МОВАЛІС® (MOVALIS®)
Мелоксикам - 15 мг/1,5 мл
фармакодинамика. Моваліс — НПЗП класу енолієвої кислоти, чинить протизапальну, знеболювальну та антипіретичну дію. Мелоксикам виявив високу протизапальну активність на всіх стандартних моделях запалення. Як і для інших НПЗП, його точний механізм дії залишається невідомим. Однак є загальний механізм розвитку для всіх НПЗП (включаючи мелоксикам): пригнічення біосинтезу простагландинів, які є медіаторами запалення.
Фармакокінетика
Абсорбція. Мелоксикам добре абсорбується в шлунково-кишковому тракті при пероральному застосуванні, абсолютна біодоступність становить 90% (капсули). Таблетки, суспензія для перорального застосування і капсули біоеквівалентні. Після одноразового застосування мелоксикаму Сmax в плазмі крові досягається протягом 5–6 год для твердих пероральних форм (капсули і таблетки). При багаторазовому прийомі стабільні концентрації досягаються на 3-тю–5-ту добу. Режим дозування 1 раз на добу призводить до середньої концентрації в плазмі крові з відносно малими коливаннями піків в межах 0,4–1,0 мкг/мл для 7,5 мг і 0,8–2,0 мкг/мл для 15 мг відповідно (Cmin і Cmax в стабільному стані відповідно). Середня концентрація мелоксикаму в плазмі крові в стабільному стані досягається протягом 5–6 год для таблеток, капсул і суспензії для перорального застосування відповідно.
Одночасний прийом їжі або застосування неорганічних антацидів не впливає на абсорбцію препарату.
Мелоксикам повністю абсорбується після в/м ін’єкції. Відносна біодоступність у порівнянні з пероральним застосуванням — 100%. Тому немає необхідності коригувати дозу при переході з в/м на пероральний шлях застосування. Після в/м ін’єкції 15 мг Cmax в плазмі крові знаходиться в межах 1,6–1,8 мкг/мл і досягається протягом 1–6 год.
Розподіл. Мелоксикам дуже добре зв’язується з білками плазми крові, головним чином з альбуміном (99%). Мелоксикам проникає в синовіальну рідину, концентрація в якій в 2 рази нижча, ніж в плазмі крові. Обсяг розподілу низький, в середньому 11 л після в/м або в/в застосування, відзначені індивідуальні відхилення в межах 7–20%. Обсяг розподілу після багаторазового застосування пероральних доз мелоксикаму (7,5–15 мг) становить 16 л з коефіцієнтом відхилення в межах 11–32%.
Біотрансформація. Мелоксикам піддається екстенсивній біотрансформації в печінці. У сечі ідентифіковано 4 різних метаболіти мелоксикаму, які фармакодинамічно неактивні. Основний метаболіт 5'-карбоксимелоксикам (60% дози) формується шляхом окиснення проміжного метаболіту 5'-гідроксиметилмелоксикаму, який також виділяється меншою мірою (9% дози). Дослідження in vitro припускають, що CYP 2С9 відіграє важливу роль в процесі метаболізму, тоді як CYP ЗА4 ізоензими сприяють меншою мірою. Активність пероксидази у пацієнтів, можливо, відповідальна за два інших метаболіти, які становлять 16 і 4% прийнятої дози відповідно.
Елімінація. Виведення мелоксикаму відбувається в основному у вигляді метаболітів в рівних частинах з сечею та калом. Менше 5% добової дози виділяється в незміненому вигляді з калом, незначна кількість виділяється з сечею. Т½ змінюється з 13 до 25 год після перорального прийому, в/м і в/в застосування. Плазмовий кліренс становить близько 7–12 мл/хв після разової пероральної дози в/в або ректального застосування.
Лінійність дози. Мелоксикам виявив лінійну фармакокінетику в межах терапевтичної дози від 7,5 до 15 мг після перорального і в/м застосування.
Особливі групи хворих
Пацієнти з печінковою/нирковою недостатністю. Печінкова і ниркова недостатність легкого та середнього ступеня суттєво не впливають на фармакокінетику мелоксикаму. У пацієнтів з помірним ступенем ниркової недостатності відмічався вищий загальний кліренс. Зниження зв’язування з білками плазми крові виявляли у пацієнтів з термінальною ниркової недостатності. При термінальній нирковій недостатності збільшення об’єму розподілу може призвести до підвищення концентрації вільного мелоксикаму. Не слід перевищувати дозу 7,5 мг (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Пацієнти похилого віку. У пацієнтів похилого віку чоловічої статі середні фармакокінетичні параметри подібні у молодих добровольців чоловічої статі. У пацієнтів похилого віку жіночої статі значення AUC вище і Т½ довший порівняно з такими у молодих добровольців обох статей. Середній кліренс з плазми крові в рівноважному стані у пацієнтів похилого віку трохи нижчий, ніж у молодих добровольців.
таблетки: короткочасне симптоматичне лікування загострення остеоартрозу. Тривале симптоматичне лікування ревматоїдного артриту та анкілозуючого спондиліту.
Р-н для ін’єкцій: короткочасне симптоматичне лікування гострого нападу ревматоїдного артриту і анкілозуючого спондиліту, коли пероральний і ректальний шляхи прийому не можуть бути застосовані.
таблетки застосовують всередину.
Загальну добову кількість лікарського засобу слід застосовувати одноразово, запиваючи водою або іншою рідиною, під час прийому їжі.
Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом мінімального періоду лікування, необхідного для контролю симптомів (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Слід періодично оцінювати потребу пацієнта в симптоматичному поліпшенні і відповідь на лікування.
Загострення остеоартрозу: 7,5 мг/добу (1 таблетка 7,5 мг або половина таблетки 15 мг). Якщо необхідно, дозу можна підвищити до 15 мг/добу (1 таблетка 15 мг або 2 таблетки 7,5 мг).
Ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт: 15 мг/добу (1 таблетка 15 мг або 2 таблетки 7,5 мг).
Див. Особливі категорії пацієнтів нижче.
Згідно з терапевтичним ефектом дозу можна знизити до 7,5 мг/добу (1 таблетка 7,5 мг або половина таблетки 15 мг).
Не слід перевищувати дозу 15 мг/добу.
Особливі категорії пацієнтів.
Пацієнти літнього віку. Рекомендована доза для довготривалого лікування ревматоїдного артриту та анкілозивного спондиліту для пацієнтів літнього віку становить 7,5 мг на добу (також див. ЗАСТОСУВАННЯ, Пацієнти з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій і ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Пацієнти з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Пацієнтам з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій, наприклад, шлунково-кишковими захворюваннями в анамнезі чи факторами ризику розвитку серцево-судинних захворювань, лікування слід розпочинати з дози 7,5 мг на добу.
Ниркова недостатність. Цей лікарський засіб протипоказаний пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю, які не перебувають на гемодіалізі (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Для пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності, які перебувають на гемодіалізі, доза не повинна перевищувати 7,5 мг на добу. Пацієнтам із легкою та середньою нирковою недостатністю (а саме пацієнтам із кліренсом креатиніну вище 25 мл/хв) зниження дози не потрібне.
Печінкова недостатність. Пацієнтам із легкою та середньою печінковою недостатністю зниження дози не потрібне (щодо пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Р-н для ін’єкцій:
В/м застосування. Одна ін’єкція 15 мг 1 раз на добу.
Не перевищувати дозу 15 мг/добу.
Лікування повинно обмежуватися однією ін’єкцією на початку терапії з максимальною тривалістю до 2–3 днів в обґрунтованих виняткових випадках (наприклад коли пероральний і ректальний шляхи застосування неможливі). Побічні реакції можуть бути мінімізовані застосуванням мінімальної ефективної дози протягом найкоротшого терміну лікування, необхідного для контролю симптомів (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Слід періодично оцінювати потребу пацієнта в симптоматичному полегшенні і його відповідь на лікування.
Особливі категорії пацієнтів
Пацієнти похилого віку та пацієнти з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій. Рекомендована доза для пацієнтів похилого віку становить 7,5 мг на добу. Пацієнтам з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій слід починати з 7,5 мг (половина ампули 1,5 мл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Ниркова недостатність. Для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі, доза не повинна перевищувати 7,5 мг на добу (половина ампули 1,5 мл).
Пацієнтам з помірною і середньої нирковою недостатністю (а саме пацієнтам з кліренсом креатиніну >25 мл/хв) зниження дози не потрібно. Щодо пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю без застосування діалізу див. ПОБІЧНА ДІЯ.
Печінкова недостатність. Пацієнтам з легким і середнім ступенем печінкової недостатності зниження дози не потрібно. Щодо пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю див. ПОБІЧНА ДІЯ.
Спосіб застосування. Препарат слід вводити повільно, шляхом глибокої в/м ін’єкції у верхній зовнішній квадрант сідниці, дотримуючись суворої асептичної техніки. У разі повторного введення рекомендується чергувати ліву і праву сідниці. Перед ін’єкцією важливо перевірити, щоб вістря голки не знаходилося в судині.
Ін’єкцію слід негайно припинити у разі сильного болю під час ін’єкції.
У разі протеза кульшового суглоба ін’єкцію слід зробити в іншу сідницю.
— гіперчутливість до діючої речовини або до інших складових лікарського засобу;
— гіперчутливість до активних речовин з подібною дією, таких як НПЗП, ацетилсаліцилова кислота. Мелоксикам не слід призначати пацієнтам, у яких виникали симптоми астми, носові поліпи, ангіоневротичний набряк або кропив’янка після прийому ацетилсаліцилової кислоти чи інших НПЗП;
— III триместр вагітності (див. Застосування в період вагітності та годування грудьми);
— діти і підлітки віком до 16 років;
— шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, пов’язана з попередньою терапією НПЗП в анамнезі;
— активна або рецидивуюча виразка/кровотеча в анамнезі (2 або більше окремих підтверджених випадки виразки або кровотечі);
— тяжка печінкова недостатність;
— тяжка ниркова недостатність без застосування діалізу;
— шлунково-кишкова кровотеча, цереброваскулярна кровотеча в анамнезі або інші порушення згортання крові;
— тяжка серцева недостатність;
— не застосовують для лікування периопераційної болю при аортокоронарному шунтуванні;
— для розчину для ін’єкцій також — діти віком до 18 років;
— порушення гемостазу або одночасне застосування антикоагулянтів (протипоказання пов’язані з шляхом застосування).
дані досліджень і епідеміологічні дані дозволяють припустити, що застосування деяких НПЗП (особливо у високих дозах і при тривалому лікуванні) може бути пов’язано з невеликим підвищеним ризиком випадків судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Набряк, АГ і серцеву недостатність виявляли при лікуванні НПЗП.
Більшість відзначали побічні ефекти шлунково-кишкового походження. Можливі виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча, іноді летальні, особливо у пацієнтів похилого віку (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Після застосування відзначали нудоту, блювання, діарею, метеоризм, запор, диспепсію, біль у животі, мелену, блювання кров’ю, виразковий стоматит, загострення коліту та хвороби Крона (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). З меншою частотою виявляли гастрит.
Повідомляли про тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса—Джонсона та токсичний епідермальний некроліз (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Критерії оцінки частоти розвитку побічних реакцій лікарського засобу: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100), рідко (≥1/10 000, <1/1000), дуже рідко (<1/10 000), невідомо (неможливо визначити за наявними даними).
З боку системи крові та лімфатичної системи: нечасто — анемія; рідко — відхилення показників аналізу крові від норми (включаючи зміну кількості лейкоцитів), лейкопенія, тромбоцитопенія.
Дуже рідко повідомлялося про випадки агранулоцитозу (див. Окремі серйозні та/або часті побічні реакції).
З боку імунної системи: нечасто — алергічні реакції, крім анафілактичних або анафілактоїдних; невідомо — анафілактичні реакції, анафілактоїдні реакції, включаючи шок.
Психічні розлади: рідко — зміна настрою, кошмарні сновидіння; невідомо — сплутаність свідомості, дезорієнтація, безсоння.
З боку нервової системи: часто — головний біль; рідко — запаморочення, сонливість.
З боку органу зору: рідко — порушення зору, що включають нечіткість зору; кон’юнктивіт.
З боку органу слуху та вестибулярного апарату: нечасто — запаморочення; рідко — дзвін у вухах.
Кардіальні порушення: рідко — відчуття серцебиття.
Повідомлялося про серцеву недостатність, пов’язану з лікуванням НПЗП.
Судинні порушення: нечасто — підвищення АТ (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ), припливи.
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: рідко — астма у пацієнтів з алергією на ацетилсаліцилову кислоту та інші НПЗП; невідомо — інфекції верхніх дихальних шляхів, кашель.
З боку травного тракту: дуже часто — диспепсія, нудота, блювання, біль у животі, запор, метеоризм, діарея; нечасто —- прихована або макроскопічна шлунково-кишкова кровотеча, стоматит, гастрит, відрижка; рідко — коліт, гастродуоденальна виразка, езофагіт; дуже рідко — шлунково-кишкова перфорація; невідомо — панкреатит.
Шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація можуть бути тяжкими і потенційно летальними, особливо у пацієнтів похилого віку (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
З боку гепатобіліарної системи: нечасто — порушення показників функції печінки (наприклад підвищення трансаміназ або білірубіну); дуже рідко — гепатит; невідомо — жовтяниця, печінкова недостатність.
З боку шкіри і підшкірної клітковини: нечасто — ангіоневротичний набряк, свербіж, висип; рідко — синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, кропив’янка; дуже рідко — бульозний дерматит, мультиформна еритема; невідомо — фотосенсибілізація, ексфоліативний дерматит.
З боку сечовидільної системи: нечасто — затримка натрію і води, гіперкаліємія (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ), зміни показників функції нирок (підвищення креатиніну та/або сечовини в плазмі крові); дуже рідко — гостра ниркова недостатність, зокрема у пацієнтів з факторами ризику (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); невідомо — інфекції сечовивідних шляхів, порушення частоти сечовипускання.
З боку репродуктивної системи та молочних залоз: невідомо — жіноче безпліддя, затримка овуляції.
Загальні порушення і порушення в місці введення: часто — затвердіння в місці ін’єкції, біль в місці ін’єкції; нечасто — набряк, включаючи набряк нижніх кінцівок; невідомо — грипоподібні симптоми.
З боку опорно-рухового апарату: невідомо — артралгія, біль у спині, ознаки та симптоми, пов’язані з суглобами.
Окремі серйозні та/або часті побічні реакції. Дуже рідко повідомлялося про випадки агранулоцитозу у пацієнтів, що приймали мелоксикам та інші потенційно мієлотоксичні лікарські засоби (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Побічні реакції, які не спостерігалося при застосуванні препарату, але які загальноприйнято характерні для інших сполук класу. Органічне ураження нирок, яке, ймовірно, призводить до гострої ниркової недостатності: повідомлялося про дуже рідкісні випадки інтерстиціального нефриту, гострого тубулярного некрозу, нефротичного синдрому і папілярного некрозу (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом короткої тривалості лікування, необхідного для контролю симптомів (див. Застосування та інформацію про шлунково-кишкові і серцево-судинні ризики нижче).
Рекомендовану максимальну добову дозу можна перевищувати в разі недостатнього терапевтичного ефекту, також не слід застосовувати додатково НПЗП, оскільки це може підвищити токсичність, тоді як терапевтичні переваги не доведені. Слід уникати одночасного застосування мелоксикаму з НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2. Мелоксикам не підходить для лікування пацієнтів, яким необхідне зменшення вираженості гострого болю.
У разі відсутності поліпшення після декількох днів прийому препарату слід повторно оцінити клінічні переваги лікування.
Слід звернути увагу на езофагіт, гастрит та/або пептичну виразку в анамнезі з метою забезпечення їх повного лікування перед початком терапії мелоксикамом. Слід регулярно проявляти увагу щодо можливого прояву рецидиву у пацієнтів, які лікувалися мелоксикамом, та пацієнтів з такими випадками в анамнезі.
Шлунково-кишкові порушення. Як і при застосуванні інших НПЗП, потенційно летальні шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація можуть виникнути у будь-який час у процесі лікування при наявності або без попередніх симптомів, або серйозних шлунково-кишкових захворювань в анамнезі. Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виразки або перфорації вищий при підвищенні дози НПЗП у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ), та у пацієнтів літнього віку. Таким пацієнтам слід розпочинати лікування з найменшої ефективної дози. Для таких пацієнтів слід розглянути комбіновану терапію із захисними лікарськими засобами (такими як мізопростол або інгібітори протонної помпи), а також для пацієнтів, які потребують сумісного застосування низької дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, що підвищують шлунково-кишкові ризики (див. інформацію, наведену нижче, та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо пацієнтам літнього віку, слід повідомляти про всі незвичні абдомінальні симптоми (особливо шлунково-кишкові кровотечі), головним чином на початкових етапах лікування.
Пацієнтам, які одночасно застосовують лікарські засоби, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, зокрема гепарин як радикальну терапію або в геріатричній практиці, антикоагулянти, такі як варфарин, або інші НПЗП, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в дозах ≥500 мг за один прийом або ≥3 г загальної добової дози, застосування мелоксикаму не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
При виникненні шлунково-кишкової кровотечі або виразки у пацієнтів, які застосовують мелоксикам, слід відмінити лікування. НПЗП слід з обережністю застосовувати пацієнтам зі шлунково-кишковими захворюваннями в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть загострюватися (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Порушення з боку печінки. До 15% пацієнтів, які застосовують НПЗП (включаючи Моваліс), можуть мати підвищення значень одного або більше печінкових тестів. Такі лабораторні відхилення можуть прогресувати, можуть залишатися незміненими або можуть бути тимчасовими при продовженні лікування. Помітні підвищення АлАТ або АсАТ (приблизно у ≥3 разів вище норми) спостерігалися у 1% пацієнтів під час клінічних випробувань з НПЗП. Додатково повідомлялося про рідкісні випадки тяжкої печінкової реакції, включаючи жовтяницю та блискавичний летальний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, деякі з них з летальним наслідком.
Пацієнтів із симптомами або підозрою на печінкову дисфункцію або у яких спостерігалися відхилення печінкових тестів, потрібно оцінити щодо розвитку симптомів більш тяжкої печінкової недостатності під час терапії препаратом Моваліс. Якщо клінічні ознаки та симптоми співставляються з розвитком печінкових захворювань або якщо спостерігаються системні прояви захворювання (наприклад еозинофілія, висипання та інші), то застосування препарату Моваліс слід припинити.
Серцево-судинні порушення. За пацієнтами з АГ та/або із застійною серцевою недостатністю від легкого до помірного ступеня в анамнезі рекомендується ретельний нагляд, оскільки при терапії НПЗП спостерігалися затримка рідини та набряк.
Для пацієнтів із факторами ризику рекомендується клінічний нагляд за АТ на початку терапії, особливо на початку курсу лікування мелоксикамом.
Дані досліджень та епідеміологічні дані дають можливість припустити, що застосування деяких НПЗП (особливо у високих дозах та при тривалому лікуванні) може бути пов’язане з невеликим підвищенням ризику судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту). Недостатньо даних для виключення такого ризику для мелоксикаму.
Пацієнтам з неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, встановленою ІХС, периферійним артеріальним захворюванням та/або цереброваскулярним захворюванням слід проводити терапію мелоксикамом лише після ретельного аналізу. Подібний аналіз необхідний до початку довготривалого лікування пацієнтів з факторами ризику серцево-судинних захворювань (таких як АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління).
НПЗП можуть збільшити ризик серйозних серцево-судинних тромботичних ускладнень, інфаркту міокарда та інсульту, які можуть мати летальний наслідок. Збільшення ризику пов’язано з тривалістю застосування. Пацієнти із серцево-судинними захворюваннями або факторами ризику серцево-судинних захворювань можуть мати підвищений ризик.
Порушення з боку шкіри. Повідомляли про небезпечні для життя тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса—Джонсона та токсичний епідермальний некроліз при застосуванні мелоксикаму. Пацієнти повинні бути проінформовані про ознаки та симптоми тяжких уражень і уважно стежити за реакціями шкіри. Найбільший ризик виникнення синдрому Стівенса—Джонсона або токсичного епідермального некролізу існує протягом перших тижнів лікування. Якщо у пацієнта присутні симптоми або ознаки синдрому Стівенса—Джонсона або токсичного епідермального некролізу (наприклад, шкірний висип, що прогресує часто з пухирцями або ураженням слизової оболонки), потрібно припинити лікування мелоксикамом. Важливо якнайшвидше діагностувати і припинити застосування будь-яких препаратів, що можуть спричинити тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса—Джонсона або токсичний епідермальний некроліз. З цим пов’язаний кращий прогноз при тяжких ураженнях шкіри. Якщо у пацієнта виявили синдром Стівенса—Джонсона або токсичний епідермальний некроліз при використанні мелоксикаму, застосування препарату не можна відновлювати у будь-який час у майбутньому.
Анафілактичні реакції. Як і при застосуванні інших НПЗП, анафілактичні реакції можуть спостерігатися у пацієнтів без відомої реакції на Моваліс. Моваліс не слід застосовувати пацієнтам з аспіриновою тріадою. Даний симптоматичний комплекс зустрічається у пацієнтів з астмою, у яких повідомлялося про риніти з або без назальних поліпів або у яких проявлявся тяжкий, потенційно летальний бронхоспазм після застосування ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП. Слід вжити заходів невідкладної допомоги при виявленні анафілактоїдної реакції.
Параметри печінки та функція нирок. Як і при лікуванні більшістю НПЗП, описано поодинокі випадки підвищення рівня трансаміназ у сироватці крові, підвищення рівня білірубіну в сироватці крові або інших параметрів функції печінки, як і підвищення креатиніну в сироватці крові та азоту сечовини крові, та інші відхилення лабораторних показників. У більшості випадків ці відхилення були незначні і мали тимчасовий характер. При значному або стійкому підтвердженні таких відхилень застосування мелоксикаму слід припинити та провести контрольні тести.
Функціональна ниркова недостатність. НПЗП шляхом пригнічення судинорозширювального впливу ниркових простагландинів можуть індукувати функціональну ниркову недостатність внаслідок зниження клубочкової фільтрації. Цей побічний ефект є дозозалежним. На початку лікування або після збільшення дози рекомендується ретельний контроль ниркової функції, включаючи об’єм діурезу, у пацієнтів із такими факторами ризику:
— літній вік;
— супутнє застосування з інгібіторами АПФ, антагоністами ангіотензину II, сартанами, діуретиками (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ);
— гіповолемія (будь-якого генезу);
— застійна серцева недостатність;
— ниркова недостатність;
— нефротичний синдром;
— люпус-нефропатія;
— тяжкий ступінь печінкової дисфункції (сироватковий альбумін <25 г/л або ≥10 за класифікацією Чайлда-П’ю).
У поодиноких випадках НПЗП можуть призводити до інтерстиціальних нефритів, гломерулонефритів, ренальних медулярних некрозів або нефротичних синдромів. Доза мелоксикаму для пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю, які знаходяться на діалізі, не повинна перевищувати 7,5 мг. Пацієнтам з нирковою недостатністю від легкого до помірного ступеня дозу можна не знижувати (рівень кліренсу креатиніну >25 мл/хв).
Затримка натрію, калію та води. НПЗП можуть посилити затримку натрію, калію та води і вплинути на натрійуретичні ефекти діуретиків. Крім того, може спостерігатися зниження антигіпертензивного ефекту гіпотензивних лікарських засобів (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Тому як результат у чутливих пацієнтів можуть прискорюватися або загострюватися набряк, серцева недостатність або АГ. Тому пацієнтам із такими ризиками рекомендується проведення клінічного моніторингу (див. ЗАСТОСУВАННЯ та ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Гіперкаліємія. Гіперкаліємії може сприяти цукровий діабет або одночасне застосування лікарських засобів, що підвищують каліємію (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). У таких випадках потрібно регулярно проводити контроль рівнів калію.
Комбінація з пеметрекседом. У пацієнтів з легкою та помірною нирковою недостатністю, які отримують пеметрексед, лікування мелоксикамом потрібно призупинити принаймні на 5 днів до введення пеметрекседу, в день введення і щонайменше на 2 дні після введення (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Інші попередження та заходи безпеки. Побічні реакції часто гірше переносять пацієнти літнього віку, слабкі або ослаблені хворі, які потребують ретельного нагляду. Як і при лікуванні іншими НПЗП, потрібно бути обережними щодо хворих літнього віку, в яких більш імовірне зниження функції нирок, печінки та серця. Пацієнти літнього віку мають вищу частоту виникнення побічних реакцій до НПЗП, особливо шлунково-кишкових кровотеч та перфорацій, що можуть бути летальними (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Мелоксикам, як і будь-який інший НПЗП, може маскувати симптоми інфекційних захворювань.
Застосування мелоксикаму може негативно впливати на репродуктивну функцію і не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути можливість припинення прийому мелоксикаму (див. Застосування у період вагітності або годування груддю).
До складу таблеток Моваліс по 7,5 мг та 15 мг входить лактоза (1 таблетка Моваліс по 7,5 мг містить 22,3 мг лактози, 1 таблетка Моваліс по 15 мг містить 19,0 мг лактози), тому цей препарат не рекомендується приймати пацієнтам з рідкісною вродженою непереносимістю галактози, загальним дефіцитом лактази або порушенням всмоктування глюкози чи галактози.
Лікарський засіб містить менше ніж 1 ммоль натрію (23 мг) на таблетку, тобто практично вільний від натрію.
Маскування запалення та гарячки. Фармакологічна дія препарату Моваліс щодо зменшення гарячки та запалення може ускладнити діагностику при підозрюваному неінфекційному больовому стані.
Лікування кортикостероїдами. Моваліс не може бути імовірним замісником кортикостероїдів при лікуванні кортикостероїдної недостатності.
Гематологічні ефекти. Анемія може спостерігатися у пацієнтів, які отримують НПЗП, включаючи Моваліс. Це може бути пов’язано з затримкою рідини, шлунково-кишковою кровотечею невідомого походження або макроскопічною, або неповністю описаним впливом на еритропоез. Пацієнтам при довготривалому лікуванні НПЗП, включаючи Моваліс, слід контролювати гемоглобін або гемокрит, якщо наявні симптоми та ознаки анемії. НПЗП гальмують агрегацію тромбоцитів та можуть подовжити час кровотечі у деяких пацієнтів. На відміну від ацетилсаліциливої кислоти, їх вплив на функцію тромбоцитів кількісно менший, короткочасний та оборотний. Слід ретельно контролювати стан пацієнтів, які приймають Моваліс та у яких можливі побічні впливи щодо змін у функції тромбоцитів, зокрема розлади згортання крові, або пацієнтів, які отримують антикоагулянти.
Застосування у пацієнтів з наявною астмою. Пацієнти з астмою можуть мати аспірин-чутливу астму. Застосування ацетилсаціцилової кислоти у пацієнтів з аспірин-чутливою астмою асоційоване з тяжким бронхоспазмом, який може бути летальним. З огляду на перехресну реакцію, включаючи бронхоспазм, між ацетилсаліциловою кислотою та іншими НПЗП. Моваліс не слід застосовувати пацієнтам, чутливим до ацетилсаліцилової кислоти, та слід обережно призначати пацієнтам з наявною астмою.
Період вагітності та годування груддю
Вагітність. Інгібування синтезу простагландинів може негативно впливати на вагітність та/або розвиток ембріона і плода. Дані епідеміологічних досліджень дозволяють припустити підвищення ризику викидня і розвитку вад серця і гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагландинів в ранній період вагітності. Абсолютний ризик розвитку вад серця підвищився з ≤1% до близько 1,5%. Передбачається, що цей ризик зростає з підвищенням дози і тривалості лікування.
У I і II триместр вагітності мелоксикам не слід застосовувати, за винятком нагальної потреби. Якщо жінка планує вагітність або у I і II триместр вагітності застосовує мелоксикам, доза і тривалість лікування повинні бути мінімальними.
У III триместр вагітності все інгібітори синтезу простагландинів можуть викликати ризик для плода:
— серцево-легеневої токсичності (з передчасним закриттям артеріальної протоки і легеневою гіпертензією);
— порушення функції нирок, може розвинутися в ниркову недостатність з олігогідрамніоном.
Можливі ризики в останні терміни вагітності для матері та новонародженого:
— ймовірність продовження часу кровотечі, антиагрегаційного ефекту навіть при прийомі дуже низьких доз;
— пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або затягування пологів.
Тому мелоксикам протипоказаний в III триместр вагітності.
Годування груддю. Хоча конкретних даних щодо препарату Моваліс немає, але стосовно НПЗП відомо, що вони можуть проникати в грудне молоко. Тому застосування не рекомендується жінкам, які годують груддю.
Фертильність. Мелоксикам, як і інші лікарські засоби, що інгібують синтез ЦОГ/простагландину, може негативно впливати на репродуктивну функцію і не рекомендується жінкам, які планують завагітніти. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути можливість відміни застосування мелоксикаму.
Діти. Моваліс, таблетки 7,5 мг і 15 мг, протипоказаний дітям віком до 16 років (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Р-н для ін’єкцій — протипоказаний дітям віком до 18 років.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами. Спеціальних досліджень впливу препарату на здатність керувати автомобілем або працювати зі складними механізмами немає. Однак на основі фармакодинамічного профілю і виявлених побічних реакцій можна припустити, що мелоксикам не впливає або має незначний вплив на зазначену діяльність. Однак пацієнтам, у яких відзначали порушення функції зору, включаючи нечіткість зору, запаморочення, сонливість, вертиго або інші порушення з боку центральної нервової системи, рекомендується утримуватися від керування автомобілем або роботи з механізмами.
дослідження взаємодії проводили тільки за участю дорослих.
Ризики, пов’язані з гіперкаліємією. Деякі лікарські засоби або терапевтичні групи можуть зумовити розвиток гіперкаліємії: калійні солі, калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II, НПЗП, низькомолекулярні або нефракціоновані гепарини, циклоспорин, такролімус і триметоприм.
Початок гіперкаліємії може залежати від того, чи є пов’язані з нею чинники. Ризик розвитку гіперкаліємії підвищується в разі, якщо вищезгадані лікарські засоби застосовувати одночасно з мелоксикамом.
Фармакодинамічні взаємодії.
Інші НПЗП і ацетилсаліцилова кислота. Не рекомендується комбінація з іншими НПЗП (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ), включаючи ацетилсаліцилову кислоту в протизапальних дозах (≥500 мг разова доза або ≥3 г загальна добова доза).
Кортикостероїди (наприклад глюкокортикоїди). Одночасне застосування з кортикостероїдами потребує обережності через ризик кровотечі або появи виразок в шлунково-кишковому тракті.
Антикоагулянти або гепарин, застосовуваний в геріатричній практиці або в терапевтичних дозах. Значно підвищується ризик кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів і пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки. НПЗП можуть посилювати ефекти антикоагулянтів, таких як варфарин (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Не рекомендується одночасне застосування НПЗП та антикоагулянтів або гепарину в геріатричній практиці або в терапевтичних дозах (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
В інших випадках (наприклад, при профілактичних дозах) застосування гепарину потрібна обережність через підвищений ризик кровотеч. Необхідний ретельний контроль МНВ (міжнародного нормалізованого відношення), якщо доведена неможливість уникнення даної комбінації.
Тромболітичні та протиагрегаційні лікарські засоби. Підвищений ризик кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів та пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Підвищений ризик шлунково-кишкової кровотечі.
Діуретики, інгібітори АПФ і антагоністи ангіотензину II. НПЗП можуть знижувати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних лікарських засобів. У деяких пацієнтів з порушенням функції нирок (наприклад пацієнти з дегідратацією або пацієнти літнього віку з порушенням функції нирок) одночасне застосування інгібіторів АПФ або антагоністів ангіотензину II та лікарських засобів, що пригнічують ЦОГ, може призвести до подальшого погіршення функції нирок, включаючи можливу гостру ниркову недостатність, що зазвичай є оборотною. Тому комбінацію слід застосовувати з обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Пацієнтам необхідно отримувати адекватну кількість рідини, а також слід контролювати ниркову функцію після початку сумісної терапії та періодично надалі (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Інші антигіпертензивні лікарські засоби (наприклад блокатори β-адренорецепторів). Як і для нижчезазначених лікарських засобів, можливе зниження антигіпертензивного ефекту блокаторів β-адренорецепторів (внаслідок пригнічення простагландинів з судинорозширювальним ефектом).
Інгібітори кальциневрину (наприклад циклоспорин, такролімус). Нефротоксичність інгібіторів кальциневрину може посилюватися НПЗП внаслідок медіації ефектів ниркових простагландинів. Під час лікування слід контролювати функцію нирок. Рекомендують ретельний контроль функції нирок, особливо у пацієнтів похилого віку.
Деферасірокс. Одночасне застосування мелоксикаму і деферасіроксу може підвищити ризик виникнення шлунково-кишкових побічних реакцій. Слід дотримуватися обережності при комбінуванні цих лікарських засобів.
Фармакокінетичні взаємодії: вплив мелоксикаму на фармакокінетику інших лікарських засобів.
Літій. Є дані про НПЗП, які підвищують рівень концентрації літію в плазмі крові (внаслідок зниження ниркової екскреції літію), що можуть досягти токсичних величин. Одночасний прийом літію і НПЗП не рекомендується (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Якщо комбінована терапія необхідна, слід ретельно контролювати вміст літію у плазмі крові на початку лікування, при підборі дози та при припиненні лікування мелоксикамом.
Метотрексат. НПЗП можуть зменшувати тубулярну секрецію метотрексату, тим самим підвищуючи концентрацію його у плазмі крові. З цієї причини не рекомендується супутньо застосовувати НПЗП пацієнтам, які приймають високу дозу метотрексату (≥15 мг/тиждень) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Ризик взаємодії НПЗП і метотрексату слід враховувати також пацієнтам з низькою дозою метотрексату, зокрема пацієнтам з порушеною функцією нирок. У разі, коли потрібне комбіноване лікування, необхідно контролювати показники аналізу крові та функції нирок. Слід дотримуватися обережності, коли прийом НПЗП і метотрексату триває 3 дні поспіль, оскільки плазмовий рівень метотрексату може підвищитися та посилити токсичність. Хоча фармакокінетика метотрексату (15 мг/тиждень) не зазнала впливу супутнього лікування мелоксикамом, слід вважати, що гематологічна токсичність метотрексату може зростати при лікуванні НПЗП (див. інформацію, наведену вище) (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Пеметрексед. При супутньому застосуванні мелоксикаму з пеметрекседом пацієнтам з кліренсом креатиніну 45—79 мл/хв прийом мелоксикаму слід призупинити на 5 днів до введення пеметрекседу, в день введення, і на 2 дні після введення. Якщо комбінація мелоксикаму з пеметрекседом необхідна, пацієнтів необхідно ретельно контролювати, особливо щодо появи мієлосупресії та шлунково-кишкових побічних реакцій. Для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <45 мл/хв) супутнє застосування мелоксикаму з пеметрекседом не рекомендується.
Для пацієнтів з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥80 мл/хв), дози 15 мг мелоксикаму можуть зменшити елімінацію пеметрекседу, а, отже, збільшити частоту виникнення побічних реакцій, пов’язаних з пеметрекседом. Таким чином, слід виявляти обережність при призначенні 15 мг мелоксикаму одночасно з пеметрекседом для пацієнтів з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥80 мл/хв).
Фармакокінетична взаємодія: вплив інших лікарських засобів на фармакокінетику мелоксикаму.
Холестирамін. Холестирамін прискорює виведення мелоксикаму внаслідок порушення внутрішньопечінкової циркуляції, тому кліренс мелоксикаму підвищується на 50% і T½ знижується до 13±3 год. Ця взаємодія є клінічно значущою.
Фармакокінетична взаємодія: вплив комбінації мелоксикамута інших лікарських засобів на фармакокінетику.
Пероральні антидіабетичні засоби (похідні сульфонілсечовини, натеглінід). Мелоксикам майже повністю виводиться за рахунок метаболізму в печінці, який приблизно на дві третини опосередкований ферментами цитохрому (CYP) P450 (основний шлях CYP 2C9 та допоміжний шлях CYP 3A4) і на одну третину — іншими шляхами, наприклад, шляхом пероксидазного окислення. Слід брати до уваги можливість фармакокінетичних взаємодій при одночасному введенні мелоксикаму і лікарських засобів, які явно пригнічують або метаболізуються CYP 2C9 та/або CYP 3A4. Взаємодії, опосередкованої CYP 2C9, можна очікувати в комбінації з такими лікарськими засобами, як пероральні антидіабетичні засоби (похідні сульфонілсечовини, натеглінід); ця взаємодія може призвести до підвищення рівня цих засобів і мелоксикаму в плазмі крові. Стан пацієнтів, які приймають мелоксикам та препарати сульфонілсечовини або натеглінід, слід ретельно контролювати щодо розвитку гіпоглікемії.
Не виявлено клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії при одночасному прийомі з антацидами, циметидином та дигоксином.
симптоми. Симптоми гострого передозування НПЗП зазвичай обмежуються летаргією, сонливістю, нудотою, блюванням і епігастральним болем, які в цілому є зворотними при підтримувальній терапії. Може виникнути шлунково-кишкова кровотеча. Тяжке отруєння може призвести до АГ, гострої ниркової недостатності, дисфункції печінки, пригнічення дихання, коми, судом, серцево-судинної недостатності і зупинки серця. Повідомлялося про анафілактоїдні реакції при терапевтичному застосуванні НПЗП, які також можуть виникати при передозуванні.
Терапія. При передозуванні НПЗП пацієнтам рекомендуються симптоматичні і підтримувальні заходи. Дослідження показали прискорення виведення мелоксикаму шляхом прийому 4 пероральних доз колестираміну 3 рази на добу.
в захищеному від світла місці при температурі не вище 25 °C.