Еспрітал (Esprital)

діюча речовина: міртазапін;

1 таблетка містить міртазапіну 30 мг;

допоміжні речовини: лактози моногідрат, гідроксипропілцелюлоза, крохмаль кукурудзяний, целюлоза мікрокристалічна, крохмаль прежелатинізований, кремнію діоксид колоїдний безводний, магнію стеарат, тальк, гіпромелоза, макрогол 6000, титану діоксид (Е 171), заліза оксид жовтий (Е 172), заліза оксид червоний (Е 172);

Таблетки, вкриті оболонкою

Основні фізико-хімічні властивості: червоно-коричневого кольору овальні таблетки, вкриті оболонкою, які мають розподільчу риску з одного боку.

Антидепресанти.

Код АТХ N06A X11

Фармакодинаміка.

Міртазапін є антагоністом a₂-пресинаптичних рецепторів центральної дії. Він підвищує норадренергічну та серотонінергічну нейротрансмісію та полегшує вивільнення серотоніну. Підвищення серотонінергічної нейротрансмісії специфічно опосередковане 5-HT₁-рецепторами, тому що 5-HT₂- та 5-HT₃-рецептори блокуються міртазапіном.

Гістамінопосередкована Н₁-антагоністична активність міртазапіну зумовлює його седативні властивості.

Міртазапін майже не проявляє антихолінергічну активність і в терапевтичних дозах практично не впливає на серцево-судинну систему.

Фармакокінетика.

При пероральному прийомі міртазапін швидко та ефективно всмоктується (біодоступність становить приблизно 50%), досягаючи максимальної концентрації у плазмі крові приблизно через 2 години. Приблизно 85% міртазапіну зв'язується з білками плазми крові. Період напіввиведення становить 20–40 годин. Зареєстровані випадки, коли період напіввиведення становив 65 годин, і коротший період напіввиведення зазвичай спостерігається у молодих людей. Така тривалість періоду напіввиведення дає можливість застосовувати міртазапін 1 раз на добу. Стабілізація рівня препарату у крові досягається через 3–4 дні прийому, і в подальшому не відбувається його накопичення. У рекомендованих дозах фармакокінетика міртазапіну є лінійною. Прийом їжі не впливає на фармакокінетику міртазапіну.

Міртазапін активно метаболізується та виводиться з організму із сечею та калом протягом кількох днів. Основними шляхами біотрансформації є диметилювання та окислення з подальшою кон'югацією. Дані іn vitro з мікросом печінки людини вказують, що ферменти CYP2D6 та CYP1A2 цитохрому P450 залучені до формування 8-гідрокси метаболіту міртазапіну, де CYP3A4 вважається відповідальним за формування N-диметил та N-оксид метаболітів. Диметил метаболіт фармакологічно активний і, напевно, виявляє таку ж саму фармакологічну дію, як і вихідна речовина.

Метаболізм міртазапіну може зменшуватись в умовах ниркової або печінкової недостатності.

Лікування станів глибокої депресії.

Гіперчутливість до діючої речовини або до будь-якого компонента препарату.

Супутнє застосування міртазапіну з інгібіторами моноаміноксидази (MAO).

Фармакодинамічні взаємодії

- Міртазапін не слід приймати одночасно з інгібіторами МАО або протягом 2-х тижнів після закінчення терапії. І навпаки, приблизно 2 тижні має пройти перед тим, як пацієнти, які лікуються міртазапіном, будуть застосовувати інгібітори МАО.

Окрім того, як і з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну, супутній прийом з іншими серотонінергічними активними речовинами (L-триптофан, триптан, трамадол, лінезолід, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, венлафаксин, літій та препарати зі звіробоєм (Hypericum perforatum) може призвести до виникнення ефектів, зумовлених серотоніном. При комбінованому застосуванні цих активних речовин з міртазапіном рекомендується бути обережними та перебувати під ретельним клінічним наглядом;

- міртазапін може посилювати седативні властивості бензодіазепінів та інших седативних препаратів (зокрема більшість антипсихотиків, антигістамінних антагоністів H1, опіоїдів). Необхідно бути обережним, призначаючи ці медичні препарати разом з міртазапіном;

- міртазапін може посилювати депресивну дію алкоголю на центральну нервову систему, тому пацієнтам необхідно порадити не вживати алкоголь при лікуванні міртазапіном;

- міртазапін у дозі 30 мг 1 раз на добу спричиняв невелике, але статистично значуще збільшення МНВ (міжнародне нормалізоване відношення, INR) у пацієнтів, яких лікували варфарином. Рекомендується контролювати МНІ у разі супутнього лікування варфарином з міртазапіном через можливість збільшення МНІ.

Фармакокінетичні взаємодії

- Карбамазепін та фенітоїн, індуктори CYP3A4 збільшують кліренс міртазапіну приблизно у
2 рази і, як наслідок, середня концентрація міртазапіну у плазмі крові зменшується на 60% та 45% відповідно. Коли карбамазепін або будь-який інший індуктор печінкового метаболізму (такий як рифампіцин) додається до терапії міртазапіном, дозу міртазапіну слід збільшити. Якщо лікування таким лікарським препаратом припиняється, може виникнути необхідність у зменшенні дози міртазапіну;

- супутнє застосування потужного інгібітора CYP3A4 кетоконазолу підвищувало пікові рівні у плазмі крові та AUC (площі під кривою «концентрація/час») міртазапіну приблизно на 40% та 50% відповідно;

- коли циметидин (слабкий інгібітор CYP1A2, CYP2D6 та CYP3A4) вводиться з міртазапіном, середні плазмові концентрації міртазапіну можуть підвищитися більш ніж на 50%. Слід вживати застережних заходів та зменшувати дозу, якщо міртазапін вводити з потужними інгібіторами CYP3A4, інгібіторами ВІЛ-протеази, азольними протигрибковими засобами, еритроміцином, циметидином або нефазодоном;

- дослідження взаємодії не виявили будь-яких релевантних фармакокінетичних ефектів на одночасне лікування міртазапіном з пароксетином, амітриптиліном, рисперидоном або літієм.

Суїцид/суїцидальні думки або клінічне погіршення.

Депресія, пов'язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, завдавання собі шкоди та суїциду (випадки, пов'язані з суїцидом). Цей ризик триває до виникнення вираженої ремісії. Оскільки покращання може не настати протягом перших кількох тижнів лікування або більше, пацієнти мають перебувати під ретельним наглядом до настання такого покращання. Відповідно до загального клінічного досвіду, ризик суїциду може підвищуватися на ранніх стадіях одужання.

Відомо, що пацієнти з суїцидальними випадками в анамнезі або пацієнти, які проявляють виражений ступінь суїцидального мислення ще до початку лікування, мають вищий ризик виникнення суїцидальних думок або спроб самогубства та мають перебувати під ретельним контролем протягом усього лікування. Мета-аналіз плацебо-контрольованих клінічних досліджень антидепресантів, що застосовуються дорослим із психічними розладами, показав підвищений ризик розвитку суїцидальної поведінки при прийомі антидепресантів порівняно з пацієнтами віком до 25 років, які отримували плацебо.

Ретельний нагляд за пацієнтами, особливо з високим ризиком суїцидальної поведінки, має супроводжуватися терапією антидепресантами, особливо при початковій терапії та після зміни дозування. Пацієнтів (та доглядачів пацієнтів) необхідно попереджати про необхідність звертати увагу на будь-які клінічні прояви, суїцидальну поведінку або думки та незвичні зміни у поведінці, та звертатися по медичні рекомендації негайно, якщо такі симптоми присутні.

Беручи до уваги можливість самогубства, особливо на початку лікування, пацієнту необхідно давати мінімально необхідну кількість таблеток міртазапіну.

Пригнічення діяльності кісткового мозку.

Протягом лікування міртазапіном повідомлялося про пригнічення діяльності кісткового мозку, що зазвичай проявляється гранулоцитопенією або агранулоцитозом. Про оборотний агранулоцитоз повідомлялось як про випадок, що рідко трапляється у клінічних дослідженнях препарату.

Повідомлялося про поодинокі випадки агранулоцитозу, у більшості випадків оборотні, але у деяких випадках із летальним наслідком. Летальні наслідки переважно спостерігалися у пацієнтів віком від 65 років. Лікар має звертати увагу на такі симптоми як гарячка, біль у горлі, стоматит або інші ознаки інфекції. Коли виникають такі симптоми, лікування необхідно припинити та зробити аналіз крові.

Жовтяниця.

Лікування необхідно припинити, якщо виникне жовтяниця.

Стани, що потребують нагляду лікаря.

Обережне дозування, а також регулярний та ретельний нагляд необхідні пацієнтам з наступними станами:

• епілепсія та органічні ураження головного мозку: хоча клінічний досвід показує, що епілептичні напади виникають рідко при лікуванні міртазапіном, як і при лікуванні іншими антидепресантами, міртазапін необхідно застосовувати з особливою обережністю пацієнтам з епілептичними нападами в анамнезі. Лікування необхідно припинити пацієнтам, у яких розвиваються епілептичні напади або коли спостерігається збільшення частоти епілептичних нападів;
• печінкова недостатність: після застосування перорально 15 мг міртазапіну кліренс міртазапіну зменшився приблизно на 35% у хворих із печінковою недостатністю легкого або помірного ступеня тяжкості порівняно з пацієнтами із нормальною функцією печінки. Середня плазмова концентрація міртазапіну збільшилася приблизно на 55%. Призначаючи 30 мг міртазапіну, слід враховувати співвідношення користь/потенціальний ризик для пацієнта;
• ниркова недостатність: після одноразового перорального застосування 15 мг міртазапіну у пацієнтів із нирковою недостатністю помірного ступеня тяжкості (10 мл/хв ≤ кліренс креатиніну < 40 мл/хв) або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну < 10 мл/хв) кліренс міртазапіну зменшився приблизно на 30% та 50% відповідно порівняно зі здоровими людьми. Середня концентрація міртазапіну у плазмі крові підвищилася на 55% та 115% відповідно. Не було жодних значних випадків відмінностей у пацієнтів із нирковою недостатністю легкого ступеня тяжкості (40 мл/хв ≤ кліренс креатиніну < 80 мл/хв) порівняно з контрольною групою. Призначаючи 30 мг міртазапіну, слід враховувати співвідношення користь/потенціальний ризик для пацієнта та контролювати кліренс креатиніну;
• захворювання серця, такі як порушення провідності, стенокардія та нещодавно перенесений інфаркт міокарда. Такі випадки потребують звичайних застережних заходів та призначення супутньої терапії з обережністю;
• артеріальна гіпотензія;
• цукровий діабет: у пацієнтів, хворих на цукровий діабет, антидепресанти можуть впливати на рівень глюкози у крові. Може виникнути необхідність корекції дози інсуліну та/або дози пероральних гіпоглікемічних препаратів та рекомендується ретельний нагляд.

Як і при застосуванні інших антидепресантів, необхідно взяти до уваги наступне:

• при застосуванні антидепресантів пацієнтами, хворими на шизофренію або інші психічні розлади, можуть загострюватися психотичні симптоми; можуть стати інтенсивнішими параноїдальні думки;
• при лікуванні депресивної фази біполярного розладу вона може перейти у маніакальну фазу. Необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами з маніакальними або гіпоманіакальними проявами в анамнезі. Застосування міртазапіну необхідно припинити, якщо пацієнт входить у маніакальну фазу;
• хоча звикання до міртазапіну не виникає, раптове припинення лікування після тривалого застосування може інколи призводити до симптомів відміни. Більшість реакцій відміни проявляються незначними клінічними симптомами та проходять самі по собі. Серед різноманітних симптомів відміни, про які повідомлялося, найчастішими були запаморочення, збудження, неспокій, головний біль та нудота. Хоча про них повідомлялося як про симптоми відміни, необхідно розуміти, що ці симптоми можуть бути пов'язані з перебігом основного захворювання. Рекомендується поступово припиняти лікування міртазапіном;
• необхідно бути обережними при лікуванні пацієнтів із розладами сечовиділення, у т.ч. як наслідок гіпертрофії передміхурової залози, пацієнтів із гострою закритокутовою глаукомою та підвищеним внутрішньоочним тиском (однак вплив міртазапіну малоймовірний внаслідок його дуже низької антихолінергічної активності);
• акатизія/психомоторне збудження: застосування антидепресантів пов'язане з розвитком акатизії, що характеризувалася суб'єктивно неприємним або тривожним збудженням та необхідністю часто рухатися разом із неможливістю спокійно сидіти або стояти. Найбільш імовірно, що ці симптоми можуть виникнути протягом перших кількох тижнів лікування, тому збільшення дози може бути шкідливим для здоров'я.

Гіпонатріємія.

Дуже рідко були повідомлення про гіпонатріємію, що пов'язано з неадекватною секрецію антидіуретичного гормону (АДГ), при застосуванні міртазапіну. Пацієнти літнього віку або пацієнти, які застосовують супутню терапію, що може спричинити гіпонатріємію, потребують застосування застережних заходів.

Серотоніновий синдром.

Взаємодія із серотонінергічними активними речовинами: серотоніновий синдром може виникнути, коли селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну застосовувати супутньо з іншими серотонінергічними активними речовинами. Симптомами серотонінового синдрому можуть бути гіпертермія, ригідність м'язів, міоклонія, автономна нестабільність із можливими швидкими коливаннями життєво важливих показників. Зміни психічного стану включають сплутаність свідомості, роздратованість та крайнє збудження, що прогресує до деліріуму та коми. Серотоніновий синдром виникає дуже рідко у пацієнтів, яких лікують тільки міртазапіном.

Пацієнти літнього віку.

Призначаючи міртазапін пацієнтам літнього віку, необхідно брати до уваги небажані ефекти від застосування антидепресантів. Виникнення побічних реакцій у пацієнтів літнього віку спостерігалося не частіше, ніж у пацієнтів інших вікових категорій.

Допоміжні речовини.

Препарат містить лактозу. Пацієнтам із рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, Lapp-лактазною недостатністю або порушенням всмоктування глюкози-галактози не слід застосовувати цей лікарський засіб.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Обмежені дані щодо застосування міртазапіну вагітним жінкам не вказують на збільшений ризик розвитку вроджених вад. Дослідження у тварин не показали будь-яких тератогенних ефектів, що проявлялися клінічними симптомами, однак спостерігався несприятливий вплив на внутрішньоутробний розвиток.

Епідеміологічні дані вказують на те, що застосування СІЗЗС у період вагітності, особливо на пізніх термінах вагітності, може збільшувати ризик розвитку персистуючої артеріальної гіпертензії у новонародженого (PPHN). Хоча у жодних дослідженнях не вивчався зв'язок персистуючої артеріальної гіпертензії у новонародженого і лікуванням міртазапіном, цей потенційний ризик не може бути виключеним, враховуючи відповідний механізм дії (збільшення концентрацій серотоніну).

Необхідно з особливою обережністю, враховуючи співвідношення користь/потенціальний ризик для плода, призначати препарат вагітним жінкам. Якщо міртазапін застосовувати до народження дитини або безпосередньо перед пологами, рекомендується проводити постнатальний нагляд новонародженого, щоб врахувати можливі ефекти відміни.

Період годування груддю.

Дослідження на тваринах та наявні обмежені дані досліджень на людині показали екскрецію міртазапіну у грудне молоко у дуже малій кількості. Рішення щодо того, продовжувати/припинити годування груддю або продовжувати/припинити терапію міртазапіном приймається з урахуванням переваг для дитини та переваги терапії міртазапіном для жінки.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Міртазапін має незначний або помірний вплив на здатність керувати автомобілем та іншими механізмами. Препарат може погіршувати концентрацію та увагу (особливо на початковій стадії лікування). Пацієнти, які застосовують міртазапін, мають уникати виконання потенційно небезпечних видів діяльності, що вимагають уваги і доброї концентрації, таких як керування автотранспортом або іншими механізмами.

Міртазапін застосовувати 1 раз на добу. Бажано застосовувати препарат одноразово на ніч перед сном. Міртазапін можна також ділити на 2 дози (1 раз вранці та 1 раз ввечері, більшу дозу необхідно приймати на ніч).

Таблетки застосовувати внутрішньо, ковтати не розжовуючи, при необхідності — запивати водою.

Пацієнтів із депресією слід лікувати протягом достатнього часу, щонайменше 6 місяців, до повного зникнення симптомів.

Рекомендується припиняти лікування міртазапіном поступово, щоб уникнути симптомів відміни.

Дорослі.

Ефективна добова доза зазвичай становить від 15 до 45 мг; початкова доза - 15 або 30 мг. Для отримання дози 15 мг таблетку препарату можна розділити навпіл. Міртазапін починає проявляти ефект загалом після 1–2 тижнів лікування. Лікування адекватною дозою має спричиняти позитивну відповідь протягом 2-4 тижнів. При недостатній відповіді дозу можна збільшити. Якщо протягом наступних 2–4 тижнів ефекту не спостерігається, препарат необхідно відмінити.

Пацієнти літнього віку

Рекомендована доза така ж сама, як і для дорослих. З метою досягнення задовільного та безпечного результату збільшення дози для людей літнього віку здійснювати під суворим наглядом лікаря.

Ниркова недостатність

Кліренс міртазапіну може зменшуватися у пацієнтів із нирковою недостатністю помірного або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну < 40 мл/хв). Призначаючи міртазапін цій категорії пацієнтів, слід контролювати кліренс креатиніну.

Печінкова недостатність

Кліренс міртазапіну може зменшуватися у пацієнтів із печінковою недостатністю. Цей факт слід брати до уваги, призначаючи міртазапін цій категорії пацієнтів, особливо із печінковою недостатністю тяжкого ступеня, оскільки такі пацієнти не досліджувалися. Призначати міртазапін, розпочинаючи з найменшої дози та контролюючи кліренс міртазапіну, особливо у разі підвищення дози.

Діти.

Міртазапін не застосовувати для лікування дітей. Поведінка, пов'язана із суїцидом (спроби самогубства та суїцидальні думки), та ворожість (переважно агресія, опозиційна поведінка та гнів) найчастіше спостерігалися у клінічних дослідженнях серед дітей, яких лікували антидепресантами порівняно з дітьми, яких лікували плацебо. Якщо, ґрунтуючись на клінічній необхідності, прийнято рішення про застосування препарату, за пацієнтом необхідно ретельно спостерігати щодо виникнення суїцидальних симптомів. Окрім того, дані з довготривалої безпеки у дітей щодо росту, дозрівання, когнітивного та поведінкового розвитку відсутні.

Симптоми. Наявний досвід щодо передозування міртазапіну свідчить, що спостерігалися симптоми зазвичай легкого ступеня тяжкості. Повідомлялося про пригнічення центральної нервової системи з дезорієнтацією та тривалою седатацією, що супроводжувалося тахікардією та незначною артеріальною гіпо- або гіпертензією. Однак є можливість виникнення серйозніших наслідків (включаючи летальні) при застосуванні дози, набагато більшої від терапевтичної, особливо при змішаних передозуваннях.

Лікування. У випадках передозування пацієнти мають отримувати відповідну симптоматичну терапію та підтримку життєвих функцій. Можна застосовувати активоване вугілля або зробити промивання шлунка.

У пацієнтів, які страждають на депресію, було виявлено симптоми, що можуть бути пов'язані з самою хворобою. Однак інколи важко визначити, які саме симптоми є проявом хвороби, а які — результатом лікування міртазапіном.

Найпоширенішими побічними реакціями, що виникають у більш ніж 5% пацієнтів, яких лікують міртазапіном, є сонливість, седатація, сухість у роті, збільшення маси тіла, підвищення апетиту, запаморочення та підвищена втомлюваність.

Таблиця 1. Побічні реакції міртазапіну

¹ N.B. Зниження дози зазвичай не призводить до зменшення сонливості/седатації, але може загрожувати ефективності антидепресанта.

² Збудження та безсоння (що можуть бути симптомами депресії) можуть розвинутися або погіршитися внаслідок лікування антидепресантами. При лікуванні міртазапіном були повідомлення про розвиток або погіршення збудження та безсоння.

³ Були повідомлення про випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки протягом терапії міртазапіном або одразу після припинення лікування.

Спостерігалося тимчасове збільшення рівня трансамінази та гама-глютамілтрансферази (однак не повідомлялося про побічні реакції, пов'язані з міртазапіном, що виникали з більшою частотою протягом лікування міртазапіном, ніж плацебо).

3 роки.

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

№30 (10х3): по 10 таблеток у блістері, по 3 блістери у картонній коробці.

За рецептом

ТОВ «Зентіва»/Zentiva k.s

У кабеловни, 130, 102 37 Прага 10, Долні Мєхолупи, Чеська Республіка/U kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Dolni Mecholupi, Czech Republic.