Симдакс (Simdax)

Левосимендан - 2,5 мг/мл

фармакодинаміка. Левосимендан посилює чутливість скорочувальних білків до кальцію, зв’язуючись із кардіотропоніном С кальцієзалежним способом. Левосимендан збільшує силу скорочень, але не порушує вентрикулярної релаксації. Крім того, левосимендан відкриває АТФ-чутливі калієві канали у гладких м’язах судин, таким чином стимулюючи вазодилатацію системних артерій, коронарних артерій та системних вен. Левосимендан є селективним інгібітором ФДЕ ІІІ in vitro. У пацієнтів із серцевою недостатністю позитивні інотропні та судинорозширювальні ефекти левосимендану приводять до збільшення скорочувальної сили міокарда та зменшення переднавантаження та постнавантаження без побічного впливу на діастолічну функцію. Левосимендан активує уражений міокард у пацієнтів після коронарної ангіопластики чи тромболізу.
Вивчення фармакодинаміки за участю здорових добровольців і пацієнтів зі стабільною та нестабільною серцевою недостатністю показали дозозалежний ефект левосимендану, призначеного в/в у дозі насичення (від 3 до 24 мкг/кг маси тіла) та у вигляді безперервної інфузії в дозі 0,05−0,2 мкг/кг. Порівняно з плацебо левосимендан збільшує хвилинний об’єм серця, ударний об’єм, фракцію викиду, ЧСС та знижує систолічний та діастолічний тиск, тиск у кінцевих капілярах легень, тиск у правому передсерді та периферичний судинний опір.
Інфузія препарату збільшує коронарний кровотік у пацієнтів, які одужують після коронарних хірургічних операцій, та поліпшує перфузію міокарда у пацієнтів із серцевою недостатністю. Ці переваги досягаються без значного підвищення споживання кисню міокардом. Лікування левосименданом значно знижує рівні циркулюючого ендотеліну-1 у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю. Це не сприяє підвищенню рівня катехоламіну в плазмі крові при рекомендованих швидкостях інфузії.
Фармакокінетика. Фармакокінетика левосимендану є лінійною у діапазоні терапевтичних доз 0,05−0,2 мкг/кг/хв.
Розподіл. Об’єм розподілу левосимендану (Vss) становить приблизно 0,2 л/кг. Левосимендан на 97–98% зв’язується з білками плазми крові, головним чином з альбуміном. Для OR-1855 та OR-1896 значення ступеня зв’язування метаболіту з білком становить 39 і 42% відповідно.
Метаболізм. Левосимендан метаболізується переважно шляхом кон’югації до циклічних або N-ацетильованих цистеїнілгліцинових та цистеїнових кон’югатів. Приблизно 5% дози метаболізується у кишечнику до амінофенілпіридазинону (OR-1855), який після реабсорбції метаболізується N-ацетилтрансферазою до активного метаболіту ацетамінофенілпіридазинону (OR-1896). Концентрації метаболіту OR-1896 дещо вищі у пацієнтів із генетично високим рівнем ацетилювання порівняно з такими у пацієнтів, рівні ацетилювання яких нижчі. Але це не має значення для клінічного гемодинамічного ефекту при рекомендованих дозах.
У системному кровообігу у значних кількостях виявляються тільки два метаболіти — OR-1855 і OR-1896. Ці метаболіти in vivo досягають рівноваги шляхом ацетилювання та деацетилювання, які регулюються N-ацетилтрансферазою-2, поліморфним ферментом. У пацієнтів із генетично низьким рівнем ацетилювання переважає метаболіт OR-1855, тоді як у пацієнтів із генетично високим рівнем ацетилювання переважає метаболіт OR-1896. Сумарна кількість цих двох метаболітів та частота розвитку гемодинамічних ефектів однакова у пацієнтів обох груп. Ці метаболіти можуть чинити тривалий вплив на показники гемодинаміки (протягом 7−9 днів після припинення 24-годинної інфузії Симдаксу).
Виведення. Кліренс левосимендану становить приблизно 3 мл/хв/кг, а Т_½ — приблизно 1 год. 54% дози виводиться із сечею та 44% — з калом. Понад 95% дози виводиться протягом одного тижня. Незначні кількості у вигляді незміненого левосимендану (<0,05% дози) виводяться із сечею. Циркулюючі метаболіти OR-1855 та OR-1896 повільно утворюються та повільно виводяться. C_max метаболітів у плазмі крові досягаються через 2 дні після припинення інфузії левосимендану. Т_½ метаболітів становить 75–80 год. Активні метаболіти OR-1855 та OR-1896 піддаються кон’югації або нирковій фільтрації та виводяться переважно із сечею.
Пацієнти з порушенням функції нирок. Фармакокінетика левосимендану вивчена у пацієнтів з різними ступенями порушень функції нирок при відсутності серцевої недостатності. Вплив левосимендану був подібний у пацієнтів із порушеннями від легкого до помірного ступеня і у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, тоді як вплив левосимендану, можливо, може бути незначно нижчим у пацієнтів із тяжкими порушеннями нирок.
Порівняно з відповідними показниками у здорових добровольців вільна фракція левосимендану була дещо збільшена і AUC (площа левосимендану, що обмежується графіком концентрація в плазмі/час) метаболітів (OR-1855 і OR-1896) була на 170% вищою у пацієнтів із тяжкими порушеннями функції нирок і у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі. Фармакокінетичні ефекти OR-1855 і OR-1896 у пацієнтів із легким і середнім ступенем порушення функції нирок очікуються менш вираженими, ніж у пацієнтів із тяжким ступенем порушень. Вплив гемодіалізу на фармакокінетику левосимендану не визначений. Тоді як OR-1855 і OR-1896 піддаються діалізу, їх кліренс низький (приблизно 8−23 мл/хв), а також загальний ефект виведення цих метаболітів при 4-годинному діалізі дуже низький.
Пацієнти з порушенням функції печінки. Ніяких відмінностей у фармакокінетиці або у зв’язуванні левосимендану з білком не спостерігалося у пацієнтів із легким і помірним ступенем цирозу печінки порівняно з такими у здорових добровольців. Фармакокінетика левосимендану, OR-1855 і OR-1896 подібна до такої у здорових добровольців і пацієнтів із середнім ступенем порушень функції печінки (Чайлд — П’ю, клас B), за винятком того, що Т_½ OR-1855 і OR-1896 дещо збільшений у пацієнтів із помірним ступенем порушень печінки.
Діти. Обмежені дані свідчать, що у дітей (віком від 3 міс до 6 років) фармакокінетика левосимендану після введення разової дози подібна до фармакокінетики дорослих. Фармакокінетика активного метаболіту у дітей не досліджена.
Популяційний аналіз не виявив впливу віку, етнічного походження чи статі на фармакокінетику левосимендану. Однак цей самий аналіз дав змогу виявити, що об’єм розподілу та загальний кліренс залежать від маси тіла дитини.

нетривале лікування у разі гострої декомпенсованої хронічної серцевої недостатності тяжкого ступеня при неефективності традиційної терапії та при станах, коли необхідна інотропна підтримка.

Симдакс призначений лише для застосування у спеціалізованих медичних закладах. Його можна застосовувати у лікарнях, де є необхідне обладнання для контролю та оцінки стану пацієнта та персонал має досвід застосування інотропних засобів.
Концентрат стерильний. Перед введенням концентрат необхідно розвести. Розведення слід проводити в асептичних умовах.
Р-н для інфузій Симдакс призначений для введення в центральні та периферичні вени.
Як і всі парентеральні лікарські засоби, розбавлений р-н необхідно ретельно оглядати до введення на наявність твердих часток і зміну кольору.
Дозу і тривалість лікування визначають індивідуально, відповідно до клінічного стану пацієнта та відповіді на лікування.
Лікування необхідно розпочати з дози насичення 6−12 мкг/кг, яку вводять протягом не менш ніж 10 хв із подальшим безперервним введенням зі швидкістю 0,1 мкг/кг/хв. Зниження дози насичення до 6 мкг/кг рекомендовано пацієнтам із супутньою в/в терапією судинорозширювальними та/або інотропними засобами на початку інфузії. Вищі дози насичення призведуть до сильнішої гемодинамічної відповіді, що може бути пов’язане з нетривалим підвищенням частоти побічних реакцій. Клінічно виражена реакція пацієнта на лікування оцінюється при введенні дози насичення або протягом 30−60 хв від моменту корекції дози.
Якщо клінічна відповідь пацієнта на введення вважається надмірною (гіпотензія, тахікардія), швидкість, із якою вводиться р-н, можна зменшити до 0,05 мкг/кг/хв або припинити введення. Якщо початкова доза добре переноситься і необхідно посилити гемодинамічний ефект, швидкість введення можна збільшити до 0,2 мкг/кг/хв.
Рекомендована тривалість введення при гострій декомпенсованій тяжкій хронічній серцевій недостатності становить 24 год. Після припинення введення препарату не спостерігалося жодних ознак розвитку звикання або феномену зворотного ефекту. Гемодинамічні ефекти зберігаються щонайменше 24 год і можуть спостерігатися до 9 днів після припинення 24-годинної інфузії.
Пацієнти літнього віку. Корекція дози не потрібна.
Пацієнти з нирковою недостатністю. Необхідно з обережністю призначати Симдакс пацієнтам із порушенням функції нирок легкого та середнього ступенів, не можна застосовувати пацієнтам із тяжким ступенем порушення функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв).
Пацієнти з печінковою недостатністю. Необхідно з обережністю призначати Симдакс пацієнтам із порушенням функції печінки легкого та середнього ступенів, не можна застосовувати пацієнтам із тяжким ступенем порушення функції печінки.
Повторне застосування. Досвід повторного введення препарату обмежений. Досвід введення інших вазоактивних засобів, включаючи інотропні засоби (за винятком дигоксину), одночасно з левосименданом або після інфузії левосимендану обмежений. Під час дослідження REVIVE застосовували найнижчу дозу насичення 6 мкг/кг із поєднаним введенням вазоактивних засобів.
Щоб приготувати р-н для інфузій з концентрацією 0,05 мг/мл, змішують 10 мл концентрату з 500 мл 5% р-ну глюкози. У табл. 1 представлено швидкості інфузії для р-ну з концентрацією 0,05 мг/мл для дози насичення та підтримувальної дози.
Таблиця 1

Щоб приготувати р-н для інфузій з концентрацією 0,025 мг/мл, змішують 5 мл концентрату з 500 мл 5% р-ну глюкози. У табл. 2 представлено швидкості інфузії для р-ну з концентрацією 0,025 мг/мл для дози насичення та підтримувальної дози.
Таблиця 2

Такі препарати, як фуросемід 10 мг/мл, дигоксин 0,25 мг/мл, нітрогліцерин 0,1 мг/мл, можна вводити одночасно із Симдаксом.
Під час зберігання концентрат може набути оранжевого кольору, але це не означає, що він втратив ефективність. При зміні кольору препарат можна застосовувати до зазначеної дати терміну придатності, якщо були дотримані умови зберігання.
Термін зберігання готового р-ну після розведення не повинен перевищувати 24 год. Відповідальність за умови і термін зберігання розведеного препарату несе медичний персонал.
Діти. Симдакс не рекомендується застосовувати для лікування дітей (віком до 18 років), оскільки досвід застосування препарату цим віковим категоріям обмежений.

підвищена чутливість до левосимендану або до будь-якої з допоміжних речовин.
Тяжка артеріальна гіпотензія та тахікардія.
Значні механічні перешкоди, які впливають на наповнення шлуночків серця кров’ю та/чи утруднюють відтік крові з них.
Тяжке порушення функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв).
Тяжке порушення функції печінки.
Шлуночкова тахікардія типу «пірует» в анамнезі.

наведено побічні реакції, які спостерігалися у більше ніж 1% пацієнтів під час клінічних досліджень.
Частота виникнення побічних реакцій має таку класифікацію: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10).
Порушення обміну речовин та метаболізму.
Часто — гіпокаліємія.
Психічні розлади.
Часто — безсоння.
Порушення з боку нервової системи.
Дуже часто — головний біль;
часто — запаморочення.
Порушення з боку серцево-судинної системи.
Дуже часто — шлуночкова тахікардія, артеріальна гіпотензія;
часто — фібриляція передсердь, тахікардія, шлуночкова екстрасистолія, серцева недостатність, ішемія міокарда, екстрасистоли.
Порушення з боку ШКТ.
Часто — нудота, запор, діарея, блювання.
Загальні порушення. Реакції гіперчутливості, реакції у місці введення.
Лабораторні дослідження.
Часто — зниження рівня гемоглобіну.
Під час постмаркетингового застосування повідомлялося про мерехтіння шлуночків у пацієнтів, яким застосовували Симдакс.

початковий гемодинамічний ефект левосимендану може спричинити зниження систолічного і діастолічного тиску, отже, левосимендан слід застосовувати з обережністю пацієнтам із низьким рівнем систолічного і діастолічного тиску або з ризиком виникнення епізодів артеріальної гіпотензії. Гіповолемію тяжкого ступеня необхідно усунути до початку інфузії левосимендану. Якщо спостерігаються надмірні зміни показників АТ або серцевого ритму, необхідно зменшити швидкість інфузії або припинити її.
Гемодинамічно сприятливий вплив на хвилинний об’єм серця та тиск у кінцевих легеневих капілярах зберігається щонайменше 24 год після припинення 24-годинної інфузії. Точну тривалість усіх гемодинамічних ефектів не визначено, але загалом вплив зберігається від 7 до 10 діб. Частково це пов’язано з циркуляцією активного метаболіту, концентрація якого у плазмі крові досягає максимуму приблизно через 48 год після завершення інфузії. Неінвазивний контроль рекомендується продовжувати протягом принаймні 4−5 днів після припинення інфузії доти, доки знову не почне підвищуватися АТ після періоду його максимального зниження. Період контролю може бути більше 5 днів, якщо триває зниження АТ, але може бути і менше 5 днів, якщо стан хворого стабілізувався. Пацієнтам з легким або середнім ступенем тяжкості печінкової чи ниркової недостатності рекомендується триваліший період моніторингу.
Необхідно з обережністю призначати Симдакс пацієнтам із нирковою або печінковою недостатністю легкого та середнього ступенів тяжкості. Доступні обмежені дані щодо виведення активних метаболітів у пацієнтів з порушеннями функції нирок. Порушення функції печінки або нирок можуть призвести до підвищення концентрацій метаболітів, результатом чого може стати більш виражений та триваліший вплив на серцевий ритм.
Інфузія препарату може призвести до зниження концентрації калію у сироватці крові. Таким чином, необхідно коригувати низькі концентрації калію в сироватці крові перед введенням препарату та контролювати калій у сироватці крові під час лікування. Як і у разі застосування інших лікарських препаратів для лікування серцевої недостатності, інфузії препарату можуть супроводжуватися зниженням гемоглобіну та гематокриту, тому необхідно бути обережними при застосуванні пацієнтам з ІХС та супутньою анемією.
Інфузію Симдаксу слід проводити обережно хворим з тахікардією або тахісистолічною формою миготливої аритмії або потенційно небезпечними для життя аритміями.
Пацієнтів із тривалою шлуночковою тахікардією, нетривалою тахікардією, що не пов’язана з реперфузією, або небезпечною для життя аритмією до початку введення препарату необхідно пролікувати з приводу аритмії.
Досвід повторного введення препарату обмежений. Досвід введення інших вазоактивних засобів, включаючи інотропні засоби (за винятком дигоксину), одночасно з левосименданом або після інфузії левосимендану обмежений. Перевагу та ризик при одночасному застосуванні необхідно оцінювати для кожного окремого пацієнта.
Симдакс необхідно вводити з обережністю і під пильним ЕКГ-моніторингом пацієнтам з коронарною ішемією, подовженим інтервалом Q–T незалежно від етіології або у разі, коли препарат вводиться одночасно з лікарськими засобами, що подовжують інтервал Q–T.
Симдакс необхідно з обережністю застосовувати пацієнтам з тахікардією, фібриляцією передсердь, швидкою відповіддю шлуночків або аритміями, що потенційно можуть загрожувати життю.
Застосування левосимендану при кардіогенному шоці не вивчалося.
Немає даних щодо застосування Симдаксу при таких порушеннях: рестриктивна кардіоміопатія, гіпертрофічна кардіоміопатія, недостатність мітрального клапана тяжкого ступеня, розрив міокарда, тампонада серця, інфаркт правого шлуночка.
Наявний лише обмежений досвід застосування препарату у таких випадках: гостра серцева недостатність, зумовлена некардіальними причинами, серйозне погіршення серцевої недостатності після хірургічної операції та тяжка серцева недостатність у пацієнтів, які очікують пересадки серця. Тому необхідні спеціальні заходи безпеки.
Симдакс містить як допоміжну речовину 785 мг/мл етанолу, тому застосування препарату може бути шкідливим для хворих на алкоголізм. Слід бути обережним при застосуванні лікарського засобу вагітними та жінками, які годують грудьми, дітям та пацієнтам із захворюваннями печінки або епілепсією.
Застосування у період вагітності чи годування грудьми. Досвіду застосування левосимендану вагітними немає. У період вагітності левосимендан слід застосовувати тільки у разі, коли очікувана користь для жінки перевищує потенційну небезпеку для плода.
Оскільки невідомо, чи виділяється левосимендан із грудним молоком, жінкам, яким застосовують препарат, необхідно утримуватися від годування грудьми.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Враховуючи стан пацієнта, при якому призначають препарат, не можна очікувати, що пацієнт буде спроможним керувати транспортними засобами чи працювати з іншими механізмами.

левосимендан слід застосовувати з обережністю одночасно з іншими в/в вазоактивними препаратами через підвищений ризик розвитку артеріальної гіпотензії.
Симдакс можна без втрати ефективності застосовувати пацієнтам, які приймають блокатори β-адренорецепторів і дигоксин. Поєднане застосування ізосорбіду мононітрату та левосимендану здоровими добровольцями приводило до значного потенціювання ортостатичної гіпотензії.

передозування левосимендану може спричинити артеріальну гіпотензію і тахікардію. У ході клінічних досліджень артеріальна гіпотензія, яка була спричинена левосименданом, успішно коригувалася судинозвужувальними засобами (наприклад допаміном — у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю та адреналіном — у пацієнтів після хірургічної операції на серці). Надмірне зниження тиску наповнення шлуночків серця може обмежити клінічну відповідь на Симдакс і може коригуватися парентеральним введенням рідини. Високі дози левосимендану (≥0,4 мкг/кг/хв) при інфузії тривалістю >24 год підвищують частоту пульсу, інколи вони призводять до подовження інтервалу Q–T.
У разі передозування левосимендану необхідно проводити тривалий контроль ЕКГ, повторне визначення електролітів сироватки крові та інвазивний гемодинамічний моніторинг. Передозування левосимендану може призвести до підвищення концентрацій активного метаболіту в плазмі крові, що, в результаті, може мати більш виражений і триваліший вплив на частоту пульсу, що, відповідно, потребує подовження періоду спостереження.

при температурі від 2 до 8 °C. Не заморожувати.
Зберігання після розведення. Приготовлений р-н можна зберігати протягом 24 год при температурі 25 °C. З мікробіологічної точки зору р-н рекомендовано використати одразу після приготування.