Сумілар (Sumilar)

Допоміжні речовини:
вміст капсули: целюлоза мікрокристалічна, кальцію гідрофосфат безводний, крохмаль кукурудзяний прежелатинізований, крохмаль кукурудзяний прежелатинізований низької вологості, натрію крохмальгліколят (тип A), натрію стеарилфумарат;
оболонка капсули: титану діоксид (Е171), желатин, заліза оксид червоний (Е172).

Амлодипін - 5 мг

Раміприл - 5 мг

фармакодинаміка. Механізм дії раміприлу. Раміприлат, активний метаболіт раміприлу, пригнічує фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синоніми: АПФ, кініназа II), який каталізує перетворення ангіотензину I тканинами на активний вазоконстриктор ангіотензин II, а також розпад активного вазодилататора брадикініну. Зменшення кількості ангіотензину II і пригнічення розпаду брадикініну спричинює розширення судин.
Оскільки ангіотензин II також стимулює викид альдостерону, раміприлат приводить до зменшення викиду альдостерону. У середньому реакція на монотерапію інгібіторами АПФ була меншою у пацієнтів негроїдної раси (афро-карибського регіону) з АГ (як правило, у категорій з низьким рівнем реніну і АГ), ніж інших рас.
Фармакодинамічний вплив. Застосування раміприлу спричиняє виражене зниження периферичного артеріального опору. Звичайно, не виявлено істотних змін швидкості ниркового плазмотоку і клубочкової фільтрації. В осіб з АГ раміприл знижує АТ як у положенні лежачи, так і у положенні стоячи, не збільшуючи серцевий ритм.
У більшості пацієнтів антигіпертензивний ефект починається через 1–2 год після застосування препарату, досягає максимуму через 3–6 год та триває протягом 24 год.
Максимальне зниження АТ зазвичай реєструється після 3–4 тиж постійного лікування. Встановлено, що антигіпертензивний ефект підтримується в рамках довгострокової терапії тривалістю 2 роки.
Різка відміна раміприлу не призводить до швидкого і надмірного реактивного підвищення АТ.
Механізм дії амлодипіну. Амлодипін інгібує трансмембранний приплив іонів кальцію до гладких м’язів серця і судин (повільний блокатор каналу або антагоніст іонів кальцію).
Механізм антигіпертензивної дії препарату обумовлений розслаблювальним ефектом на гладкі м’язи судин.
Точний механізм дії амлодипіну при стенокардії не встановлено, але відомо, що засіб зменшує вираженість ішемії міокарда двома шляхами:
1) Амлодипін розширює периферичні артеріоли і в результаті роботи серця знижує загальний периферичний опір. Оскільки ЧСС практично не змінюється, то зменшення навантаження на серце спричиняє зниження потреби міокарда в кисні.
2) Шляхом розширення головних коронарних артерій та коронарних артеріол як у незмінених, так і в ішемізованих зонах міокарда він покращує надходження кисню. Завдяки цьому механізму він збільшує доставку кисню до міокарда навіть у разі спазму коронарних артерій (стенокардії Принцметала або варіантної стенокардії).
Фармакологічні властивості. У пацієнтів з АГ дозування один раз на добу забезпечує клінічно значуще зниження АТ упродовж усього 24-годинного інтервалу як у положенні лежачи на спині, так і в положенні стоячи. Через повільний початок дії гостра артеріальна гіпотензія не є особливістю застосування препарату.
У пацієнтів зі стенокардією дозування один раз на добу збільшує загальний час фізичного навантаження, час до виникнення стенокардії і час до значного зниження сегмента ST, а також знижує як частоту нападів стенокардії, так і необхідність застосування гліцерину тринітрату.
Препарат не пов’язаний з будь-якими несприятливими метаболічними ефектами: він не чинив впливу на рівень ліпідів у плазмі крові, рівень глюкози в крові і рівень сечової кислоти в сироватці крові. Препарат прийнятний для застосування у пацієнтів з БА.
Фармакокінетика
Раміприл
Абсорбція. Раміприл швидко абсорбується після перорального застосування: C_max у плазмі крові досягається протягом 1 год. На підставі даних про виведення з сечею, ступінь поглинання становить не менше 56%; прийом їжі не впливає на всмоктування амлодипіну. Біодоступність активного метаболіту, раміприлату, після перорального введення 2,5 і 5 мг раміприлу становить 45%.
В плазмі крові C_max раміприлату, єдиного активного метаболіту раміприлу, досягається через 2–4 год після прийому раміприлу. Рівноважна концентрація раміприлату в плазмі крові після застосування звичайних доз раміприлу один раз на добу досягається приблизно на 4-й день лікування.
Розподіл. Зв’язування раміприлу з білками сироватки крові становить близько 73%, а раміприлату — близько 56%.
Метаболізм. Раміприл майже повністю метаболізується до раміприлату і до ефіру дикетопіперазину, кислоти дикетопіперазину, глюкуронідів раміприлу і раміприлату.
Виведення. Метаболіти виділяються переважно нирками.
Концентрація раміприлату в плазмі крові знижується у декілька фаз. Завдяки сильному зв’язуванню з АПФ і повільному від’єднанню від ферменту раміприлат характеризується продовженою термінальною фазою виведення при дуже низьких концентраціях у плазмі крові.
Після прийому раміприлу один раз на добу ефективний Т_½ раміприлату становив 13–17 год для доз 5–10 мг і довше — для доз 1,25–2,5 мг. Ця різниця пов’язана зі здатністю ферменту зв’язувати раміприлат у насичуваний спосіб.
Пацієнти з нирковою недостатністю. Ниркова екскреція раміприлату знижується у пацієнтів з порушеною функцією нирок, а виведення раміприлату нирками пропорційне кліренсу креатиніну. Це призводить до підвищення концентрації раміприлату в плазмі крові, яка знижується повільніше, ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок.
Пацієнти з печінковою недостатністю. У пацієнтів з порушеннями функції печінки метаболізм раміприлу до раміприлату сповільнювався через знижену активність печінкових естераз. Рівні раміприлу в плазмі крові у цих пацієнтів були підвищені. C_max раміприлату у цих пацієнтів, однак, не відрізняється від такої, що виявлена у пацієнтів з нормальною функцією печінки.
Амлодипін
Абсорбція. Після внутрішнього застосування амлодипін добре абсорбується. C_max в крові досягається через 6–12 год після прийому дози. Його біодоступність не залежить від прийому їжі. Абсолютна біодоступність становить 64–80%.
Розподіл. Об’єм розподілу препарату становить близько 20 л/кг. Рівноважна концентрація в плазмі крові (5–15 нг/мл) досягається через 7–8 днів послідовного застосування один раз на добу. Дослідження in vitro показали, що 93–98% амлодипіну в кровообігу зв’язані з білками плазми крові.
Метаболізм і виведення. Амлодипін активно метаболізується (близько 90%) у печінці до неактивних похідних піридину. 10% початкової сполуки і 60% неактивних метаболітів виводиться із сечею, 20–25% — з калом.
Зниження концентрації в плазмі крові відбувається двофазно. Термінальний Т_½ з плазми крові становить близько 35–50 год, що узгоджується з дозуванням один раз на добу.
Загальний кліренс становить 7 мл/хв/кг (для пацієнтів з масою тіла 60 кг — 25 л/год). У пацієнтів літнього віку цей показник становить 19 л/год.
Застосування у пацієнтів літнього віку. Час досягнення C_max амлодипіну в плазмі крові подібний у пацієнтів літнього і молодшого віку. Кліренс амлодипіну зазвичай є дещо зниженим, що у пацієнтів літнього віку призводить до збільшення AUC та Т_½ препарату. Збільшення AUC і Т_½ у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю відповідало очікуваним для цієї вікової групи пацієнтів (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Пацієнти з порушенням функції нирок. Амлодипін екстенсивно біотрансформується до неактивних метаболітів. 10% амлодипіну виводиться в незміненому вигляді із сечею. Зміни концентрації амлодипіну в плазмі крові не корелюють зі ступенем порушення функції нирок. Пацієнтам із порушенням функції нирок можна застосовувати звичайні дози амлодипіну. Амлодипін не піддається діалізу.
Пацієнти з порушеннями функції печінки. Т_½ амлодипіну є довшим у пацієнтів з порушеннями функції печінки.

лікування АГ у пацієнтів, АТ яких належним чином контролюється окремими препаратами, що призначаються одночасно у тій же дозі, що і в комбінації, але у вигляді окремих таблеток.

дози. Рекомендована добова доза становить одну капсулу.
Сумілар слід приймати один раз на добу, в один і той же час, з їжею або без їжі. Капсули не слід розжовувати або подрібнювати.
Фіксована комбінація неприйнятна для початкової терапії.
При необхідності корекції дози можна змінити дозу Сумілару або розглянути можливість індивідуального титрування компонентів препарату. Капсули слід запивати достатньою кількістю рідини (наприклад питною водою).
Пацієнти, що приймають діуретики. Слід дотримуватися обережності пацієнтам, які приймають діуретики, з огляду на можливість зневоднення та/або вимивання солей. У них слід контролювати ниркову функцію і рівень калію в сироватці крові.
Максимальна добова доза — одна капсула 10 мг/10 мг.
Ниркова недостатність.
Для того, щоб встановити оптимальну початкову та підтримуючу дозу для пацієнтів із порушеннями функції нирок, дозу слід коригувати індивідуально, застосовуючи окреме титрування дози раміприлу та амлодипіну (для отримання додаткової інформації див. інструкції для медичного застосування лікарських засобів, що містять окремі діючі речовини).
Для пацієнтів із порушеннями функції нирок добову дозу раміприлу необхідно визначати залежно від кліренсу креатиніну:
— якщо кліренс креатиніну становить ≥60 мл/хв, початкову дозу коригувати не потрібно; максимальна добова доза — 10 мг;
— якщо кліренс креатиніну <60 мл/хв та у разі наявності у пацієнта, який перебуває на діалізі, гіпертонічної хвороби застосування Сумілару рекомендується лише тоді, коли для пацієнта встановлена оптимальна доза раміприлу становить 5 мг. Максимальна добова доза раміприлу становить 5 мг. Пацієнтам, які перебувають на гемодіалізі, лікарський засіб слід вводити через кілька годин після гемодіалізу.
Корекція дози амлодипіну не потрібна пацієнтам із порушеннями функції нирок. Амлодипін не піддається діалізу, тому його слід застосовувати з особливою обережністю пацієнтам, які перебувають на діалізі.
Під час терапії Суміларом слід спостерігати за нирковою функцією та рівнями калію в сироватці крові. У разі погіршення ниркової функції застосування Сумілару слід припинити і замінити окремими компонентами препарату (діючими речовинами), доза яких належним чином відкоригована.
Печінкова недостатність. У даній формі препарат не застосовують у пацієнтів з порушенням функції печінки.
Літні пацієнти. Пацієнтам літнього віку рекомендована найнижча початкова доза, підвищувати дозу слід обережно.
Початкову дозу раміприлу потрібно зменшити, а подальше титрування повинно бути більш поступовим, оскільки виникнення побічних ефектів є більш ймовірним.
Не рекомендується застосовувати Сумілар дуже старим (старше 80 років) та слабким пацієнтам.
Діти. Сумілар протипоказано застосовувати у дітей (віком до 18 років) у зв’язку з відсутністю даних про безпеку та ефективність.

— одночасне застосування препаратів, що містять аліскірен, у разі наявності у пацієнта цукрового діабету або помірної чи тяжкої ниркової недостатності (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м²).
— Ангіоневротичний набряк в анамнезі (спадковий, ідіопатичний або раніше перенесений ангіоневротичний набряк при прийомі АПФ-інгібіторів або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ).
— Екстракорпоральне лікування, яке призводить до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями.
— Значний білатеральний стеноз ниркових артерій або стеноз ниркових артерій єдиної функціонуючої нирки.
— Вагітність або планування вагітності.
— Гіпотензивний або гемодинамічно нестабільний стани.
— Тяжка артеріальна гіпотензія.
— Шок (включаючи кардіогенний шок).
— Обструкція шляхів відтоку з лівого шлуночка (наприклад аортальний стеноз тяжкого ступеня).
— Гемодинамічно нестабільна серцева недостатність після гострого інфаркту міокарда.
— Дитячий вік.
— Підвищена чутливість до амлодипіну, похідних дигідропіридину, раміприлу або будь-яких інших інгібіторів АПФ, або будь-яких допоміжних речовин препарату.
— Одночасне застосування із сакубітрилом/валсартаном підвищує ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Не можна застосовувати амлодипін/раміприл раніше, ніж за 36 год після застосування сакубітрилу/валсартану (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ і ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).

щодо раміприлу. Найбільш частими побічними ефектами під час лікування раміприлом є гіперкаліємія, головний біль, запаморочення, артеріальна гіпотензія, ортостатична гіпотензія, непритомність, кашель (непродуктивний кашель), бронхіт, синусит, задишка, запалення ШКТ, нетравлення шлунка, біль у животі, диспепсія, діарея, нудота, блювання, шкірний висип, зокрема макулопапульозний, м’язові судоми, міалгія, біль у грудях, стомленість. Серйозні побічні ефекти включають гіперкаліємію, нейтропенію/агранулоцитоз, панцитопенію, гемолітичну анемію, інфаркт міокарда, ангіоневротичний набряк, васкуліт, бронхоспазм, гострий панкреатит, печінкову недостатність, ГНН, гепатит, ексфоліативний дерматит, токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса — Джонсона і мультиформну еритему.
Щодо амлодипіну. Найбільш частими побічними ефектами під час лікування амлодипіном є сонливість, запаморочення, головний біль, прискорене серцебиття, припливи, біль у животі, нудота, набряки в ділянці щиколоток, набряки і стомленість. Серйозні побічні ефекти включають лейкопенію, тромбоцитопенію, інфаркт міокарда, фібриляцію передсердь, шлуночкову тахікардію, васкуліт, гострий панкреатит, гепатит, ангіоневротичний набряк, мультиформну еритему, ексфоліативний дерматит і синдром Стівенса — Джонсона.
Частота виникнення небажаних реакцій позначалася за допомогою такої умовної шкали: дуже часті (≥1/10); часті (≥1/100 та <1/10); нечасті (≥1/1000 та <1/100); поодинокі (≥1/10 000 та <1/1000); рідкісні (<1/10 000), частота невідома (неможливо оцінити на основі наявних даних).
Під час лікування окремо раміприлом та амлодипіном повідомлялося про такі небажані реакції:

*Найчастіше разом із холестазом.
Раміприл
У ході клінічних досліджень з безпеки раміприлу у дітей віком від 2 до 16 років встановлено, що природа та ступінь тяжкості побічних явищ подібні до таких у дорослих, але побічні явища у дітей виникають частіше:
— тахікардія, закладеність носа та риніт мають частоту виникнення «часті» у педіатричних пацієнтів та «нечасті» у дорослих;
— кон’юнктивіт має частоту виникнення «часті» у педіатричних пацієнтів та «поодинокі» у дорослих;
— тремор та кропив’янка мають частоту виникнення «нечасті» у педіатричних пацієнтів та «поодинокі» у дорослих.
Загальний профіль безпеки раміприлу у педіатричних пацієнтів суттєво не відрізняється від такого у дорослих.

Раміприл
подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Подвійна блокада РААС за допомогою комбінації Сумілару з аліскіреном не рекомендована, оскільки існує підвищений ризик артеріальної гіпотензії та гіперкаліємії і зміни в нирковій функції. Застосування Сумілару в комбінації з аліскіреном протипоказане пацієнтам із цукровим діабетом або нирковою недостатністю (ШКФ <60 мл/хв/1,73 м²).
Пацієнти з особливим ризиком артеріальної гіпотензії
— Пацієнти з гіперактивованою РААС. Пацієнти з гіперактивованою РААС мають ризик гострого вираженого зниження АТ і погіршення ниркової функції через пригнічення АПФ, особливо коли інгібітор АПФ або супутній діуретик застосовують уперше або при першому підвищенні дози.
Слід очікувати значної активації РААС і встановлювати медичний нагляд, зокрема моніторинг АТ у разі наявності у пацієнта:
— тяжкої АГ;
— декомпенсованої застійної серцевої недостатності;
— гемодинамічно значущого утруднення притоку та відтоку з лівого шлуночка (стенозу аортального або мітрального клапана);
— однобічного стенозу ниркової артерії з другою функціонуючою ниркою;
— цирозу печінки та/або асциту;
— існуючого або потенційного зневоднення та/або вимивання солей (включаючи пацієнтів, що приймають діуретики);
— перенесеної серйозної операції або протягом проведення анестезії речовинами, що спричиняють артеріальну гіпотензію;
— транзиторної або стійкої серцевої недостатності;
— після інфаркту міокарда;
— ризику виникнення кардіальної або церебральної ішемії у випадку гострої артеріальної гіпотензії;
— літнього віку.
Перед початком лікування рекомендовано скоригувати стани дегідратації, гіповолемії або надмірної втрати солей (однак у пацієнтів із серцевою недостатністю можливість проведення подібних коригуючих заходів слід ретельно зважити стосовно ризику виникнення об’ємного перенавантаження).
Початкова стадія лікування потребує спеціального медичного нагляду.
Операції. Рекомендовано за можливості припинити лікування інгібіторами АПФ, такими як раміприл, за добу до хірургічного втручання.
Моніторинг ниркової функції. Перед початком, під час лікування та при проведенні корекції дози, особливо у перші тижні лікування, необхідно оцінювати функцію нирок. Особливо ретельний контроль необхідний за станом пацієнтів з порушенням функції нирок. Існує ризик погіршення ниркової функції, насамперед у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю або після трансплантації нирки.
Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк. Повідомлялося про виникнення ангіоневротичного набряку у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, зокрема раміприл.
При виникненні ангіоневротичного набряку раміприл необхідно відмінити.
Одночасне застосування раміприлу з сакубітрилом/валсартаном протипоказане, оскільки може підвищити ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Застосування сакубітрилу/валсартану слід починати через 36 год після прийому останньої дози раміприлу. Якщо лікування сакубітрилом/валсартаном припинено, терапія раміприлом повинна починатися через 36 год після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану.
Одночасне застосування інгібіторів АПФ та рацекадотрилу, mTOR-інгібіторів (наприклад сиролімусу, еверолімусу, темсиролімусу) та вілдагліптину може підвищити ризик розвитку ангіоневротичного набряку (наприклад набряку дихальних шляхів або язика з порушенням дихання або без нього). Щодо пацієнтів, які вже отримують інгібітор АПФ, необхідна обережність при призначенні рацекадотрилу, mTOR-інгібіторів (наприклад сиролімусу, еверолімусу, темсиролімусу) та вілдагліптину.
Якщо розвинувся ангіоневротичний набряк, застосування раміприлу слід негайно відмінити.
Слід терміново вжити заходів невідкладної допомоги. Пацієнт повинен знаходитися під наглядом протягом принаймні 12–24 год і може бути виписаний тільки після повного зникнення симптомів.
Повідомлялося про виникнення кишкового ангіоневротичного набряку у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, зокрема раміприл. У таких пацієнтів відмічали абдомінальний біль (з нудотою або блюванням або без них).
Анафілактичні реакції під час десенсибілізації. Ймовірність і тяжкість анафілактичних і анафілактоїдних реакцій на отруту комах та інші алергени підвищуються при застосуванні інгібіторів АПФ. Перед проведенням десенсибілізації слід розглянути питання щодо тимчасового припинення лікування раміприлом.
Моніторинг електролітів: гіперкаліємія
У деяких пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, зокрема раміприл, спостерігається гіперкаліємія. Інгібітори АПФ можуть спричиняти гіперкаліємію через пригнічення вивільнення альдостерону. До групи ризику гіперкаліємії належать пацієнти з нирковою недостатністю, пацієнти літнього віку (>70 років), пацієнти з неконтрольованим цукровим діабетом або ті, хто застосовує солі калію, калійзберігаючі діуретики та інші активні речовини, що підвищують рівень калію в плазмі крові (наприклад гепарин, триметоприм, ко-тримоксазол, також відомий як триметоприм/сульфаметоксазол, і особливо антагоністи альдостерону або антагоністи рецепторів ангіотензину), або ті, у кого спостерігаються такі стани, як дегідратація, гостра серцева декомпенсація, метаболічний ацидоз. Якщо одночасне застосування вищезгаданих засобів є необхідним, рекомендується проводити регулярний моніторинг рівня калію в сироватці крові. Пацієнтам, які отримують інгібітори АПФ, слід з обережністю застосовувати калійзберігаючі діуретики та антагоністи рецепторів ангіотензину, а також контролювати рівень калію в крові та функцію нирок.
Одночасне застосування інгібіторів АПФ з сакубітрилом/валсартаном протипоказане через підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Лікування раміприлом слід починати лише через 36 год після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану. Лікування сакубітрилом/валсартаном слід починати лише через 36 год після прийому останньої дози раміприлу.
Моніторинг електролітів: гіпонатріємія
У деяких пацієнтів, які застосовували раміприл, виявлено синдром порушення секреції антидіуретичного гормону з наступним розвитком гіпонатріємії. Рекомендується регулярно контролювати рівень натрію в сироватці крові в осіб літнього віку та в інших пацієнтів, які мають ризик розвитку гіпонатріємії.
Нейтропенія/агранулоцитоз. Про випадки нейтропенії/агранулоцитозу, а також тромбоцитопенії та анемії повідомлялося рідко, також повідомлялося про пригнічення кісткового мозку. Рекомендовано контролювати кількість лейкоцитів з метою виявлення можливої лейкопенії. Більш часто проводити моніторинг рекомендовано на початку лікування або в разі порушення функції нирок, наявності супутніх колагенових захворювань (наприклад червоного вовчака або склеродермії) або одночасного застосування інших лікарських засобів, що можуть спричинити зміни в картині крові.
Расові відмінності. Інгібітори АПФ з більш високою частотою спричиняють ангіоневротичний набряк у пацієнтів негроїдної раси, ніж у представників інших рас. Як і інші інгібітори АПФ, раміприл може бути менш ефективним для зниження АТ у пацієнтів негроїдної раси, ніж у представників інших рас, можливо, завдяки більш поширеному серед таких пацієнтів з АГ стану, що характеризується низьким рівнем реніну.
Кашель. При застосуванні інгібіторів АПФ повідомлялося про виникнення кашлю. У типових випадках він був охарактеризований як непродуктивний, стійкий і такий, що зникає після припинення лікування. Під час диференційної діагностики кашлю необхідно брати до уваги, що кашель може бути спричинений лікуванням інгібіторами АПФ.
Амлодипін
Безпеку та ефективність застосування амлодипіну при гіпертензивному кризі не встановлено.
Пацієнти із серцевою недостатністю. Пацієнтів із серцевою недостатністю слід лікувати обережно. У довгостроковому, з контролем плацебо, дослідженні у пацієнтів із серйозною серцевою недостатністю (клас III і IV згідно з класифікацією NYHA) повідомлялося про більш високу частоту набряку легень у групі амлодипіну, ніж у групі плацебо. Пацієнтам із застійною серцевою недостатністю блокатори кальцієвого каналу, зокрема амлодипін, слід призначати з обережністю, оскільки вони можуть підвищувати ризик серцево-судинних явищ і смертності в майбутньому.
Пацієнти з порушенням функції печінки
У пацієнтів із порушеннями функції печінки Т_½ амлодипіну подовжується, а значення AUC вищі, проте рекомендацій щодо корекції дози не надається. Прийом амлодипіну слід проводити з обережністю при дозах від нижньої межі діапазону дозування як на початку лікування, так і при підвищенні дози. Пацієнтам із порушеннями функції печінки може бути потрібне повільне підвищення дози та ретельний контроль.
Застосування у пацієнтів літнього віку. Пацієнтам літнього віку дозу слід підвищувати обережно.
Застосування при нирковій недостатності. Амлодипін можна застосовувати у таких пацієнтів у звичайних дозах. Зміни концентрації амлодипіну в плазмі крові не пов’язані зі ступенем ниркової недостатності. Амлодипін не піддається діалізу.
Калій у сироватці крові. Інгібітори АПФ можуть спричиняти гіперкаліємію, оскільки вони пригнічують вивільнення альдостерону. Ефект, як правило, незначний у пацієнтів із нормальною функцією нирок. Однак у пацієнтів із порушеннями функції нирок та/або у пацієнтів, які приймають добавки калію (включаючи замінники солі), калійзберігаючі діуретики, триметоприм або ко-тримоксазол, також відомий як триметоприм/сульфаметоксазол, і особливо антагоністи альдостерону або блокатори рецепторів ангіотензину, може розвинутися гіперкаліємія. Калійзберігаючі діуретики та блокатори рецепторів ангіотензину слід застосовувати з обережністю у пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ, а рівень калію та функції нирок у сироватці крові таких пацієнтів слід контролювати.
Спеціальні попередження щодо допоміжних речовин
Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль натрію (23 мг) на капсулу, тобто, по суті, не містить натрію.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність.
Раміприл протипоказаний під час вагітності. Інгібітори АПФ можуть спричинити захворюваність та смерть плода або новонародженого при застосуванні вагітними жінками.
Застосування інгібіторів АПФ протягом ІІ та ІІІ триместру вагітності пов’язане з фетальними та неонатальними ураженнями, включаючи артеріальну гіпотензію, гіпоплазію черепа у новонароджених, анурію, зворотну або незворотну ниркову недостатність та летальні випадки. Також повідомлялося про олігогідрамніон, імовірно, через порушення функції нирок у плода; олігогідрамніон у цій ситуації пов’язаний з контрактурами кінцівок плода, черепно-лицьовою деформацією та гіпопластичним розвитком легенів. Також повідомлялося про випадки недоношеності, затримки внутрішньоутробного розвитку та відкритої артеріальної протоки, хоча незрозуміло, чи спричинені вони впливом інгібіторів АПФ. Крім того, використання інгібіторів АПФ протягом І триместру вагітності пов’язане з потенційно підвищеним ризиком вроджених вад розвитку.
У разі підтвердження вагітності слід якомога швидше припинити застосування інгібіторів АПФ та забезпечити регулярний моніторинг розвитку плода. Жінкам, які планують вагітність, не слід застосовувати інгібітори АПФ (включаючи раміприл). Жінок дітородного віку слід інформувати про потенційний ризик, а інгібітори АПФ (включаючи раміприл) слід призначати лише після ретельного консультування та врахування індивідуальних ризиків та користі.
Препарат протипоказано застосовувати у вагітних або жінок, які планують завагітніти. Якщо вагітність встановлена під час терапії, прийом препарату слід негайно припинити і, якщо необхідно, замінити іншими лікарським засобом, дозволеним до застосування у вагітних (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Годування грудьми. У разі необхідності лікування слід припинити годування грудьми.
Фертильність. Повідомлялося про зворотні біохімічні зміни головки сперматозоїда у деяких пацієнтів при застосуванні блокаторів кальцієвих каналів. Клінічної інформації щодо потенційного впливу амлодипіну на фертильність недостатньо.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Сумілар може чинити незначний або помірний вплив на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами. Деякі небажані ефекти (наприклад симптоми зниження АТ, такі як запаморочення, головний біль, втома або нудота) можуть негативно впливати на здатність пацієнта до зосередження уваги та на швидкість реакції, і отже, становити ризик у ситуаціях, коли ця здатність особливо важлива (при керуванні транспортними засобами та роботі з іншими механізмами).
Це може відбуватися, зокрема, на початку лікування або при переході з інших препаратів.
Рекомендована обережність, особливо на початку лікування та при зміні дозування.

щодо раміприлу. Подвійне блокування ренін-ангіотензинової системи інгібіторами АПФ, блокаторами рецепторів ангіотензину або аліскіреном.
Протипоказано одночасне застосування інгібіторів АПФ, включаючи раміприл, або блокаторів рецепторів ангіотензину з аліскіреном пацієнтам з тяжкою або помірною нирковою недостатністю (ШКФ <60 мл/хв/1,73 м²).
Протипоказані комбінації. Застосування Сумілару в комбінації з препаратами, що містять аліскірен, протипоказане у пацієнтів із цукровим діабетом або помірною чи серйозною нирковою недостатністю (ШКФ <60 мл/хв/1,73 м²) і не рекомендоване іншим пацієнтам.
Методи екстракорпоральної терапії, що призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями, такі як діаліз або гемофільтрація із застосуванням деяких високопроточних мембран (наприклад поліакрилонітрильних мембран) і аферез ЛПНЩ із сульфатом декстрану, протипоказані, оскільки існує підвищений ризик розвитку тяжких анафілактоїдних реакцій. У таких випадках необхідно вирішити питання щодо використання іншого типу мембран для діалізу або застосування іншого класу антигіпертензивних препаратів.
Одночасне застосування інгібіторів АПФ із сакубітрилом/валсартаном протипоказане через підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Лікування раміприлом слід починати лише через 36 год після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану. Лікування сакубітрилом/валсартаном слід починати лише через 36 год після прийому останньої дози раміприлу.
Лікарські засоби, що підвищують ризик виникнення ангіоневротичного набряку
Клінічні дослідження вказують на те, що подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) інгібіторами АПФ, антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ або аліскіреном пов’язана зі збільшенням частоти артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії, а також із погіршенням печінкової функції (включаючи гостру печінкову недостатність) у порівнянні з монотерапією. Рекомендується контролювати АТ, функцію нирок та електролітів у пацієнтів, які приймають раміприл та інші засоби, що впливають на ренін-ангіотензинову систему.
Застереження при застосуванні
Калійзберігаючі діуретики, харчові добавки, що містять калій, або замінники солі, що містять калій
Хоча концентрація калію у сироватці крові зазвичай залишається у межах норми, у деяких пацієнтів, які отримували раміприл, може спостерігатися гіперкаліємія. Калійзберігаючі діуретики (наприклад спіронолактон, тріамтерен або амілорид), харчові добавки, що містять калій, або замінники солі з калієм можуть призвести до значного підвищення рівня калію у сироватці крові. Не рекомендується одночасне застосовування раміприлу разом з іншими лікарськими засобами, що підвищують рівень калію у сироватці крові, такими як триметоприм та ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), оскільки відомо, що триметоприм, як і амілорид, діє як калійзберігаючий сечогінний засіб. Підвищений ризик гіперкаліємії спостерігався у пацієнтів, які одночасно приймали інгібітори АПФ та триметоприм або його фіксовану комбінацію з ко-тримоксазолом (триметоприм/сульфаметоксазол). Якщо одночасного прийому не уникнути, препарати слід призначати з обережністю та з частим моніторингом рівня калію в сироватці крові.
Солі калію, гепарин, калійзберігаючі діуретики та інші препарати, застосування яких пов’язане зі зростанням рівня калію в плазмі крові (зокрема антагоністи ангіотензину ІІ, триметоприм, такролімус, циклоспорин, спіронолактон, тріамтерен). Можлива гіперкаліємія при одночасному застосуванні з інгібіторами АПФ, тому необхідний ретельний моніторинг рівня калію в сироватці крові.
Антигіпертензивні засоби (наприклад діуретики) та інші речовини, що можуть знижувати АТ (наприклад нітрати, трициклічні антидепресанти, анестетики, етанол у великій кількості, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Слід очікувати підвищення ризику артеріальної гіпотензії (інформацію щодо діуретиків див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Вазопресорні симпатоміметики та інші речовини (наприклад ізопротеренол, добутамін, допамін, епінефрин), що можуть зменшувати вираженість антигіпертензивної дії раміприлу. Рекомендовано контролювати показники АТ.
Алопуринол, імуносупресори, ГКС, прокаїнамід, цитостатики та інші речовини, що можуть змінити кількість клітин крові. Підвищена імовірність гематологічних реакцій.
Солі літію. Під впливом інгібіторів АПФ може зменшитися екскреція літію, що може призвести до зростання концентрації літію та підвищення токсичності. Необхідний моніторинг рівня літію.
Протидіабетичні засоби, зокрема інсулін. Можливі гіпоглікемічні реакції. Рекомендовано контролювати рівень глюкози в крові.
НПЗП та ацетилсаліцилова кислота. Слід очікувати зменшення вираженості антигіпертензивного ефекту раміприлу. Окрім цього, одночасне застосування інгібіторів АПФ та НПЗП може призвести до зростання ризику погіршення функції нирок та каліємії.
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол). У пацієнтів, які одночасно приймають ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), може бути підвищений ризик розвитку гіперкаліємії.
Підвищення частоти гіперкаліємії відмічали у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ та триметоприм.
Лікарські засоби, що підвищують ризик виникнення ангіоневротичного набряку
Одночасне застосування раміприлу з сакубітрилом/валсартаном протипоказане, оскільки може підвищити ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Застосування сакубітрилу/валсартану слід починати через 36 год після прийому останньої дози раміприлу. Якщо лікування сакубітрилом/валсартаном припинено, терапія раміприлом не повинна починатися раніше ніж через 36 год після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану.
Одночасне застосування інгібіторів NEP (наприклад рацекадотрилу), інгібіторів mTOR (таких як сиролімус, еверолімус, темсиролімус), вілдагліптину та інгібіторів АПФ може збільшити ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Такі лікарські засоби слід призначати з обережністю після початку терапії.
Щодо амлодипіну
Вплив інших лікарських засобів на амлодипін
Інгібітори CYP 3A4. Одночасне застосування амлодипіну з потужними або помірними інгібіторами CYP 3A4 (інгібітори протеази, азольні протигрибкові препарати, макролідні антибіотики, такі як еритроміцин або кларитроміцин, верапаміл або дилтіазем) може призводити до значного підвищення експозиції амлодипіну. Клінічна інтерпретація цих фармакокінетичних варіацій може бути більш вираженою у пацієнтів літнього віку.
У пацієнтів, які отримують кларитроміцин у комбінації з амлодипіном, існує підвищений ризик артеріальної гіпотензії. Рекомендується ретельний моніторинг стану пацієнтів, коли амлодипін вводять одночасно з кларитроміцином.
Тому можуть бути необхідні клінічний моніторинг і корекція дози.
Індуктори CYP 3A4. Одночасне застосування відомих індукторів CYP 3A4 може знижувати плазмову концентрацію амлодипіну. У зв’язку з цим протягом та після комбінованої терапії, особливо з сильними індукторами CYP 3A4 (зокрема рифампіцином, звіробоєм), необхідно контролювати АТ та за необхідності скоригувати дозу.
Призначати амлодипін з індукторами CYP 3A4 слід з обережністю.
Грейпфрут або грейпфрутовий сік. Приймати амлодипін разом з грейпфрутом або грейпфрутовим соком не рекомендується, оскільки біодоступність у деяких пацієнтів може підвищуватися, що призводить до посилення ефектів зниження АТ.
Дантролен (інфузія). У тварин спостерігаються летальна шлуночкова фібриляція і серцево-судинний колапс (іноді з летальним наслідком) у зв’язку з гіперкаліємією після застосування верапамілу і в/в введення дантролену. Через ризик гіперкаліємії рекомендується уникати одночасного застосування блокаторів кальцієвих каналів, таких як амлодипін, у пацієнтів з ризиком злоякісної гіпертермії та при лікуванні злоякісної гіпертермії.
Вплив амлодипіну на інші лікарські засоби
Лікарські засоби з антигіпертензивними властивостями. Гіпотензивний ефект амлодипіну потенціює гіпотензивний ефект інших антигіпертензивних засобів.
Аторвастатин, дигоксин, варфарин або циклоспорин. Клінічні дослідження взаємодії препарату показали, що амлодипін не впливає на фармакокінетику аторвастатину, дигоксину, варфарину та циклоспорину.
Симвастатин. Багаторазове одночасне застосування доз 10 мг амлодипіну із 80 мг симвастатину призводило до 77% підвищення експозиції симвастатину порівняно з самим тільки симвастатином. У пацієнтів, які отримують амлодипін, дозу симвастатину слід обмежити до 20 мг/добу.
Такролімус. Існує ризик підвищення рівня такролімусу в крові при одночасному застосуванні з амлодипіном. Щоб уникнути токсичності такролімусу, при одночасному застосуванні амлодипіну потрібен регулярний моніторинг рівня такролімусу в крові та, у разі необхідності, корекція дозування.
Циклоспорин. Досліджень взаємодій циклоспорину та амлодипіну при застосуванні у здорових добровольців або інших груп не проводилося, за винятком застосування у пацієнтів із трансплантованою ниркою, у яких виявлено мінливе підвищення залишкової концентрації циклоспорину (в середньому на 0–40%). Для пацієнтів із трансплантованою ниркою, які застосовують амлодипін, слід розглянути можливість моніторингу концентрації циклоспорину та, за необхідності, знизити дозу циклоспорину.
Інгібітори mTOR, такі як сиролімус, темсиролімус та еверолімус, є субстратами CYP 3A. Амлодипін є слабким інгібітором CYP 3A. При одночасному застосуванні інгібіторів mTOR амлодипін може збільшити вплив останніх.

щодо раміприлу. Симптоми, пов’язані з передозуванням інгібіторів АПФ, можуть включати надмірне розширення периферичних судин (із вираженою артеріальною гіпотензією, шоком), брадикардію, електролітний дисбаланс та ниркову недостатність. За станом пацієнта потрібно встановити ретельний нагляд. Лікування повинно бути симптоматичним і підтримувальним. Підтримувальні заходи включають первинну детоксикацію (промивання шлунка, прийом абсорбентів) і заходи з відновлення гемодинамічної стабільності, зокрема застосування агоністів α₁-адренорецепторів або рецепторів ангіотензину ІІ (ангіотензинамід). Раміприлат, активний метаболіт раміприлу, незначною мірою виводиться із загального кровообігу шляхом гемодіалізу.
Щодо амлодипіну. Досвід навмисного передозування препарату у людини обмежений.

при температурі не вище 30 °С. Зберігати в оригінальній упаковці. Зберігати в недоступному для дітей місці.