ЛИВАРОЛ^® (LIVAROL)

Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) є причиною значної захворюваності у жінок у всьому світі. Серед симптомів цього захворювання — зуд, мацерація, збільшена кількість білей, їх сирнистий вигляд, незвичайні білуваті нашарування, інколи молочного кольору пластівці, можливі печіння і неприємні відчуття під час статевого контакту. За наявними даними, ВВК — це найбільш часта причина звернення жінок до лікаря-гінеколога (Пестрикова Т.Ю., 2017). У нормі гриби роду Candida, а їх більше 170 видів, живуть у нашому кишечнику і можуть виявлятися в мазках із піхви у здорових жінок. C. Albicans виявляється в мазках у 75–80% випадків ВВК. У результаті досліджень було зроблено висновки, що вирішальним у розвитку ВВК є не наявність самого гриба, а загальний стан організму, зниження його захисних сил. Серед можливих провокаторів розвитку молочниці називають багато факторів, які можуть бути як місцевого характеру, так і такими, що впливають на увесь організм і його захисні механізми в цілому. Це і носіння тісної синтетичної білизни, недостатність гігієни, зловживання чи неправильне використання тампонів, декомпенсація хронічних захворювань внутрішніх органів, тривалий прийом комбінованих оральних контрацептивів (КОК), нераціональна антибіотикотерапія, імуносупресивна терапія та інші.
Лікування проводиться за допомогою протигрибкових засобів. Протигрибкові препарати включають специфічні інгібуючі сполуки, такі як полієнові чи імідазольні антибіотики та речовини з більш широким спектром антисептичної активності. Високі показники виліковування (80–90%) можуть бути досягнуті за допомогою більшості протигрибкових препаратів, хоча цей факт багато в чому залежить від реакції організму хворого на даний препарат і локалізацію інфекції. Перорально активні протигрибкові препарати, у тому числі кетоконазол, можуть застосовуватися при поверхневих захворюваннях, у разі недоступності місцевої терапії або її неефективності та за деяких інших умов. Проте місцевому лікуванню відводиться важливе місце. Кандидоз слизової оболонки піхви, або молочниця, — це зазвичай поверхневе грибкове ураження. Кандидомікоз може бути місцевим чи розповсюдженим (диссемінованим). Залежно від ступеня ураження, наявності супутніх захворювань, лікуючий лікар обирає препарат і спосіб його призначення. Важливими факторами під час вибору лікарського засобу також є його переносимість, вираженість токсичної дії, загальний стан здоров’я пацієнта.
Існує мало літератури щодо розповсюдженості цього стану у жінок у постменопаузальний період, проте вважається, що можлива залежність ризику ВВК від рівня естрогену. У жінок у період постменопаузи, у яких відмічаються основні фактори ризику розвитку ВВК (наприклад гормонозамісна терапія, неконтрольований цукровий діабет, імуносупресія, що викликана прийомом ліків чи захворюванням), може розвиватися хронічний чи рецидивуючий ВВК. Однак як у більш молодих жінок, так і у жінок старшого віку найчастіше неможливо знайти причину чи провокуючий фактор навіть після проведення детального обстеження.
Обстеження і лікування при ВВК у жінок похилого віку повинно бути таким самим, як і у молодих. Доступні як місцеві, так і пероральні препарати (Nwokolo N.C., 2000).
Кетоконазол у дозі 400 мг щоденно протягом 14 днів можна застосовувати для досягнення клінічної ремісії симптомів та негативних грибкових культур при лабораторній діагностиці. Його застосування може комбінуватися з призначенням вагінальних суппозиторіїв чи вони можуть бути призначені для наступної підтримувальної терапії тривалістю до 6 місяців, чи первинно буде призначено лікування суппозиторіями з кетоконазолом.
Також були проведені дослідження взаємодії кетоконазолу і вітаміну К. Кетаконазол підвищує рівень вітаміну К₁ у плазмі крові, а, як відомо, вітамін К бере участь у згортанні крові. Це дослідження показало також, що рівень підвищення вмісту вітаміну К у крові залежить від генетично зумовлених індивідуальних особливостей конкретного пацієнта і може суттєво відрізнятися у різних осіб. Дані, що отримані в цьому дослідженні, дають також правдоподібне пояснення потреби в різній дозі варфарину залежно від індивідуальних особливостей, пов’язаних з поліморфізмом генів (Park J.W., 2019). Тобто пацієнти, що приймають одночасно кетоконазол і варфарин, потребують більш уважного контролю МНВ (міжнародне нормалізоване відношення, розраховується за спеціальною формулою) для уникнення ускладнень. Також проводилися дослідження, у яких порівнювалися пероральні курси антимікотиків з місцвою терапією при ВВК (молочниці). У групі місцевого лікування рівень виліковування був дещо нижчим, а частота рецидивів дещо вищою, проте відмінності у цих показниках не мали статистичного значення. Дослідники зробили висновки, що допустима лише місцева терапія ВВК (Salem H.T., 1989). У той же час прихильність пацієнтів до лікування була вище при прийомі препарату орально (Miller P.I., 1984). Можливо, це пов’язано з місцевим дискомфортом під час прийому суппозиторіїв, незручністю такого способу введення для певних категорій пацієнтів (наприклад з болем у суглобах). При вивченні системної абсорбції кетоконазолу було виявлено, що у разі одноразового прийому здоровими жінками — добровольцями навіть високих доз (1200 мг) системне всмоктування є мінімальним. Проте слід відмітити, що дане дослідження проводилося у жінок без вагінальної інфекції (Ene M.D., 1984).
При вивченні можливості лікування кандидозу шляхом одноразового прийому дози кетоконазолу 400 мг чи 800 мг була виявлена висока частота рецидивів протягом 4 тижнів. Через низькі концентрації кетоконазолу в сироватці крові після однократного прийому вагінально, місцеве лікування кетоконазолом може проводитися в період вагітності (Gerhard I., 1989). Дещо пізніше встановили, що при місцевому застосуванні кетоконазолу менше 1% дози препарату всмоктується та концентрація в крові, яка при цьому визначається, вважається слідовою, тобто такою, що не спричиняє системного ефекту.
Ливарол — це суппозиторії торпедоподібної форми (можливий колір — білий, жовтуватий, кремовий), що містять у своєму складі діючу речовину кетоконазол у дозі 400 мг. Це лікарський засіб, що відноситься до протимікробних, антисептичних препаратів, що застосовуються в гінекологічній практиці. Кетоконазол — це синтетичний препарат, що відноситься до групи похідних імідазолу. Він має добре виражені протигрибкові властитвості, як фунгіцидні (вбиває патологічні гриби), так і фунгостатичні (затримує ріст).
Кетоконазол, діюча речовина Ливаролу, має широкий спектр дії. До нього добре чутливі дерматофіти (в іншій формі випуску кетоконазол застосовується для лікування мікроспорії, або стригучого лишаю), дріжджові гриби, у тому числі роду Кандида і криптококи, диморфні гриби. Меншу чутливість до Ливаролу мають аспергіли, Sporothrix schenсkii, частина грибів роду Dermatiaceae, Mucor spp. та деякі інші фікоміцети, діє на деякі грампозитивні бактерії Препарат активний навіть відносно тих збудників, що мають стійкість до леворину, ністатину та клотримазолу. Досі не встановлено розвитку стійкості мікроорганізмів під час курсу лікування клотримазолом.

Механізм дії

Механізм дії полягає в пригніченні біосинтеза ергостеролу в грибковій клітині й зміні ліпідного складу її клітинної мембрани, що веде до лізису (руйнування) клітини.
При прийомі кетоконазолу всередину він добре всмоктується. Кетоконазол є досить токсичним і при його прийомі всередину можуть виникати нудота і навіть блювання. При місцевому застосуванні за рахунок низького всмоктування з піхви токсичність препарату зводиться до мінімуму і її можна проігнорувати. Тому місцеве лікування кетоконазолом особливо актуальне, якщо у пацієнта відмічаються супутні захворювання ШКТ, особливо печінки.
Для пацієнтів, які отримують лікування з приводу супутніх захворювань, також актуальне місцеве лікування, так як при цьому знижується ризик розвитку можливих небажаних лікарських взаємодій.
Ливарол застосовується як для лікування гострого, так і рецидивів хронічного ВВК. Також він може застосовуватися для профілактики мікозів піхви. Необхідність у цьому може виникнути у пацієнтів зі зниженою імунною резистентністю, наприклад при тривалій антибіотикотерапії, або у разі отримання курсу хіміотерапії з приводу онкологічного захворювання.
Не слід застосовувати Ливарол при підвищеній чутливості до будь-якого з його компонентів чи алергії на кетоконазол в минулому.

Особливості застосування в поєднанні з іншими препаратами

При прийомі рифампіцину та ізоніазиду можливе зниження концентрації кетоконазолу в крові, проте при місцевому застосуванні останнього, ця взаємодія не має практичного значення.
Кетоконазол здатен підвищувати в крові вміст таких препаратів, як циклоспорин, метилпреднізолон, варфарин та інші непрямі антикоагулянти, але наврядчи це має суттєве значення при місцевому застосуванні Ливаролу.

Заходи перестороги

Інколи можуть виникнути місцеві реакції гіперчутливості у статевого партнера, такі як почервоніння, свербіж, висип. Також Ливарол може порушити міцність латексних виробів. Це може призвести до вагітності чи передачі ХПСШ (хвороби, що передаються статевим шляхом). У зв’язку із цим виробник рекомендує уникати статевих контактів під час проходження курсу терапіїпрепаратом. Для профілактики рецидивів молочниці в подальшому рекомендується проходити лікування разом зі статевим партнером. Препарат краще застосовувати на ніч і використовувати при цьому гігієнічну прокладку, оскільки він збільшує кількість виділень з піхви, щоб уникнути спричинених цим дискомфортних явищ (Ливарол має осмотичний та дренажний ефекти). При розвитку будь-яких небажаних реакцій — припинити застосування препарату, звернутися за консультацією до лікаря.
Препарат не досліджувався в період вагітності та грудного вигодовування. Ливарол не змінює здатність до концентрації й не знижує увагу. Слід враховувати, що можливе запаморочення як індивідуальна реакція гіперчутливості.

Застосування. Дозування препарату

Суппозиторій звільнити від упаковки. Вводити слід глибоко в піхву.
Суппозиторії не розділяти на частини через можливе порушення розподілу діючої речовини. Звичайно застосовують 1 суппозиторій 1 раз на добу перед сном протягом 3–5 днів, проте лікуючий лікар може змінювати режим прийому, призначати повторний курс до зникнення проявів захворювання чи лабораторного підтвердження виліковування. Так, у випадках загострення хронічного кандидоза курс становить не менше 10 днів.
Препарат не застосовується у дітей, він ніколи не досліджувався на дітях.
Не виявлено передозування чи інтоксикації Ливаролом. Можливі місцеві реакції, такі як почервоніння, свербіж, відчуття печіння, подразнення, для їх купірування достатньо спринцювання кип’яченою водою.

Можливі побічні ефекти

Побічні явища виникають зрідка і зазвичай для припинення їх проявів достатньо відміни прийому Ливаролу. До них відносяться реакції шкіри та слизових оболонок. З боку ШКТ можливі нудота, відчуття болю в животі. Також є ризик виникнення реакцій гіперчутливості, аж до розвитку ангіоневротичного набряку Квінке, анафілактоїдних станів, анафілактичного шоку.
На завершення необхідно відмітити, що препарат відноситься до групи безрецептурного відпуску, проте не слід займатися самолікуванням. Схожі симптоми можуть викликати багато захворювань статевих органів. Більше того, виявлення кандидозу навіть лабораторно не виключає наявності інших супутніх ХПСШ. ВВК часто поєднується з бактеріальним вагінозом. Так само, якщо у вас уже був колись ВВК і ви вже отримували лікування, не слід його повторювати самостійно, рецидив може бути спровокований приєднанням іншої патологічної флори, а також розвитком чи загостренням неінфекційного захворювання, що знизило місцевий імунітет чи загальну резистентність організму. Недолікований гострий ВВК ризикує стати хронічним, котрий лікується набагато довше і складніше.