ПІМАФУЦИН^® (PIMAFUCIN^®)

Натаміцин - 20 мг/г

фармакодинамика. Натаміцин — полієновий антибіотик широкого спектра дії, активний щодо патогенних грибів, включаючи дріжджові гриби і особливо Candida albicans, які найчастіше є причиною інфікування статевих шляхів. Діє фунгіцидно, зв’язуючи стероли клітинних мембран, порушує їх цілісність, спричиняючи загибель мікроорганізмів.
Препарат не проявляє сенсибілізуючої активності. Не виявлено випадків алергії на натаміцин під час лікування або його промислового виробництва і не відмічено розвитку резистентності до нього.
Завдяки кишково-розчинній оболонці таблетка діє тільки в кишечнику.
Препарат швидко і ефективно діє при інфікуванні дріжджовими грибами піхви (кандидозі). Супозиторії вагінальні виявляють терапевтичний ефект також при наявності виділень із піхви, запального процесу та свербежу, включаючи верхні, менш доступні відділи піхви. Препарат швидко розплавляється в піхві, утворюючи пінисту масу, що сприяє рівномірному і повному розподілу активної субстанції по всій її поверхні.
Фармакокінетика. При пероральному прийомі у формі таблеток натаміцин практично не всмоктується в шлунково-кишковому тракті.
За допомогою існуючих на сьогодні методів не вдалося виявити в крові і біологічних рідинах організму натаміцин, що застосовувався інтравагінально, і його похідних, що свідчить про відсутність системної дії препарату.
Натаміцин активний при місцевому застосуванні і не абсорбується через шкіру та мембрани слизових оболонок.

таблетки: грибкові захворювання кишечнику;
супозиторії вагінальні: вагініти, спричинені Candida albicans;
крем: грибкові ураження шкіри, спричинені Candida albicans.

таблетки. Для лікування кандидозу кишечнику дорослим призначають по 1 таблетці 4 рази на добу. Зазвичай терапія триває 1 тиж.
Дітям віком з 3 років призначають по 1 таблетці 2 рази на добу. З огляду на фармакодинамічні та фармакокінетичні властивості натаміцину рекомендована однакова доза для дітей різного віку. Зазвичай тривалість лікування становить 1 тиж.
Супозиторії. Застосовують у дорослих жінок по 1 супозиторію протягом 3–6 днів. Супозиторії рекомендується якомога глибше вводити в піхву (у положенні лежачи) 1 раз на добу (на ніч). У разі необхідності проведення лікування протягом декількох днів курс терапії слід завершити до початку менструації або починати лікування після її закінчення.
Крем наносять на уражені ділянки шкіри 1–4 рази на добу щодня.
Тривалість терапії зазвичай становить 2–3 тиж.

гіперчутливість до будь-якого компонента препарату.

таблетки
З боку шлунково-кишкового тракту: можливі нудота і діарея (які виникають у перші дні застосування і зникають самостійно під час лікування).
Можливі реакції гіперчутливості.
Супозиторії. Рідко (>0,01%, <0,1%): шкіра і підшкірна клітковина — реакція гіперчутливості, відчуття печіння і подразнення.
Крем

Реакції гіперчутливості: у місці нанесення може виникати деяке подразнення або відчуття печіння.
Якщо вони тривають, це може бути наслідком гіперчутливості до консервантів (парагідроксибензоати). Наявність у складі препарату метилпарагідроксибензоату та пропілпарагідроксибензоату може спричинити алергічні реакції (можливо відтерміновані).

застосування натаміцину в формі таблеток може бути пов’язане з розвитком гострого нападу порфірії, тому для пацієнтів із цим захворюванням застосування препарату вважається небезпечним.
Оскільки препарат у формі таблеток містить лактозу, його не слід застосовувати у пацієнтів з рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, недостатністю лактази або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.
Препарат містить цукрозу, що слід враховувати хворим на цукровий діабет. Оскільки до складу препарату входить цукроза, його не слід застосовувати у пацієнтів з рідкісними спадковими захворюваннями, такими як непереносимість фруктози або недостатність сахарази-ізомальтази.
Під час менструації лікування препаратом Пімафуцин^® в формі вагінальних супозиторіїв слід перервати. Під час терапії препаратом необхідності уникати статевих контактів немає.
Період вагітності і годування грудьми. Пімафуцин^® можна призначати під час вагітності та годування грудьми.
Діти. Натаміцин в формі таблеток, вкритих оболонкою, застосовують у дітей віком старше 3 років; в формі крему — у дітей всіх вікових груп; у формі вагінальних супозиторіїв — у дітей не застосовують.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами і роботі з іншими механізмами. Не впливає.

не описана.

повідомлень немає. При застосуванні супозиторіїв вагінальних системний вплив практично виключений, оскільки препарат не всмоктується через слизову оболонку.

при температурі не вище 25 °С.

Мікози становлять складну проблему та займають велику нішу в сегменті опортуністичних інфекцій. Опортуністичними є ті збудники, які не здатні уражувати людину зі здоровою імунною системою і викликають захворювання лише за певних умов (порушення природних захисних механізмів). На сучасному етапі різко зростають частота та тяжкість грибкових інфекцій, особливо з хронічним перебігом. Це пов’язано з розвитком інших сфер медицини: нові хірургічні втручання, активний розвиток антибіотикотерапії та гормонотерапії, хронізація перебігу різноманітних імунодефіцитних станів як інфекційного ґенезу (Проценко О.А., 2006), так і внаслідок регулярного застосування імуносупресивних препаратів. Окрім того, різноманіття дріжджоподібних грибів, різних за своїми видовими властивостями, зумовлює труднощі лікування викликаних ними захворювань. Серйозну медичну проблему становлять гриби роду Candida. Статистичні дані демонструють, що частота безсимптомного носійства Candida в кишечнику досягає 65–80% здорових осіб, а у піхві ― 15–20% жінок у період, коли вони не вагітні. При цьому вплив багатьох екзо- та ендогенних факторів може призводити до трансформації кандидоносійства у клінічно виражене захворювання (Карапетян Т.Э., 2014).
Виражена тенденція до поширення кандидозу зумовлює необхідність підбору безпечних та ефективних препаратів, які дозволяють проводити терапію багаторазово чи довготривалими курсами з мінімальним системним медикаментозним навантаженням на організм. Саме таким препаратом є Пімафуцин. Цей препарат представлений у 3 лікарських формах: супозиторії, крем та таблетки. Кожна із цих форм відповідає індивідуальним потребам пацієнтів із різними формами кандидозу.

Як діє Пімафуцин

У якості діючої речовини у препараті Пімафуцин використовується натаміцин. Він є полієновим антибіотиком широкого спектру дії з групи макролідів (Габдуллина Л.Р., 2012), причому активний у відношенні патогенних грибів (інструкція МОЗ України). У дослідженнях in vivo та in vitro було встановлено, що більшість штамів Candida albicans чутливі до натаміцину (O`Day D.M., 1987). Окрім того, до препарату чутливі такі збудники, як Curvularia spp., Fusarium spp., Aspergillus spp., до того ж протигрибковий ефект потенціюється при поєднаному застосуванні натаміцину з вориконазолом (Sradhanjali S., 2018). Окрім того, in vitro була встановлена антилейшманійна активність препарату ― він порушує енергетичний обмін промастигот, підвищує рівень цитозольного кальцію та викликає інші зміни, що призводять до загибелі збудника. І хоча на даний момент він не включений у протоколи лікування, вчені наголошують на його перспективності та безпеці (Awasti B.P., 2018). Існує інформація (Лобко С.С., 2016) про протитрихомонадну активність натаміцину.
Механізм фунгіцидної дії натаміцину реалізується за рахунок зв’язування стеролів клітинних мембран (зокрема ергостеролу) та порушення їхньої цілісності, що призводить до втрати клітинних іонів та макромолекул і зрештою ― до загибелі мікроорганізмів (Лобко С.С., 2016). За своєю фунгіцидною активністю натаміцин перевищує хлоргексидин (Dos Santos C.O., 2019). Дія натаміцину потенціюється тимололом и 5-флуороурацилом (Rees A.A., 2019).
До позитивних характеристик препарату належить відсутність резорбтивної дії ― він не всмоктується слизовими оболонками чи шкірою. За даними виробника, на сьогодні не вдавалося виявити сліди препарату чи його метаболітів у крові при інтравагінальному застосуванні. Також не існує інформації про зареєстровані випадки алергії на натаміцин чи інші прояви його сенсибілізуючої активності (інструкція МОЗ України).
У промислових умовах натаміцин продукується лінією Streptomyces chattanoogensis L10 як вторинний метаболіт (Wang K., 2019).

Показання до застосування Пімафуцину

Пімафуцин призначений для лікування різних уражень, викликаних Candida albicans (інструкція МОЗ України):

• таблетована форма використовується для терапії грибкових уражень ШКТ;
• вагінальні супозиторії призначені для лікування кандидозних вагінітів;
• крем використовується при кандидозних ураженнях шкіри та її похідних.

Клінічний досвід застосування Пімафуцину

У подвійному сліпому клінічному дослідженні була продемонстрована ефективність Пімафуцину в лікуванні кандидозного стоматиту. Уже в межах першого тижня курсу лікування відмічається достовірне зниження швидкості росту збудника та зменшення кількості колонієутворювальних одиниць (Koopmans A.S., 1984). Таблетований натаміцин вважається препаратом вибору для профілактики кандидозного стоматиту у дітей, які отримують хіміотерапію з приводу онкологічних захворювань (Hoppe J.E., 1995).
Вагінальні супозиторії Пімафуцин дозволяють ефективно лікувати вагінальні запальні процеси, пов’язані з Trichomonas vaginalis, Leptothrix vaginalis чи Candida albicans. При комбінації препарату з метронідазолом (приймають всередину) після першого курсу успішна ерадикація, залежно від виду збудника, досягається у 79–96,1% пацієнток (Toth B., 1975). За даними досліджень, ефективність лікування вагінального кандидозу Пімафуцином становить близько 81% у вагітних та 86% ― у невагітних (Chazan B., 2000). Одночасно з жінкою рекомендовано лікувати й її партнера (Buch A., 1982). Натаміцин у формі крему підходить також для лікування анального чи генітального (баланопостит) кандидозу у чоловіків (Masteron G., 1975). Перевагою Пімафуцину є те, що протягом курсу лікування не потрібно уникати статевих контактів (інструкція МОЗ України).
Існує запатентований метод лікування бактеріального вагінозу Пімафуцином. Бактеріальний вагіноз являє собою незапальний інфекційний синдром, асоційований із комплексом патологічних змін урогенітальної мікробіоти: активна проліферація облігатної та факультативної мікрофлори при пригніченні лактофлори. Терапія Пімафуцином дозволяє досягти клініко-етіологічного вилікування у 92,3% випадків, тобто є високоефективною. Окрім того, така монотерапія дозволяє знизити медикаментозне навантаження на організм за наявності змішаної інфекції. Препарат не чинить інгібуючої дії на індигенну урогенітальну мікрофлору, що дає можливість уникнути розвитку дисбіотичних процесів та позбавляє від потреби коригувати вагінальну мікрофлору біотерапевтичними препаратами (Липова Е.В., 2005). Пімафуцин у комбінації з противірусними та імуномодулюючими препаратами застосовується у комплексній терапії кандидо-герпетичної урогенітальної інфекції (Гарбузов Д.О., 2006).
Пімафуцин у поєднанні з диметилсульфоксидом та натрію бензоатом є ефективним лікарським засобом проти оніхомікозу, викликаного Aspergillus terreus (Onsberg P., 1978). Пімафуцин для зовнішнього застосування не чинить резорбтивної дії, і це є його великою перевагою, оскільки лікування деяких мікозів, наприклад оніхомікозу, викликаного Scopulariopsis brevicaulis, потребує довготривалого лікування натаміцином ― курс становить 3–5 міс (Onsberg P., 1980), а в таких умовах вкрай важлива нетоксичність препарату.
Натаміцин добре зарекомендував себе в комбустіологічній практиці. Він дозволяє попередити колонізацію шкірного клаптя, який використовується для заміщення великого травматичного дефекту, такими грибами, як Aspergillus fumigatus чи Aspergillus niger (Bauer U., 1975).
Пімафуцин застосовується в дитячій дерматологічній практиці. Він дозволяє ефективно лікувати кандидоз шкіри та слизових оболонок, особливо у дітей з атопічним дерматитом (Kaliuzhnaia L.D., 1997). Пімафуцин також застосовується для лікування мікробної екземи ― це пов’язано з частою асоціацією Staphylococcus aureus та Candida spp. (Соколова Т.В., 2006). Клініцисти вказують на можливість застосування Пімафуцину для лікування кандидозу великих шкірних складок ― частого патологічного процесу, що супроводжує надмірну масу тіла (Соколова Т.В., 2014).
У літературі описаний досвід лікування бронхолегеневого аспергільозу, зокрема аспергіломи, із застосуванням іригації порожнини суспензією натаміцину (Henderson A.H., 1968). Пімафуцин не підходить для приготування суспензії та, відповідно, для зрошення дихальних шляхів. Але існуючі форми препарату можна використовувати для терапії більш поверхнево розташованих вогнищ аспергільозу. Для найбільш ефективної ерадикації збудника натаміцин слід поєднувати з амфотерицином В та кетоконазолом (Rafferty P., 1983).
Результати досліджень демонструють, що застосування оральних форм натаміцину для лікування кишкових форм кандидозу не завжди дозволяє досягти очікуваного терапевтичного ефекту ― при монотерапії препаратом протягом 10 днів, за даними аналізу калу, ерадикація дріжджових грибів спостерігається приблизно у 20% випадків. Однак додавання у схему лікування бутилскополаміну достовірно покращує короткострокові результати лікування (Gehring W., 1990). Критерієм діагностики кишкового кандидозу і методом підтвердження його вилікування є виявлення (після курсу лікування ― зникнення) філаментного псевдоміцелію в біоптатах слизової оболонки кишечнику (Zlatkina A.R., 2005). Пімафуцин может бути рекомендований як препарат для лікування антибіотикоасоційованої діареї, якщо її причиною є підтверджений інвазивний кандидоз (Лузина Е.В., 2009).
Пімафуцин зарекомендував себе як ефективний препарат для лікування пацієнтів із виразковим колітом. Оскільки ці пацієнти систематично отримують глюкокортикостероїдну терапію, у них зростає ризик колонізації кишечнику мікроміцетами. Цьому сприяють цитотоксична хіміотерапія, зниження перистальтики та первинне пошкодження кишечнику. Само тому в 90–100% хворих на виразковий коліт спостерігається порушення кишкової мікрофлори із розвитком хронічного кандидозу. Однак після проведеного курсу прийому Пімафуцину всередину близько 87% пацієнтів відмічають терапевтичний ефект, причому як за клінічними критеріями, так і за суб’єктивними: проявами кишкової диспепсії, зменшенням шкірного та перианального свербежу тощо (Авалуева Е.Б., 2009).
Цікавим показанням до застосування Пімафуцину є кандидоз стравоходу при ГЕРХ (Осадчук А.М., 2010).
У літературі описаний казуїстичний випадок виявлення у пацієнта мікотичного безоару, який був сформований колонією Geotrichum candidum на фоні зниженої шлункової секреції та мігрував у тонку кишку із розвитком високої кишкової непрохідності. Лікування включало механічне руйнування безоару біопсійними щипцями, а також прийом натаміцину протягом 5 тиж для профілактики рецидиву (Goszcz A., 1989).

Особливості застосування Пімафуцину

Після нанесення препарату на уражені ділянки шкіри слід уникати прямих сонячних променів, оскільки натаміцин піддається фотодеактивації (Thoma K., 1997).
У популяційному дослідженні було достовірно продемонстровано, що вагінальне застосування препаратів натаміцину протягом вагітності не асоційоване з тератогенним впливом на плід (Czeizel A.E., 2003). Пімафуцин у формі вагінальних супозиторіїв дозволений до застосування у період вагітності та годування грудьми, а у формі крему — у дітей з будь-якого віку. Таблетовану форму препарату застосовують у дітей, починаючи з 3-річного віку (інструкція МОЗ України).

Висновок

Пімафуцин знайшов застосування у гінекологічній, дерматологічній та гастроентерологічній практиці. Це препарат, який діє виключно локально та не чинить системного впливу, і тому може застосовуватися у пацієнтів будь-якої категорії практично без обмежень. Сучасні форми випуску роблять його зручним для самостійного застосування в амбулаторному режимі. Окрім того, широкий спектр дії натаміцину робить його ефективним не лише проти різних форм кандидозу, а й проти інших, більш рідкісних мікозів.