Дикроцеліоз

Дикроцеліоз — це паразитарне захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, збудником якого є Dicrocoelium dendriticum — плоский трематод (ланцетоподібна двовустка) із сімейства Dicrocoeliidae. Його життєвий цикл включає 2 проміжні хазяїни — наземного равлика і мурашки. Людина, як правило, заражається випадково при ковтанні заражених мурах (наприклад разом із травою, овочами, зеленню). Слід розрізняти істинний дикроцеліоз (інвазію паразита) та псевдопаразитоз (хибну інфекцію) — виявлення яєць паразиту в калі після вживання сирої (або недостатньо термічно обробленої) печінки великої рогатої худоби.

Клінічна картина дикроцеліозу залежить від ступеня тяжкості інвазії:

• можливий безсимптомний перебіг;
• при незначній інвазії розвиваються диспептичні розлади, біль чи дискомфорт у животі;
• при тяжкій або хронічній інвазії — запалення жовчних шляхів, гіперплазія / фіброз жовчних проток, гепатомегалія, холангіт або навіть цироз печінки.

Історичні дані

Збудник дикроцеліозу був описаний в 1819 р. німецьким натуралістом Карлом Рудольфі (Karl Asmund Rudolphi), а в 1899 р. його остаточно класифікували до роду Dicrocoelium (родина Dicrocoeliidae).

Життєвий цикл ланцетовидної двовустки протягом багатьох десятиліть залишався незрозумілим: різні стадії паразиту (личинки, церкарії) фіксували в ізольованому вигляді, не пов’язуючи їх один з одним та остаточним хазяїном. Лише у середині ХХ ст. були ідентифіковані перший проміжний хазяїн — наземний равлик, другий проміжний хазяїн — мурахи роду Formica, через які відбувається зараження жуйних тварин та людини.

Протягом XX ст., особливо у його 1-й половині, дикроцеліоз розглядали як серйозне паразитарне захворювання овець, великої рогатої худоби та ін. Виявлено, що ураження жовчних шляхів гельмінтами негативно впливає на збільшення маси тіла, об’єму надоїв. Також у медичних виданнях періодично з’являлися публікації про випадки захворювання у людини. У результаті аналізу низки епізодів «людського» дикроцеліозу дослідники дійшли висновку про можливість помилкової інфекції: яйця паразита фіксувалися в калі людини після вживання сирої або недостатньо термічно обробленої печінки заражених тварин, проте реальної інвазії гельмінтів не відбувалося.

Епідеміологія

Трематода Dicrocoelium dendriticum поширена на значній частині земної кулі, особливо в регіонах з розвиненим скотарством, розташованих у помірному та субтропічному кліматичних поясах, де кількість проміжних хазяїнів є достатньою для забезпечення життєвого циклу паразиту. Пік захворюваності у жуйних тварин посідає весняно-літній період, коли відбувається інтенсивний випас на постійних пасовищах і підвищується активність мурах-переносників.

У людини справжній дикроцеліоз фіксують нечасто. Навіть при виявленні яєць паразита у випорожненнях більшість таких випадків виявляються псевдопаразитозом: яйця проходять транзитом травним трактом після вживання зараженої печінки тварин.

До групи ризику можуть належати особи:

• що живуть у сільській місцевості;
• у раціоні яких є печінка тварин у сирому або недостатньо обробленому вигляді.

Етіологія

Причина дикроцеліозу — плоский черв Dicrocoelium dendriticum — має морфологічні особливості, що відрізняють його від інших трематод, які спричиняють паразитарні захворювання печінки та жовчовивідних шляхів у людини:

• подовжена, ланцетоподібна форма;
• світло-коричневе забарвлення та плоске тіло;
• довжина дорослої особини варіює в межах 5–12 мм (іноді до 15 мм), ширина — близько 1,5–2,5 мм;
• близьке розташування ротової та черевної присосок — ротова присоска служить для фіксації та живлення на слизовій оболонці жовчних шляхів остаточного хазяїна;
• повноцінна статева система, що забезпечує високу плодючість паразита;
• яйця dendriticum мають овальну форму, темно-коричневе забарвлення та кришечку на одному з полюсів;
• розміри яєць невеликі (близько 35–45•20–30 мкм).

На сьогодні доведено, що у життєвому циклі паразита беруть участь 2 проміжні хазяїни:

• яйця з калом остаточного хазяїна (зазвичай жуйних тварин) потрапляють у навколишнє середовище та проковтуються наземними равликами. Більше ніж 50 видів равликів здатні виконувати роль одного проміжного хазяїна. У тілі равлика яйця трансформуються у церкарії;
• заражених равликів поїдають мурахи роду Formica. У тілі мурахи церкарії перетворюються на метацеркарії, які зазвичай локалізуються в підглотковому ганглії (нервовому вузлі під стравоходом). Паразит викликає зміни в нервовій системі мурахи: заражена комаха стискає щелепи і залишається нерухомою на рослинності — особливо вночі або за низької температури. Така мурашка стає легкою здобиччю для тварин, що пасуться, а також може бути випадково проковтнута людиною (остаточний хазяїн).

Адаптація життєвого циклу до повністю наземних умов, які потребують водного середовища, забезпечує паразиту високу екологічну пластичність. Dicrocoelium dendriticum успішно виживає і передається у різних кліматичних зонах, зумовлюючи широкі географічні можливості поширення дикроцеліозу.

Патогенез

Ураження організму при дикроцеліозі розвивається під впливом механічних, токсико-алергічних та імунологічних механізмів:

• трематоди чинять прямий механічний вплив на жовчні протоки — прикріплюючись до їх слизової оболонки, паразити викликають постійне травматичне подразнення з формуванням поверхневих та глибоких вад. При масивній інвазії просвіт жовчних ходів може бути частково або повністю заповнений гельмінтами, унаслідок чого порушується відтік жовчі, розширюються протоки та потовщуються їх стінки. Постійне механічне подразнення та стійке порушення відтоку жовчі створюють умови для висхідного інфікування з кишечника та розвитку вторинного бактеріального холангіту. Холестаз супроводжується накопиченням жовчних пігментів у крові та підвищенням рівня прямого (кон’югованого) білірубіну. При тривалому перебігу гельмінтозу розвивається холестатична гепатопатія, що супроводжується підвищенням активності лужної фосфатази та γ-глутамілтрансферази (ГГТ);
• організм хазяїна реагує на наявність паразита розвитком специфічної Th2-опосередкованої імунної відповіді. Гельмінтні антигени стимулюють вироблення імуноглобулінів (IgE та ін.). Еозинофіли накопичуються в тканинах печінки та жовчних проток, виділяючи цитотоксичні речовини, які пошкоджують як паразита, так і навколишні тканини хазяїна. Активація системи комплементу та формування циркулюючих імунних комплексів супроводжується додатковим пошкодженням ендотелію судин;
• при тривалому паразитуванні розвиваються хронічні патоморфологічні зміни. Первинне запалення перетворюється на інтерстиціальний гепатит з інфільтрацією лімфоцитами, плазматичними клітинами та еозинофілами. У тяжких випадках із тривалим перебігом формується фіброз жовчних проток та прилеглої печінкової паренхіми з ризиком розвитку цирозу.

Класифікація

У клінічній практиці гельмінтоз класифікують за кількома критеріями (таблиця).

При встановленні діагнозу критично важливо визначити, чи є інфекція істинною чи хибною. Ознаки справжнього дикроцеліозу:

• в організмі остаточного хазяїна паразит перетворюється на статевозрілі форми;
• дорослі особини трематод локалізуються у жовчних протоках;
• виявляють характерні клінічні, біохімічні, гістологічні маркери;
• яйця виділяються постійно.

Для псевдопаразитозу характерно:

• в людини розвитку паразита немає;
• виділення яєць короткочасне (1–3 дні) після вживання інфікованої сирої або напівсирої печінки тварин;
• відсутні клінічні ознаки захворювання.

Клінічні прояви

Гостра форма гельмінтозу

Гостра форма дикроцеліозу відзначається переважно при масивній інвазії у перші тижні після інфікування. З тонкої кишки у жовчні протоки мігрує значна кількість метацеркаріїв, викликаючи механічне подразнення епітелію, холестаз та системну запальну реакцію.

Основні скарги при гострому дикроцеліозі:

• больовий синдром — пацієнти описують біль у правому підребер’ї як тупий давлячий або ниючий. Він може розвиватися нападоподібно, його вираженість може збільшуватися при русі, глибокому вдиху та після прийому жирної їжі. При подразненні гілок діафрагмального нерва біль іррадіює у праву лопатку, епігастральну ділянку;
• гарячка — температура тіла частіше залишається нормальною чи субфебрильною. Підвищення показників до 38–39 °C фіксується рідко і, як правило, є ознакою приєднання бактеріальної інфекції (вторинного бактеріального холангіту або гепатиту). Розвивається інтоксикаційний синдром: виражена слабкість, головний біль, зниження працездатності;
• диспептичні прояви — характерні нудота, епізоди блювання, гіркота в роті, здуття живота та нестабільні випорожнення (чергування діареї і запору);
• жовтяниця — розвивається у 10–20% випадків при тяжкій інвазії та свідчить про виражений холестаз. Шкіра і склери набувають субіктеричного або яскраво-жовтого відтінку. Змінюється колір сечі, вона стає темною, кал, навпаки, світлішає. Жовтяниця супроводжується свербежем шкіри, вираженість якого збільшується вночі.

У частини хворих при пальпації виявляють помірне збільшення печінки, її болісність, зміну консистенції (ущільнення).

Хронічна форма захворювання

Хронічна форма розвивається при тривалому паразитуванні, що іноді триває роками. Для неї характерний хвилеподібний перебіг з періодами загострення та відносного благополуччя. Основні ознаки хронічного дикроцеліозу:

• біль і диспепсія — періодичний біль у правому підребер’ї набуває менш тяжкої, але більш тривалої форми. Часто пацієнти відзначають тяжкість після їди, метеоризм, чергування запорів і діареї, непереносимість жирної їжі. Прояви пов’язані з хронічним запаленням жовчних проток та порушеннями жовчовиділення;
• синдром хронічної інтоксикації — слабкість, зниження працездатності, стомлюваність, головний біль, періодичне підвищення температури тіла до субфебрильних показників;
• зменшення маси тіла може бути значною. Причини:
  • хронічне запалення;
  • порушення всмоктування жирів та жиророзчинних вітамінів;
  • зниження апетиту;
  • можливий розвиток вторинної білкової недостатності;
• функціональні порушення печінки — у деяких пацієнтів виявляють помірне підвищення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, ГГТ, що відображає хронічне запалення та холестаз. У тяжких випадках можливі фіброзні зміни усередині печінкової тканини.

Алергічні прояви

У профільній літературі описані поодинокі випадки гострої кропив’янки, пов’язані із сенсибілізацією організму до антигенів Dicrocoelium dendriticum. Для кропив’янки характерні:

• формування пухирів, часто локалізованих по всьому тілу;
• інтенсивний свербіж шкіри;
• помірна еозинофілія та підвищення рівня загального IgE.

Випадки ангіоневротичного набряку поодинокі, як правило, у осіб з вихідною схильністю до алергічних реакцій. Клінічно він проявляється раптовим набряком глибоких шарів шкіри, що швидко збільшується, і підшкірно-жирової клітковини, найчастіше в зоні повік, губ, щік, рідше — кінцівок і зовнішніх статевих органів. При залученні дихальних шляхів виникають осиплість голосу, утруднення дихання та відчуття здавлення в горлі. Перебіг ангіоневротичного набряку при дикроцеліозі доброякісний: епізоди рідкісні та короткі, добре піддаються терапії антигістамінними препаратами.

Ураження жовчних проток при дикроцеліозі

Ураження жовчних проток проявляється нападами вираженого болю в зоні печінки, які часто розвиваються раптово вночі та супроводжуються напругою м’язів правого підребер’я.

Холестаз унаслідок механічної обструкції жовчних проток паразитами викликає підвищення тиску у внутрішньопечінкових жовчних ходах з розтягуванням стінок проток, пошкодженням гепатоцитів та подальшим розвитком запальної реакції. У клінічній картині:

• жовтяничність склер та шкіри;
• свербіж;
• потемніння сечі та знебарвлений кал.

Лабораторні ознаки: підвищення прямого білірубіну, лужної фосфатази та ГГТ.

Діагностика

Діагностика дикроцеліозу заснована на сукупності епідеміологічних даних, клінічних проявів та лабораторно-інструментальних методів:

• оцінка ймовірності контакту пацієнта з джерелами інвазії та реалізації шляхів зараження дикроцеліозом — гельмінтоз реєструють переважно у сільськогосподарських районах, де поширені природні резервуари паразиту (вівці, корови, кози, рідше — дикі жуйні тварини). Включення до раціону забрудненої рослинності, зібраної на пасовищах, а також відсутність термічної обробки зелені підвищує ризик інфікування людини;
• клінічна картина — інкубаційний період дикроцеліозу зазвичай становить від кількох тижнів до 2–3 міс. У більшості пацієнтів захворювання протікає малосимптомно. При вираженій інвазії можуть відзначатися:
  • відчуття важкості та дискомфорту у правому підребер’ї;
  • зниження апетиту, нудота;
  • диспептичні розлади;
  • ознаки холестазу при обструкції дрібних жовчних ходів (свербіж, субіктеричність);
• фізикальне обстеження: збільшення розмірів печінки (пальпується на кілька сантиметрів нижче від краю реберної дуги), зміна її щільності, болісність при глибокій пальпації в зоні печінки та жовчного міхура;
• мікроскопічне дослідження калу — класичний та найбільш доступний метод діагностики дикроцеліозу. Яйця Dicrocoelium dendriticum дрібні (38–45•22–30 мкм), овальної форми, з щільною жовтувато-коричневою оболонкою і характерною кришечкою на одному полюсі. Для концентрації яєць паразита при низькій інтенсивності інвазії використовують:
  • метод Фюллеборна (флотаційна техніка) — яйця спливають у розчині високої щільності (зазвичай насиченому розчині солі), що дозволяє відокремити їх від більш важких домішок та полегшує мікроскопію;
  • метод формалін-ефірної концентрації — заснований на фіксації матеріалу формаліном, подальшому розділенні шарів при додаванні ефіру та центрифугуванні. Паразитарні елементи випадають в осад, який потім досліджують під мікроскопом.

Важливо пам’ятати, що можлива помилкова паразитемія, коли яйця потрапляють у кал після вживання печінки інфікованих тварин. У такому разі дослідження повторюють через 3–5 днів за умови виключення продуктів тваринного походження;

• біохімічний аналіз крові:
  • підвищення рівня лужної фосфатази, ГГТ та кон’югованого білірубіну;
  • трансамінази (аланінамінотрансфераза та аспартатамінотрансфераза) можуть бути незначно підвищені або знаходитися в межах норми;
  • зниження концентрації альбуміну в плазмі крові;
• коагулограма — при тривалій інвазії подовжується протромбіновий час та знижується протромбіновий індекс, що відображає поступове порушення синтетичної функції печінки;
• серологічні дослідження — допоміжні методи діагностики, які застосовуються обмежено, переважно у наукових дослідженнях. Найбільш інформативними є імуноферментний аналіз та реакція імунофлюоресценції. Оцінюючи результатів серологічних досліджень необхідно враховувати можливі перехресні реакції з антигенами інших трематод;
• ультразвукове дослідження (УЗД) органів гепатобіліарної системи виявляють низку неспецифічних, але характерних для паразитарного ураження ознак:
  • помірна гепатомегалія;
  • потовщення стінки жовчного міхура;
  • розширення внутрішньопечінкових жовчних проток;
  • ознаки холангіту, холециститу;
  • підвищення ехогенності паренхіми печінки при розвитку фіброзу та хронічному холестазі;
• комп’ютерну томографію (КТ) проводять для виключення пухлинних процесів підшлункової залози, печінки, оцінки ступеня фіброзу печінки та розвитку портальної гіпертензії при хронічному перебігу захворювання.

Диференційна діагностика

Клінічна картина дикроцеліозу часто неспецифічна. Помірний біль або дискомфорт у правому підребер’ї, ознаки холестазу, еозинофілія та зміни біохімічних показників функції печінки характерні для кола захворювань гепатобіліарної системи. У процесі диференційної діагностики слід виключити:

• опісторхоз, клонорхоз — пов’язані із вживанням сирої, в’яленої або погано термічно обробленої прісноводної риби. Яйця Dicrocoelium dendriticum менші, темніші та щільніші, ніж у Opisthorchis spp. і Clonorchis sinensis;
• фасціольоз — характерні:
  • виражена гостра фаза хвороби, пов’язана з міграцією незрілих форм через печінкову паренхіму;
  • значна еозинофілія, часто більш виражена, ніж при дикроцеліозі;
  • великі яйця (близько 130–150•60–90 мкм);
  • зараження через водні рослини (крес-салат та ін.), що відображається в епідеміологічному анамнезі;
• гострий і хронічний холецистит, жовчнокам’яна хвороба і холедохолітіаз — відмітні ознаки:
  • відсутність паразитарних елементів у повторних дослідженнях калу;
  • ультразвукова картина — наявність конкрементів, що візуалізуються при холелітіазі;
  • лабораторні зміни, типові для запалення чи обструкції, але без ознак паразитарної інвазії;
• вірусні гепатити:
  • більш гострий початок;
  • виражена гіпербілірубінемія, частіше через некон’юговану фракцію білірубіну;
  • значне підвищення трансаміназ (часто в ≥10 разів вище за норму);
  • наявність специфічних серологічних маркерів (HbsAg, анти-HCV та ін.);
• пухлинні та об’ємні новоутворення печінки та жовчних шляхів — для їх виключення використовують інструментальні методи діагностики та гістопатологічне дослідження матеріалу.

Лікування

Основу лікування дикроцеліозу становлять протипаразитарні препарати:

• триклабендазол — має високу активність щодо Dicrocoelium dendriticum. Рекомендована схема: 10 мг триклабендазолу на 1 кг маси тіла одноразово або дворазово з інтервалом у 12 год за 1 добу. Побічні ефекти розвиваються рідко (незначна нудота, біль у животі, рідше — діарея), зазвичай проходять спонтанно. Бажано включити до схеми ентеросорбент (активоване вугілля 1–1,5 г) за 2 год до першого або через 2 год після останнього прийому для зниження токсичної дії речовин, що виділяються паразитом, на організм;
• альбендазол — альтернативний препарат при непереносимості триклабендазолу. Рекомендована доза становить 10 мг/кг маси тіла на добу протягом 5–7 днів. Варто зазначити, що альбендазол має обмежену активність щодо трематод порівняно з його активністю проти нематод і цестод, тому його ефективність при дикроцеліозі нижча, ніж у триклабендазолу. Препарат добре переноситься, побічні ефекти розвиваються рідко;
• празиквантел — у добовій дозі 50 мг/кг маси тіла, розподіленої на 3 прийоми з інтервалом 4–6 год протягом 1 доби. Механізм дії празиквантелу полягає у підвищенні проникності клітинної мембрани паразита для іонів кальцію, унаслідок чого розвивається спастичний параліч м’язів паразита та його подальша загибель. Побічні ефекти відзначали близько 20% пацієнтів. Серед них: запаморочення, головний біль, нудота, блювання, біль у животі, діарея та алергічні реакції. Більшість побічних ефектів розвиваються протягом перших 2 год після прийому та дозволяються мимовільно без спеціального лікування. При розвитку вираженого блювання можливе повторне введення препарату через 2–3 год.

Перше контрольне паразитологічне дослідження калу методом мікроскопії проводять через 4 тиж після закінчення антипаразитарного лікування. При виявленні яєць паразита рекомендують повторний курс лікування тим самим або альтернативним препаратом через 3–4 тиж. Критерієм лікування є відсутність яєць паразита при 3 послідовних дослідженнях калу з інтервалом не менше ніж 1 тиж.

Паралельно зі специфічним антипаразитарним лікуванням рекомендують:

• урсодезоксихолеву кислоту (УДХК) у добовій дозі 10–15 мг/кг маси тіла протягом 2–4 тиж. Препарат знижує в’язкість жовчі, чинить гепатопротекторну та холелітолітичну дію, допомагає прискорити виведення продуктів, що виділяються паразитами в процесі їх життєдіяльності та розпаду, з організму;
• при вираженому холециститі та жовчній коліці можливе призначення спазмолітиків (дротаверин 40–80 мг 2–3 р/добу), холекінетиків для зменшення вираженості больового синдрому та збільшення жовчовиділення.

Крім фармакотерапії, слід дотримуватися щадної дієти з повним виключенням жирних, смажених, копчених продуктів, гострих спецій, алкоголю протягом усього періоду лікування і 2–4 тиж після його закінчення.

Клінічне поліпшення зазвичай настає протягом 2–3 тиж після успішного завершення лікування, проте для повного відновлення функції печінки та нормалізації лабораторних показників може знадобитися 2–3 міс.

Ускладнення дикроцеліозу

За відсутності адекватного та своєчасного лікування дикроцеліоз може викликати розвиток серйозних ускладнень, які визначають прогноз та результат захворювання:

• хронічний холецистит — розвивається при тривалій інвазії внаслідок постійного подразнення слизової оболонки жовчного міхура паразитами, продуктами їхнього метаболізму та вторинною запальною реакцією. На тлі хронічного холециститу часто розвивається холелітіаз (каменеутворення);
• хронічний холангіт — запалення жовчних проток, яке часто супроводжується вторинною бактеріальною інфекцією, особливо за наявності обструкції або стазу жовчі. Клінічно проявляється гарячкою, жовтяницею, болем у правому підребер’ї (тріада симптомів Шарко);
• при приєднанні бактеріальної інфекції можливий розвиток сепсису;
• вторинний цироз печінки — результат тривалого перебігу гельмінтозу (понад 5–10 років) з хронічним холестазом, повторюваними епізодами холангіту та прогресуючим портальним фіброзом. Цироз печінки входить до групи тяжких наслідків дикроцеліозу і може закінчитися печінковою недостатністю з декомпенсацією.

Профілактика

Основними цілями профілактики дикроцеліозу є:

• розрив життєвого циклу паразиту;
• зниження частоти контакту людини та тварин з проміжними хазяїнами;
• контроль м’яса та печінки сільськогосподарських тварин.

Профілактика на рівні тварин та пасовищ:

• створення окремих пасовищних ділянок для молодняку, найчутливішого до інвазії;
• недопущення випасу на територіях із великою кількістю мурашників;
• обробка пасовищ агротехнічними методами (орання залежних ділянок, регулярне скошування трави);
• санітарна рекультивація покинутих угідь, де створюються умови для розмноження равликів та мурах;
• регулярна діагностика та дегельмінтизація тварин.

Профілактика зараження людини:

• ретельне миття зелені, ягід та овочів, зібраних у польових умовах;
• виключення вживання сирої трави або зелені з пасовищ, де пасуться тварини;
• відмова від вживання сирої або недостатньо обробленої печінки;
• інформування фермерів та мешканців сільських регіонів про ризики зараження.

Прогноз

Прогноз при дикроцеліозі загалом сприятливий за умови своєчасного виявлення інфекції та проведення адекватного специфічного протипаразитарного лікування. У такому разі ймовірність клінічного одужання становить 90–95%. Після проведеного протипаразитарного лікування більшість пацієнтів відчувають помітний регрес симптомів протягом 2–4 тиж, функція печінки відновлюється повністю через 2–6 міс симптоматичної терапії.

Фактори, які чинять несприятливий вплив на прогноз:

• тривала хронічна інвазія (понад 5–10 років);
• цироз печінки та портальна гіпертензія;
• ускладнений перебіг гельмінтозу з розвитком рецидивного холангіту та холециститу;
• наявність супутніх захворювань печінки та жовчовивідних шляхів;
• пізнє звернення по медичну допомогу.