомами порожнистих органів та нервових стовбурів;
• амілоїдоз нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності;
• контрактури суглобів, підвивихи суглобів;
• розвиток інгібіторної форми гемофілії — тяжка інгібіторна форма гемофілії А характеризується формуванням антитіл до фактора VIII;
• зараження хворих на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) вірусними гепатитами В, С, D, G при трансфузійній терапії.