Угри

Содержание

Угри (акне, acne vulgaris, угревая болезнь) — это хроническое воспалительное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, характеризующееся образованием открытых и закрытых комедонов, папул, пустул, узлов, кист с преимущественной локализацией на лице, спине и груди. В основе дерматоза лежат нарушения кератинизации фолликулярного эпителия, гиперпродукция кожного сала, размножение Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes) и развитие воспалительной реакции.

Исторические сведения

История изучения угревой болезни насчитывает более двух тысячелетий. Первые упоминания об угрях найдены в трудах Аристотеля и Гиппократа (V–IV вв. до н.э.), которые связывали появление сыпи с периодом полового созревания. Термин «акне» (от греч. akme — острие, точка) был введен в медицинскую практику греческим врачом Этием из Амиды в VI в. н.э.

В XIX в. французский дерматолог Пьер Казенав (Pierre Cazenave) впервые детально описал морфологические элементы угревой сыпи и предложил выделить несколько клинических форм заболевания. В 1896 г. Раймон Сабуро (Raymond Sabouraud) установил роль липофильных дрожжеподобных грибов рода Malassezia в развитии себорейного дерматита, что послужило толчком к дальнейшему изучению микробиома кожи человека и его влияния на формирование угревой сыпи.

В XX в.:

• установлено стимулирующее влияние андрогенов на сальные железы;
• выявлена роль микроорганизма Propionibacterium acnes (ныне Cutibacterium acnes) в патогенезе угревой болезни, что предопределило развитие антибактериальной терапии акне;
• в лечении тяжелых форм заболевания начали применять системные ретиноиды.

В последние десятилетия активно исследуются генетические, иммунологические и микробиомные аспекты патогенеза угревой болезни, разрабатываются таргетные методы терапии.

Эпидемиология

Угри являются одним из наиболее распространенных дерматологических заболеваний, поражающим до 85% лиц в возрасте 12–24 лет. Пик заболеваемости приходится на подростковый возраст, однако отмечается устойчивая тенденция к повышению частоты угревой болезни у взрослых, особенно среди женщин (акне диагностируют у 40–54% женщин и 29–42% мужчин в возрасте старше 25 лет).

Эпидемиологические особенности:

• заболеваемость выше в странах с высоким уровнем индустриализации и западным типом питания. В развивающихся странах распространенность угревой болезни ниже, что связывают с особенностями диеты (большое содержание растительной пищи, низкий гликемический индекс);
• у представителей негроидной расы заболевание чаще сопровождается формированием постакне и келоидных рубцов, у лиц азиатского происхождения — высокая вероятность поствоспалительной гиперпигментации, у коренного населения Крайнего Севера и Австралии угревая болезнь развивается значительно реже;
• риск развития тяжелых форм заболевания повышается в 3–4 раза при диагностике акне у родителей. Конкордантность по акне у монозиготных близнецов составляет 81–98%.

Повышение частоты угревой болезни, которое отмечается в последнее время, связано с влиянием неблагоприятных факторов экологии, урбанизацией, изменением характера питания, широким использованием косметических средств, а также повышением уровня диагностики угрей.

Этиология

Угревая болезнь — полиэтиологическое заболевание, в формировании которого принимают участие генетические, гормональные, микробиологические и экзогенные факторы (табл. 1).

Патогенез

В патогенезе угревой болезни выделяют 4 основных процесса:

• гиперпродукция кожного сала — под влиянием андрогенов происходят гипертрофия сальных желез и усиление выработки кожного сала. Ключевым ферментом, обеспечивающим конверсию тестостерона в дигидротестостерон, является 5α-редуктаза 1-го типа, активность которой повышена в сальных железах пациентов с акне. Состав кожного сала при угревой болезни изменяется:
  • повышается содержание сквалена;
  • снижается уровень линолевой кислоты.

Изменения состава кожного сала негативно влияют на барьерную функцию эпидермиса и обусловливают развитие фолликулярной гиперкератинизации;

• фолликулярный гиперкератоз — патологическая кератинизация фолликулярного эпителия, которая вызывает закупорку протоков сальных желез. Происходят:
  • повышенная когезия кератиноцитов;
  • сниженная экспрессия интегринов (особенно α₂β₁, α₃β₁ и α₆β₄);
  • нарушение десквамации корнеоцитов.

В результате формируются микрокомедоны — предшественники видимых элементов угревой сыпи;

• влияние Cutibacterium acnes — актинобактерии обладают рядом факторов вирулентности (поверхностные биопленки, ферменты (липазы, протеазы, гиалуронидазы) и порообразующие белки (CAMP-факторы)), за счет чего активируют:
  • толл-подобные рецепторы (преимущественно TLR-2) на поверхности кератиноцитов и себоцитов, что усиливает продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-8, ФНО-α);
  • инфламмасому NLRP3 в моноцитах и макрофагах, вызывая высвобождение ИЛ-1β — ключевого цитокина в развитии воспаления при акне. Установлено, что определенные филотипы acnes (в частности, филотип IA1) ассоциированы с более тяжелым течением угревой болезни;
• активация нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов — нейтрофилы мигрируют в очаг воспаления и высвобождают матриксные металлопротеиназы (особенно MMP-9), расщепляющие базальную мембрану. Т-хелперы 1-го и 17-го типов (Th1, Th17) продуцируют интерферон-γ, ИЛ-17 и ИЛ-22, которые усиливают воспалительный ответ.

Согласно результатам исследования установлено, что воспалительные изменения предшествуют формированию комедонов, а не следуют за ним, как считалось ранее. Субклиническое воспаление выявляется в визуально неизмененной коже у пациентов с угревой болезнью, что объясняет рецидивирующий характер заболевания.

Классификация

Угревая болезнь классифицируется по клиническим формам и тяжести течения.

Выделяют следующие клинические формы:

• комедональная — преобладают невоспалительные элементы: открытые (черные) и закрытые (белые) комедоны;
• папуло-пустулезная — наряду с комедонами отмечаются воспалительные папулы и пустулы;
• узловато-кистозная — характеризуется наличием глубоких болезненных узлов и кист;
• конглобатная — тяжелая форма с формированием множественных воспалительных узлов, абсцессов, свищевых ходов и рубцов;
• молниеносные угри (acne fulminans) — редкая форма с острым началом, системными проявлениями (лихорадка, артралгии, лейкоцитоз), изъязвлением элементов и формированием рубцов.

Степень тяжести угревой болезни:

• легкая — менее 10 папуло-пустулезных элементов или менее 25 комедонов;
• средняя — до 40 папуло-пустулезных элементов или 25–50 комедонов;
• тяжелая — более 40 папуло-пустулезных элементов или более 50 комедонов, наличие глубоких воспалительных элементов;
• очень тяжелая — конглобатные или молниеносные угри с системными проявлениями.

Клинические проявления

Клиническая картина угревой болезни характеризуется полиморфизмом элементов сыпи, различной степенью их выраженности в зависимости от формы и стадии заболевания.

Сыпь обычно проявляется на участках кожи с высокой плотностью сальных желез. Типичная локализация:

• лицо (лоб, щеки, подбородок);
• грудь;
• верхняя часть спины.

У подростков преобладает поражение Т-зоны лица (лоб, нос, центральная часть подбородка), у взрослых — нижняя треть лица, нижнечелюстная линия и шея (U-зона).

Морфологические элементы сыпи:

• комедоны — основные невоспалительные элементы угревой сыпи, представляющие собой закупоренные сальные фолликулы. Различают:
  • закрытые комедоны (белые угри) — небольшие папулы белесоватого или телесного цвета с узким фолликулярным отверстием;
  • открытые комедоны (черные угри) — фолликулярные пробки с расширенным устьем, темная окраска которых обусловлена окислением кожного сала и меланином;
• папулы — воспалительные элементы размером до 5 мм, плотные, возвышающиеся над поверхностью кожи, розово-красного цвета, слегка болезненные при пальпации;
• пустулы — поверхностные гнойнички с белесовато-желтым содержимым, окруженные венчиком гиперемии. Образуются первично или в результате нагноения папул;
• узлы — плотные болезненные образования размером более 5 мм, расположенные в глубоких слоях дермы, имеющие синюшно-красный цвет;
• кисты — полости, заполненные гноем или серозной жидкостью, расположенные в дерме или подкожной клетчатке;
• абсцессы — гнойные полости, образующиеся при слиянии нескольких пустул или нагноении узлов;
• свищи — извилистые каналы, соединяющие глубокие гнойные полости с поверхностью кожи;
• рубцы — исход глубоких воспалительных элементов, могут быть атрофическими (углубленными), гипертрофическими, келоидными.

Клинические особенности течения различных форм заболевания представлены в табл. 2.

Диагностика

При установлении диагноза учитывают характерные клинические проявления и данные дополнительных методов обследования.

Клиническая диагностика

Основные диагностические признаки угревой болезни:

• наличие открытых и закрытых комедонов — патогномоничный признак акне;
• локализация сыпи на себорейных участках кожи (лицо, спина, грудь);
• полиморфизм сыпи;
• хроническое рецидивирующее течение;
• возрастные особенности (дебют в пубертатный период, реже — в другие возрастные периоды).

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования не являются обязательными. Их чаще используют для выявления эндокринных нарушений, особенно у женщин с признаками гиперандрогении (нерегулярный менструальный цикл, гирсутизм, алопеция) и резистентностью к стандартной терапии.

Возможные лабораторные исследования:

• гормональный профиль:
  • определение уровня общего и свободного тестостерона;
  • дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С);
  • лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны;
  • глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ);
  • 17-гидроксипрогестерон (для исключения неклассической формы врожденной гиперплазии надпочечников);
  • пролактин;
• биохимические показатели:
  • глюкоза крови натощак, гликозилированный гемоглобин;
  • инсулин (базальный) и индекс HOMA-IR для выявления инсулинорезистентности;
  • липидный профиль (при подозрении на метаболический синдром);
  • функциональные пробы печени (перед назначением системных ретиноидов);
• микробиологическое исследование отделяемого пустул — проводится для подтверждения грамотрицательного фолликулита или выявления резистентных штаммов микроорганизмов при неэффективности антибактериальной терапии.

Дифференциальная диагностика

Угревую болезнь следует дифференцировать с рядом дерматозов:

• розацеа — отличается отсутствием комедонов, наличием телеангиэктазий, приливов, эритемы и локализацией в центральной части лица;
• периоральный дерматит — характеризуется мелкими папулами и пустулами периорифициальной локализации, отсутствием комедонов;
• демодекоз — проявляется фолликулярными папулами и пустулами, сопровождается зудом, диагностируется при выявлении клещей Demodex folliculorum в количестве более 5 на 1 см²;
• фолликулит — характеризуется конусовидными пустулами, пронизанными волосом, отсутствием комедонов;
• медикаментозная акнеформная сыпь — вызваны кортикостероидами, противоэпилептическими препаратами, литием и другими лекарственными средствами, отличаются мономорфностью элементов и связью с приемом соответствующих препаратов.

Лечение

Для лечения угревой болезни применяют топические и системные лекарственные средства, физиотерапевтические и косметологические процедуры, корректируют рацион и образ жизни.

Диетические рекомендации

Влияние питания на образование угрей подтверждено в ряде исследований. Рекомендуется:

• ограничить употребление:
  • продуктов с высоким гликемическим индексом (сладости, белый хлеб);
  • молока и молочных продуктов (особенно обезжиренных);
  • трансжиров и насыщенных жирных кислот;
• увеличить в рационе:
  • омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты;
  • долю продуктов, богатых цинком (морепродукты, тыквенные семечки);
  • антиоксиданты (свежие фрукты и овощи).

Рекомендации по уходу за кожей

Роль ухода за кожей при угрях трудно переоценить: он способствует повышению эффективности лечения и профилактике рецидивов.

Особенности ухода за кожей у пациентов с угревой болезнью:

• очищение с помощью мягких неагрессивных средств с нейтральным или слабокислым pH;
• увлажнение — применение некомедогенных, безмасляных увлажняющих средств;
• фотопротекция — использование солнцезащитных средств с SPF не менее 30, особенно при лечении ретиноидами;
• исключение агрессивных косметических процедур (скрабов, спиртовых тоников, кремов с окклюзионными компонентами).

Фармакотерапия

При медикаментозной терапии угрей необходим дифференцированный подход с учетом клинической формы, тяжести течения и индивидуальных особенностей пациента.

При легких формах акне (комедональная и папуло-пустулезная легкой степени) основу лечения составляют местные препараты:

• топические ретиноиды — препараты первой линии при комедональной форме акне. Они нормализуют процессы кератинизации в сально-волосяных фолликулах, оказывают комедонолитическое действие и проявляют противовоспалительный эффект. В период адаптации к ретиноидам могут отмечаться незначительная эритема и шелушение, что требует временного снижения частоты аппликаций;
• антибактериальные средства для местного применения — показаны при папуло-пустулезной форме акне. Наиболее эффективными являются клиндамицин 1% и эритромицин 2–4%. Монотерапия топическими антибиотиками ограничена в связи с высоким риском развития резистентности Cutibacterium acnes. Дерматологические рекомендации — комбинация антибактериальных средств для местного применения с бензоила пероксидом или ретиноидами для лечения угрей;
• бензоила пероксид в концентрации 2,5–10% — оказывает выраженное бактерицидное и умеренное комедонолитическое действие. Препарат воздействует на acnes без формирования антибиотикорезистентности, что определяет его важную роль в современных схемах лечения. При назначении бензоила пероксида следует учитывать его высокий потенциал раздражающего действия и предупреждать пациентов о возможности отбеливания текстиля;
• азелаиновая кислота (15–20%) — оказывает комплексное действие (антибактериальное, противовоспалительное, антикомедогенное и депигментирующее). Препарат особенно эффективен при сочетании угревой болезни с поствоспалительной гиперпигментацией.

Системная терапия

При среднетяжелых и тяжелых формах акне показана системная терапия:

• системные антибиотики — назначаются при распространенной папуло-пустулезной форме акне и акне средней степени тяжести. Препаратами выбора являются тетрациклины второго поколения в дозе 100–200 мг/сут. Курс лечения составляет 3–4 мес с постепенным снижением дозы. Макролиды (эритромицин, азитромицин, джозамицин) применяются при непереносимости тетрациклинов или в качестве альтернативы у женщин детородного возраста. Длительное применение системных антибиотиков нежелательно вследствие риска развития резистентности и дисбиотических нарушений;
• гормональная терапия — эффективный метод лечения акне у женщин с клиническими или лабораторными признаками гиперандрогении. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с антиандрогенным действием (диеногест + этинилэстрадиол, дроспиренон + этинилэстрадиол) назначаются на 6–12 мес. При выраженной гиперандрогении целесообразно сочетание КОК с ципротерона ацетатом 10–50 мг/сут или спиронолактоном 50–200 мг/сут;
• системные ретиноиды (изотретиноин) — препараты выбора при тяжелых формах акне, резистентных к стандартной терапии, а также при склонности к рубцеванию. Изотретиноин назначается в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сут до достижения кумулятивной дозы 120–150 мг/кг массы тела. Продолжительность терапии составляет 4–8 мес. В связи с тератогенным действием изотретиноина женщинам репродуктивного возраста необходима надежная контрацепция (за 1 мес до начала, в течение всего курса лечения и 1 мес после его окончания). Требуется регулярный контроль биохимических показателей крови (липидный спектр, печеночные ферменты).

Физиотерапевтические методы

Дополнительными методами лечения угрей являются различные физиотерапевтические процедуры:

• фототерапия (синий свет 415–425 нм, фотодинамическая терапия с 5-аминолевулиновой кислотой) оказывает антибактериальное и противовоспалительное действие;
• лазерная терапия (1550 нм эрбиевый лазер, 1064 нм Nd:YAG лазер) показана при рубцовых изменениях, для коррекции постакне;
• озонотерапия — обладает антибактериальными и противовоспалительными свойствами;
• дарсонвализация для нормализации микроциркуляции и себорегуляции;
• микротоковая терапия с противовоспалительным и лимфодренажным эффектом.

Косметологические процедуры

Косметологические процедуры при угрях могут применяться в комплексе с основной терапией:

• механическая чистка лица — удаление комедонов и поверхностных пустул;
• химические пилинги:
  • поверхностные (гликолевая, салициловая, молочная кислоты);
  • средней глубины (трихлоруксусная кислота 15–35%);
• микродермабразия — механическое удаление поверхностного слоя эпидермиса;
• микронидлинг — стимуляция регенерации кожи и коррекция рубцов постакне.

Осложнения угрей

Угри оказывают негативное влияние на состояние кожи: появляются различные косметические дефекты, нарушается защитная функция эпителия. Изменения могут быть необратимыми и сопровождаться тяжелыми психосоциальными проблемами:

• рубцевание — постакне рубцы являются наиболее распространенным и значимым осложнением угревой болезни. По морфологическим особенностям выделяют следующие типы рубцов:
  • атрофические — диагностируется наиболее часто, 80–90% всех постакне рубцов;
  • гипертрофические и келоидные — характеризуются избыточным формированием коллагена и возникают преимущественно на груди, верхней части спины и в области нижней челюсти.

Факторами риска развития рубцов являются тяжелое течение акне (особенно конглобатная и фульминантная формы), генетическая предрасположенность, травматизация элементов сыпи, длительное воспаление и отсроченное начало адекватной терапии;

• поствоспалительные изменения пигментации:
  • гиперпигментация отмечается у 40–65% пациентов с угревой болезнью, особенно у лиц с III–VI фототипами кожи по Фицпатрику. Патогенез связан с повышением продукции меланина в ответ на воспаление и повреждение базальной мембраны. Гиперпигментация обычно разрешается спонтанно в течение 3–18 мес, однако может сохраняться значительно дольше при отсутствии фотопротекции;
  • гипопигментация развивается реже и связана с нарушением функции меланоцитов вследствие тяжелого воспаления. Это осложнение труднее поддается коррекции и может сохраняться годами;
• психосоциальные осложнения — связь угрей с заболеваниями психоэмоциональной сферы подтверждена результатами многочисленных исследований. У пациентов с акне, особенно с локализацией на открытых участках кожи, значительно чаще диагностируются:
  • тревожные расстройства (у 30–50% пациентов);
  • депрессия (у 20–35% пациентов);
  • дисморфофобия (у 14–21% пациентов);
  • социофобия (у 12–15% пациентов);
  • снижение самооценки (у 40–70% пациентов);
• грамотрицательный фолликулит — осложнение длительной антибиотикотерапии акне, характеризуется внезапным ухудшением течения заболевания с появлением множественных пустулезных элементов. Основными возбудителями являются Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Klebsiella и Proteus species;
• пиодермия, фурункулез — вторичная пиодермия развивается вследствие присоединения патогенной микрофлоры (преимущественно Staphylococcus aureus) и манифестирует импетигинизацией элементов, формированием фурункулов, реже — карбункулов. Факторами риска являются иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, несоблюдение правил личной гигиены.

Профилактика угрей

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение развития заболевания у предрасположенных лиц и минимизацию рецидивов у пациентов в стадии ремиссии.

Первичная профилактика:

• уход за кожей:
  • использование pH-сбалансированных очищающих средств;
  • применение неокклюзивных увлажняющих препаратов;
  • выбор некомедогенной декоративной косметики;
  • ежедневное использование фотопротекторных средств (SPF не менее 30);
• диетические рекомендации:
  • снижение гликемической нагрузки рациона (ограничение потребления высокорафинированных углеводов, сахаросодержащих продуктов и напитков);
  • уменьшение потребления молочных продуктов с высоким содержанием IGF-1 способствует снижению активности сальных желез;
  • обогащение рациона полиненасыщенными жирными кислотами омега-3, содержащимися в морской рыбе, льняном масле и грецких орехах, обеспечивает противовоспалительный эффект;
• при возможной связи угрей с заболеваниями эндокринной системы необходима их своевременная коррекция:
  • консультация эндокринолога при подозрении на синдром поликистозных яичников, врожденную гиперплазию надпочечников, гиперандрогению;
  • исследование гормонального профиля (тестостерон общий и свободный, ДГЭА-сульфат, андростендион, ЛГ, ФСГ);
  • ультразвуковое исследование органов малого таза у женщин;
• модификация образа жизни предполагает:
  • регулярную аэробную физическую активность умеренной интенсивности, способствующую нормализации гормонального фона и улучшению микроциркуляции кожи;
  • полноценный сон продолжительностью 7–8 ч;
  • отказ от курения и ограничение потребления алкоголя;
  • профилактику стресса.

Для предупреждения рецидивов угревой болезни рекомендуют комплекс мероприятий:

• медикаментозная поддержка:
  • топические ретиноиды (2–3 р/нед) – нормализация дифференцировки кератиноцитов;
  • азелаиновая кислота (15–20%) – комплексное действие (антибактериальное, противовоспалительное);
  • бензоила пероксид;
• клиническое наблюдение:
  • регулярные визиты к дерматологу (1 раз в 3–6 мес);
  • своевременная коррекция терапевтической стратегии;
  • профилактика формирования рубцов;
• контроль психоэмоционального состояния — стресс может провоцировать появление угрей и другой кожной сыпи.

Прогноз

Прогноз угревой болезни в целом благоприятный. У большинства пациентов заболевание разрешается спонтанно к 25-летнему возрасту. Однако в 20–40% случаев угри могут персистировать во взрослом возрасте:

• адекватная терапия с учетом патогенетических особенностей заболевания позволяет достичь устойчивой ремиссии у 70–85% пациентов с легкими и среднетяжелыми формами акне;
• при тяжелых формах угревой болезни после курса терапии системными ретиноидами устойчивая ремиссия отмечается у 60–70% пациентов, однако у 20–30% возможны рецидивы, требующие повторного курса.

Факторы, ассоциированные с более благоприятным прогнозом:

• преобладание комедональной формы акне;
• начало в пубертатный период;
• отсутствие семейного анамнеза тяжелых форм акне;
• быстрый ответ на стандартную терапию;
• отсутствие сопутствующих эндокринных нарушений.

Неблагоприятные прогностические факторы:

• возрастные особенности — появление угрей в возрасте младше 12 лет или после 25 лет;
• преобладание глубоких воспалительных элементов;
• торпидное течение с минимальным эффектом от стандартной терапии;
• наличие акне фульминанс в анамнезе;
• склонность к рубцеванию даже при умеренном воспалении;
• связь угрей с эндокринными заболеваниями;
• наследственная предрасположенность — акне у родителей существенно повышает риск развития заболевания у потомства.