ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ:

фармакодинаміка. Глімепірид — це гіпоглікемічна речовина, активна при пероральному застосуванні, яка належить до групи сульфонілсечовини. Глімепірид можна застосовувати при цукровому діабеті ІІ типу.
Глімепірид діє переважно шляхом стимуляції вивільнення інсуліну з β-клітин підшлункової залози.
Як і у разі застосування інших препаратів сульфонілсечовини, такий ефект ґрунтується на підвищенні чутливості клітин підшлункової залози до фізіологічної стимуляції глюкозою. Крім цього, глімепірид чинить виражену позапанкреатичну дію, яка характерна і для інших препаратів сульфонілсечовини.
Вивільнення інсуліну. Препарати сульфонілсечовини регулюють секрецію інсуліну шляхом закриття АТФ-залежного калієвого каналу, розташованого у мембрані β-клітини підшлункової залози. Закриття калієвого каналу викликає деполяризацію β-клітини і шляхом відкриття кальцієвих каналів призводить до збільшення притоку кальцію в клітину, що, в свою чергу, призводить до вивільнення інсуліну шляхом екзоцитозу.
Глімепірид із високою швидкістю заміщення зв’язується з білком мембрани β-клітин, пов’язаним з АТФ-залежним калієвим каналом, однак розташування його місця зв’язування відрізняється від звичайного місця зв’язування препаратів сульфонілсечовини.
Позапанкреатична активність. До позапанкреатичних ефектів належать, наприклад, покращення чутливості периферичних тканин до інсуліну та зменшення утилізації інсуліну печінкою.
Утилізація глюкози крові периферичними тканинами (м’язовою та жировою) відбувається за допомогою спеціальних транспортних білків, розташованих у клітинній мембрані. Транспорт глюкози в ці тканини обмежений швидкістю утилізації глюкози. Глімепірид дуже швидко збільшує кількість активних молекул, які транспортують глюкозу, на плазматичних мембранах клітин м’язової і жирової тканини, що призводить до стимуляції захоплення глюкози.
Глімепірид підвищує активність глікозилфосфатидилінозитолспецифічної фосфоліпази С, з якою в ізольованих м’язових та жирових клітинах можуть корелювати спричинені препаратом ліпогенез та глікогенез.
Глімепірид пригнічує продукцію глюкози в печінці шляхом підвищення внутрішньоклітинної концентрації фруктозо-2,6-біфосфату, який, у свою чергу, пригнічує глюконеогенез.
Загальні характеристики. Для здорових добровольців мінімальна ефективна пероральна доза становить близько 0,6 мг. Вплив глімепіриду є дозозалежним і відтворюваним. Фізіологічна реакція на гострі фізичні навантаження, тобто зниження секреції інсуліну, в умовах дії глімепіриду зберігається.
Не виявлено достовірної різниці у дії глімепіриду при прийомі препарату за 30 хв до їди або безпосередньо перед прийомом їжі. У пацієнтів з цукровим діабетом належний метаболічний контроль впродовж 24 год забезпечувався при прийомі препарату 1 раз на добу.
Хоча гідроксильований метаболіт викликає незначне, але достовірне зниження рівня глюкози у крові у здорових добровольців, це лише незначна складова загальної дії препарату.
Застосування у комбінації з метформіном. У одному дослідженні було продемонстровано покращення метаболічного контролю при одночасній терапії глімепіридом порівняно з монотерапією метформіном у пацієнтів, цукровий діабет у яких належним чином не контролюється при застосуванні максимальних доз метформіну.
Застосування у комбінації з інсуліном. Дані щодо застосування препарату у комбінації з інсуліном обмежені. Можливе одночасне лікування інсуліном у пацієнтів, цукровий діабет у яких належним чином не контролюється при застосуванні максимальних доз глімепіриду. У двох дослідженнях завдяки цій комбінації вдалося досягти такого ж покращення метаболічного контролю, як і при монотерапії інсуліном; проте при комбінованій терапії необхідна нижча середня доза інсуліну.
Особливі категорії пацієнтів
Діти. У 24-тижневому клінічному дослідженні з активним контролем (глімепірид у дозі до 8 мг/добу або метформін у дозі до 2000 мг/добу) брали участь 285 дітей (віком 8–17 років) з цукровим діабетом ІІ типу.
Як глімепірид, так і метформін призвели до достовірного зниження HbA1c порівняно з вихідним показником (глімепірид — 0,95 (СП 0,41); метформін — 1,39 (СП 0,40)). Проте для глімепіриду не продемонстрована вища ефективність порівняно з метформіном з точки зору середньої зміни HbA1c порівняно з вихідним показником. Різниця між двома видами лікування становила 0,44% на користь метформіну. Верхня межа (1,05) 95% довірчого інтервалу для цієї різниці була ≥0,3% межі не меншої ефективності.
За результатами лікування глімепіридом жодних нових проблем щодо безпеки для дітей порівняно з дорослими пацієнтами з цукровим діабетом ІІ типу не виявлено. Даних стосовно довгострокової ефективності та безпеки для дітей немає.
Фармакокінетика
Всмоктування. Після перорального прийому біодоступність глімепіриду становить 100%. Прийом їжі не чинить значного впливу на всмоктування, а лише дещо уповільнює швидкість всмоктування. C_max досягається приблизно через 2,5 год після перорального прийому (середній показник становить 0,3 мкг/мл при застосуванні багаторазової добової дози 4 мг). Існує лінійне співвідношення між дозою та C_max, а також дозою та AUC.
Розподіл. Глімепірид має дуже низький об’єм розподілу (близько 8,8 л), що приблизно дорівнює об’єму розподілу альбуміну, високий ступінь зв’язування з білками плазми крові (>99%) і низький кліренс (близько 48 мл/хв).
У тварин глімепірид виділяється у грудне молоко. Глімепірид проникає крізь плаценту. Проникнення через ГЕБ є низьким.
Метаболізм та виведення. Середній основний Т_½ при концентрації препарату у плазмі крові, що відповідає багаторазовому режиму дозування, становить близько 5–8 год. Після застосування високих доз відмічено незначне збільшення Т_½.
Після прийому одноразової дози глімепіриду, міченого радіоактивним ізотопом, 58% радіоактивної речовини виявляли у сечі та 35% — у калі. Незмінена речовина в сечі не виявлена. У сечі та калі виявляються два метаболіти, які, найбільш імовірно, утворюються в результаті метаболізму в печінці (головний фермент CYP 2C9), один з яких є гідроксипохідним, а інший — карбоксипохідним. Після перорального застосування глімепіриду термінальні Т_½ цих метаболітів становили 3–6 та 5–6 год відповідно.
Порівняння фармакокінетики після одноразового та багаторазового застосування препарату 1 раз на добу не виявило достовірних відмінностей. Міжіндивідуальна варіабельність була дуже низькою. Кумуляції, яка б мала важливе значення, не відмічено.
Особливі категорії пацієнтів. Фармакокінетичні параметри у чоловіків та жінок, як у молодих, так і в осіб літнього віку (старше 65 років), були подібними. У пацієнтів зі зниженим кліренсом креатиніну виявлена тенденція до підвищення кліренсу глімепіриду та зниження його середніх концентрацій у плазмі крові, що, найімовірніше, зумовлено більш швидким виведенням внаслідок меншого ступеня зв’язування з білками. Ниркове виведення обох метаболітів порушувалося. Загалом у цих пацієнтів не очікується додаткового ризику кумуляції препарату.
Фармакокінетичні показники у 5 пацієнтів, що перенесли хірургічне втручання на жовчовивідних шляхах, були подібні до таких у здорових добровольців.
Діти. Дослідження, у якому вивчалися фармакокінетика, безпека та переносимість після одноразового прийому 1 мг глімепіриду у ситому стані у 30 дітей (4 дітей віком 10–12 років та 26 дітей віком 12–17 років) з цукровим діабетом ІІ типу, продемонструвало, що середні показники AUC_0-last, C_max та Т_½ були подібні до тих, що раніше виявлені в дорослих.
Доклінічні дані з безпеки. Ефекти, що відмічені під час доклінічних досліджень, виникали при рівнях експозиції, які набагато перевищували максимальні рівні експозиції у людини, що вказує на їх незначну цінність для клінічної практики, або ж були спричинені фармакодинамічною дією препарату (гіпоглікемією). Ці результати були отримані в межах традиційних фармакологічних досліджень з безпеки, досліджень токсичності при введенні повторних доз, тестів на генотоксичність, онкогенний потенціал та репродуктивну токсичність. Побічні ефекти, виявлені в ході останніх (які охоплювали вивчення ембріотоксичності, тератогенності та токсичного впливу на розвиток організму), вважалися наслідком гіпоглікемічних ефектів, спричинених препаратом у самиць та у дитинчат.

ПОКАЗАННЯ:

цукровий діабет ІІ типу у дорослих, якщо рівень глюкозі в крові не можна підтримувати лише дієтою, фізичними вправами та зменшенням маси тіла.

ЗАСТОСУВАННЯ:

успішне лікування цукрового діабету залежить від дотримання хворим відповідного раціону харчування, регулярної фізичної активності, а також постійного контролю рівня глюкози в крові та сечі. Недотримання хворим дієти не може бути компенсоване прийомом таблеток чи інсуліну.
Дозування залежить від результатів аналізів вмісту глюкози в крові та сечі.
Початкова доза становить 1 мг (½ таблетки по 2 мг) глімепіриду на добу. Якщо така доза дає змогу досягти контролю захворювання, її слід застосовувати для підтримувальної терапії.
Якщо глікемічний контроль не є оптимальним, дозу слід підвищувати до 2; 3 чи 4 мг глімепіриду на добу поетапно (з інтервалами в 1–2 тиж).
Доза, вища за 4 мг/добу, дає кращі результати тільки в окремих випадках. Максимальна рекомендована доза — 6 мг препарату Дімарил на добу. Якщо максимальна добова доза метформіну не забезпечує достатнього глікемічного контролю, можна розпочати додатково терапію глімепіридом.
Не змінюючи попередньої дози метформіну, прийом глімепіриду розпочинають з низької дози, яку потім можна поступово підвищувати до максимальної добової дози, орієнтуючись на бажаний рівень метаболічного контролю. Комбінована терапія повинна проводитися під пильним наглядом лікаря.
Якщо максимальна добова доза препарату Дімарил не забезпечує достатнього глікемічного контролю, за необхідності може бути розпочата одночасно терапія інсуліном. Не змінюючи попередньої дози глімепіриду, лікування інсуліном розпочинають з низької дози, яку потім можна підвищувати, орієнтуючись на бажаний рівень метаболічного контролю. Комбінована терапія повинна проводитися під пильним наглядом лікаря.
Зазвичай одна доза глімепіриду на добу є достатньою. Її рекомендується приймати незадовго до чи під час ситного сніданку або — якщо сніданку немає — незадовго перед або під час першого основного прийому їжі. Помилки в застосуванні препарату, наприклад пропуск прийому чергової дози, ніколи не можна виправляти шляхом наступного прийому вищої дози. Таблетку слід ковтати не розжовуючи, запиваючи рідиною.
Якщо у хворого виявлена гіпоглікемічна реакція на прийом глімепіриду в дозі 1 мг/добу, це означає, що цукровий діабет може бути контрольований тільки за допомогою дотримання дієти.
Поліпшення контролю цукрового діабету супроводжується підвищенням чутливості до інсуліну, тому під час курсу лікування потреба в глімепіриді може зменшуватися. З метою уникнення гіпоглікемії слід поступово знижувати дозу або взагалі перервати терапію. Необхідність у перегляді дозування також може виникнути, якщо у хворого змінюється маса тіла чи спосіб життя або діють інші чинники, які підвищують ризик гіпо- чи гіперглікемії.
Перехід з пероральних гіпоглікемічних агентів на препарат Дімарил. Зазвичай можна перевести з інших пероральних гіпоглікемічних засобів на Дімарил. Під час такого переходу слід враховувати силу дії та Т_½ попереднього засобу. У деяких випадках, особливо якщо протидіабетичний препарат має тривалий Т_½ (наприклад хлорпропамід), перед початком застосування Дімарилу рекомендується почекати декілька днів. Це дасть змогу знизити ризик гіпоглікемічних реакцій внаслідок адитивної дії двох засобів.
Рекомендована початкова доза — 1 мг глімепіриду на добу. Як зазначалося вище, дозу можна поетапно підвищити з урахуванням реакцій на препарат.
Перехід з інсуліну на препарат Дімарил. У виняткових випадках хворим на цукровий діабет ІІ типу, які приймають інсулін, може бути показана заміна його на Дімарил. Такий перехід слід проводити під пильним наглядом лікаря.
Діти. Існуючих даних стосовно безпеки та ефективності застосування препарату у дітей недостатньо, тому його не рекомендується застосовувати у цієї категорії пацієнтів.

ПРОТИПОКАЗАННЯ:

Дімарил не призначений для лікування інсулінозалежного цукрового діабету І типу, діабетичного кетоацидозу, діабетичної коми. Застосування препарату протипоказане хворим з тяжкими порушеннями функцій нирок або печінки. У випадку тяжких порушень функцій нирок або печінки потрібно перевести пацієнта на інсулін.
Дімарил не можна приймати хворим із підвищеною чутливістю до глімепіриду або будь-якого допоміжного інгредієнта, що входить до складу препарату, похідних сульфонілсечовини або інших сульфаніламідних препаратів (ризик розвитку реакцій підвищеної чутливості).
Період вагітності або годування грудьми (див. Застосування у період вагітності або годування грудьми).

ПОБІЧНА ДІЯ:

виходячи з досвіду застосування Дімарилу та інших похідних сульфонілсечовини, під час клінічних досліджень виявлені такі побічні реакції, наведені нижче за класами органів та систем у порядку зменшення частоти виникнення: ті, що виникали дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100–<1/10); нечасто (≥1/1000–<1/100); рідко (≥1/10 000–<1/1000); дуже рідко (<1/10 000); частота невідома (неможливо визначити за наявними даними).
З боку крові та лімфатичної системи: рідко — тромбоцитопенія, лейкопенія, гранулоцитопенія, агранулоцитоз, еритропенія, гемолітична анемія та панцитопенія, які, як правило, є зворотними після відміни препарату; частота невідома — у ході післяреєстраційного спостереження реєструвалися випадки тяжкої тромбоцитопенії із кількістю тромбоцитів менше ніж 10 000/мкл та тромбоцитопенічної пурпури.
З боку імунної системи: дуже рідко — лейкоцитокластичний васкуліт, помірні реакції гіперчутливості, які можуть прогресувати до тяжких форм, супроводжуючись задишкою, зниженням АТ та іноді шоком; частота невідома — можлива перехресна алергія з сульфонілсечовиною, сульфонамідами або спорідненими речовинами.
Метаболічні та аліментарні розлади: рідко — гіпоглікемія.
Такі гіпоглікемічні реакції переважно виникають негайно, можуть бути тяжкими та не завжди легко можуть бути скориговані. Виникнення подібних реакцій, як і при лікуванні іншими гіпоглікемічними засобами, залежить від індивідуальних факторів, таких як звички у харчуванні та доза (детальніше див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Клінічна картина тяжкого нападу гіпоглікемії може нагадувати клінічну картину інсульту.
З боку органа зору: частота невідома — можуть виникати транзиторні зорові розлади, особливо на початку лікування, зумовлені зміною рівня глюкози у крові.
З боку ШКТ: дуже рідко — нудота, блювання, діарея, відчуття тяжкості та дискомфорту у животі, біль у животі, які рідко призводять до необхідності припинення лікування.
Гепатобіліарні розлади: частота невідома — підвищення рівнів печінкових ферментів; дуже рідко — порушення функції печінки (наприклад холестаз або жовтяниця), гепатит та печінкова недостатність.
З боку шкіри та підшкірної клітковини: частота невідома — можуть виникнути алергічні та псевдоалергічні реакції, включаючи свербіж, висип, кропив’янку та чутливість до світла.
Лабораторні показники: дуже рідко — зниження рівня натрію у плазмі крові.

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ:

Дімарил необхідно приймати незадовго до або під час прийому їжі.
У перші тижні лікування може існувати підвищений ризик розвитку гіпоглікемії, тому необхідно здійснювати особливо ретельне спостереження.
У разі нерегулярного харчування або пропуску прийому їжі лікування препаратом Дімарил може викликати гіпоглікемію. До можливих симптомів гіпоглікемії належать головний біль, сильне відчуття голоду, нудота, блювання, втома, апатія, сонливість, розлади сну, підвищення рухової активності, агресія, порушення концентрації, тривожність і затримка часу реакції, депресивний стан, сплутаність свідомості, порушення мовлення та зорові розлади, афазія, тремор, парез, сенсорні порушення, запаморочення, безпомічність, втрата самоконтролю, делірій, мозкові судоми, сонливість та втрата свідомості аж до коми, поверхневе дихання і брадикардія. Крім того, можуть відмічатися ознаки адренергічної контррегуляції, такі як підвищене потовиділення, холодна і волога шкіра, тривожність, тахікардія, АГ, посилене серцебиття, стенокардія та серцеві аритмії.
Клінічна картина тяжкого нападу гіпоглікемії може нагадувати клінічну картину інсульту.
Симптоми гіпоглікемії майже завжди можна швидко усунути негайним вживанням вуглеводів (цукор). Штучні підсолоджувачі неефективні.
Із досвіду застосування інших похідних сульфонілсечовини відомо, що, незважаючи на початкову ефективність заходів з усунення гіпоглікемії, вона може виникнути знову.
Тяжка або тривала гіпоглікемія, яка тільки тимчасово усувається вживанням звичайної кількості цукру, потребує негайного лікування, іноді — госпіталізації.
До факторів, що призводять до розвитку гіпоглікемії, належать:
- небажання або (особливо в літньому віці) нездатність пацієнта до співпраці з лікарем;
- недоїдання, нерегулярне харчування чи пропуск прийому їжі або період голодування;
- порушення дієти;
- невідповідність між фізичним навантаженням та споживанням вуглеводів;
- вживання алкоголю, особливо в поєднанні з пропуском прийому їжі;
- порушення функції нирок;
- тяжке порушення функції печінки;
- передозування препарату Дімарил;
- певні декомпенсовані захворювання ендокринної системи, які впливають на вуглеводний обмін або контррегуляцію гіпоглікемії (наприклад деякі порушення функції щитовидної залози та недостатність функції передньої частки гіпофіза чи кори надниркової залози);
- одночасне застосування деяких інших лікарських засобів (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Лікування препаратом Дімарил потребує регулярного контролю рівня глюкози в крові та сечі. Крім того, рекомендується визначати вміст глікозильованого гемоглобіну.
Під час лікування препаратом Дімарил необхідно регулярно контролювати показники функції печінки та гематологічні показники (особливо кількість лейкоцитів і тромбоцитів).
У стресових ситуаціях (наприклад травма, незаплановані хірургічні втручання, інфекції, що супроводжуються підвищенням температури тіла) може бути показане тимчасове переведення пацієнта на інсулін.
Досвід застосування препарату Дімарил у пацієнтів із тяжкими порушеннями функцій печінки або пацієнтів, які перебувають на діалізі, відсутній. Пацієнтам із тяжкими порушеннями функцій нирок або печінки показано переведення на інсулін.
Лікування пацієнтів з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази препаратами сульфонілсечовини може призвести до розвитку гемолітичної анемії. Оскільки глімепірид належить до класу препаратів сульфонілсечовини, його слід з обережністю призначати пацієнтам з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Їм необхідно призначати альтернативні препарати, що не містять сульфонілсечовини.
Дімарил містить лактози моногідрат. Цей препарат не слід приймати пацієнтам, які мають досить рідкісну спадкову непереносимість галактози, дефіцит лактази Лаппа або порушення абсорбції глюкози-галактози.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність
Ризик, пов’язаний із цукровим діабетом. Відхилення від нормальних рівнів глюкози в крові під час вагітності можуть бути причиною підвищення імовірності виникнення вроджених вад розвитку та перинатальної смертності. Тому слід ретельно контролювати кількість глюкози в крові вагітної для того, щоб уникнути тератогенного ризику.
Вагітну з цукровим діабетом потрібно перевести на інсулін. Жінки, які хворіють на цукровий діабет, повинні інформувати свого лікаря про заплановану вагітність для корекції лікування та переходу на інсулін.
Ризик, пов’язаний із глімепіридом. Немає даних щодо застосування глімепіриду у вагітних. Згідно з результатами експериментів на тваринах препарат викликає репродуктивну токсичність, пов’язану, ймовірно, з фармакологічною дією глімепіриду (гіпоглікемією). Тому протягом усього періоду вагітності жінці глімепірид застосовувати не можна (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Якщо пацієнтка, яка приймає глімепірид, планує вагітність або завагітніла, її якомога швидше слід перевести на терапію інсуліном.
Період годування грудьми. Щоб уникнути потрапляння препарату Дімарил разом із грудним молоком в організм дитини та можливого шкідливого впливу на неї, цей препарат не слід приймати жінкам, які годують грудьми. Якщо необхідно, пацієнтка повинна перейти на застосування інсуліну або повністю відмовитися від годування грудьми (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Дослідження впливу препарату на здатність керувати транспортними засобами та працювати з механізмами не проводилися.
Здатність до концентрації та швидкість реакції можуть знижуватися внаслідок гіпоглікемії чи гіперглікемії або, наприклад, через погіршення зору. Це може створювати ризик у ситуаціях, коли така здатність є особливо важливою (наприклад керування автомобілем або робота з механізмами).
Пацієнтів слід застерігати, що вони не повинні допускати розвитку гіпоглікемії під час керування транспортним засобом. Це особливо стосується тих осіб, які погано або зовсім не можуть розпізнавати в себе симптоми — провісники гіпоглікемії, та тих, у кого напади гіпоглікемії є частими. Необхідно серйозно зважити, чи варто за таких обставин сідати за кермо або працювати з механізмами.

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ:

одночасний прийом препарату Дімарил з певними лікарськими засобами може спричиняти як послаблення, так і посилення гіпоглікемічної дії глімепіриду. Тому інші препарати слід приймати тільки за згодою (або призначенням) лікаря. Глімепірид метаболізується за допомогою цитохрому P450 2C9 (CYP 2C9). Відомо, що внаслідок одночасного прийому індукторів (наприклад рифампіцину) або інгібіторів CYP 2C9 (наприклад флуконазолу) цей метаболізм може змінюватися. Результати дослідження взаємодії іn vivo показали, що флуконазол, один із найсильніших інгібіторів CYP 2C9, збільшує AUC глімепіриду приблизно вдвічі. Про існування цих типів взаємодії свідчить досвід застосування Дімарилу та інших похідних сульфонілсечовини.
Потенціювання ефекту зниження рівня глюкози в крові, а, отже, в деяких випадках і гіпоглікемія, можуть виникати в разі одночасного застосування з глімепіридом таких препаратів, як фенілбутазон, азапропазон та оксифенбутазон, сульфінпіразон, інсулін та пероральні протидіабетичні препарати, деякі сульфонаміди тривалої дії, метформін, тетрацикліни, саліцилати та p-аміносаліцилова кислота, інгібітори MAO, анаболічні стероїди та чоловічі статеві гормони, хінолонові антибіотики та кларитроміцин, хлорамфенікол, пробенецид, кумаринові антикоагулянти, міконазол, фенфлурамін, дизопірамід, пентоксифілін (високі дози парентерально), фібрати, тритоквалін, інгібітори АПФ, флуконазол, флуоксетин, алопуринол, симпатолітики, цикло-, тро- та іфосфаміди.
Послаблення ефекту зниження рівня глюкози в крові та, відповідно, підвищення цього рівня може відмічатися, якщо хворий одночасно приймає такі лікарські засоби, як естрогени та прогестагени; салуретики, тіазидні діуретики; препарати, які стимулюють функцію щитовидної залози, глюкокортикоїди; похідні фенотіазину, хлорпромазин; епінефрин та симпатоміметики; нікотинова кислота (високі дози) та її похідні; проносні засоби (довготривале застосування); фенітоїн, діазоксид; глюкагон, барбітурати та рифампіцин; ацетазоламід.
Антагоністи H₂-рецепторів, блокатори β-адренорецепторів, клонідин та резерпін можуть призводити як до потенціювання, так і до зменшення вираженості ефекту зниження рівня глюкози в крові.
Під впливом симпатолітиків, таких як блокатори β-адренорецепторів, клонідин, гуанетидин та резерпін, прояви адренергічної зворотної регуляції гіпоглікемії можуть зменшуватися або зникати.
Вживання алкоголю може посилювати або послаблювати гіпоглікемічну дію глімепіриду непередбачуваним чином.
Глімепірид може як збільшувати, так і зменшувати вплив похідних кумарину.

ПЕРЕДОЗУВАННЯ:

передозування може призводити до гіпоглікемії, яка триває 12–72 год і яка після першого полегшення може з’являтися повторно. Симптоми можуть проявитися через 24 год після всмоктування препарату. Як правило, для таких хворих рекомендується спостереження в клініці. Можуть виникати нудота, блювання та біль у надчеревній ділянці. Гіпоглікемія часто може супроводжуватися неврологічними симптомами, такими як неспокій, тремор, розлади зору, порушення координації, сонливість, кома та судоми.
Лікування передозування. Лікування полягає в першу чергу в перешкоджанні абсорбції препарату. Для цього необхідно викликати блювання, а потім випити води або лимонаду з активованим вугіллям (адсорбент) та сульфатом натрію (проносне). Якщо прийнято велику кількість глімепіриду, показано промивання шлунка, після чого − застосування активованого вугілля та сульфату натрію. У разі тяжкого передозування необхідна госпіталізація до відділення реанімації. Якомога швидше слід розпочати введення глюкози: за необхідності — спочатку одноразова в/в ін’єкція 50 мл 50% р-ну, а потім — вливання 10% р-ну з постійним контролем рівня глюкози в крові. Подальше лікування симптоматичне.
При лікуванні гіпоглікемії, спричиненої випадковим прийомом препарату Дімарил, у немовлят і дітей молодшого віку дозу глюкози слід особливо ретельно коригувати з огляду на можливість виникнення небезпечної гіперглікемії, а її контроль здійснювати шляхом уважного спостереження за рівнем глюкози в крові.

УМОВИ ЗБЕРІГАННЯ:

при температурі не вище 25 °С.

ІНСТРУКЦІЯ МОЗ:

Дімарил® таблетки 2 мг,таблетки 3 мг,таблетки 4 мг, Київмедпрепарат ОАО (Україна, Київ)

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

Склад:

діюча речовина: glimepiride;

1 таблетка містить глімепіриду, у перерахунку на 100% речовину 2,0 мг, 3,0 мг або 4,0 мг;

допоміжні речовини:

таблетки по 2,0 мг: лактоза, моногідрат; целюлоза мікрокристалічна; натрію крохмаль гліколят (тип А); повідон; лак індигокармін (Е 132); заліза оксид жовтий (Е 172); магнію стеарат;

таблетки по 3,0 мг: лактоза, моногідрат; целюлоза мікрокристалічна; натрію крохмальгліколят (тип А); повідон; заліза оксид жовтий (Е 172); магнію стеарат;

таблетки по 4,0 мг: лактоза, моногідрат; целюлоза мікрокристалічна; натрію крохмаль гліколят (тип А); повідон; лак індигокармін (Е 132); магнію стеарат.

Лікарська форма.

Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості:

таблетки по 2,0 мг: таблетки продовгуватої форми, біпланарні, з розподільчою рискою з обох боків, від світло-зеленого до зеленого кольору, зі злегка нерівномірним забарвленням поверхні; допускається присутність вкраплень більш інтенсивного кольору;

таблетки по 3,0 мг: таблетки продовгуватої форми, біпланарні, з розподільчою рискою з обох боків, світло-жовтого кольору, зі злегка нерівномірним забарвленням поверхні; допускається присутність вкраплень більш інтенсивного кольору;

таблетки по 4,0 мг: таблетки продовгуватої форми, біпланарні, з розподільчою рискою з обох боків, від блідо-голубого до голубого кольору, зі злегка нерівномірним забарвленням поверхні; допускається присутність вкраплень більш інтенсивного кольору.

Фармакотерапевтична група.

Гіпоглікемічні засоби, за винятком інсулінів. Сульфонаміди, похідні сечовини. Глімепірид. Код АТХ A10B B12.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Глімепірид — це гіпоглікемічна речовина, активна при пероральному застосуванні, яка належить до групи сульфонілсечовини. Глімепірид можна застосовувати при цукровому діабеті ІІ типу.

Глімепірид діє переважно шляхом стимуляції вивільнення інсуліну з бета-клітин підшлункової залози.

Як і у разі застосування інших препаратів сульфонілсечовини, такий ефект ґрунтується на підвищенні чутливості клітин підшлункової залози до фізіологічної стимуляції глюкозою. Крім цього, глімепірид чинить виражену позапанкреатичну дію, яка характерна і для інших препаратів сульфонілсечовини.

Вивільнення інсуліну. Препарати сульфонілсечовини регулюють секрецію інсуліну шляхом закриття АТФ-залежного калієвого каналу, розташованого у мембрані бета-клітини підшлункової залози. Закриття калієвого каналу викликає деполяризацію бета-клітини і шляхом відкриття кальцієвих каналів призводить до збільшення притоку кальцію в клітину, що, в свою чергу, призводить до вивільнення інсуліну шляхом екзоцитозу.

Глімепірид із високою швидкістю заміщення зв'язується з білком мембрани бета-клітин, пов'язаним з АТФ-залежним калієвим каналом, однак розташування його місця зв'язування відрізняється від звичайного місця зв'язування препаратів сульфонілсечовини.

Позапанкреатична активність. До позапанкреатичних ефектів належать, наприклад, покращення чутливості периферичних тканин до інсуліну та зменшення утилізації інсуліну печінкою.

Утилізація глюкози крові периферичними тканинами (м'язовою та жировою) відбувається за допомогою спеціальних транспортних білків, розташованих у клітинній мембрані. Транспорт глюкози в ці тканини обмежений швидкістю утилізації глюкози. Глімепірид дуже швидко збільшує кількість активних молекул, які транспортують глюкозу, на плазматичних мембранах клітин м'язової і жирової тканини, що призводить до стимуляції захоплення глюкози.

Глімепірид збільшує активність глікозилфосфатидилінозитолспецифічної фосфоліпази С, з якою в ізольованих м'язових та жирових клітинах може корелювати спричинений препаратом ліпогенез та глікогенез.

Глімепірид пригнічує продукцію глюкози в печінці шляхом збільшення внутрішньоклітинних концентрацій фруктозо-2,6-біфосфату, який, у свою чергу, пригнічує глюконеогенез.

Загальні характеристики. Для здорових добровольців мінімальна ефективна пероральна доза становить приблизно 0,6 мг. Вплив глімепіриду є дозозалежним і відтворюваним. Фізіологічна реакція на гострі фізичні навантаження, тобто зменшення секреції інсуліну, в умовах дії глімепіриду зберігається.

Не було виявлено достовірної різниці у дії глімепіриду при прийомі препарату за 30 хвилин до їди або безпосередньо перед прийомом їжі. У пацієнтів з цукровим діабетом належний метаболічний контроль впродовж 24 годин забезпечувався при прийомі препарату один раз на добу.

Хоча гідроксильований метаболіт викликає незначне, але достовірне зниження рівня глюкози у крові у здорових добровольців, це лише незначна складова загальної дії препарату.

Застосування у комбінації з метформіном. У одному дослідженні було продемонстровано покращення метаболічного контролю при супутній терапії глімепіридом порівняно з монотерапією метформіном у пацієнтів, діабет у яких належним чином не контролюється при застосуванні максимальних доз метформіну.

Застосування у комбінації з інсуліном. Дані щодо застосування препарату у комбінації з інсуліном обмежені. Можливе супутнє лікування інсуліном у пацієнтів, діабет у яких належним чином не контролюється при застосуванні максимальних доз глімепіриду. У двох дослідженнях завдяки цій комбінації вдалося досягти такого ж покращення метаболічного контролю, як і при монотерапії інсуліном; проте при комбінованій терапії необхідна менша середня доза інсуліну.

Особливі категорії пацієнтів. Діти. У 24-тижневому клінічному дослідженні з активним контролем (глімепірид у дозі до 8 мг на добу або метформін у дозі до 2 000 мг на добу) брали участь 285 дітей (віком 8–17 років) з діабетом ІІ типу.

Як глімепірид, так і метформін призвели до достовірного зниження HbA₁_c порівняно з вихідним показником (глімепірид — 0,95 (СП 0,41); метформін — 1,39 (СП 0,40)). Проте для глімепіриду не була продемонстрована більша ефективність порівняно з метформіном з точки зору середньої зміни HbA_1c порівняно з вихідним показником. Різниця між двома видами лікування становила 0,44% на користь метформіну. Верхня межа (1,05) 95% довірчого інтервалу для цієї різниці була не нижче 0,3% межі не меншої ефективності.

За результатами лікування глімепіридом жодних нових проблем щодо безпеки для дітей порівняно з дорослими пацієнтами з цукровим діабетом ІІ типу не було виявлено. Даних стосовно довгострокової ефективності та безпеки для дітей немає.

Фармакокінетика.

Всмоктування. Після перорального прийому біодоступність глімепіриду становить 100%. Прийом їжі не має значного впливу на всмоктування, а лише дещо уповільнює швидкість всмоктування. Максимальна концентрація препарату в сироватці крові (C_max) досягається приблизно через 2,5 години після перорального прийому (середній показник становить 0,3 мкг/мл при застосуванні багаторазової добової дози 4 мг). Існує лінійне співвідношення між дозою та C_max, а також дозою та AUC (площа під кривою «концентрація — час»).

Розподіл. Глімепірид має дуже низький об'єм розподілу (близько 8,8 л), що приблизно дорівнює об'єму розподілу альбуміну, високий ступінь зв'язування з білками плазми (більше 99%) і низький кліренс (близько 48 мл/хв).

У тварин глімепірид виділяється у грудне молоко. Глімепірид проникає крізь плаценту. Проникнення через гематоенцефалічний бар'єр є низьким.

Метаболізм та виведення. Середній основний період напіввиведення при концентрації препарату у плазмі крові, що відповідає багаторазовому режиму дозування, становить приблизно від 5 до 8 годин. Після застосування великих доз спостерігалося незначне збільшення періоду напіввиведення.

Після прийому одноразової дози глімепіриду, міченого радіоактивним ізотопом, 58% радіоактивної речовини виявлялось у сечі та 35% — у калі. Незмінена речовина в сечі не виявлялась. У сечі та калі виявляються два метаболіти, які, найбільш імовірно, утворюються в результаті метаболізму в печінці (головний фермент CYP2C9), один з яких є гідроксипохідним, а інший — карбоксипохідним. Після перорального застосування глімепіриду термінальні періоди напіввиведення цих метаболітів становили від 3 до 6 та від 5 до 6 годин відповідно.

Порівняння фармакокінетики після одноразового та багаторазового застосування препарату один раз на добу не виявило достовірних відмінностей. Міжіндивідуальна варіабельність була дуже низькою. Кумуляції, яка б мала важливе значення, не спостерігалося.

Особливі категорії пацієнтів. Фармакокінетичні параметри у чоловіків та жінок, як у молодих так і у осіб літнього віку (понад 65 років), були подібними. У пацієнтів зі зниженим кліренсом креатиніну спостерігалася тенденція до збільшення кліренсу глімепіриду та зниження його середніх концентрацій у плазмі крові, що, найімовірніше, обумовлено більш швидким виведенням внаслідок меншого ступеня зв'язування з білками. Ниркове виведення обох метаболітів порушувалося. Загалом у цих пацієнтів не очікується додаткового ризику кумуляції препарату.

Фармакокінетичні показники у п'яти пацієнтів, що перенесли хірургічне втручання на жовчовивідних шляхах, були подібні до таких у здорових добровольців.

Діти. Дослідження, у якому вивчалися фармакокінетика, безпека та переносимість після одноразового прийому 1 мг глімепіриду у ситому стані у 30 дітей (4 дітей віком 10–12 років та 26 дітей віком 12–17 років) з цукровим діабетом ІІ типу, продемонструвало, що середні показники AUC_(0-last), C_max та t_1/2були подібні до тих, що раніше спостерігалися в дорослих.

Доклінічні дані з безпеки. Ефекти, що спостерігалися під час доклінічних досліджень, виникали при рівнях експозиції, які набагато перевищували максимальні рівні експозиції у людини, що вказує на їх незначну цінність для клінічної практики, або ж були спричинені фармакодинамічною дією препарату (гіпоглікемією). Ці результати були отримані в межах традиційних фармакологічних досліджень з безпеки, досліджень токсичності при введенні повторних доз, тестів на генотоксичність, онкогенний потенціал та репродуктивну токсичність. Побічні ефекти, виявлені в ході останніх (які охоплювали вивчення ембріотоксичності, тератогенності та токсичного впливу на розвиток організму), вважалися наслідком гіпоглікемічних ефектів, спричинених препаратом у самиць та у дитинчат.

Клінічні характеристики.

Показання.

Цукровий діабет ІІ типу у дорослих, якщо рівень цукру в крові не можна підтримувати лише дієтою, фізичними вправами та зниженням маси тіла.

Протипоказання.

Дімарил^® не призначений для лікування інсулінозалежного цукрового діабету І типу, діабетичного кетоацидозу, діабетичної коми. Застосування препарату протипоказане хворим з тяжкими порушеннями функцій нирок або печінки. У випадку тяжких порушень функцій нирок або печінки потрібно перевести пацієнта на інсулін.

Дімарил^® не можна приймати хворим із підвищеною чутливістю до глімепіриду або до будь-якого допоміжного інгредієнта, що входить до складу препарату, до похідних сульфонілсечовини або інших сульфаніламідних препаратів (ризик розвитку реакцій підвищеної чутливості).

Період вагітності або годування груддю (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Одночасний прийом препарату Дімарил^® з певними лікарськими засобами може спричиняти як послаблення, так і посилення гіпоглікемічної дії глімепіриду. Тому інші препарати слід приймати тільки за згодою (або призначенням) лікаря. Глімепірид метаболізується за допомогою цитохрому P450 2C9 (CYP2C9). Відомо, що внаслідок одночасного прийому індукторів (наприклад рифампіцину) або інгібіторів CYP2C9 (наприклад флуконазолу) цей метаболізм може змінюватися. Результати дослідження взаємодії іn vivo показали, що флуконазол, один із найсильніших інгібіторів CYP2C9, збільшує AUC глімепіриду приблизно вдвічі. Про існування цих типів взаємодій свідчить досвід застосування Дімарилу та інших похідних сульфонілсечовини.

Потенціювання ефекту зниження рівня глюкози в крові, а, отже, в деяких випадках і гіпоглікемія може виникати в разі одночасного застосування з глімепіридом таких препаратів, як: фенілбутазон, азапропазон та оксифенбутазон, сульфінпіразон, інсулін та пероральні протидіабетичні препарати, деякі сульфонаміди тривалої дії, метформін, тетрацикліни, саліцилати та p-аміносаліцилова кислота, інгібітори MAO, анаболічні стероїди та чоловічі статеві гормони, хінолонові антибіотики та кларитроміцин, хлорамфенікол, пробенецид, кумаринові антикоагулянти, міконазол, фенфлурамін, дизопірамід, пентоксифілін (високі дози парентерально), фібрати, тритоквалін, інгібітори АПФ, флуконазол, флуоксетин, алопуринол, симпатолітики, цикло-, тро- та іфосфаміди.

Послаблення ефекту зниження рівня глюкози в крові та, відповідно, збільшення цього рівня може спостерігатися, якщо хворий одночасно приймає такі лікарські засоби, як: естрогени та прогестагени; салуретики, тіазидні діуретики; препарати, які стимулюють функцію щитовидної залози, глюкокортикоїди; похідні фенотіазину, хлорпромазин; адреналін та симпатоміметики; нікотинова кислота (високі дози) та її похідні; проносні засоби (довготривале застосування); фенітоїн, діазоксид; глюкагон, барбітурати та рифампіцин; ацетозоламід.

Антагоністи H₂-рецепторів, бета-блокатори, клонідин та резерпін можуть призводити як до потенціювання, так і до послаблення ефекту зниження рівня глюкози в крові.

Під впливом симпатолітиків, таких як бета-блокатори, клонідин, гуанетидин та резерпін, прояви адренергічної зворотної регуляції гіпоглікемії можуть зменшуватися або зникати.

Вживання алкоголю може посилювати або послаблювати гіпоглікемічну дію глімепіриду непередбачуваним чином.

Глімепірид може як збільшувати, так і зменшувати вплив похідних кумарину.

Особливості застосування.

Дімарил^® необхідно приймати незадовго до або під час приймання їди.

У перші тижні лікування може існувати підвищений ризик розвитку гіпоглікемії, тому необхідно здійснювати особливо ретельне спостереження.

У випадку нерегулярного харчування або пропуску прийому їжі лікування препаратом Дімарил^® може викликати гіпоглікемію. До можливих симптомів гіпоглікемії належать головний біль, сильне відчуття голоду, нудота, блювання, втома, апатія, сонливість, розлади сну, підвищення рухової активності, агресія, порушення концентрації, тривожність і затримка часу реакції, депресивний стан, сплутаність свідомості, порушення мовлення та зорові розлади, афазія, тремор, парез, сенсорні порушення, запаморочення, безпомічність, втрата самоконтролю, делірій, мозкові судоми, сонливість та втрата свідомості аж до коми, поверхневе дихання і брадикардія. Крім того, можуть бути присутні ознаки адренергічної контррегуляції, такі як спітніння, холодна і волога шкіра, тривожність, тахікардія, артеріальна гіпертензія, посилене серцебиття, стенокардія та серцеві аритмії.

Клінічна картина тяжкого нападу гіпоглікемії може нагадувати клінічну картину інсульту.

Симптоми гіпоглікемії майже завжди можна швидко усунути негайним вживанням вуглеводів (цукор). Штучні підсолоджувачі неефективні.

Із досвіду застосування інших похідних сульфонілсечовини відомо, що, незважаючи на початкову ефективність заходів з усунення гіпоглікемії, вона може виникнути знову.

Тяжка або тривала гіпоглікемія, яка тільки тимчасово усувається звичайними кількостями цукру, вимагає негайного лікування, іноді — госпіталізації.

До факторів, що сприяють розвитку гіпоглікемії, належать:

небажання або (особливо в літньому віці) нездатність пацієнта до співпраці з лікарем;
недоїдання, нерегулярне харчування чи пропуск прийому їжі або період голодування;
порушення дієти;
невідповідність між фізичним навантаженням та споживанням вуглеводів;
вживання алкоголю, особливо в поєднанні з пропуском прийому їжі;
порушення функції нирок;
тяжке порушення функції печінки;
передозування препаратом Дімарил^®;
певні декомпенсовані захворювання ендокринної системи, які впливають на вуглеводний обмін або контррегуляцію гіпоглікемії (наприклад деякі порушення функції щитовидної залози та недостатність функції передньої долі гіпофіза чи кори надниркових залоз);
одночасне застосування деяких інших лікарських засобів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Лікування препаратом Дімарил^® вимагає регулярного контролю рівня глюкози в крові та сечі. Крім того, рекомендується визначати вміст глікозильованого гемоглобіну.

Під час лікування препаратом Дімарил^® необхідно регулярно контролювати показники функції печінки та гематологічні показники (особливо кількість лейкоцитів і тромбоцитів).

У стресових ситуаціях (наприклад, травма, незаплановані хірургічні втручання, інфекції, що супроводжуються підвищенням температури тіла) може бути показане тимчасове переведення пацієнта на інсулін.

Досвід застосування препарату Дімарил^® пацієнтам із тяжкими порушеннями функцій печінки або пацієнтам, які перебувають на діалізі, відсутній. Пацієнтам із тяжкими порушеннями функцій нирок або печінки показано переведення на інсулін.

Лікування пацієнтів з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази препаратами сульфонілсечовини може призвести до розвитку гемолітичної анемії. Оскільки глімепірид належить до класу препаратів сульфонілсечовини, його слід з обережністю призначати пацієнтам з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Їм слід призначати альтернативні препарати, що не містять сульфонілсечовину.

Дімарил^® містить лактози моногідрат. Цей препарат не слід приймати пацієнтам, які мають досить рідкісну спадкову непереносимість галактози, дефіцит лактази Лаппа або порушення абсорбції глюкози-галактози.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Ризик, пов'язаний із діабетом. Відхилення від нормальних рівнів глюкози в крові під час вагітності можуть бути причиною збільшення імовірності виникнення вроджених вад розвитку та перинатальної смертності. Тому слід ретельно контролювати кількість глюкози в крові вагітної жінки для того, щоб уникнути тератогенного ризику.

Вагітну з цукровим діабетом потрібно перевести на інсулін. Жінки, які хворіють на цукровий діабет, повинні інформувати свого лікаря про заплановану вагітність для корекції лікування та переходу на інсулін.

Ризик, пов'язаний із глімепіридом. Немає даних щодо застосування глімепіриду вагітними жінками. Згідно з результатами експериментів на тваринах, препарат має репродуктивну токсичність, пов'язану, ймовірно, з фармакологічною дією глімепіриду (гіпоглікемією). Тому протягом усього періоду вагітності жінці глімепірид застосовувати не можна (див. розділ «Протипоказання»).

Якщо пацієнтка, яка приймає глімепірид, планує вагітність або завагітніла, її якомога швидше слід перевести на терапію інсуліном.

Період годування груддю.

Щоб уникнути потрапляння препарату Дімарил^® разом із грудним молоком в організм дитини та можливого шкідливого впливу на неї, цей препарат не слід приймати жінкам, які годують груддю. Якщо необхідно, пацієнтка повинна перейти на застосування інсуліну або повністю відмовитися від годування груддю (див. розділ «Протипоказання»).

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Дослідження впливу препарату на здатність керувати транспортними засобами та працювати з механізмами не проводилися.

Здатність до концентрації та швидкість реакції можуть знижуватися внаслідок гіпоглікемії чи гіперглікемії або, наприклад, через погіршення зору. Це може створювати ризик у ситуаціях, коли така здатність є особливо важливою (наприклад, керування автомобілем або робота з механізмами).

Пацієнтів слід застерігати, що вони не повинні допускати розвитку гіпоглікемії під час керування транспортним засобом. Це особливо стосується тих осіб, які погано або зовсім не можуть розпізнавати в себе симптоми-провісники гіпоглікемії, та тих, у кого напади гіпоглікемії є частими. Необхідно серйозно зважити, чи варто за таких обставин сідати за кермо або працювати з механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Успішне лікування діабету залежить від дотримання хворим відповідного раціону харчування, регулярної фізичної активності, а також постійного контролю рівня глюкози в крові та сечі. Недотримання хворим дієти не може бути компенсоване прийомом таблеток чи інсуліну.

Дозування залежить від результатів аналізів вмісту глюкози в крові та сечі.

Початкова доза становить 1 мг (1/2 таблетки по 2 мг) глімепіриду на добу. Якщо така доза дає змогу досягти контролю захворювання, її слід застосовувати для підтримуючої терапії.

Якщо глікемічний контроль не є оптимальним, дозу потрібно збільшувати до 2, 3 чи 4 мг глімепіриду на добу поетапно (з інтервалами в 1–2 тижні).

Доза, більша за 4 мг на добу, дає кращі результати тільки в окремих випадках. Максимальна рекомендована доза — 6 мг препарату Дімарил^® на добу.

Якщо максимальна добова доза метформіну не забезпечує достатнього глікемічного контролю, можна розпочати супутню терапію пацієнта глімепіридом.

Не змінюючи попереднього дозування метформіну, прийом глімепіриду розпочинають з низької дози, яку потім можна поступово підвищувати до максимальної добової дози, орієнтуючись на бажаний рівень метаболічного контролю. Комбінована терапія повинна проводитися під пильним наглядом лікаря.

Якщо максимальна добова доза препарату Дімарил^® не забезпечує достатнього глікемічного контролю, за необхідності може бути розпочата супутня терапія інсуліном. Не змінюючи попереднього дозування глімепіриду, лікування інсуліном розпочинають з низької дози, яку потім можна підвищувати, орієнтуючись на бажаний рівень метаболічного контролю.

Комбінована терапія повинна проводитися під пильним наглядом лікаря.

Зазвичай одна доза глімепіриду на добу є достатньою. Її рекомендується приймати незадовго до чи під час ситного сніданку або — якщо сніданку немає — незадовго перед або під час першого основного прийому їжі. Помилки в застосуванні препарату, наприклад пропуск прийому чергової дози, ніколи не можна виправляти шляхом наступного прийому вищої дози. Таблетку слід ковтати не розжовуючи, запиваючи рідиною.

Якщо у хворого спостерігається гіпоглікемічна реакція на прийом глімепіриду в дозі 1 мг на добу, це означає, що цукровий діабет може бути контрольований тільки за допомогою дотримання дієти.

Поліпшення контролю діабету супроводжується підвищенням чутливості до інсуліну, тому під час курсу лікування потреба в глімепіриді може зменшуватися. З метою уникнення гіпоглікемії слід поступово зменшувати дозу або взагалі перервати терапію. Необхідність у перегляді дозування також може виникнути, якщо у хворого змінюється маса тіла чи спосіб життя або діють інші чинники, які підвищують ризик гіпо- чи гіперглікемії.

Перехід з пероральних гіпоглікемічних агентів на препарат Дімарил^®.

Зазвичай можна перевести з інших пероральних гіпоглікемічних агентів на Дімарил^®. Під час такого переходу слід враховувати силу та період напіввиведення попереднього засобу. У деяких випадках, особливо якщо протидіабетичний препарат має тривалий період напіввиведення (наприклад хлорпропамід), перед початком застосування Дімарилу рекомендується почекати декілька днів. Це дасть змогу зменшити ризик гіпоглікемічних реакцій внаслідок адитивної дії двох агентів.

Рекомендована початкова доза — 1 мг глімепіриду на добу. Як зазначалося вище, дозу можна поетапно збільшити з урахуванням реакцій на препарат.

Перехід з інсуліну на препарат Дімарил^®.

У виняткових випадках хворим на цукровий діабет ІІ типу, які приймають інсулін, може бути показана заміна його на Дімарил^®. Такий перехід слід проводити під пильним наглядом лікаря.

Діти. Існуючих даних стосовно безпеки та ефективності застосування препарату дітям недостатньо, тому його не рекомендується застосовувати цій категорії пацієнтів.

Передозування.

Передозування може призводити до гіпоглікемії, яка триває від 12 до 72 годин і яка після першого полегшення може з'являтися повторно. Симптоми можуть проявитися через 24 години після всмоктування препарату. Як правило, для таких хворих рекомендується спостереження в клініці. Можуть виникати нудота, блювання та біль у надчеревній ділянці. Гіпоглікемія часто може супроводжуватися неврологічними симптомами, такими як неспокій, тремор, розлади зору, порушення координації, сонливість, кома та судоми.

Лікування передозування. Лікування полягає, в першу чергу, в перешкоджанні абсорбції препарату. Для цього необхідно викликати блювання, а потім випити води або лимонаду з активованим вугіллям (адсорбент) та сульфатом натрію (проносне). Якщо прийнято велику кількість глімепіриду, показано промивання шлунка, після чого − застосування активованого вугілля та сульфату натрію. У разі тяжкого передозування необхідна госпіталізація до відділення реанімації. Якомога швидше слід розпочати введення глюкози: за необхідності — спочатку одноразова внутрішньовенна ін'єкція 50 мл 50% розчину, а потім — вливання 10% розчину з постійним контролем рівня глюкози в крові. Подальше лікування симптоматичне.

При лікуванні гіпоглікемії, спричиненої випадковим прийомом препарату Дімарил^Ò, у немовлят і дітей молодшого віку дозу глюкози потрібно особливо ретельно коригувати з огляду на можливість виникнення небезпечної гіперглікемії, а її контроль здійснювати шляхом уважного спостереження за рівнем глюкози в крові.

Побічні реакції.

Виходячи з досвіду застосування Дімарилу та інших похідних сульфонілсечовини, під час клінічних досліджень спостерігалися такі побічні реакції, наведені нижче за класами органів та систем у порядку зменшення частоти виникнення: ті, що виникали дуже часто – ≥ 1/10; часто – ≥ 1/100 <1/10; нечасто – ≥ 1/1000 < 1/100; рідко – ≥ 1/10000 <1/1000; дуже рідко – <1/10000); частота не відома (не можна визначити за наявними даними).

З боку крові та лімфатичної системи.

Рідко: тромбоцитопенія, лейкопенія, гранулоцитопенія, агранулоцитоз, еритропенія, гемолітична анемія та панцитопенія, які, як правило, є оборотними після відміни препарату.

Частота невідома: в ході післяреєстраційного спостереження реєструвалися випадки тяжкої тромбоцитопенії із кількістю тромбоцитів менше ніж 10000/мкл та тромбоцитопенічної пурпури.

З боку імунної системи.

Дуже рідко: лейкоцитокластичний васкуліт, помірні реакції гіперчутливості, які можуть прогресувати до тяжких форм, супроводжуючись задишкою, падінням артеріального тиску та іноді шоком.

Частота невідома: можлива перехресна алергія з сульфонілсечовиною, сульфонамідами або спорідненими речовинами.

Метаболічні та аліментарні розлади.

Рідко: гіпоглікемія.

Такі гіпоглікемічні реакції переважно виникають негайно, можуть бути тяжкими та не завжди легко можуть бути скореговані. Виникнення подібних реакцій, як і у разі лікування іншими гіпоглікемічними засобами, залежить від індивідуальних факторів, таких як звички у харчуванні та доза (детальніше див. у розділі «Особливості застосування»). Клінічна картина тяжкого нападу гіпоглікемії може нагадувати клінічну картину інсульту.

З боку органів зору.

Частота невідома: можуть виникати транзиторні зорові розлади, особливо на початку лікування, зумовлені зміною рівня глюкози у крові.

З боку шлунково-кишкового тракту.

Дуже рідко: нудота, блювання, діарея, відчуття тяжкості та дискомфорту у животі, біль у животі, які рідко призводять до необхідності припинення лікування.

Гепатобіліарні розлади.

Частота невідома: підвищення рівнів печінкових ферментів.

Дуже рідко: порушення функції печінки (наприклад холестаз або жовтяниця), гепатит та печінкова недостатність.

З боку шкіри та підшкірної клітковини.

Частота невідома: можуть виникнути алергічні та псевдоалергічні реакції, включаючи свербіж, висипання, кропив'янку та чутливість до світла.

Лабораторні показники.

Дуже рідко: зниження рівня натрію у сироватці крові.

Термін придатності.

3 роки.

Умови зберігання.

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С. Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка.

По 10 таблеток у блістері. По 3, 5 або 6 блістерів у пачці.

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник.

ПАТ «Київмедпрепарат».

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.

Україна, 01032, м. Київ, вул. Саксаганського, 139.