Черевний тиф
Содержание
Що таке черевний тиф?
Черевний тиф — це захворювання інфекційної етіології з первинною локалізацією патологічного процесу в стінці тонкого кишечнику, що становить небезпеку для життя. Причина — бактерії роду Сальмонела, вид — Salmonella enterica, підвид (серовар) — Typhi. Черевний тиф супроводжується:
- лихоманкою;
- інтоксикаційним синдромом;
- специфічними дерматологічними проявами;
- ускладненим перебігом із високим ризиком летального результату.
Щорічно у світі реєструється 11–21 млн випадків захворювання на черевний тиф. За відсутності своєчасного лікування летальність становить 10–30%. Адекватна терапія дозволяє знизити цей показник до 1–4%.
Найвищий ризик тяжкого перебігу та несприятливих наслідків відзначають у дітей раннього віку через незрілість імунної системи та обмінних процесів.
Черевний тиф є типовим соціально зумовленим захворюванням. Ризик його виникнення та поширення визначається комплексом соціально-економічних та природних факторів.
Сприятливі фактори
До факторів, що підвищують ймовірність розвитку захворювання, належать:
- незадовільні санітарно-гігієнічні умови, відсутність централізованого водопостачання та каналізації;
- перенаселеність, скупчення населення;
- низька культура особистої та суспільної гігієни;
- кризові явища в економіці та соціальній сфері, гуманітарні катастрофи та військові конфлікти;
- висока температура навколишнього середовища, що сприяє зростанню та розмноженню typhi у воді та продуктах.
Причини черевного тифу
Salmonella typhi — збудник черевного тифу — належить до сімейства Enterobacteriaceae. Вперше згадка про цей мікроорганізм як можливу причину захворювання з’явилася в 1880 р. у доповіді швейцарського лікаря Карла Йозефа Еберта. Паралельно вивченням сальмонели займалися такі відомі бактеріологи, як Роберт Кох, Едвін Клебс та Хьюго Мейєр. У 1884 р. німецький лікар Георг Гафкі, учень Р. Коха, отримав культуру S. typhi у чистому вигляді та остаточно довів її етіологічну роль.
З особливостей збудника черевного тифу можна виділити такі:
- форма бактерії — паличка із заокругленими кінцями;
- забарвлення — грамнегативне, зафарбовується аніліновими барвниками;
- здатність до утворення спор — відсутня;
- фактори патогенності — у клітинах бактерій містяться токсичні речовини — ендотоксини. Після порушення цілісності клітинної мембрани мікроорганізмів вони вивільняються і потрапляють у кровотік людини. Екзотоксинів не продукує;
- стійкість — typhi мають досить високу стійкість у навколишньому середовищі. У прісній воді водойм сальмонели зберігають життєздатність до 1 міс. На поверхні фруктів та овочів тифозні бактерії зберігають активність протягом 10 днів. Особливо сприятливим середовищем для їх зростання та накопичення є молочні продукти;
- чутливість до дезінфектантів — при обробці 3% розчином хлораміну, 5% розчином карболової кислоти або 1:1000 розчином сулеми тифозні бактерії гинуть за кілька хвилин. 96% етиловий спирт також інактивує сальмонел вже при короткочасній експозиції.
Епідеміологія
Черевний тиф належить до типових антропонозних інфекцій. Джерелом збудника інфекції є хвора людина чи бактеріоносій. Механізм передачі — фекально-оральний. Він реалізується трьома основними шляхами:
- водним — при вживанні води, контамінованої (забрудненої) Salmonella typhi. До потенційно небезпечних водних джерел належать відкриті водойми, колодязі, в які потрапляють неочищені стічні води. Збудник довго залишається життєздатним у воді (особливо у теплу пору року) і при потраплянні з водою в організм людини здатний викликати розвиток інфекції;
- харчовим — при вживанні різних продуктів, контамінованих збудником черевного тифу. До них належать молоко та молочна продукція, овочі, фрукти, зелень (при недотриманні технології поливу та використання для цих цілей інфікованих стічних вод);
- побутовим (контактним) — при безпосередньому контакті здорових людей з хворими або бактеріоносіями. Зараження відбувається через брудні руки, предмети побуту. Особливо небезпечні працівники харчової промисловості та громадського харчування, у яких виявляють безсимптомне носійство збудника.
Захворюваність має сезонний характер, пік реєструється у теплі місяці року. Висока температура навколишнього середовища сприяє більш тривалому зберіганню Salmonella typhi у воді та продуктах харчування, полегшує її передачу через мух. Крім того, саме влітку та восени частіше відзначаються порушення санітарно-гігієнічних норм, у тому числі вживання в їжу брудних овочів та фруктів.
Бактеріоносії, кількість яких досягає 5–6% від загальної кількості інфікованих черевним тифом, можуть виділяти сальмонели тривало (до декількох років), зберігаючи здатність заражати оточуючих.
Патогенез
У патогенезі інфекційного процесу можна виділити 4 основні етапи:
- початкове ураження слизової оболонки — збудник проникає в травний тракт, далі за допомогою ферментів потрапляє у стінку тонкої кишки, досягаючи лімфоїдної тканини (бляшки Пейєра і солітарні фолікули). Цей процес супроводжується некротичними змінами у цих структурах;
- бактеріємія та інтоксикація — з пошкодженої кишки патогенні мікроорганізми розносяться з током крові, уражуючи паренхіматозні органи (печінка, нирки, міокард та ін.), провокуючи їх дистрофічні зміни. При цьому відбувається потужна бактеріальна інтоксикація;
- гіперергічна стадія — приблизно на 2-му тижні хвороби підключаються імунні механізми. Відбувається сенсибілізація організму до бактеріальних антигенів, формується стан підвищеної чутливості сповільненого типу. У імунну реакцію залучаються тканини різних органів;
- період реконвалесценції — під час елімінації збудника з організму знижується активність запальних процесів та зменшується вираженість інтоксикаційних проявів хвороби.
Клінічна картина черевного тифу
Перебіг класичного інфекційного процесу поділяють на 4 періоди, клінічні особливості яких описані у табл. 1.
| Період | Особливості |
| Інкубаційний | Тривалість цього періоду може розтягуватися до місяця, але найчастіше становить 10–14 днів.
Збудники уражують епітелій тонкого кишечнику з розвитком запальних змін лімфоїдної тканини. Формуються виражений лімфангіт та регіонарний лімфаденіт. Частина мікроорганізмів гине, що супроводжується викидом токсичного ендотоксину. У цей період якихось специфічних клінічних проявів, характерних для цієї інфекції, зазвичай не розвивається. У близько половини пацієнтів відмічають скарги на:
|
| Початковий | Тривалість цього періоду зазвичай становить 4–7 днів. Для нього характерні:
Пацієнта турбують:
Візуально шкірні покриви бліді, сухі на дотик. Температура тіла підвищується до фебрильних показників (38–39 °С), пульс стає рідшим, ніж зазвичай. Типові гастроентерологічні симптоми черевного тифу:
|
| Розпал клінічних проявів | Період розпалу триває близько 9–10 днів. У хворих максимально виражені інтоксикаційний синдром та лихоманка: температура тіла підвищується до високих показників — 39–40 °С.
Порушено загальний стан: пацієнти вкрай мляві, апатичні, байдужі до оточуючого. Типова дерматологічна ознака черевного тифу — висип. На різко блідій шкірі з’являється розеольозний висип, що нагадує ділянки почервоніння, діаметром 1–3 мм, який зникає при натисканні. Локалізується він переважно на животі, грудях та спині. Визначаються прискорене серцебиття, глухі тони, гіпотонія. Язик сухий, густо обкладений коричневими нашаруваннями. Живіт здутий, закреп, збільшені печінка та селезінка. У деяких випадках розвивається марення, що вказує на тяжкість інтоксикації. Можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку. |
| Реконвалесценція | Період одужання, або реконвалесценції, зазвичай настає на 4–5-му тижні перебігу черевного тифу і характеризується поступовим пригніченням патологічного процесу.
У цей час відбувається нормалізація температури тіла — вона поступово або досить швидко знижується до субфебрильних чи нормальних цифр. Пацієнти відзначають покращення загального самопочуття та відновлення сил, у них з’являється апетит, нормалізується сон. У ряді випадків можливі рецидиви: після початкового поліпшення стану настає погіршення, загострення симптомів захворювання. Це відбувається через збереження осередків інфекції в організмі з подальшою їх реактивацією. Такі рецидиви черевного тифу потребують проведення повторних курсів антибактеріальної терапії. |
Особливості сучасного перебігу інфекції
Сучасний перебіг інфекції має низку особливостей, зумовлених широким застосуванням антибіотиків та вакцинопрофілактикою. На цей час переважають стерті форми захворювання та короткі за тривалістю атипові випадки інфекції. Період лихоманки часто скорочується до 5–7 днів, а іноді і до 2–3 днів.
Характерна ознака — гострий початок хвороби без будь-якого продромального етапу, який починається з високої температури тіла. Такий блискавичний початок відзначається у 60–80% хворих.
Діагностика черевного тифу
Діагностика черевного тифу базується на комплексній оцінці епідеміологічних даних, клінічних проявів та результатів лабораторно-інструментальних методів обстеження. Для встановлення остаточного діагнозу лікарі враховують таке:
- епідеміологічний анамнез (перебування в ендемічних регіонах, контакти з хворими);
- характерні клінічні ознаки — лихоманка, інтоксикація, розеольозний висип та ін;
- зміни лабораторних показників крові;
- виявлення антигенного матеріалу збудника у біологічних рідинах або антитіл до нього;
- результати бактеріологічного дослідження;
- дані інструментальних досліджень (ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, електрокардіограма (ЕКГ), рентгенологічні методи).
Лабораторна діагностика має вирішальне значення на підтвердження діагнозу черевного тифу. До списку досліджень входять:
- загальний аналіз крові — характерні лейкопенія, зсув лейкоцитарної формули вліво, відсутність еозинофілів, підвищення швидкості осідання еритроцитів;
- бактеріологічне дослідження крові та калових мас — виділення чистої культури Salmonella typhi. Це золотий стандарт лабораторної діагностики;
- серологічні тести (реакція пасивної гемаглютинації (РПГА), реакція аглютинації (РА), імуноферментний аналіз (ІФА)) — діагностично значущий критерій — підвищення титрів специфічних антитіл до антигенів збудника у динаміці захворювання;
- діагностика методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) — дозволяє виявити ДНК Salmonella typhi у крові та випорожненнях методом ампліфікації. Це найбільш чутливий та швидкий метод;
- біохімічний аналіз крові необхідний для діагностики ускладнень (підвищення рівня печінкових ферментів, білірубіну, сечовини, креатиніну та ін.).
На підставі комплексу лабораторних аналізів можлива точна верифікація діагнозу черевного тифу.
Лікування черевного тифу
Усі пацієнти з підтвердженим діагнозом черевного тифу або з підозрою на це захворювання повинні бути госпіталізовані до інфекційного стаціонару.
Цілі госпіталізації:
- ізоляція хворих;
- запобігання поширенню інфекції;
- можливість своєчасної корекції схеми терапії;
- контроль за дотриманням постільного режиму та дієти.
Режим
Пацієнтам з черевним тифом слід дотримуватися суворого постільного режиму. Тільки на 7–8-й день після зникнення лихоманки можна сидіти в ліжку, а на 10–11-й день вставати і ходити по палаті.
Суворе дотримання цих рекомендацій є вкрай важливим. Передчасне порушення постільного режиму на тлі нераціонального харчування часто закінчується розвитком тяжких ускладнень з боку травного тракту, що суттєво погіршує прогноз захворювання та може становити загрозу для життя пацієнта.
Дієта
Об’єм їжі за один прийом слід обмежувати, але підвищити частоту годування до 5–6 разів на день, що дозволить уникнути перерозтягнення кишечнику. Раціон має бути досить калорійним та збалансованим за складом (стіл № 4 за Певзнером).
Дуже важливо забезпечити рясне пиття — до 2,5–3 л на добу. Для цього підходять морс, чай з лимоном, негазована мінеральна вода, настій шипшини. Це сприяє виведенню токсинів та продуктів життєдіяльності бактерій.
Надалі, за відсутності ускладнень, можливе розширення дієти — переведення на стіл № 2 за Певзнером.
Етіотропна терапія
Препаратами вибору для терапії черевного тифу вважаються антибіотики груп фторхінолонів (ципрофлоксацин та ін.) та цефалоспоринів ІІІ покоління (наприклад цефтріаксон).
Розроблено схеми короткочасного застосування цих препаратів:
- цефтріаксон внутрішньовенно у дозі 4 г на добу протягом 3 днів;
- ципрофлоксацин внутрішньо по 500 мг кожні 12 год протягом 7 днів.
Такі експрес-схеми не завжди є ефективними. У таких випадках схема застосування антибіотиків змінюється та/або рекомендуються альтернативні лікарські засоби:
- цефтріаксон парентерально (внутрішньом’язово (в/м) або внутрішньовенно (в/в)) по 1 г з інтервалом 12 год;
- левофлоксацин внутрішньо у добовій дозі 500 мг, тривалість курсу антибіотикотерапії — 14 днів;
- азитроміцин per os у дозі 1000 мг (1-й день лікування), 500 мг (2–7-й день лікування).
При тяжкому перебігу черевного тифу показана терапія з призначенням кількох антибактеріальних препаратів (один з них — парентерально).
Глюкокортикостероїди
При розвитку тяжкої інтоксикації на тлі черевного тифу доцільно додати глюкокортикостероїдні гормони (ГКС) — преднізолон, дексаметазон. Вони чинять потужну протизапальну та імунодепресивну дію.
Для більшості пацієнтів достатньо перорального прийому преднізолону у дозі 20–40 мг на добу протягом перших трьох днів терапії. При розвитку тяжкої енцефалопатії з маренням, коматозними станами або септичним шоком показані вищі дози ГКС. Наприклад, внутрішньовенне введення дексаметазону з розрахунку 3 мг/кг маси тіла спочатку, потім по 1 мг/кг маси тіла кожні 6 год, всього протягом 48 год.
Інші лікарські засоби
Ще одним компонентом комплексного лікування є дезінтоксикаційна терапія, спрямована на виведення токсинів, продуктів життєдіяльності збудника та продуктів розпаду пошкоджених тканин.
Важливою є інфузійна терапія, що включає введення полііонних розчинів, 5–10% глюкози з аскорбіновою кислотою, реополіглюкіну. Об’єм інфузії повинен становити 1000–1500 мл на добу, що дозволяє заповнити втрату рідини та нормалізувати водно-електролітний баланс.
При черевному тифі розвивається виражений оксидативний стрес: відбувається накопичення вільних радикалів та активних форм кисню, внаслідок чого пошкоджуються мембрани клітин. Для боротьби з оксидативним стресом у комплексній терапії черевного тифу застосовуються антиоксиданти — токоферолу ацетат у добовій дозі по 50–100 мг.
Ускладнення черевного тифу
При черевному тифі можуть розвиватися різні ускладнення, які патогенетично розділені на дві групи:
- специфічні — зумовлені безпосереднім впливом патогенних мікроорганізмів та токсинів на тканини та органи;
- неспецифічні — розвиваються вдруге як реакція організму на інтоксикацію, тривалу лихоманку, дисемінацію збудника.
Специфічні ускладнення при черевному тифі
Механізм розвитку ускладнень цієї групи включає таке:
- вибіркове ураження та розмноження збудника в лімфоїдній тканині кишечнику, жовчовивідних шляхів, печінки, селезінки, що зумовлює запальні та некротичні зміни тканин цих органів;
- виділення бактеріями ендотоксину, який чинить загальнотоксичну дію на організм. Ендотоксин пошкоджує клітини паренхіматозних органів, викликаючи порушення мікроциркуляції;
- сенсибілізація організму до бактеріальних антигенів з розвитком аутоімунних реакцій, спрямованих проти тканин органів.
Найбільш поширені специфічні ускладнення інфекції представлені у табл. 2.
Таблиця 2. Часті специфічні ускладнення черевного тифу
| Ускладнення | Опис |
| Кишкові кровотечі | Черевний тиф часто ускладнюється розвитком кровотеч. Причина — ерозивно-виразкові зміни в лімфатичних вузликах, які розташовані в стінці тонкого кишечнику. При цьому порушується цілісність прилеглих до осередку ураження судин. Найбільш високий ризик кровотеч виникає наприкінці 2-го — початку 3-го тижня захворювання. У близько 3% випадків вони мають розлитий характер, що становить безпосередню загрозу для життя пацієнта.
Основним симптомом, що вказує на кишкову кровотечу при черевному тифі, є поява дьогтеподібного чорного випорожнення — мелени. Вона утворюється внаслідок перетравлення крові під дією ферментів шлунково-кишкового тракту. Крім цього, діагностуються:
На тлі вираженої крововтрати швидко наростає слабкість, можлива втрата свідомості, формується картина геморагічного шоку. |
| Перфорація стінки кишки | Перфорація (прободіння) кишкової стінки — одне з найсерйозніших ускладнень черевного тифу. За даними різних джерел, її частота становить 2–8%. Перфорація також розвивається на тлі некротичних змін у лімфоїдній тканині кишечнику, однак у патологічний процес залучаються усі шари стінки кишки.
Вміст просвіту кишки потрапляє у черевну порожнину, що викликає розвиток розлитого гнійного перитоніту. Провідний клінічний симптом — сильний гострий біль у животі, що раптово виникає. На відміну від апендициту, больовий синдром локалізується переважно у верхніх квадрантах живота. Характерна особливість — іррадіація болю у праве плече (симптом Щеткіна — Блюмберга). Крім того, визначаються різке напруження м’язів передньої черевної стінки, вибухання живота, відсутність перистальтичних шумів при аускультації, тахікардія, вираженість якої збільшується. Зовнішній вигляд хворого:
Летальність при перфорації кишки сягає 30%. Тому навіть незначні больові відчуття в животі на тлі черевного тифу повинні розцінюватися як можливий симптом перфорації, що розвивається, з подальшою екстреною госпіталізацією для виключення патології або хірургічного втручання. |
| Токсичний шок | Ускладнення розвивається зазвичай на 2–3 тиж від початку захворювання. Його частота становить 0,5–0,7% серед усіх випадків тифу. Шок виявляється раптовим різким погіршенням стану хворого на тлі типового перебігу лихоманки:
|
Неспецифічні ускладнення черевного тифу
Ця група ускладнень зумовлена:
- тривалою інтоксикацією організму продуктами життєдіяльності бактерій та розпаду пошкоджених тканин;
- виснаженням компенсаторних та адаптаційних можливостей організму при затяжному перебігу хвороби;
- розвитком синдрому поліорганної недостатності на фоні тяжкої інфекції;
- розвитком вторинних бактеріальних інфекцій.
До неспецифічних ускладнень належать:
- гепатит — запалення печінки як гіперреакція на бактеріальні токсини Salmonella typhi. Характеризується збільшенням розмірів печінки, жовтяницею, метаболічними порушеннями;
- холецистит — запалення жовчного міхура, симптомами якого є біль у правому підребер’ї, нудота, блювання, жовтяниця;
- міокардит — ураження серцевого м’яза з порушеннями ритму та провідності, кардіалгіями, серцевою недостатністю;
- менінгіт — запалення мозкових оболонок з головним болем, блюванням, менінгеальними ознаками, судомами;
- пієлонефрит та цистит — в органах сечовидільної системи порушується мікроциркуляція, розвивається вторинна інфекція.
Ці ускладнення значно обтяжують перебіг черевного тифу, подовжують терміни лікування та реабілітації, підвищують летальність.
Профілактика черевного тифу
Профілактика черевного тифу насамперед базується на дотриманні санітарно-гігієнічних норм та підвищенні індивідуальної гігієнічної культури населення.
Ключове значення мають:
- заходи щодо охорони джерел водопостачання від забруднення стічними водами;
- благоустрій населених пунктів з організацією централізованого водопостачання та каналізації;
- боротьба з мухами як факторами передачі інфекції;
- дотримання правил особистої гігієни кожною людиною — миття рук з милом перед їжею, ретельна обробка овочів та фруктів перед вживанням;
- виявлення та облік бактеріоносіїв збудника з тимчасовим усуненням від роботи, пов’язаної з харчуванням людей;
- дезінфекція в осередках інфекції;
- вакцинація проти черевного тифу, особливо осіб із груп ризику зараження.
Щеплення
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, для специфічної профілактики черевного тифу наразі дозволено до застосування три типи вакцин:
- кон’югована вакцина нового покоління, створена на основі зв’язування полісахаридних антигенів збудника з білком-носієм. Вводиться одноразово внутрішньом’язово дітям віком старше 6 міс і дорослим віком молодше 45 років;
- некон’югована О-антигенна вакцина для внутрішньом’язового або підшкірного введення особам віком 2 роки та старше. Потрібна періодична ревакцинація (кожні 3 роки);
- жива оральна вакцина Ty21a з атенуйованих штамів сальмонел для внутрішнього застосування. Вона випускається у капсулах, режим дозування — 1 капсула з інтервалом у 1 день (3–4 дози). Показана особам віком від 5–6 років. Ревакцинація кожні 3–7 років.
Прогноз черевного тифу
Прогноз при черевному тифі багато в чому залежить від адекватності та своєчасності розпочатого лікування. За відсутності терапії летальність може досягати 10–30%. Однак сучасні можливості етіотропної (антибіотики) та патогенетичної терапії дозволяють значно покращити результати захворювання.
Сприятливий прогноз мають пацієнти з легкими та середньотяжкими формами черевного тифу без ускладнень та на фоні раннього лікування. Повне одужання настає зазвичай через 3–4 тиж. Однак у деяких випадках можливий затяжний та хвилеподібний перебіг (до 2–6 міс).
Несприятливий прогноз — при пізно розпочатому лікуванні та розвитку тяжких форм захворювання (геморагічний, блискавичний тиф), а також життєзагрожувальних ускладнень — перфорації, кровотечі та ін.
Після перенесеного черевного тифу у 5–10% випадків формується бактеріоносійство, що становить небезпеку для оточуючих. Такі пацієнти потребують диспансерного спостереження.