Системний червоний вовчак

Визначення. Системний червоний вовчак — це хронічне рецидивуюче системне захворювання сполучної тканини та судин, що характеризується утворенням багатьох антитіл до власних клітин та їх компонентів і розвитком аутоімунного та імунокомплексного запалення з ураженням різних органів і систем.

Системний червоний вовчак відзначають у 70% випадків в осіб віком 14–60 років; пік захворюваності припадає на 14–25 років; хворіють частіше жінки, ніж чоловіки (8:1; 10:1). У Європі на системний червоний вовчак хворіють 500 тис., у США — 250 тис. осіб. Смертність при системному червоному вовчаку в 3 рази вища, ніж у популяції.

Етіологія захворювання невідома. Основну етіологічну роль відіграють наступні фактори:

1) хронічна вірусна інфекція (РНК-віруси та повільні ретровіруси);

2) генетичний фактор (часто визначають HLA, Bg, DR2, DR3 гени).

Патогенез. Встановлено, що при Т-супресорній функції лімфоцитів відбувається продукція великої кількості антитіл, серед яких найбільше значення мають антитіла до нативної ДНК, що з’єднуються з нею і утворюють імунні комплекси. Вони відкладаються в базальних мембранах різних внутрішніх органів і шкіри, спричиняють їх запалення та ураження. Поряд із цим підвищується проникність лізосом, виділяються медіатори запалення, активується кінінова система. Провокуючими факторами захворювання є непереносимість ліків, вакцин, сироваток, ультрафіолетове опромінення, вагітність, пологи, викидні, фотосенсибілізація тощо [12].

Роль факторів ризику в розвитку і загостренні системного червоного вовчака наведено в табл. 6.43.

Таблиця 6.43. Фактори, що спричиняють розвиток та загострення системного червоного вовчака

Фактор	Коментар
Генетичні	Підвищений ризик розвитку захворювання в осіб, у яких визначають хибнопозитивну реакцію Вассермана. Системний червоний вовчак часто розвивається при спадковому дефіциті компонентів С1, С2, С4. У хворих на системний червоний вовчак частіше, ніж у популяції, визначають наявність антигенів системи HLA-A1, B8, DR2, DR3
Фактори середовища	Силікон, органічні розчинники, тютюнопаління, вірус Епштейна — Барр, ендогенні та екзогенні ретровіруси, бактерії
Продукти харчування	Антиоксиданти, ПНЖК характеризуються протективним ефектом, а харчовий жир спричиняє загострення хвороби
Гормональні розлади	Збільшення продукції естрогенів і пролактину (вагітність, пологи, аборт), зниження рівня андрогенів у крові
Психологічний стрес та травма	В анамнезі у 15% хворих
Інфекція	Вірус Епштейна — Барр, ендогенні та екзогенні ретровіруси, бактерії
Лікарські препарати	Більш ніж 70 препаратів (найчастіше гідралазин, прокаїнамід, фенотіазин, фенітоїн, ізоніазид, пеніциламін, метилдопа, а також гормони з метою замісної терапії та оральні контрацептиви)

Більш повний перелік лікарських засобів, здатних спричиняти розвиток системного червоного вовчака, наведено в табл. 6.44.

Таблиця 6.44. Препарати, які спричиняють розвиток системного червоного вовчака

Препарат	Ступінь ризику
ААП
Прокаїнамід	Високий
Хінідин	Середній
Дизопірамід	Дуже низький
Пропафенон	Дуже низький
Антигіпертензивні засоби
Гідралазин	Високий
Метилдопа	Низький
Каптоприл	Низький
Ацебутолол	Низький
Еналаприл	Дуже низький
Клонідин	Дуже низький
Атенолол	Дуже низький
Лабеталол	Дуже низький
Піндолол	Дуже низький
Практолол	Дуже низький
Празозин	Дуже низький
Нейролептики
Хлорпромазин	Низький
Перфеназин	Дуже низький
Протисудомні препарати
Карбонат літію	Дуже низький
Фенітоїн	Дуже низький
Карбамазепін	Низький
Етосуксимід	Дуже низький
Тиреостатичні препарати
Пропілтіоурацил	Низький
Антибактеріальні засоби
Ізоніазид	Низький
Нітрофурантоїн	Дуже низький
Протизапальні та протиревматичні препарати
D-пеніциламін	Низький
Сульфасалазин	Низький
Фенілбутазон	Дуже низький
Діуретики
Хлорталідон	Дуже низький
Гідрохлортіазид	Дуже низький
Інші
Ловастатин	Дуже низький
Леводопа	Дуже низький
Альфа-інтерферон	Дуже низький
Тимолол (очні краплі)	Дуже низький

Класифікація системного червоного вовчака наведена в табл. 6.45.

Таблиця 6.45. Клінічна класифікація системного червоного вовчака (Робоча група Асоціації ревматологів та Асоціації ортопедів-травматологів України, 2004)

Характер перебігу захворювання	Гострий Підгострий Хронічний
Основний клінічний синдром	Рецидивуючий поліартрит або серозит Синдром дискоїдного вовчака Синдром Рейно Синдром Верльгофа Синдром Шегрена Антифосфоліпідний синдром
Фаза і ступінь активності процесу	Фаза неактивна (ремісія) Активна фаза. Ступінь активності: – високий (ІІІ); – помірний (ІІ); – мінімальний (І)
Клініко-морфологічна характеристика уражень
Ураження шкіри	Симптом «метелика» Капілярити Ексудативна еритема Пурпура Дискоїдний вовчак Ретикулярне ліведо тощо
Ураження суглобів	Артралгії Поліартрит: гострий, підгострий, хронічний
Ураження серозних оболонок	Полісерозит (плеврит, перикардит): – випітний; – сухий; – адгезивний. Перигепатит. Периспленіт
Ураження серця	Міокардит, ендокардит. Мітральна недостатність. Міокардіофіброз, кардіопатія
Ураження легень	Гострий або хронічний пневмоніт; Пневмосклероз
Ураження нирок	Люпус-нефрит. Дифузний поширений гломерулонефрит. Ізольований сечовий синдром. Нефротичний синдром
Ураження НС	Менінгоенцефалополірадикулоневрит, енцефалоневрит, поліневрит. Інсульти та інфаркти мозку. Васкуліти судин головного мозку

Класифікаційні критерії системного червоного вовчака (SLICC, 2012)

1. Гостре чи підгостре ураження шкіри:

«метелик»;
бульозне висипання;
токсичний епідермальний некроліз;
макулопапульозний висип;
фотосенсибілізація;
неіндуративний псоріазоподібний або кільцеподібний поліциклічний висип, який не залишає рубців, але можлива депігментація, телеангіектазії.

2. Хронічне ураження шкіри:

дискоїдний вовчак;
гіпертрофічний (бородавчастий) вовчак;
панкуліт;
перехресний синдром (дискоїдний вовчак/плоский лишай);
набряковий вовчак;
ураження за типом «обмороження».

3. Виразки слизової оболонки ротової та носової порожнини.

4. Нерубцева алопеція.

5. Артрит:

моноартрит;
поліартрит.

6. Серозити:

плеврит;
перикардит.

7. Ураження нирок:

добова протеїнурія або співвідношення білок/креатинін >0,5 г/добу;
еритроцитурія >0,5 в полі зору.

8. Нейропсихіатричні прояви:

епілептичний напад;
психоз;
моно-/поліневрит;
мієліт;
нейропатія черепно-мозкових або периферичних нервів;
гостре порушення свідомості.

9. Гемолітична анемія:

лейкопенія <4000/мм³ при двох і більше дослідженнях або
лімфопенія <1000/мм³ при двох і більше дослідженнях.

10. Тромбоцитопенія <100 000/мм³ (за відсутності прийому цитостатиків).

11. Імунологічні порушення:

антинуклеарні антитіла;
антитіла до нДНК;
антитіла до Sm;
антифосфоліпідні антитіла на підставі:
високого рівня IgG або IgM, антикардіоліпінових антитіл;
виявлення вовчакового антикоагулянту;
хибнопозитивної серологічної реакції на сифіліс;
анти-бета₃-глікопротеїн-1;
низький рівень комплементу;
позитивний прямий тест Кумбса.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Системний червоний вовчак, хронічний перебіг, активна фаза, активність І, хронічний рецидивуючий поліартрит суглобів кистей, функціональна недостатність суглобів ІІ.

2. Системний червоний вовчак, підгострий перебіг, активна фаза, активність ІІ з ураженням шкіри, нирок (ХХН4, люпус-нефрит), функціональна недостатність суглобів ІІ.

Клініка і діагностика захворювання розглянуті в табл. 6.46 і 6.47.

Таблиця 6.46. Діагностичні критерії системного червоного вовчака

Великі діагностичні критерії:

Малі діагностичні критерії:

1. «Метелик» на обличчі.

2. Люпус-нефрит.

3. Люпус-пневмоніт.

4. LЕ-клітини в крові (в нормі відсутні; до 5 на 1000 лейкоцитів — одиничні; 5–10 на 1000 лейкоцитів — помірна кількість; більше 10 — велика кількість).

5. Антинуклеарний фактор у великому титрі.

6. Аутоімунний синдром Верльгофа.

7. Кумбс-позитивна гемолітична анемія.

8. Люпус-артрит.

9. Гематоксилінові тільця в біопсійному матеріалі: набухлі ядра загиблих клітин з лізованим хроматином.

10. Характерні патоморфологічні зміни у видаленій селезінці

1. Лихоманка більше 37,5 °С упродовж декількох днів.

2. Втрата маси тіла на 5 кг за короткий час.

3. Капілярити на пальцях.

4. Неспецифічний шкірний синдром (багатоформна еритема, кропивниця).

5. Полісерозити: плеврит, перикардит.

6. Лімфаденопатія, гепатоспленомегалія.

7. Міокардит.

8. Ураження ЦНС, поліневрит.

9. Поліміозити, поліміалгії, синдром Рейно.

10. Підвищена ШОЕ (більше 20 мм/год).

11. Лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія.

12. Гіпергаммаглобулінемія.

13. Антинуклеарний фактор у низькому титрі.

14. Вільні LE-тільця.

15. Стійко позитивна реакція Вассермана.

16. Змінена тромбоеластограма.

17. Анти-ДНК: антитіла до нативної ДНК у високому титрі.

18. Анти-Sm: присутність антитіл до Sm ядерного антигену.

19. Виявлення антифосфоліпідних антитіл

Таблиця 6.47. Основні причини розвитку тромбоцитопеній та лейкопеній у хворих на системний червоний вовчак

Зменшення клітин у крові	Причини
Тромбоцитопенія	Імуноопосередкована Антифосфоліпідний синдром Інфекція Медикаментозно-індукована: – часто: азатіоприн, циклофосфамід, метотрексат; – рідше: гідроксихлорохін, мікофенолату мофетил, циклоспорин А, НПЗП, статини, інгібітори АПФ. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура Синдром ДВЗ Мієлодисплазія Уремія
Лімфопенія	Імунопосередкована. Інфекції (особливо вірусні) Медикаментозно-індукована
Лейкопенія	Імунопосередкована Інфекції. Медикаментозно-індукована: – часто: азатіоприн, циклофосфамід, метотрексат; – рідше: гідроксихлорохін, мікофенолату мофетил, циклоспорин А. Мієлодисплазія Мієлофіброз

Діагноз системного червоного вовчака ставлять при поєднанні трьох великих ознак (одна з них обов’язкова — наявність «метелика», LE-клітин у великій кількості або антинуклеарного фактора у високому титрі, гематоксилінових тілець). За наявності тільки малих ознак чи поєднання малих ознак з люпус-артритом діагноз системного червоного вовчака вважається можливим.

Клінічні симптоми системного червоного вовчака наведені на рис. 20–23 (див. кольорову вкл.).

Рис. 20. Сітчасте ліведо при СЧВ

Рис. 21. Нерубцева алопеція при хронічному перебігу СЧВ

Рис. 22. Озлоблений вовчак при саркоїдозі [адаптовано за М. Затуроффом, 1997]
а — загострення; б — ремісія

Рис. 23. Озлоблений вовчак: висипи на щоках, чолі [адаптовано за М. Затуроффом, 1997]

Більш точно системний червоний вовчак характеризують такі лабораторні показники:

1) LE-клітини — нейтрофільні гранулоцити, що є уламками ядер уражених клітин і містять фагоцитарні включення; забарвлюються гомогенно у фіолетово-помаранчевий колір (виявляють у 70–80% хворих);

2) антинуклеарні антитіла (у 95% хворих) мають особливе значення, коли виявляють антитіла до нативної двоспіральної ДНК (у 50% випадків), до односпіральної ДНК (у 60–70%), до гістонів (у 70%), до Sm-антигену (у 30–40%), до SSB (у 15%) до Sci-70 (менше 5% випадків) (табл. 6.48);

3) антитіла до АSE-1 (SSKDa-нуклеолярний аутоантиген, частота виявлення якого є однаковою з наявністю антитіл до двоспіральної ДНК, проте наявність антитіл до dsDNA переважно асоціюється з ураженнями нирок, а виявлення антитіл до ASE-1 — з наявністю полісерозиту);

4) антинуклеарний фактор — виявлення антитіл до цілого ядра клітини. Цей показник має незначну діагностичну цінність, оскільки він буває позитивним при ревматизмі, інфекційних хворобах, лепрі, туберкульозі. Вказаний тест інформативний тільки при високих титрах (1:1000 і більше) та за характерним периферійним і гомогенним світінням;

5) збільшення вмісту в сироватці крові ЦІК, кріопреципітатів;

6) ревматоїдний фактор у низьких титрах (у 5–10% хворих);

7) антитіла до лейкоцитів (гранулоцитів, В- і Т-лімфоцитів), рівень IgG та IgM у сироватці крові підвищений, а рівень IgA часто знижений;

8) антитіла до тромбоцитів (їх наявність можлива за відсутності тромбоцитопенії);

9) реакція Вассермана часто позитивна.

Таблиця 6.48. Діагностична значущість антинуклеарних антитіл (А. Kanavaugh, 2000)

Захворювання	Частота діагностування, %
Тестування АНА важливе для встановлення діагнозу
Системний червоний вовчак	90–100 (!)
Склеродермія	97 (!)
Полі-/дерматоміозит	40–80
Синдром Шегрена	48–96
Тестування АНА необхідне для встановлення діагнозу
Медикаментозний вовчак	100 (!)
Поєднане захворювання сполучної тканини	100 (!)
Тест АНА може бути корисним для оцінки прогнозу
Ювенільний РА	20–50
Синдром Рейно	40–50
Антифосфоліпідний синдром	40–50
Тест АНА не використовують
Фіброміалгія	15–25
Дискоїдний вовчак	5–25
РА	30–50

Клінічні прояви системного червоного вовчака представлені на рис. 6.11, діагностичні критерії захворювання — в табл. 6.49.

Рис. 6.11. Клінічні прояви системного червоного вовчака [21]

Таблиця 6.49. Переглянуті діагностичні критерії системного червоного вовчака (ACR, 1982)

Критерії	Визначення
«Метелик»	Постійна еритема на щоках, вилицях, плоска чи erythema elevata
Дискоїдні вогнища	Еритематозні плями з кератичними лусочками, що важко знімаються, і фолікулярними пробками; в ділянці старих пошкоджень можуть відзначатися атрофічні рубці
Фоточутливість	Шкірний висип як результат незвичайної реакції на сонячні промені в анамнезі чи при обстеженні (частіше на руках та в зоні декольте)
Виразки в роті	Виразкування в роті чи носоглотці, зазвичай не болюче
Серозит	Плеврит — плевральний біль в анамнезі чи шум тертя плеври, зафіксований лікарем, або наявність плеврального випоту. Перикардит, підтверджений на ЕКГ, ЕхоКС, шум тертя перикарда чи наявністю перикардіального випоту
Артрит	Артрит, що втягує 2 чи більше периферичних суглоби, характеризується припухлістю чи випотом, сприятливим перебігом
Ураження нирок	Стійка протеїнурія більше 0,5 г/добу чи циліндри в сечі
Неврологічна симптоматика	Епілептиформні напади за умов відсутності провокуючих факторів, відомих метаболічних розладів чи психозів за тих самих умов
Гематологічні зміни	Гемолітична анемія чи лейкопенія менше 4000/мкл, лімфопенія менше 1500/мкл чи тромбоцитопенія менше 100 тис. в 1 мкл за відсутності вказівок на препарати, що їх спричиняють
Імунологічні зрушення	Виявлення LE-клітин чи анти-ДНК: антитіла до нативної ДНК (нДНК) у високих титрах, чи анти-Sm: наявність антитіла ядерного антигену Sm чи хронічний несправжньо-позитивний тест на сифіліс упродовж 6 міс
Антинуклеарні антитіла	Підвищені титри антинуклеарних антитіл реакцією імунофлюоресценції чи еквівалентним методом у будь-який час за відсутності вказівок, що спричиняють вовчакоподібний синдром

Примітка. Наявність 4 з наведених ознак робить діагноз «системний червоний вовчак» достовірним.

Ураження органів-мішеней при системному червоному вовчаку наведено в табл. 6.50.

Таблиця 6.50. Життєвозагрозливі стани та ураження органів-мішеней при системному червоному вовчаку (ACR, 2000)

Кардіальні	Коронарний васкуліт/васкулопатія Ендокардит Лібмана — Сакса Міокардит Тампонада перикарда Злоякісна гіпертензія
Легеневі	ЛГ Легенева кровотеча Пневмоніт Емболії/інфаркти легень Пневмофібро
Шлунково-кишкові	Мезентеріальний васкуліт Панкреатит
Ниркові	Персистуючий нефрит Швидкопрогресуючий гломерулонефрит Нефротичний синдром
М’язові	Міозит
Шкірні	Васкуліт Дифузна висипка з ульцерацією або утворенням пухирів
Неврологічні	Судоми та гострі стани сплутаної свідомості Кома, інсульти Поперечна міопатія Моно-, поліневрит, неврит очного нерва Психоз Демієлінізуючий синдром
Загальні	Висока температура (з прострацією) за відсутності ознак інфекції
Гематологічні	Гемолітична анемія Нейтропенія (лейкоцитів менше 1000/мм³) Лімфопенія Тромбоцитопенічна пурпура (тромбоцитів менше 100 тис/мм³) Артеріальний або венозний тромбоз

Важливе значення має прогнозування несприятливих факторів при термінальній стадії ХНН у хворих з люпус-нефритом (табл. 6.51).

Таблиця 6.51. Прогностично несприятливі фактори ризику розвитку термінальної стадії ХНН у хворих з люпус-нефритом

Ниркові	Позаниркові
Порушення ниркової функції у дебюті системного червоного вовчака	Чоловіча стать
Затримка призначення імуносупресивної терапії 2 роки	Гематологічні прояви (тромбоцитопенія, лейкопенія)
Відсутність повної ремісії під час лікування	Молодий вік у момент встановлення діагнозу
Наявність рецидивів люпус-нефритів	Персистуюча гіпокомплексентемія; підвищений рівень антитіл до нативної ДНК після початку лікування; наявність антифосфоліпідних антитіл

З урахуванням рекомендацій EULAR, 2007, діагностичну цінність при системному червоному вовчаку становлять наступні ознаки: шкірні висипи, артрит, серозит, судоми/психоз, тяжка анемія (рівень доказовості В); підвищений ризик коморбідних станів (виникнення певних супутніх патологічних станів), при ньому — інфекції сечовидільних шляхів, атеросклероз, АГ, дисліпідемія, новоутворення (неходжкінські лімфоми) та інші (рівень доказовості В).

Лікування. Тактику терапії системного червоного вовчака розглянуто в алгоритмах 6.12 і 6.13.

Алгоритм 6.12. Лікування системного червоного вовчака [11, 19]

Крок 1. Патогенетичне лікування захворювання з метою пригнічення утворення імунних комплексів при підгострій та хронічній формі системного червоного вовчака:

1. ГК преднізолон по 1 мг/кг маси тіла (50–60 мг/добу — при ІІІ ступені активності; 30–40 мг/добу — при ІІ, 15–20 мг/добу — при І ступені, 10–15 мг/добу — в якості підтримувальної терапії). При тяжкій формі та неефективному лікуванні показана пульс-терапія метилпреднізолоном по 1000 мг в/в 3 дні підряд (можна один раз додатково ввести 1000 мг цитостатика циклофосфаміду в/в). ГК призначають курсом від 4 до 12 тиж; дозу знижують поступово.

2. Імунодепресивна терапія:

циклофосфамід — 150–200 мг/добу впродовж 10 тиж з подальшим переходом на підтримувальну терапію; застосовується часто, призводить до загибелі клітин на будь-якій стадії захворювання;
хлорамбуцил — 10–15 мг/добу; знижує кількість Т-клітин, В-клітин, пригнічує клітинний та гуморальний імунітет;
азатіоприн — 150–200 мг/добу впродовж 10 тиж, можливо в поєднанні з преднізолоном (30 мг/добу); призначають перорально, оскільки азатіоприн при в/в введенні чинить значну подразнювальну дію;
метотрексат — 7,5–20 мг/тиж; також застосовують у комбінації з хромовою кислотою (5–10 мг) per os та п/ш; характеризується середньою ефективністю;
лефлуномід застосовують перорально в дозі 30 мг/добу у разі непереносимості інших цитостатиків; досвід його застосування незначний;
мікофенолату мофетил 0,5 г 2 рази на добу хворим з люпус-нефритом, рефрактерним до циклофосфаміду.

Один із цих препаратів застосовується самостійно або в комбінації з преднізолоном.

3. Терапія одним із амінохінолінових препаратів при низькій активності процесу:

хлорохін — 750–1000 мг/добу, підтримувальна доза — 250 мг/добу впродовж 6 міс і більше;
гідроксихлорохін — 800–1200 мг/добу, підтримувальна доза — 200–400 мг/добу впродовж 6 міс і більше.

Крок 2. Лікування НПЗП при підгострому та хронічному перебігу захворювання:

диклофенак натрію — 75–150 мг/добу;
німесулід — 100–200 мг/добу;
гідроксихлорохін — 7,5 мг/добу;
кеторолаку трометамін — 30 мг/добу;
целекоксиб — 200 мг 1–2 рази на добу.

Крок 3. Антикоагулянтна (впродовж 1 міс і більше) чи антитромбоцитарна (впродовж 6 міс і більше) терапія при нефротичному синдромі, ДВЗ-синдромі з вираженими порушеннями гемодинаміки:

гепарин по 10–20 тис. ОД/добу впродовж місяця і більше;
надропарин — 0,6 мг/добу;
пентоксифілін — 400–600 мг/добу;
дипіридамол — 150–200 мг/добу.

Крок 4. Еферентна терапія при резистентній формі захворювання з тяжким перебігом:

плазмаферез на курс 3–5 процедур;
гемосорбція на курс 3–5 процедур;
імуносорбція та селективна імуносорбція.

Алгоритм 6.13. Лікування системного червоного вовчака залежно від ступеня тяжкості (за матеріалами ACR, 2000)

Лікування захворювання легкого ступеня тяжкості:

уникнення надлишкового ультрафіолетового опромінення;
знеболювальне лікування із застосуванням НПЗП;
призначення ГК місцевої дії для лікування шкірних проявів;
амінохінолінові препарати: хлорохін — 250–500 мг/добу або гідроксихлорохін — 200–400 мг/добу;
преднізолон в низьких дозах (10 мг/добу).

Лікування захворювання тяжкого ступеня:

високі дози ГК: преднізолон 40–60 мг/добу при тяжкій формі люпус-нефриту;
при рефрактерному серозиті — преднізолон у дозі 20 мг/добу (преднізолон вводять в/в + перорально);
цитостатики: азатіоприн, метотрексат, циклофосфамід, хлорамбуцил, циклоспорин, мікофенолату мофетил в оптимальних дозах;
преднізолон + цитостатик.

Лікування тяжкої форми захворювання без уражень нирок:

преднізолонотерапія + в/в введення гамма-глобуліну;
преднізолонотерапія + даназол, циклоспорин або спленотерапія та різні хіміотерапевтичні режими;
преднізолонотерапія + циклофосфамід + плазмаферез або обмінне переливання крові (особливо при тромбоцитопенічній пурпурі).

Лікування термінальної стадії з ознаками ХНН:

використання діалізу і/або трансплантація нирок.

Альтернативи ГК у лікуванні системного червоного вовчака наразі не існує, тому перед лікарем стоїть завдання доцільного вибору ГК, його дози та схеми лікування, у тому числі застосування пульс-терапії — нового ефективного методу лікування, який діє на систему цитокінів, фактор некрозу пухлини та пригнічення транскрипції генів металопротеїназ та ліпокортину. Метилпреднізолон більш ефективний і спричиняє менше побічних реакцій при пульс-терапії системного червоного вовчака. Цей препарат рідше спричиняє атрофію м’язів, шкіри, розвиток остеоартрозу. Метилпреднізолон має переваги у хворих із супутньою АГ, ожирінням, інсулінорезистентністю, високим ризиком розвитку виразки ШКТ.

Останнім часом запропоновані інноваційні підходи до лікування системного червоного вовчака, які знаходяться на різних етапах апробації та впровадження в клінічну практику, але поки не є стандартами для лікування.

Лікування пацієнтів з системним червоним вовчаком при різних кризах [12, 19]:

І. Лікування при аутоімунному кризі:

1. ГК у високих дозах, в тому числі пульс-терапія.

2а. Комбінована пульс-терапія преднізолоном і циклофосфамідом (у 1-й день в/в 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфаміду, у наступні 2 доби — по 1000 мг метилпреднізолону).

2б. Комбінація ГК у високих дозах з циклоспорином А (5 мг/кг/добу протягом 6 тиж).

3. Плазмаферез.

ІІ. Лікування при церебральному кризі:

1. Комбінована пульс-терапія метилпреднізолоном і циклофосфамідом (див. вище).

2. Циклофосфамід в/в 2 г 1 раз на тиж протягом 4 тиж, потім по 200 мг 1 раз на тиж протягом 2–2,5 року.

3. Плазмаферез.

ІІІ. Лікування при гематологічному кризі:

1. ГК у високих дозах, у тому числі пульс-терапія.

2. Комбінація ГК у високих дозах із циклоспорином А (5 мг/кг/добу протягом 6 тиж).

3. Імуноглобулін в/в 0,4 г/кг маси тіла протягом 5 днів.

Диференційоване лікування системного червоного вовчака розглянуто в табл. 6.52.

Таблиця 6.52. Диференційоване лікування системного червоного вовчака залежно від наявності ураження органа або системи

Ураження органа або системи	Диференційоване лікування
Ураження нирки	Низькі дози преднізолону — 7,5–10 мг/добу. Гідроксихлорохін — 400 мг/добу. Сонцезахисні креми (проти альфа- та бета-ультрафіолетових променів). При резистентній та генералізованій формі захворювання комбінація преднізолону + гідроксихлорохіну або преднізолону + азатіоприну (2–3 мг/кг/добу), або преднізолон + метотрексат (7,5–15,0 мг/тиж)
Артралгія та артрити	Низькі дози преднізолону (<10 мг/добу). Гідроксихлорохін — 200–400 мг/добу. НПЗП у стандартних дозах. При резистентній до преднізолону формі захворювання додати гідроксихлорохін + НПЗП або НПЗП + метотрексат (7,5–15,0 мг/тиж)
Полісерозит (плеврит/ перикардит)	Преднізолон — 0,25–0,5 мг/кг/добу. НПЗП у стандартних дозах. У разі неефективності попередніх засобів — пульс-терапія метилпреднізолоном у поєднанні з азатіоприном. При частих рецидивах серозиту — в/в імуноглобулін (0,5 г/кг протягом 5 наступних днів)
Пневмоніт	Пульс-терапія метилпреднізолоном (1 г) + циклофосфамідом (0,75–1,0 г/м2) з подальшим призначенням преднізолону в дозі 1 мг/кг/добу. При альвеолярній кровотечі — плазмаферез з наступним введенням метил-преднізолону (1 г) і циклофосфаміду (1 г/м2)
Аутоімунна гемолітична анемія	Преднізолон — 0,25–0,5 мг/кг/добу. При зниженні гемоглобіну <70 г/л — пульс-терапія метилпреднізолоном (1 г 3 дні підряд). За неефективності преднізолону — азатіоприн у дозі 2–3 мг/кг/добу. При швидкому прогресуванні гемолітичної анемії, рефрактерної до ГК, — циклофосфамід (0,75–1 г/м2)
Вовчаковий нефрит	При проліферативній легкій формі — преднізолон 0,1–1,0 мг/кг/добу. При помірній формі — мікофенолату мофетил (1,5–1 г/добу) + преднізолон або азатіоприн (1–2 мг/кг/добу) + преднізолон. При тяжкій формі — цитостатики циклофосфамід або азатіоприн + ГК
Ураження НС та психіки	Преднізолон — 1 мг/кг/добу або азатіоприн — 2–3 мг/кг/добу. При розвитку коми, епістатусу, поперечного мієліту — плазмаферез у поєднанні з пульс-терапією преднізолоном і циклофосфамідом (1 г/м2)
Тромбоцитопенія (тромбоцитів менше 50 ∙ 109/л	Преднізолон — 1 мг/кг/добу. При швидкому зниженні рівня тромбоцитів — пульс-терапія метилпреднізолоном, циклофосфамідом або азатіоприном у дозі 2–3 мг/кг/добу (при нефриті показаний циклофосфамід). При прогресивному зниженні тромбоцитів нижче 25 ∙ 109/л та геморагічному синдромі застосовують в/в імуноглобулін (0,5 г/кг/добу) протягом 3–5 днів. При тромбоцитопенічній пурпурі — плазмаферез з уведенням свіжозамороженої плазми + пульс-терапія метилпреднізолоном
Лейкопенія	Не потребує спеціального лікування. При агранулоцитозі — пульс-терапія метилпреднізолоном

Підсумкові рекомендації доказової медицини при системному червоному вовчаку:

1. Згідно з рекомендаціями EULAR найбільш ефективними препаратами при cистемному червоному вовчаку є метотрексат, ГК, антималярійні засоби (рівень доказовості А), азатіоприн (рівень доказовості В); значно менш ефективні НПЗП, мофетилу мікофенолат (рівень доказовості Д) (!).

2. Ефективність ад’ювантної терапії при системному червоному вовчаку зумовлена застосуванням таких препаратів та заходів, як бісфосфонати, кальцій/вітаміни, пероральні контрацептиви (безпечне лікування), гормонозамісна терапія (рівень доказовості А), фотопротекція (рівень доказовості В), відмова від паління, контроль маси тіла, фізичні вправи, статини, антигіпертензивні засоби (рівень доказовості Д).

3. При лікуванні люпус-нефриту клінічно ефективними є комбінована терапія (ГК + імунодепресанти), мофетилу мікофенолат (за ефективністю подібний до пульс-терапії циклофосфамідом), циклофосфамід (ефективний у довготривалих дослідженнях) (рівень доказовості А). У термінальній стадії люпус-нефриту гемодіаліз та трансплантація нирок є безпечними методами (рівень доказовості В); трансплантація має переваги над діалізом (рівень доказовості С).

Критерії якості лікування [11, 12, 19]:

1. Відсутність або зворотний розвиток клінічних ознак загострення.

2. Нормалізація або зниження показників запалення і нормалізація імунного статусу.

3. Нормальна або незначно знижена функція нирок.

4. Поліпшення і стабілізація гематологічних порушень.

Лікування резистентної форми системного червоного вовчака включає в якості патогенетичної терапії лікарські препарати інших класів — противірусні, андрогеноподібні, простагландини тощо.

Прогноз нині значно покращився: 5-річна виживаність досягло 86–95%, 10-річна — 70–80%, а 20-річна — 60–70% випадків, однак смертність при системному червоному вовчаку в 3 рази вища, ніж у популяції.

До факторів несприятливого прогнозу з урахуванням рекомендацій доказової медицини відносять ураження нирок (особливо дифузний проліферативний гломерулонефрит), АГ, чоловічу стать, початок захворювання у віці до 20 років, супутній антифосфоліпідний синдром, високу активність захворювання, високі значення індексу ураження, приєднання інфекції, ускладнення медикаментозної терапії [31]. Згідно з рекомендаціями EULAR, 2007, прогностичну цінність при системному червоному вовчаку мають наступні критерії: шкірний висип, артрит, серозит, судоми/психоз, тяжка анемія, тромбоцитопенія, сироватковий креатинін, протеїнурія/сечовий осад, С3/С4 анти-нДНК, анти-Ro/SSA, антифосфоліпідні антитіла, анти-РНП, МРТ головного мозку, нефробіопсія (рівень доказовості В).

Профілактика системного червоного вовчака спрямована на усунення захворювання та його загострень у наступних напрямках [15, 19]:

диспансерне спостереження та адекватне лікування;
виключення інсоляції, переохолодження, перевтоми, надмірної фізичної активності;
утримання від оперативних втручань, введення вакцин, сироваток, щеплень (окрім життєво необхідних);
застосування гормональних препаратів тривало, у строго призначеній дозі;
утримання від застосування пероральних контрацептивів з великим вмістом естрогену, оскільки вони можуть спричиняти загострення системного червоного вовчака.