Кетамін-ЗН (Ketamin-ZN)

діюча речовина: ketamine;

1 мл розчину містить кетаміну гідрохлориду у перерахуванні на кетамін 50 мг;

допоміжні речовини: бензетонію хлорид, натрію хлорид, вода для ін’єкцій.

Розчин для ін’єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: прозора, безбарвна або майже безбарвна рідина.

Засоби для загальної анестезії. Код АТХ N01A X03.

Фармакодинаміка.

Кетамін ― анестезувальний засіб з вираженою знеболювальною дією. Препарат викликає так звану дисоціативну анестезію, яка описується як функціональна дисоціація між таламо-неокортикальною та лімбічною системами. Аналгетична дія препарату проявляється вже при субдисоціативній дозі і триває довше, ніж анестезія. Седативна та гіпнотична дії виражені менше. В ділянці спинного мозку та периферичних нервів препарат проявляє місцеву анестезувальну дію.

При застосуванні кетаміну м’язовий тонус залишається незмінним або може підвищуватися. Тому захисні рефлекси, як правило, не порушені. Не знижується судомний поріг. При спонтанному диханні може підвищуватися внутрішньочерепний тиск, такого явища можна уникнути керованим диханням.

Оскільки кетамін викликає симпатикотонію, артеріальний тиск та частота серцевих скорочень можуть збільшуватись; одночасно з підвищенням коронарного кровотоку в міокарді підвищується потреба в кисні. Кетамін має негативний інотропний ефект та антиаритмічну дію (прямий кардіальний ефект). Завдяки антагоністичній дії периферичний судинний опір не змінюється.

Після застосування кетаміну спостерігається виражена гіпервентиляція без значних відхилень в параметрах газів крові. Кетамін розслаблює мускулатуру бронхів.

Фармакокінетика.

Кетамін жиророзчинний. Максимальна концентрація в плазмі крові спостерігається через одну хвилину після внутрішньовенного введення і через 20 (5–30) хвилин після внутрішньом’язового введення. При внутрішньом’язовому введенні біологічна доступність препарату становить 93%. Приблизно 47% кетаміну зв’язується з білками крові. Перша фаза дії препарату (альфа-фаза) триває приблизно 45 хвилин, Т_½=10–15 хвилин. Клінічно перша фаза проявляється анестезувальною дією препарату. Кетамін швидко розподіляється у добре васкуляризованих тканинах (наприклад у мозку). Концентрація кетаміну в тканинах відповідає двофазовій відкритій моделі. Припинення анестезувального ефекту виникає внаслідок перерозподілу з ЦНС в периферичні тканини, в яких кровопостачання менше, та біотрансформації в печінці в активні метаболіти. Серед метаболітів кетаміну є такий, який має снодійний ефект. Час напіввиведення другої фази (бета-фази) становить приблизно 2,5 години. 90% метаболітів видаляється через нирки. Кетамін проникає через плаценту.

Застосовують як анестезувальний засіб (монотерапія) при проведенні короткочасних діагностичних процедур і хірургічних втручань у дітей та в деяких особливих випадках у дорослих: введення в наркоз та підтримання наркозу.

Для проведення загального наркозу в комбінації з іншими препаратами (особливо з бензодіазепіном) препарат призначають меншою дозою.

Спеціальні показання для застосування кетаміну (самостійно або в комбінації з іншим препаратом):

• болісні процедури (заміна пов’язки у хворого з опіками);
• нейродіагностичні процедури (пневмоенцефалографія, вентрикулографія, мієлографія);
• ендоскопія;
• деякі процедури в офтальмології;
• діагностичні та хірургічні втручання в ділянці шиї або ротової порожнини; при лікуванні зубів;
• отоларингологічні втручання;
• гінекологічні екстраперитонеальні втручання;
• втручання в акушерстві, введення в наркоз для операції кесаревого розтину;
• втручання в ортопедії та травматології;
• проведення наркозу у хворих в шоковому стані та з гіпотензією, у зв’язку з особливостями дії кетаміну на серце та кровообіг;
• проведення наркозу хворим, у яких перевага надається внутрішньом’язовому введенню препарату (наприклад у дітей).

Підвищена чутливість до діючої речовини або інших компонентів препарату.

Прееклампсія, еклампсія.

Препарат протипоказаний пацієнтам з тяжкими серцево-судинними захворюваннями, у яких підвищення артеріального тиску (у дорослих АТ > 180/100 мм рт. ст. у спокої, що погано піддається контролю), застійна серцева недостатність, хворим з черепно-мозковою травмою, пухлинами головного мозку, внутрішньочерепним крововиливом, інсультом, порушенням мозкового кровообігу.

Гіпертиреоз, що недостатньо лікувався або не лікувався.

Наявність в анамнезі судом; психічні захворювання (шизофренія, гострий психоз).

Одночасне використання барбітуратів та/або інших засобів для наркозу з кетаміном спричиняє подовження часу пробудження після наркозу.

Кетамін у комбінації з атракурієм та тубокурарином може посилювати блокаду нервово-м’язової передачі, включаючи пригнічення дихання та апное.

Використання галогенованих анестетиків одночасно з кетаміном може подовжити період напіввиведення кетаміну та збільшити час пробудження після наркозу. Одночасне застосування кетаміну (особливо у високих дозах або при швидкому введенні) з галогенованими анестетиками може підвищити ризик розвитку брадикардії, гіпотензії або зниження серцевого викиду.

Застосування кетаміну з іншими лікарськими засобами, які знижують активність центральної нервової системи (наприклад, етанол, фенотіазини, антигістамінні препарати або міорелаксанти) може посилювати пригнічення центральної нервової системи (ЦНС) та/або збільшувати ризик розвитку дихальної недостатності. Можлива потреба у зменшенні дози препарату при одночасному застосуванні снодійних, седативних та транквілізаторів. Повідомлялося, що кетамін є антагоністом снодійного ефекту тіопенталу.

При терапії тиреоїдними гормонами може спостерігатися підвищення артеріального тиску і тахікардія.

Одночасне застосування антигіпертензивних препаратів та кетаміну збільшує ризик розвитку гіпотензії.

При комбінуванні з амінофіліном (теофіліном) може знижуватися судомний поріг. Є дані про непередбачувані судоми м’язів розгиначів, які супроводжувались одночасним прийомом цих лікарських засобів.

Препарати, які інгібують ферментну активність CYP3A4, загалом знижують кліренс печінки, внаслідок чого підвищується концентрація у плазмі крові препаратів субстратів CYP3A4, таких як кетамін. При одночасному введенні кетаміну з препаратами, що інгібують фермент CYP3A4, може знадобитися зниження дози кетаміну для досягнення бажаного клінічного результату.

Препарати, що індукують ферментну активність CYP3A4, загалом підвищують кліренс печінки, внаслідок чого знижується концентрація у плазмі крові препаратів субстратів CYP3A4, таких як кетамін. При одночасному застосуванні кетаміну з препаратами, які індукують фермент CYP3A4, може знадобитися збільшення дози кетаміну для досягнення бажаного клінічного результату.

Можна комбінувати з будь-яким видом місцевої анестезії.

Препарат має призначати спеціаліст — анестезіолог.

Як і при застосуванні інших засобів для загальної анестезії, при застосуванні кетаміну потрібно підготувати інструменти та обладнання для реанімації.

Оскільки при застосуванні лікарського засобу можливе пригнічення дихання, необхідна наявність апарату для штучної вентиляції легень. Застосування апарату слід комбінувати з застосуванням аналептиків.

Внутрішньовенно кетамін потрібно вводити повільно (протягом 1 хвилини). Швидке введення препарату може призвести до пригнічення дихання та різкого підвищення артеріального тиску.

Оскільки при терапії кетаміном фарингеальні рефлекси, як правило, збережені, слід уникати механічного подразнення глотки. При втручанні на гортані, глотці або трахеї необхідна комбінація кетаміну з міорелаксантами та ретельний контроль дихання.

При хірургічних втручаннях із залученням вісцеральних шляхів больової чутливості може бути необхідним введення інших аналгетиків.

При застосуванні кетаміну в амбулаторних умовах пацієнта можна відпустити тільки після повного відновлення свідомості в супроводі дорослої людини.

При акушерських втручаннях, які потребують повного розслаблення м’язів матки, не показано застосування кетаміну у вигляді монотерапії.

При діагностичних або терапевтичних втручаннях на органах зору застосування місцевих аналгетиків не показано.

Кетамін слід застосовувати з особливою обережністю при наступних станах:

• хронічному алкоголізмі та гострій алкогольній інтоксикації;

кетамін метаболізується у печінці, і повне вивільнення його через печінку призводить до припинення клінічних ефектів. Подовження терміну дії може виникнути у хворих із цирозом печінки або при інших видах печінкової недостатності. Тому дозу кетаміну слід знижувати у таких пацієнтів. Повідомлялося про відхилення печінкових проб від норми, які були пов’язані з тривалим використанням препарату, зокрема ці відхилення спостерігались у пацієнтів, які приймали лікарський засіб більше 3 днів або в осіб з наркотичною залежністю. При повторному застосуванні також повідомлялося про розширення жовчовивідних шляхів, із ознаками обструкції або без них.

• при підвищеному тиску у спинномозковому каналі;
• у пацієнтів із проникаючою травмою ока та/або підвищенням внутрішньоочного тиску (наприклад, глаукома), тому що тиск може значно збільшитися навіть після одноразового застосування кетаміну;
• пацієнтам із гострою інтермітуючою порфірією;
• пацієнтам, які отримують замісну терапію препаратами щитовидної залози (збільшується ризик підвищення артеріального тиску та частоти серцевих скорочень);
• пацієнтам з інфекційними захворюваннями верхніх дихальних шляхів та легень (оскільки кетамін підвищує чутливість глоткового рефлексу, який у свою чергу, може спричинити ларингоспазм);
• при підвищеному внутрішньочерепному тиску;
• протягом 6 місяців після нападу нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда.

Реакції та особливості, які можуть спостерігатися після виходу пацієнта з наркозу.

Психологічні розлади можуть варіюватися від найлегших до більш тяжких, таких як фантастичні переживання, подібні до тих, що ввижаються уві сні, яскраві видіння, галюцинації, нічні кошмари, постнаркозний делірій (що часто проявлявся дисоціативними відчуттями та відчуттям вільного польоту), у деяких випадках ці стани супроводжуються сплутаністю свідомості, психомоторним збудженням, ірраціональною поведінкою.

У період виходу з наркозу може спостерігатися гострий делірій. Цій реакції можна запобігти шляхом введення бензодіазепінів або зниженням вербальних, тактильних та візуальних подразнень. Але це не виключає необхідності спостереження за життєвоважливими параметрами.

Оскільки кетамін підвищує споживання міокардом кисню, його слід з обережністю застосовувати пацієнтам з гіповолемією, дегідратацією або хворобами серця, особливо при ішемічній хворобі серця (наприклад, застійна серцева недостатність, стан ішемії та інфаркт міокарда). Також з обережністю використовують кетамін для пацієнтів з артеріальною гіпертензією легкого та помірного ступеня та при тахіаритміях.

Хворим з гіпертензією або серцевою недостатністю потрібен постійний моніторинг серцевої функції під час наркозу. Премедикація діазепамом зменшує гіпертензивну реакцію. Максимум підвищення артеріального тиску (20–25%) спостерігається через декілька хвилин після внутрішньовенного введення препарату, але через 15 хвилин артеріальний тиск повертається до початкових значень. Залежно від стану пацієнта, підвищення артеріального тиску може розглядатися як позитивний ефект, або в інших випадках, як побічна реакція. Кардіостимулюючій дії кетаміну можна запобігти попереднім внутрішньовенним введенням діазепаму дозою 0,2–0,25 мг/кг маси тіла.

Кетамін не призначається та не рекомендується для використання упродовж тривалого періоду. Є дані про зареєстровані випадки циститу, включаючи геморагічний цистит у пацієнтів, які отримували кетамін протягом тривалого терміну (від 1 місяця до кількох років).

Також повідомлялося про випадки зловживання кетаміну. Є дані, які показують, що кетамін сприяє виникненню проявів: дисфорії, галюцинацій, симптому «зворотнього кадру», відчуття страху та тривожності, безсоння або дезорієнтації, також випадків циститу або геморагічного циститу. Використання кетаміну на щоденній основі протягом кількох тижнів може спричинити залежність, особливо в осіб, які мають або мали наркотичну залежність. Тому застосовувати препарат потрібно під пильним наглядом медперсоналу та з обережністю при вищезгаданих станах та захворюваннях.

Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг)/дозу натрію, тобто практично вільний від натрію.

Вагітність

Кетамін проникає через плаценту. Це слід взяти до уваги під час оперативних акушерських маніпуляцій у період вагітності. Не було проведено контрольованих клінічних досліджень в період вагітності. Застосування у період вагітності не вивчено та таке застосування не рекомендується, за винятком введення препарату під час операції кесаревого розтину або пологів природнім шляхом.

Внутрішньовенні дози кетаміну ≥ 1,5 мг/кг можуть призвести до пригнічення дихання та низьких показників Апгар у новонароджених, що може вимагати реанімації.

Помітне підвищення артеріального тиску та тонусу матки спостерігалося якщо внутрішньовенні дози перевищували 2 мг/кг.

Відсутні данні щодо внутрішньом’язових ін’єкцій та підтримуючих інфузій у вагітних.

Лактація

Безпечне застосування кетаміну під час годування груддю не встановлено, та таке застосування не рекомендується.

Пацієнти повинні бути попереджені, що керувати автомобілем або працювати з іншими механізмами та приймати участь у будь-яких інших небезпечних видах діяльності заборонено протягом 24 годин або більше після анестезії.

Кетамін може погіршувати когнітивну функцію, що може вплинути на здатність керувати транспортним засобом.

Індивідуальна реакція на препарат, як і на інші анестетики системної дії, залежить від дози, шляху введення та віку пацієнта. Тому підбір дози препарату має проводитися індивідуально.

При комбінованому застосуванні доза кетаміну має бути знижена.

Нижченаведені дози рекомендовано для дорослих, пацієнтів літнього віку (понад 65 років) та дітей.

Внутрішньовенне введення. Вводити треба повільно протягом 1 хвилини.

Початкова доза — 0,7–2 мг/кг маси тіла, що забезпечує хірургічну анестезію протягом 5–10 хвилин приблизно через 30 секунд після введення (хворим з високим ризиком, літнього віку або хворим, які знаходяться в стані шоку, рекомендована доза — 0,5 мг/кг маси тіла).

Внутрішньом’язове введення.

Початкова доза — 4–8 мг/кг маси тіла, що забезпечує хірургічну анестезію протягом 12–25 хвилин через декілька хвилин після введення.

Внутрішньовенно краплинно.

500 мг кетаміну додати до 500 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду. Початкова доза: 80–100 крапель на хвилину.

Підтримувальна доза: 20–60 крапель на хвилину (2–6 мг/кг маси тіла на годину).

Доза для дорослого становить 2–6 мг/кг маси тіла на годину.

Підтримувальна анестезія.

У разі необхідності половину початкової дози або початкову дозу можна вводити повторно внутрішньом’язово або внутрішньовенно.

Поява ністагму, рухова реакція на подразнення вказують на недостатність наркозу, тому в цьому випадку може з’явитись потреба у введенні повторної дози. Однак мимовільні рухи кінцівок можуть з’являтись незалежно від глибини наркозу.

Препарат застосовують у педіатричній практиці.

Кетамін має широкий терапевтичний індекс.

При швидкому внутрішньовенному введенні або при введенні великих доз може спостерігатися пригнічення або зупинка дихання. В такому випадку до відновлення адекватного спонтанного дихання потрібно проводити штучну вентиляцію легенів.

З боку імунної системи: анафілактичні реакції.

З боку обміну речовин: анорексія.

Психічні розлади: сплутаність свідомості, неадекватна поведінка, відчуття страху, тривожності, симптом «зворотнього кадру», дисфорія, безсоння, дезорієнтація.

У період повернення до свідомості можуть бути яскраві сни, зорові галюцинації, емоційні порушення, делірій, психомоторне збудження, збентеження. Ці явища спостерігаються рідше у хворих до 15 років і після 65 років.

З боку нервової системи: ністагм, підвищення тонусу скелетних м’язів та тоніко-клонічні рухи, які не вказують на зменшення глибини наркозу, тому не потребують введення додаткової дози препарату.

З боку органів зору: диплопія, помірне підвищення внутрішньоочного тиску.

З боку серцево-судинної системи: часто спостерігається короткочасне підвищення артеріального тиску (АТ) та частоти серцевих скорочень. Максимум підвищення артеріального тиску (20–25%) спостерігається через декілька хвилин після внутрішньовенного введення препарату, але через 15 хвилин АТ повертається до початкових значень.

Кардіостимулювальній дії кетаміну можна запобігти попереднім внутрішньовенним введенням діазепаму дозою 0,2–0,25 мг/кг маси тіла.

Також може спостерігатися брадикардія, артеріальна гіпотензія, аритмія.

З боку дихальної системи: збільшення частоти дихання, при швидкому введенні або при передозуванні часто пригнічення дихання, обструкція дихальних шляхів або зупинка дихання. Ларингоспазм спостерігався рідко.

З боку гепатобіліарної системи: зміна лабораторних показників функції печінки, розширення жовчовивідних шляхів із ознаками обструкції або без них при повторному застосуванні.

З боку шлунково-кишкового тракту: втрата апетиту, нудота, блювання, слинотеча.

З боку шкіри та підшкірних тканин: кропив’янка, транзиторна еритема та/або кіроподібний висип.

З боку нирок та сечовиділення: цистит, геморагічний цистит.

Загальні порушення та реакції у місці введення: реакції у місці введення, включаючи біль та/або висип у місці введення препарату.

При повторному застосуванні протягом короткого періоду, особливо у маленьких дітей, відзначено толерантність до препарату. В таких випадках бажаного ефекту можна досягти відповідним підвищенням дози.

2 роки.

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

По 2 мл в ампулі; по 10 ампул у коробці з картону.

По 2 мл в ампулі; по 5 ампул у блістері, по 2 блістери у коробці з картону.

За рецептом.

Товариство з обмеженою відповідальністю «Харківське фармацевтичне підприємство «Здоров’я народу».

Україна, 61002, Харківська обл., місто Харків, вулиця Куликівська, будинок 41.