Етіологія та патогенез

Плевральний ексудат часто виникає у близько ¹/₃ пацієнтів з діагностованою бактеріальною пневмонією. Залежно від тяжкості та розвитку інфекційного процесу, утворення такого ексудату може пройти кілька стадій, починаючи з накопичення рідини до утворення фіброзно-гнійного випоту і, зрештою, до стадії цикатризації.

1. Неускладнений плевральний випіт зазвичай відмічають при бактеріальній пневмонії, абсцесі легень або при бронхоектатичній хворобі. Цей ексудат має суто ексудативний характер з високим pH більше 7,2 та низьким рівнем лактатдегідрогенази (ЛДГ) менше 1000 МО/л. Рівень глюкози залишається вищим за 2,2 ммоль/л, і зазвичай відсутні мікроорганізми, як у бакпосіві, так і в препараті, забарвленому за Грамом.
2. Ускладнений плевральний випіт характеризується ранніми ознаками фіброзно-гнійної стадії. Рідина може бути прозорою або каламутною, з pH менше 7,2, підвищеним рівнем ЛДГ (більше 1000 МО/л) та зниженим рівнем глюкози (менше 2,2 ммоль/л). Мікроорганізми можуть бути виявлені в деяких випадках, тому часто необхідне дренування плевральної порожнини для керування цим станом.
3. Емпієма плеври характеризується наявністю гнійної рідини в плевральній порожнині. Ця рідина зазвичай каламутна і може мати неприємний запах. Хоча біохімічні аналізи не завжди необхідні для діагностики, результати часто схожі на ті, що відмічають при ускладнених парапневмонічних випотах, включаючи низький рН (менше 7,0). У мікробіологічних дослідженнях часто, але не завжди виявляють мікроорганізми. Переважно це грампозитивні аероби, такі як стрептококи та золотистий стафілокок, а також грамнегативні аероби, включаючи Escherichia coli, Pseudomonas, Haemophilus та Klebsiella. Ці дані необхідні для підбору адекватної антибіотикотерапії для лікування стану.

Причини

Ексудат при пневмонії бактеріальної етіології може розвиватися внаслідок низки причин, серед яких найчастішими є ускладнений парапневмонічний плевральний випіт, хірургічні операції на грудній клітці, а також травми грудної клітки, такі як перфорація стравоходу. Крім того, причинами можуть бути пункції плевральної порожнини та піддіафрагмальні абсцеси. Гнійний вміст у плевральній порожнині стимулює формування сполучнотканинних септ та фіброзування плеври, що суттєво ускладнює розправлення легені та може призвести до таких серйозних ускладнень, як бронхоплевральна фістула, сепсис, гіпотрофія та виснаження організму.

Лікування

Антибіотикотерапія є ключовим елементом у лікуванні інфекцій плевральної порожнини, включаючи плевральні випоти та емпієму. Рекомендується розпочинати лікування з внутрішньовенного введення антибіотиків, ґрунтуючись на даних антибіотикограми, щоб максимально точно підібрати препарат. При неускладненому парапневмонічному плевральному випоті може бути достатньо монотерапії. Якщо ж за допомогою культурального бакпосіву не виявляється конкретний збудник, слід обрати антибіотики, ефективні проти негоспітальних штамів та анаеробів, такі як комбінація цефуроксиму та метронідазолу, бензилпеніциліну з ципрофлоксацином або меропенему у поєднанні з метронідазолом. У разі плевральної емпієми, викликаної госпітальними інфекціями, слід застосовувати антибіотики з широким спектром дії та препарати, активні проти мультирезистентних штамів, наприклад ванкоміцин. Застосування аміноглікозидів не рекомендується через їхню відносно низьку ефективність у лікуванні плевральних інфекцій.

Дренаж плевральної порожнини є важливою процедурою для керування деякими видами плевральних випотів. Основні показання до дренажу включають наявність рідини, що має явні ознаки гнійного характеру чи каламутності. Також проведення дренажу потрібне при pH рідини менше 7,2 і коли мікроорганізми виявлені в плевральному випоті в результаті мікроскопії препарату, пофарбованого за Грамом, або при бактеріологічному посіві. Крім цього, дренаж рекомендується за наявності осумкованої рідини. Якщо симптоми інфекції та наявність рідини у плевральній порожнині зберігаються, це також може потребувати проведення додаткових візуалізаційних обстежень для більш точної діагностики та планування лікування.

Внутрішньоплевральне введення фібринолітиків: препарати, такі як стрептокіназа або урокіназа, можуть бути розглянуті для застосування у специфічних випадках, наприклад при значному обсязі осумкованої та інфікованої рідини у плевральній порожнині. Ці засоби сприяють розрідженню та більш ефективному дренуванню плеврального випоту.

Оперативне лікування: до оперативних методів належать відеоторакоскопічне втручання, відкрите дренування, торакотомія і декортикація. Ці підходи слід розглянути, якщо клінічні ознаки інфекційного ураження плеври та наявність рідини зберігаються більше 7 днів, незважаючи на вжиті заходи щодо дренування та антибіотикотерапії. Ці процедури можуть бути необхідні для усунення хронічної інфекції та відновлення функції легень.