Що таке ангіосаркома?

Ангіосаркома — рідкісне злоякісне новоутворення, що характеризується швидко проліферуючими, широко інфільтруючими анапластичними клітинами, що виникають із кровоносних судин. Захворювання становить 1% усіх сарком м’яких тканин (СМТ), які є рідкісними злоякісними новоутвореннями.

Ангіосаркома може виникнути в будь-якій частині тіла, найчастіше проявляється як шкірне захворювання (у 60% випадків) у літніх чоловіків (середній вік яких становить 60–71 рік), у жінок на грудній клітці після променевої терапії (ПТ) внаслідок раку молочної залози. У дітей діагностика ангіосарком становить близько 0,3% усіх педіатричних сарком (El-Sharkawy F. et al., 2017).

Ангіосаркоми агресивні, мають тенденцію до локального рецидивування, значного поширення та високої частоти метастазів у лімфатичні вузли та системні метастази.

Ангіосаркома може розвинутися в будь-якому органі тіла:

• ангіосаркому шкіри частіше фіксують у ділянці голови та шиї, особливо у волосистій частині голови (Spiker А.М. et al., 2023);
• ангіосаркома молочної залози (АМЗ) (первинна, що виникає de novo, або вторинна, що розвивається внаслідок хронічної лімфедеми або опромінення молочної залози після органозберігаючої операції). Первинні АМЗ становлять <0,04% від загальної кількості злоякісних новоутворень молочної залози;
• первинна ангіосаркома серця — характеризується агресивною інфільтрацією стінки міокарда та прилеглих структур або внутрішньосерцевих порожнин. До патологічного процесу залучаються праві відділи серця, особливо праве передсердя, нерідко відзначають розширення перикарда. При ангіосаркомі серця зазвичай інфільтровано праву коронарну артерію, що робить хірургічне видалення пухлини небезпечним (Göbölös L. et al., 2021);
• ангіосаркома селезінки — рідкісне злоякісне новоутворення, що виникає з ендотелію судин селезінки, на сьогодні зареєстровано лише близько 300 випадків захворювання (Hsien B.L.J. et al., 2021);
• первинна ангіосаркома печінки — рідкісна агресивна пухлина; складається з веретеноподібних або плеоморфних клітин, які вистилають або вростають у просвіт раніше існуючих судинних просторів, таких як синусоїди та термінальні печінкові венули. Щорічно в усьому світі діагностують лише близько 200 випадків, але це найпоширеніша первинна злоякісна мезенхімальна пухлина печінки у дорослих і становить 2% усіх первинних злоякісних пухлин печінки (Chaudhary P. et al., 2015).

Ангіосаркома молочної залози

Первинна АМЗ зазвичай розвивається протягом 3-го та 4-го десятиріччя життя (середній вік становить 35 років), хоча є випадки і в постменопаузальний період.

Первинна АМЗ в основному розвивається в паренхімі неопроміненої молочної залози. У пацієнтів з первинною ангіосаркомою фіксують швидкозростаючу безболісну та пальповану масу (≥4 см), яка рідко супроводжується пурпурово-синьою зміною кольору шкіри. АМЗ часто діагностують при мамографії через щільну паренхіму молочної залози.

Вторинна АМЗ розвивається у жінок старшого віку (46–87 років), у середньому у віці 70 років. Патологія розвивається в дермальному та підшкірному шарах шкіри в місцях опромінення і не обов’язково залучає паренхіму. Це часто пов’язано зі зміною кольору шкіри на пурпурово-синій колір і виникає через 7–10 років після ПТ (Esposito E. et al., 2019).

Причини розвитку ангіосаркоми

Етіологія ангіосаркоми невідома. Пухлини можуть розвиватися як ускладнення захворювання, що вже існувало. З розвитком пухлини можуть бути пов’язані такі фактори:

• хронічна лімфедема після радикальної мастектомії через рак молочної залози або внаслідок радикальної пахової лімфаденектомії внаслідок розвитку метастазів злоякісної меланоми; також причиною розвитку ангіосаркоми може бути вроджена, ідіопатична, травматична лімфедема;
• ПТ — часто ангіосаркома розвивається після ПТ раку шийки матки, яєчника, ендометрія або молочної залози та лімфоми Ходжкіна. Ураження виникає в зоні попереднього опромінення з інтервалом між опроміненням та розвитком нової пухлини близько 10 років. Ризик розвитку пострадіотерапевтичних сарком зростає із підвищенням дози ПТ. Згідно з результатами дослідження, ад’ювантна променева терапія підвищує ризик розвитку АМЗ у 9 разів. Повідомляється про початок захворювання через 23 роки після ПТ;
• сторонні тіла;
• канцерогени навколишнього середовища (у групі ризику знаходяться винороби, що обприскують виноградні лози проти плісняви, та пацієнти з псоріазом, що проходять тривале лікування розчином Фаулера (1% калію арсеніту). Вплив миш’яку може підвищити ризик ангіосаркоми печінки. Вплив вінілхлориду, який використовують при полімеризації в промисловості пластмас, може призвести до розвитку ангіосарком печінки та м’яких тканин;
• синдром набутого імунного дефіциту (СНІД);
• доброякісні ураження, що раніше існували (наприклад інфаркт кістки, хронічний остеомієліт);
• генетичні розлади. Близько 3% первинних ангіосарком пов’язані зі спадковими захворюваннями (вродженою ретинобластомою, нейрофіброматозом 1-го типу, хворобою Ольє (енхондроматоз кісток, переважно пальців рук і ніг), синдромом Маффучі та пігментною ксеродермою). Згідно з результатами дослідження, існує зв’язок ангіосаркоми з мутацією в генах репарації ДНК BRCA1 і BRCA2 (Spiker А.М. et al., 2023).

Симптоми ангіосаркоми

Діагностувати ангіосаркому можна за загальними клінічними проявами: дискомфортом у животі, нудотою, блюванням та змінами в роботі кишечнику.

Ангіосаркома шкіри може виявлятися у вигляді одиночних або множинних синюватих або червоних вузликів, які часто покриваються виразками або кровоточать. Ангіосаркома печінки зазвичай проявляється болем у правому верхньому квадранті живота, жовтяницею та втомою. Ангіосаркома легень та інших внутрішніх органів, що є найпоширенішою локалізацією метастазів, може проявлятися задишкою, наявністю плеврального випоту.

Діагностика ангіосаркоми

При фізичному огляді пацієнта з підозрою на ангіосаркому слід оцінити наявність лімфедеми, змін нігтів або волосся (ознака впливу шкідливих хімічних речовин), радіаційних опіків, попередніх шрамів від операції та ПТ.

Ангіосаркома шкіри може нагадувати синець або підняту пурпурово-червону папулу. У міру збільшення розміру пухлини вона покривається виразками, легко кровоточить і пов’язана з інфільтрацією тканин. Зазвичай це мультифокальне захворювання.

Вісцеральна ангіосаркома зазвичай проявляється масовим ефектом, коли пухлина, що збільшується, стискає прилеглі структури і викликає симптоми обструкції.

Через рідкісність захворювання та неспецифічність клінічних проявів ангіосаркоми її важко диференціювати від інших злоякісних пухлин.

Інструментальні дослідження

Ультрасонографію (УЗД) часто використовують для виявлення випоту та уражень внутрішніх органів. При дослідженні ангіосаркоми серця трансторакальна ехокардіографія має високу чутливість при виявленні пухлин і корисна для вивчення розташування, розміру та форми пухлин. Проте ураження більшого обсягу не візуалізуються на УЗД.

На УЗД АМЗ характеризуються як гіперехогенністю, так і змішаною гіпер- і гіпоехогенністю. Тонкоголкова біопсія може давати хибнонегативні результати в досить значній частці випадків, тому для діагностики рекомендована товстоголкова біопсія (Esposito E. et al., 2019).

На комп’ютерній томографії (КТ) при ангіосаркомі легень можна візуалізувати легеневі вузлики, інфільтрати, помутніння за типом «матового скла». Ангіосаркому серця часто виявляють як гетерогенне зростаюче утворення на КТ. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) перевершує КТ у диференціації пухлинної маси, надає докладну інформацію про характеристики тканин. Хоча КТ і МРТ мають високу чутливість при розрізненні ангіосарком від інших злоякісних пухлин, для встановлення остаточного діагнозу потрібне імуногістохімічне підтвердження.

У клінічній практиці використовуються 3 способи одержання гістологічного препарату:

• резекція пухлини та біопсія з наступними двома операціями після встановлення патологічного діагнозу;
• експрес-патологоанатомічне дослідження (заморожений зріз), яке проводиться під час резекції пухлини, а розширена резекція — після встановлення діагнозу;
• пункційна біопсія порожнистою голкою, що виконується до операції, та хірургічна резекція, що виконується після встановлення патологічного діагнозу.

Гістологічно зовнішній вигляд ангіосаркоми широко варіює від добре до погано диференційованих варіантів. При добре диференційованій ангіосаркомі відзначають численні судинні канали неправильної форми, встелені ендотеліальними клітинами. Крім того, у тканинах низькодиференційованої ангіосаркоми можна фіксувати веретеноподібні, полігональні, епітеліоїдні та примітивні круглі клітини з підвищеною мітотичною активністю та погано сформованими судинними просторами. Через гетерогенні особливості цитоархітектоніки низькодиференційованих пухлин гістологічна ідентифікація ангіосаркоми утруднена.

При імуногістохімічному дослідженні діагностують експресію ендотеліальних маркерів, включаючи антиген, пов’язаний з фактором VIII (фактор VIIIRA), CD31, CD34 та фактор росту ендотелію судин (Vascular endothelial growth factor — VEGF) (Cao J. et al., 2019).

Лікування ангіосаркоми

Терапія дуже складна, прогноз несприятливий, особливо якщо ангіосаркома діагностована на метастатичній стадії. Найкращий підхід до пацієнтів з ангіосаркомою пропонується в умовах багатопрофільного онкологічного консиліуму. Хірургічна резекція з негативним краєм дає найкращі результати з точки зору загального виживання. Зафіксовано, що поєднання ПТ із щотижневим прийомом паклітакселу дає стійку відповідь при ангіосаркомі шкіри. Доксорубіцин та паклітаксел рекомендовані для лікування запущених або метастатичних захворювань.

Лікування ангіосаркоми можна розділити залежно від стадії прояву (метастатичне та неметастатичне).

Неметастатичне захворювання:

• методом вибору є місцеве хірургічне втручання з резекцією R0;
• враховуючи, що ангіосаркома є злоякісним захворюванням високого ступеня злоякісності, завжди рекомендується періопераційна ПТ;
• у пацієнтів з великим розміром пухлини рекомендовано неоад’ювантну хіміотерапію;
• у пацієнтів з місцево-поширеною ангіосаркомою шкіри показано щотижневе додавання паклітакселу до ПТ для покращання показників місцевого контролю та підвищення рівня виживаності пацієнта;
• при локалізованій вісцеральній ангіосаркомі необхідно застосовувати мультимодальний підхід, що поєднує хірургічне втручання, ПТ та хіміотерапію;
• при ангіосаркомі серця рекомендовано протонно-променеву терапію у поєднанні з хіміотерапією.

Метастатичне захворювання:

• при метастазах показана цитотоксична хіміотерапія на основі антрациклінів. У пацієнтів із СМТ частота відповіді на прийом антрациклінів становить 16–36%, рекомендовано призначати доксорубіцин;
• для пацієнтів з ангіосаркомою підтверджено ефективність щотижневого прийому паклітакселу (призначають у дозі 80 мг/м² у 1-, 8-, 15-й день 28-денного циклу);
• інші цитотоксичні препарати, такі як іфосфамід, гемцитабін і цисплатин також призначають пацієнтам з ангіосаркомою, але не застосовують як терапію 1-ї лінії.

У пацієнтів при ангіосаркомі після великої операції частота розвитку місцевих рецидивів та віддалених метастазів сягає 30–100%. Тому після хірургічного втручання рекомендована ад’ювантна ПТ.

Чинники, що впливають на ефективність ПТ, включають об’єм, дозу терапії, модальність ПТ та техніку лікування. Високі дози (>50 Гр) з широкими полями часто рекомендуються для контролю великих ангіосарком, а для лікування місцевого захворювання після резекції пухлини протягом 3 тиж рекомендовані низькі післяопераційні дози ПТ (Cao J. et al., 2019).

При ангіосаркомі селезінки рекомендовано спленектомію, а хіміотерапію та ПТ — як додаткові заходи, особливо за наявності метастазів (Hsien B.L.J. et al., 2021).

Найкращим лікуванням первинної АМЗ є хірургічне втручання. Рекомендують просту мастектомію, хоча в окремих випадках може бути проведена операція зі збереженням молочної залози. При об’ємних утвореннях, що проникають у пахвинну ділянку, необхідна дисекція пахвового вузла. Ад’ювантна хіміотерапія та/або ПТ покращують виживання пацієнта (Esposito E. et al., 2019).

Прогноз ангіосаркоми

Загальне виживання у пацієнтів з ангіосаркомою становить 6–16 міс, а 5-річне виживання становить 12–33%. Ангіосаркоми мають високий рівень місцевих рецидивів та метастазів через властиві їм біологічні властивості та те, що їх часто неправильно діагностують, що призводить до поганого прогнозу та високого рівня летального результату. Більш ніж у 50% пацієнтів з ангіосаркомою розвиваються метастази.

Ангіосаркома м’яких тканин — саркома високого ступеня злоякісності з високим рівнем летального результату та короткою тривалістю виживання. Несприятливими прогностичними факторами є літній вік пацієнта, розташування ангіосаркоми в заочеревинному просторі та великий розмір пухлини. Близько 66% заочеревинних ангіосарком рецидивують локально в ложі пухлини і можуть рецидивувати дифузно по всій черевній порожнині (ангіосаркоматоз).

Прогноз при первинній АМЗ несприятливий з високим ризиком рецидиву та метастазування (Esposito E. et al., 2019).

Сприятливе прогностичне значення, якщо у пацієнта менший розмір пухлини (<5 см), повна хірургічна резекція та помірний або виражений лімфоїдний інфільтрат усередині та навколо пухлини.