Метформін-Тева (Metformin-Teva)

ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ:

фармакодинаміка. Метформіну гідрохлорид є протидіабетичним лікарським засобом групи похідних бігуанідів, які знижують концентрацію глюкози в плазмі крові як натще, так і після прийому їжі. Не стимулює секреції інсуліну і не спричиняє гіпоглікемічного ефекту, опосередкованого цим механізмом.
Метформіну гідрохлорид має три механізми протидіабетичної дії.
1. Зменшує продукування глюкози в печінці шляхом гальмування глюконеогенезу і глікогенолізу.
2. Підвищує чутливість до інсуліну у м’язах, посилюючи захоплення та утилізацію глюкози в периферичних тканинах.
3. Знижує абсорбцію глюкози у кишечнику.
Метформіну гідрохлорид стимулює внутрішньоклітинний синтез глікогену; збільшує транспортну здатність усіх видів транспортних систем, які переносять глюкозу через клітинну мембрану; позитивно впливає на метаболізм ліпідів. Доведено, що метформін у терапевтичних дозах знижує концентрацію загального ХС, ЛПНЩ та ТГ.
Повідомлялося, що під час застосування метформіну маса тіла пацієнтів залишалася стабільною чи помірно знижувалася.
Фармакокінетика. Всмоктування. Після перорального прийому метформіну Т_max становить близько 2,5 год. Абсолютна біодоступність таблеток 500 мг становить приблизно 50–60%. Після перорального застосування фракція, що не всмокталася та виводиться з калом, становить 20–30%.
Після перорального застосування абсорбція метформіну є насичуваною і неповною.
Передбачається, що фармакокінетика абсорбції метформіну є нелінійною. При застосуванні рекомендованих доз метформіну і режимів дозування стабільні концентрації в плазмі крові досягаються протягом 24–48 год і становлять менше 1 мкг/мл. Повідомлялося, що С_mах метформіну в плазмі крові не перевищували 5 мкг/мл навіть при застосуванні в максимальних дозах.
При одночасному прийомі їжі абсорбція метформіну знижується і злегка уповільнюється.
Після перорального застосування дози 850 мг спостерігалося зниження С_mах у плазмі крові на 40%, зменшення AUC на 25% і збільшення на 35 хв часу досягнення С_mах у плазмі крові. Клінічна значущість цих змін невідома.
Розподіл. Метформін у незначній мірі зв’язується з білками плазми крові. Метформін проникає в еритроцити. С_mах у крові нижча, ніж С_mах у плазмі крові, і досягається приблизно через той самий час. Еритроцити, імовірніше за все, представляють другу камеру розподілу. V_d становить 63–276 л.
Метаболізм. Метформін виводиться із сечею в незміненому стані. Метаболітів у людини не виявлено.
Виведення. Нирковий кліренс метформіну — понад 400 мл/хв. Це свідчить про те, що метформін виводиться завдяки клубочковій фільтрації та канальцевій секреції. Після перорального прийому Т_½ становить приблизно 6,5 год. При порушенні функції нирок нирковий кліренс зменшується пропорційно до кліренсу креатиніну, у зв’язку з цим Т_½ подовжується. Це призводить до підвищення концентрації метформіну в плазмі крові.

ПОКАЗАННЯ:

цукровий діабет 2-го типу при неефективності дієтотерапії та режиму фізичних навантажень, особливо у хворих з надмірною масою тіла;
− як монотерапія чи комбінована терапія поєднано з іншими пероральними гіпоглікемічними засобами або поєднано з інсуліном для лікування дорослих;
− як монотерапія чи комбінована терапія з інсуліном для лікування дітей віком від 10 років та підлітків.
Зменшення ускладнень цукрового діабету у дорослих пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу і надмірною масою тіла, які застосовували метформін як препарат першої лінії після неефективної дієтотерапії.

ЗАСТОСУВАННЯ:

дорослі. Монотерапія чи комбінована терапія поєднано з іншими пероральними гіпоглікемічними засобами. Зазвичай початкова доза становить 500 мг (застосовувати у відповідному дозуванні) або 850 мг метформіну гідрохлориду (1 таблетка) 2–3 рази на добу під час або після прийому їжі.
Через 10–15 днів дозу необхідно відкоригувати відповідно до результатів вимірювань рівня глюкози в сироватці крові. Повільне підвищення дози сприяє зниженню побічних ефектів з боку травного тракту.
При лікуванні високими дозами (2000–3000 мг/добу) можливе заміщення кожних 2 таблеток препарату Діанормет 500 мг або Метформін-Тева 500 мг, на 1 таблетку препарату Метформін-Тева 1000 мг.
Максимальна рекомендована доза становить 3000 мг/добу, розподілена на 3 прийоми.
У разі переходу з іншого протидіабетичного засобу необхідно припинити прийом цього засобу та призначити метформін, як зазначено вище.
Комбінована терапія поєднано з інсуліном. Для досягнення кращого контролю рівня глюкози в крові метформін та інсулін можна застосовувати у комбінованій терапії. Зазвичай початкова доза становить 500 мг (застосовувати у відповідному дозуванні) або 850 мг метформіну гідрохлориду (1 таблетка) 2–3 рази на добу, у той час як дозу інсуліну слід підбирати відповідно до результатів вимірювання рівня глюкози в крові.
Діти. Монотерапія чи комбінована терапія поєднано з інсуліном. Метформіну гідрохлорид можна застосовувати дітям віком від 10 років та підліткам. Зазвичай початкова доза становить 500 мг (застосовувати у відповідному дозуванні) або 850 мг метформіну гідрохлориду 1 раз на добу під час або після прийому їжі. Через 10–15 днів дозу необхідно відкоригувати відповідно до результатів вимірювань рівня глюкози в сироватці крові. Повільне підвищення дози сприяє зниженню побічних ефектів з боку ШКТ.
Максимальна рекомендована доза становить 2000 мг/добу, розподілена на 2–3 прийоми.
У пацієнтів літнього віку можливе зниження функції нирок, тому дозу метформіну необхідно підбирати на основі оцінки функції нирок, яку слід проводити регулярно протягом лікування препаратом (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Пацієнти з нирковою недостатністю. Перед початком застосування метформіну або метформінвмісних препаратів слід оцінювати швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) та, щонайменше, раз на рік під час лікування. У пацієнтів з підвищеним ризиком прогресування погіршення ниркової функції у подальшому та в осіб літнього віку функція нирок має оцінюватись частіше, щонайменше кожні 3–6 міс (таблиця):

ПРОТИПОКАЗАННЯ:

підвищена чутливість до метформіну чи до будь-якого іншого компонента препарату.
Будь-який тип гострого метаболічного ацидозу (наприклад лактат-ацидоз, діабетичний кетоацидоз).
Діабетична прекома.
Тяжка ниркова недостатність (ШКФ <30 мл/хв).
Гострі стани, перебіг яких відбувається з ризиком розвитку порушень функції нирок:
− зневоднення організму;
− тяжкі інфекційні захворювання;
− шок.
Захворювання, які можуть призводити до розвитку гіпоксії тканин (особливо гострі захворювання чи загострення хронічних хвороб): декомпенсована серцева недостатність, дихальна недостатність, нещодавно перенесений інфаркт міокарда, шок.
Печінкова недостатність.
Гостра алкогольна інтоксикація, алкоголізм.

ПОБІЧНА ДІЯ:

найчастішими небажаними реакціями, особливо на початку лікування, є нудота, блювання, діарея, біль у животі, відсутність апетиту.
З боку ШКТ: можуть виникати нудота, блювання, діарея, біль у животі та відсутність апетиту. Найчастіше ці побічні явища з’являються на початку лікування і зазвичай минають самостійно. Для запобігання виникненню побічних явищ з боку травної системи рекомендується повільне підвищення дозування та застосування добової дози препарату у 2–3 прийоми під час або після прийому їжі.
З боку метаболізму: лактат-ацидоз.
При тривалому застосуванні препарату може знижуватися всмоктування вітаміну В₁₂, що супроводжується зниженням його рівня в сироватці крові. Рекомендується враховувати таку можливу причину гіповітамінозу В₁₂, якщо у пацієнта наявна мегалобластна анемія.
З боку нервової системи: порушення смаку.
З боку гепатобіліарної системи: у поодиноких випадках — зниження показників функції печінки або гепатити, які зазвичай зникають після відміни метформіну.
З боку шкіри і підшкірної клітковини: можливе виникнення таких шкірних реакцій, як еритема, свербіж, кропив’янка.
Повідомлялося, що при застосуванні метформіну протягом 1 року дітям віком від 10 до 16 років побічні реакції були подібні до таких у дорослих.

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ:

лактат-ацидоз. Виникає у поодиноких випадках, але є небезпечним метаболічним ускладненням (висока летальність за відсутності невідкладного лікування), що найчастіше виникає як наслідок гострого погіршення функції нирок, кардіореспіраторних захворювань або сепсису. Гостре погіршення функції нирок призводить до кумуляції метформіну, підвищуючи тим самим ризик виникнення лактат-ацидозу. Випадки виникнення лактат-ацидозу реєстрували головним чином у хворих на цукровий діабет зі значним погіршенням функції нирок. Частота виникнення лактат-ацидозу може бути знижена, якщо контролювати та постійно переоцінювати такі інші фактори ризику, як недостатній контроль перебігу цукрового діабету, кетоз, тривале голодування, надмірне вживання алкоголю, печінкова недостатність та будь-які стани, пов’язані з гіпоксією (декомпенсована серцева недостатність, гострий інфаркт міокарда) (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
У разі зневоднення (сильна діарея чи блювання, лихоманка чи зменшений прийом рідини) необхідно тимчасово припинити застосування метформіну та звернутися до лікаря.
Лікарські засоби, що можуть спричиняти гостре порушення функції нирок (такі як антигіпертензивні препарати, діуретики або НПЗП), слід застосовувати з обережністю у пацієнтів, які отримують лікування метформіном.
Лікар має попереджати пацієнтів та персонал, який доглядає за хворим, про ризик виникнення лактат-ацидозу, який може проявлятися такими ознаками: ацидотичним типом дихання (диханням Куссмауля), болем у животі, м’язовими судомами, астенією та гіпотермією з подальшим розвитком коми. При виникненні вищенаведених ознак необхідно припинити застосування метформіну та терміново звернутися за медичною допомогою.
До лабораторних маркерів лактат-ацидозу відносять: зниження рівня рН крові (<7,35), підвищення рівня концентрації лактату (вище 5 ммоль/л) у сироватці крові, збільшення аніонного проміжку та співвідношення лактат/піруват. У разі розвитку лактат-ацидозу пацієнта необхідно негайно госпіталізувати (див. ПЕРЕДОЗУВАННЯ).
Лактат-ацидоз може проявлятися у вигляді таких неспецифічних симптомів, як м’язові судоми, порушення травлення, біль у животі й тяжка астенія. Пацієнтам слід негайно повідомити лікаря про виникнення таких реакцій, особливо якщо раніше вони добре переносили застосування метформіну. У цих випадках необхідно тимчасово припинити застосування метформіну до зʼясування ситуації. Терапію метформіном можна поновлювати лише після оцінки співвідношення користь/ризик у кожному випадку та оцінки функції нирок.
Ниркова недостатність. Перед початком і регулярно під час лікування метформіном необхідно оцінювати ШКФ (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Прийом метформіну протипоказаний пацієнтам зі ШКФ <30 мл/хв та його потрібно тимчасово припинити за наявності станів, які змінюють функцію нирок (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Зниження функції нирок у пацієнтів літнього віку виникає часто та зазвичай проходить безсимптомно. Cлід проявляти обережність у випадках, коли може порушуватися функція нирок, наприклад на початку лікування гіпотензивними засобами або діуретиками та на початку терапії НПЗП. У цих випадках також рекомендується перевіряти функцію нирок перед початком лікування метформіном.
Серцева функція. Пацієнти із серцевою недостатністю мають вищий ризик розвитку гіпоксії та ниркової недостатності. Пацієнтам зі стабільною ХСН метформін можна застосовувати при регулярному моніторингу серцевої та ниркової функції. Метформін протипоказаний пацієнтам із гострою серцевою недостатністю та нестабільною серцевою функцією.
Йодовмісні рентгеноконтрастні засоби. В/в застосування рентгеноконтрастних йодовмісних засобів може спричинити індуковану контрастом нефропатію та призвести до кумуляції метформіну і внаслідок цього — до підвищення ризику розвитку лактат-ацидозу. Прийом метформіну необхідно припинити до або під час проведення дослідження та не поновлювати раніше ніж через 48 год після проведення дослідження, лише після повторної оцінки функції нирок та визначення її як стабільної (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Хірургічні втручання. Необхідно припинити застосування метформіну на час проведення планових хірургічних втручань під загальною, спінальною чи перидуральною анестезією. Терапію метформіном не слід поновлювати раніше ніж через 48 год після проведення операції або відновлення перорального харчування та після переоцінки функції нирок та визначення її як стабільної.
Діти та підлітки. До початку лікування метформіном має бути підтверджений діагноз цукрового діабету 2-го типу. За результатами досліджень тривалістю 1 рік не виявлено впливу метформіну на зріст і статеве дозрівання у дітей. Однак немає даних щодо дії метформіну на зріст і статеве дозрівання при тривалішому застосуванні, тому слід з особливою обережністю застосовувати препарат у дітей у період статевого дозрівання, особливо віком від 10 до 12 років.
Інші застережні заходи. Пацієнтам необхідно дотримуватися дієти, рівномірного прийому вуглеводів протягом доби. Пацієнтам із надмірною масою тіла слід продовжувати дотримуватися низькокалорійної дієти. Необхідно регулярно контролювати показники вуглеводного обміну пацієнтів.
Монотерапія метформіном не спричиняє гіпоглікемії, однак слід бути обережним при одночасному застосуванні метформіну з інсуліном або іншими пероральними гіпоглікемічними засобами (наприклад похідними сульфонілсечовини або меглітинідами).
Застосування у період вагітності чи годування грудьми

Вагітність. Неконтрольований цукровий діабет у період вагітності (гестаційний або постійний) підвищує ризик розвитку вроджених аномалій і перинатальної летальності. Наявні обмежені дані про застосування метформіну вагітними, що не свідчать про підвищений ризик розвитку вроджених аномалій. Дослідження на тваринах не виявили негативного впливу на вагітність, розвиток ембріона чи плода, пологи та післяпологовий розвиток. У разі планування вагітності, а також у разі настання вагітності для лікування цукрового діабету рекомендовано застосовувати не метформін, а інсулін для підтримки рівня глюкози крові максимально наближеним до нормального, задля зниження ризику розвитку вад плода.
Годування грудьми. Метформін проникає у грудне молоко, проте у новонароджених/немовлят, які перебували на грудному годуванні, побічних ефектів не спостерігалося. Однак, оскільки недостатньо даних щодо безпеки застосування метформіну у період годування грудьми, його застосування не рекомендоване у цей період. Рішення щодо припинення годування грудьми необхідно приймати з урахуванням переваг грудного годування та потенційного ризику побічних ефектів для дитини.
Фертильність. Метформін не впливав на фертильність тварин при застосуванні у дозах 600 мг/кг маси тіла на добу, що майже у 3 рази перевищувало максимальну рекомендовану добову дозу для людини з розрахунку на площу поверхні тіла.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Монотерапія метформіном не впливає на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами, оскільки препарат не спричиняє гіпоглікемії. Однак слід бути обережним при застосуванні метформіну в комбінації з іншими гіпоглікемічними засобами (похідні сульфонілсечовини, інсулін або меглітиніди) у зв’язку з ризиком розвитку гіпоглікемії.
Діти. Метформін можна застосовувати для лікування дітей віком від 10 років.

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ:

нерекомендовані комбінації

Алкоголь. Гостра алкогольна інтоксикація асоціюється з підвищеним ризиком лактат-ацидозу, особливо в разі голодування чи дотримання низькокалорійної дієти, а також при порушеній печінковій функції. При лікуванні метформіном слід уникати прийому алкоголю і лікарських засобів, що містять спирт.
Йодовмісні рентгеноконтрастні речовини. В/в застосування йодовмісних рентгеноконтрастних речовин може призводити до ниркової недостатності і внаслідок цього — акумуляції метформіну та підвищення ризику розвитку лактат-ацидозу.
Застосування метформіну слід припинити до або під час проведення дослідження та не поновлювати раніше ніж через 48 год після дослідження, лише після повторної оцінки функції нирок та визначення її як стабільної (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Комбінації, які слід застосовувати з обережністю

Деякі лікарські препарати можуть негативно впливати на функцію нирок, підвищуючи ризик лактат-ацидозу, наприклад НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II та діуретики, особливо петльові діуретики. На початку терапії одночасне застосування цих лікарських засобів у комбінації з метформіном потребує ретельного спостереження за нирковою функцією.
Лікарські засоби, що чинять гіперглікемічну дію (глюкокортикостероїди системної та місцевої дії, симпатоміметики). Необхідно частіше контролювати рівень глюкози в крові, особливо на початку лікування. Під час і після припинення такої поєднаної терапії необхідно коригувати дозу метформіну.
Діуретичні засоби, особливо петльові діуретики, можуть підвищувати ризик розвитку лактат-ацидозу внаслідок можливого зниження функції нирок.

ПЕРЕДОЗУВАННЯ:

при застосуванні препарату у дозі 85 г розвитку гіпоглікемії не спостерігалося. Однак у цьому разі спостерігався розвиток лактат-ацидозу. Значне перевищення дози метформіну або супутні фактори ризику можуть спричиняти виникнення лактат-ацидозу. Лактат-ацидоз є невідкладним станом і потребує лікування в умовах стаціонару. Найефективнішим заходом для виведення з організму лактату і метформіну є гемодіаліз.

УМОВИ ЗБЕРІГАННЯ:

при температурі не вище 25 °С у недоступному для дітей місці.