Мигрень — широко распространенное нейробиологическое заболевание. Оно входит в число болезней, наиболее часто являющихся причиной нетрудоспособности людей во всем мире. По оценкам экспертов, мигрень диагностируют у 15% жителей США (Peters G.L., 2019). Основным критерием диагностирования мигрени является наличие у пациента приступов характерной головной боли и связанных с ней симптомов. По данным специалистов, мигрень снижает качество жизни пациентов, их работоспособность, социальную активность и негативно влияет на семейную жизнь. Выделяют профилактическое (постоянное) лечение при данной патологии и терапию при приступах заболевания. Профилактическая терапия осуществляется с применением специфических антимигренозных препаратов (например триптанов, алкалоидов спорыньи). Лечение во время приступа проводится с применением анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и триптанов (Silberstein S.D., 2004). Так, в случае нетяжелых приступов мигрени рекомендуются таблетки, показанные для симптоматической терапии при головной боли: парацетамол, ибупрофен, кеторолак. При сопутствующей тошноте возможна комбинация кеторолака и метоклопрамида. По данным исследований, при применении для купирования приступа мигрени кеторолак не уступает по эффективности суматриптану (Rao A.S. еt al., 2016). Также в терапии пациентов с данной патологией применяют топирамат, метопролол, пропранолол, карбамазепин, небиволол, бисопролол, атенолол, тимолол, габапентин, флуоксетин, верапамил, никардипин, нимодипин, нифедипин, лизиноприл и кандесартан. При мигрени важную роль играют и нефармакологические методы: обучение релаксации, физиотерапевтические методы и когнитивно-поведенческая терапия (Ha Н., Gonzalez F., 2019).
В каких случаях пациентам с мигренью назначают профилактическое лечение?
Увеличение частоты приступов головной боли является показанием к профилактическому лечению. Терапия с целью профилактики снижает частоту приступов мигрени и способствует повышению качества жизни больных (Silberstein S.D., 2004). Также профилактическая медикаментозная терапия способствует уменьшению тяжести мигрени и связанного с головной болью дистресса, снижает риск прогрессирования патологии до хронической формы. Профилактическое лечение при мигрени показано, если у пациента отмечают:
- четыре или более приступов головной боли в месяц;
- восемь или более дней с головной болью в месяц;
- головную боль, которая носит изнуряющий характер;
- головную боль, вызванную чрезмерным применением препаратов.
Для профилактики развития приступов мигрени важно выявить и устранить провоцирующие факторы (триггеры). Триггерами могут быть различные экологические, диетические, поведенческие факторы (Ha Н., Gonzalez F., 2019).
Американское общество головной боли (American Headache Society) разработало руководство по лечению пациентов с острой мигренью:
- при легких приступах рекомендуются парацетамол, ацетилсалициловая кислота и НПВП;
- триптаны и дигидроэрготамин (алкалоид спорыньи) показаны при мигрени средней и тяжелой степени (Peters G.L., 2019).
Группы препаратов, применяемых в терапии пациентов с мигренью:
- алкалоиды спорыньи. Эрготамин — алкалоид спорыньи. Данное лекарственное средство стимулирует гладкомышечные клетки периферических и церебральных сосудов и вызывает вазоконстрикцию. Препарат рекомендован при мигрени средней и тяжелой степени. Входит в состав комплексного антимигренозного препарата, содержащего эрготамин, пропифеназон, кофеин, камилофин, меклоксамин. При сочетанном применении кофеин повышает абсорбцию и усиливает клинический эффект эрготамина;
- селективные агонисты 5-HT1-рецепторов серотонина (триптаны): суматриптан, золмитриптан, ризатриптан, элетриптан, фроватриптан. Триптаны рекомендованы для лечения пациентов с мигренью средней и тяжелой степени. Эти препараты имеют ряд преимуществ по сравнению с эрготамином: эксперты отмечают, что триптаны оказывают меньше побочных эффектов, являются более эффективными. Также важно большее разнообразие форм выпуска. В случае развития побочных эффектов при применении одного из препаратов данной группы рекомендуется перейти на прием другого селективного антагониста 5-HT1-рецепторов серотонина. Если у пациента развилась рецидивирующая мигрень (возобновление сильной головной боли в течение 24 ч после приема дозы триптана), необходимо принять дозу препарата повторно. В случае неполного ответа при приеме препаратов данной группы рекомендуется комбинированная терапия с НПВП (например напроксеном). Важно, что золмитриптан, ризатриптан и суматриптан не следует применять в течение 14 дней после приема ингибиторов моноаминоксидазы (Peters G.L., 2019). Особенностью элетриптана является то, что данный препарат эффективен при мигрени, связанной с менструацией. Важно, что элетриптан не предупреждает развитие мигренозной головной боли при его приеме в период ауры. Соответственно, препарат рекомендуется принимать только при возникновении мигренозной головной боли. Золмитриптан представлен в различных формах выпуска. Таблетки и назальный спрей от головной боли при мигрени, содержащие золмитриптан, применяются для купирования приступов мигрени как с аурой, так и без;
- антагонисты кальцитонин-ген-связанного пептида. Фреманезумаб — моноклональное антитело IgG2Aa/Kanna. Считается, что антимигренозный эффект препарата объясняется модуляцией системы тройничного нерва. Препарат применяют с целью профилактики мигрени у больных в возрасте старше 18 лет. Его вводят путем подкожных инъекций ежемесячно или ежеквартально;
- Другие препараты, применяющиеся в терапии мигрени.
Препараты от мигренозной головной боли при беременности
Широко используемые в терапии пациентов с мигренью золмигрен и элетриптан при беременности допустимо применять только по назначению врача в случае, если польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Фреманезумаб не рекомендуется принимать в период беременности.
Эрготамин противопоказан в период беременности.
Препараты от мигренозной головной боли у детей
Наиболее безопасно для купирования приступов головной боли при мигрени у детей применение парацетамола и ибупрофена. В отношении приема антимигренозных препаратов у детей есть ряд ограничений:
- согласно инструкциям МЗ Украины золмитриптан, суматриптан, ризоптан, элетриптан применяют только у взрослых пациентов;
- в некоторых исследованиях показана эффективность применения триптанов в лечении детей и подростков с мигренью. Так, существует опыт назначения детям ризатриптана и суматриптана, у подростков были исследованы элетриптан, ризатриптан, суматриптан и золмитриптан. Комбинация суматриптана и напроксена натрия также эффективна при лечении подростков с мигренью. В недавнем обзоре кокрановского формата подчеркивается риск развития побочных эффектов при применении препаратов из группы триптанов у детей и подростков с мигренью, включая нарушение вкуса, симптомы со стороны носа, головокружение, усталость/утомляемость, упадок сил, тошноту или рвоту (Richer L. et al., 2020);
- фреманезумаб не применяется в педиатрической практике;
- эрготамин и его комбинации не применяются для купирования приступов мигрени у детей.
Противопоказания
Все препараты противопоказаны при аллергии на данное лекарственное средство в анамнезе. Также имеются специфические для каждого антимигренозного препарата противопоказания.
Так, например, золмитриптан противопоказан пациентам в возрасте старше 65 лет, а также при:
- артериальной гипертензии ІІ–ІІІ степени;
- ишемической болезни сердца, ангиоспастической стенокардии;
- цереброваскулярных нарушениях, в том числе транзиторных ишемических атаках в анамнезе;
- снижении функции почек (клиренс креатинина ниже 15 мл/мин);
- заболеваниях периферических сосудов.