Амілоїдоз нирок

Визначення. Амілоїдоз нирок — це відкладання в клубочках, канальцях, інтерстиції, судинах специфічного нерозчиненого фібрилярного білка-амілоїду, що призводить до порушення функції нирок і розвитку ХНН.

Амілоїдоз — досить поширене захворювання: в США щороку діагностують приблизно 1,5–2 тис. нових випадків AL-амілоїдозу; у Великобританії кількість зафіксованих за рік хворих становить близько 5,1–12,8 на 1 млн населення.

Етіологія. Виділяють 5 основних груп амілоїдозу [10]:

ідіопатичний (первинний);
генетичний (спадковий);
набутий (вторинний, реактивний);
старечий;
локальний.

Перші 4 групи відносять до системних захворювань з ураженням певного внутрішнього органа. Результати досліджень дозволяють виділити два основні хімічні класи амілоїду: 1) амілоїд, який складається з легких ланцюгів імуноглобуліну (AL-тип амілоїду); 2) амілоїд імуноглобулінової природи (АА-тип амілоїду).

При первинному амілоїдозі (AL-типі) відбувається дискразія плазматичних клітин, коли у тканинах внутрішніх органів накопичуються легкі ланцюги імуноглобулінів (моноклональний білок). Первинний амілоїдоз виникає без причин або ж є асоційованим із множинною мієломою. Виділяють такі його варіанти: системний, кардіопатичний, нейропатичний, нефропатичний тощо.

Вторинний амілоїдоз (АА-тип) розвивається на тлі різних хронічних захворювань (ревматоїдний артрит, остеомієліт, туберкульоз, неспецифічний виразковий коліт, лімфома Ходжкіна, деякі пухлини, періодична хвороба). Як правило, при амілоїдозі нирок виникає ХНН, що призводить до смерті хворих.

Сімейний (спадковий, португальський) амілоїдоз характеризується схильністю до цього захворювання деяких етнічних груп (араби, вірмени, євреї-сефарди). Сімейний анамнез може характеризуватися нейропатичним (португальський, шведський), кардіологічним (мексикано-американський, датський) та змішаним варіантами.

Старечий амілоїдоз може проявитися старечою деменцією та хворобою Альцгеймера.

Основні типи амілоїдозу наведено в табл. 5.40.

Таблиця 5.40. Основні типи амілоїдозу

Амілоїдний протеїн	Прекурсор	Клінічний діагноз
АА	ApoSSA	FMF, Muckle — Wells реактивний (вторинний) амілоїдоз
AL	Kappa, lambda	Мієлома, MGUS
AH	IgG1	Амілоїд важких ланцюгів
ATTR	Транстиретин	Сімейна полінейропатія, кардіоміопатія
Аβ2М	Β2-мікроглобулін	ХНН
ААроАІ	Аполіпопротеїн А1	ХНН
ААроАІІ	Аполіпопротеїн А2	ХНН
ALys	Лізоцим	ХНН
AFib	α-Ланцюг фібриногену А	ХНН

Примітка: FMF — familial Mediterranean fever (сімейна середземноморська лихоманка); MGUS — monoclonal gammopathy of undetermined significance (моноклональна гамапатія нез’ясованого генезу).

Патогенез. Існує декілька теорій стосовно причин виникнення амілоїдозу:

1. Імунологічна теорія, згідно з якою імунна реакція антиген-антитіло з преципітацією білкового комплексу відбувається в місцях утворення антитіл (РЕС за умови їх пригніченого синтезу).

2. Теорія диспротеїнозу: амілоїд — продукт обміну білків, коли їх грубодисперсні фракції та аномальні форми (парапротеїни) синтезують амілоїд. Він депонується під ендотелієм та аргірофільною оболонкою судин.

3. Теорія клітинної місцевої секреції: амілоїд — це секрет мезенхімальних клітин, в яких порушена білково-синтетична функція.

Класифікація амілоїдозу нирок (Ковалів Б.М., 1995)

За формою: первинний та вторинний.

За морфогенезом: периколагеновий, периретикулярний.

Клініко-морфологічні варіанти: паренхіматозний, мезенхімальний.

Клінічний тип — зумовлений переважним ураженням окремих органів чи систем.

Стадії: латентна, протеїнурична, набрякова, азотемічна.

Не розроблено єдиної загальноприйнятої класифікації цього захворювання.

Клінічна класифікація амілоїдозу:

1. Первинний амілоїдоз: відсутні ознаки попереднього або приєднаного захворювання; AL-тип відкладень. Амілоїдоз, що поєднується з мієломою: AL-тип.

2. Вторинний (реактивний) амілоїдоз: АА-тип; пов’язаний із хронічними інфекціями або загальними захворюваннями.

3. Спадково-сімейний амілоїдоз. Транстиретиновий (TTR) амілоїдоз пов’язаний зі спадковою середземноморською лихоманкою і низкою інших синдромів.

4. Сенільний амілоїдоз: транстиретиновий тип, пов’язаний зі старінням; особливо уражає серце і мозок.

5. Амілоїдоз, пов’язаний з хронічним гемодіалізом, який супроводжується збільшенням у крові β₂-мікроглобуліну.

Приклади формування діагнозу:

1. ХХН V стадії (G5, А3). Первинний амілоїдоз нирок, термінальна стадія, швидкопрогресуючий перебіг.

2. Хронічний остеомієліт гомілки з частими загостреннями ХХН ІІ стадії (G2, А2). Вторинний амілоїдоз нирок, повільно прогресуючий перебіг.

Клінічна характеристика окремих типів амілоїдозу [9, 10]

До 1-го типу AL-амілоїдозу належить ідіопатичний амілоїдоз, а також амілоїдоз при мієломній хворобі, який виникає в 10–15% випадків. При цьому типі амілоїдозу рідко визначаються ушкодження серця. У хворих спостерігається швидкопрогресуючий перебіг нефропатії, остеолізу, остеопорозу з розвитком ХНН (на мієлограмі визначаються плазматичні клітини).

Наразі досить переконливо обґрунтовано взаємозв’язок між розвитком вторинного АА-амілоїдозу і такими захворюваннями, як ревматоїдний артрит, анкілозивний спондиліт, псоріатичний ГН, хронічні запальні легеневі захворювання (бронхоектатична хвороба, туберкульоз), хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, пухлини, в тому числі гематологічні. У XVII ст. Боне описав «сагову селезінку» у хворого з абсцесом печінки, а Рокітський в 1842 р. встановив зв’язок «сальної хвороби» з туберкульозом, сифілісом та рикетсіозами. При вторинному АА-амілоїдозі найбільш характерним є ураження нирок з розвитком протеїнурії, а також з процесом залучення печінки, кишечнику, селезінки і рідше — надниркової залози.

Третім типом амілоїдозу є транстиретиновий амілоїдоз, який поділяється на сімейний та системний старечий: сімейний ТТR-амілоїдоз виникає внаслідок точкової мутації в гені, що кодує синтез транстиретину. Відомо 50 таких мутацій. Транстиретиновий амілоїдоз успадковується за аутосомно-домінантним типом. При транстиретиновому амілоїдозі уражаються периферичні нерви з розвитком амілоїдозної полінейропатії, серце (амілоїдна кардіоміопатія), ШКТ, склоподібне тіло, проте ураження нирок при цьому виникає рідко.

Системний старечий амілоїдоз виникає, як правило, у людей віком понад 70 років, які не мають мутації в гені транстиретину [8, 9].

При ідіопатичному ураженні серця амілоїдозом (кардіоміопатії) виникають зниження вольтажу на ЕКГ, інфарктоподібний зубець Q, порушення ритму серця, блокади, зниження фракції викиду за даними ехоКГ, порушення діастолічної функції ЛШ та розвиток СН.

Клінічні та амбулаторно-інструментальні критерії діагностики амілоїдозу об’єднано в алгоритмі 5.9.

Алгоритм 5.9. Клінічні та амбулаторно-інструментальні критерії діагностики амілоїдозу нирок [2]

Крок 1. Клінічні критерії діагностики амілоїдозу:

біль, пов’язаний з наявністю периферичної нейропатії за типом «шкарпеток і рукавичок» і/або зап’ястковим тунельним синдромом;
слабкість і втома;
зменшення маси тіла;
набряки;
пурпура (найчастіше на шкірі обличчя, шиї, верхньої частини грудної клітки);
симптом «очі єнота» — синці під очима виникають під дією мінімального натискування, наприклад при протиранні очей. На відміну від травматичної гематоми, пурпура в цьому місці не супроводжується набряком;
шкірний синдром Гутмана — Фрейденталя — виникнення на зовнішніх поверхнях гомілок твердих папул, які викликають інтенсивний свербіж і зникають або зменшуються самостійно протягом декількох тижнів або місяців;
часто визначається гепатомегалія;
макроглосія (збільшення язика), його підвищена щільність і малорухливість;
ознаки ураження дихальної, травної систем;
дистрофія нігтів, можлива алопеція;
ортостатичні гіпотензії;
застійна СН;
порушення варіабельності серцевого ритму.

Крок 2. Лабораторно-інструментальні критерії діагностики:

1. Лабораторні критерії: прискорення ШОЕ, гіпертромбоцитоз, порушення адгезивної здатності тромбоцитів, гіперфібриногенемія, значно подовжений час фібринолізу, лейкоцитоз, анемія. На прокоагулянтну небезпеку вказують також стабільне зниження активності антитромбіну ІІІ плазми крові та гіпо-альфа-антитрипсинемія.

2. Забарвлення конго червоним (характерне червоне забарвлення при звичайному освітленні і подвійне заломлення пучків зеленого кольору при поляризаційній мікроскопії).

3. Скринінг-електрофорез сироватки крові і сечі: виявлення вільних моноклональних легких ланцюгів — попередників амілоїдозу.

4. Пошук мутантного (транстиретинового) білка у сироватці крові, мутантного транстиретинового гена у геномній ДНК.

5. Кількісна сцинтиграфія з 125I, міченим сироватковим амілоїдним Р-компонентом, дозволяє оцінити ступінь відкладання амілоїдозу в нирках та контролювати ефективність лікування.

6. Біопсія нирок або підшкірної клітковини передньої черевної стінки: на ранніх стадіях амілоїдозу дозволяє виявити в мезангії аморфні гіалінові маси, а також потовщення базальної мембрани.

Клінічна картина амілоїдозу нирок наведена в алгоритмі 5.10 і табл. 5.41.

Алгоритм 5.10. Клінічні критерії діагностики амілоїдозу нирок на різних стадіях захворювання

Латентна стадія:

клінічні симптоми мало виражені;
збільшення печінки, селезінки; набряки та АГ не визначаються;
протеїнурія нестійка та незначна, збільшується після фізичних навантажень і простудних захворювань;
суттєве і стійке підвищення ШОЕ;
функція нирок не порушена;
у біоптаті нирок — відкладення амілоїду по ходу базальних мембран прямих судин, канальців, у збираючих трубочках (рідко в клубочках).

Протеїнурична стадія:

постійна протеїнурія (від 0,1 до 3 г білка в 1 л сечі), більш виражена при АА-амілоїдозі;
циліндрурія, мікрогематурія (у 20% хворих), рідко лейкоцитурія;
виражена диспротеїнемія, гіпоальбумінемія та гіперглобулінемія (збільшення α₁-, α₂— і γ-глобулінів);
гіперфібриногенемія;
значне підвищення ШОЕ, анемія.

Нефротична стадія:

набряковий синдром у поєднанні з масивною протеїнурією, вираженою гіпо- та диспротеїнемією, значною гіпоальбумінемією, гіпер-α₂-глобулінемією, гіпергаммаглобулінемією;
гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, гіперпре-бета-ліпопротеїнемія;
різко підвищена ШОЕ, анемія;
АГ (частіше артеріальна гіпотензія);
гепатомегалія і спленомегалія (у 50% хворих).

Азотемічна (термінальна) стадія:

збільшені нирки на фоні клінічних проявів ХНН;
маловиражений сечовий синдром, рідко — гематурія;
при АL-амілоїдозі прогресуюча ХНН спостерігається рідко, при АА-амілоїдозі — часто;
АГ, як правило, не відмічається;
пневмонії, сухий плеврит, перикардит, кардіомегалія, порушення ритму та блокади серця, гепатомегалія, спленомегалія, симптом ураження периферичної нервової системи.

Таблиця 5.41. Клінічні прояви амілоїдозу (Sipe, Cohen, 1998)

Форми амілоїдозу	Основні симптоми
AL-амілоїдоз (первинний)	Моноклональний імуноглобулін у сечі або сироватці крові + один із таких симптомів: безпричинний нефротичний синдром; гепатомегалія; синдром карпального тунелю; макроглосія; синдром мальабсорбції чи діарея та запор без причини; вторинна кардіоміопатія
АА-амілоїдоз (вторинний)	Хронічні інфекції (остеомієліт, туберкульоз) або хронічні запальні захворювання (ревматоїдний артрит, хвороба Крона тощо) + розвиток одного із наступних симптомів: протеїнурія; гепатомегалія; гастроінтестинальні прояви
Форми амілоїдозу	Основні симптоми
Спадковий амілоїдоз	Нейропатія в сімейному анамнезі + один із наступних симптомів: ранні сенсорно-моторні порушення; помутніння скловидного тіла; ураження нирок; симптоми вегетативної нейропатії; ураження серцево-судинної системи; ураження гастроінтестинальної системи

Лікування амілоїдозу нирок розглянуто в алгоритмі 5.11.

Алгоритм 5.11. Лікування амілоїдозу нирок

Крок 1. Лікування основного захворювання:

1. При хронічних гнійних захворюваннях застосовуються антибактеріальна терапія, бронхіальний дренаж і бронхоскопічна санація; при бронхоектазах і хронічному абсцесі легень — хірургічне втручання; при остеомієліті — консервативне чи хірургічне лікування.

2. При хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс) показана тривала специфічна терапія.

3. При ревматоїдному артриті та інших системних захворюваннях сполучної тканини здійснюється комплексне лікування із застосуванням патогенетичних базисних засобів.

Крок 2. Патогенетичне лікування захворювань, спрямоване на пригнічення синтезу амілоїду:

1. Щодня (упродовж 6–12 міс) вживати 100–150 г сирої печінки (без або зі слабкою кулінарною обробкою), білки якої пригнічують утворення амілоїду. Можна чергувати 1–2 міс вживання сирої печінки з 2–3 міс введенням в/м гідролізату екстракту печінки зі стандартизованою кількістю ціанокобаламіну по 5 мл 2 рази на тиждень.

2. Лікування амінохіноліновими препаратами (затримують синтез амілоїдних фібрил на ранніх стадіях): хлорохін по 250–500 мг/добу чи гідроксихлорохін по 200–400 мг/добу впродовж 6–12 міс і більше (при ХНН ці препарати неефективні).

3. Лікування імуномодулятором левамізолом по 150 мг/добу 3 дні на тиждень.

4. Лікування колхіцином по 1–2 мг/добу безперервно роками (найкращий ефект спостерігається при періодичній хворобі).

5. Лікування мелфаланом: рекомендують розпочинати терапію цим препаратом при первинному амілоїдозі нирок з дози 0,15–0,2 мг/кг впродовж 4–7 діб, потім підвищують дозу протягом 4–6 тиж до сумарної дози 600 мг.

6. Лікування димеркаптопропансульфонатом натрію по 5 мл 5% розчину в/в 1 раз на добу, на курс 30–40 ін’єкцій (впливає на дисульфідні зв’язки проамілоїду).

Лікування ГК при амілоїдозі нирок протипоказане, а цитостатиками — малоефективне (!).

Крок 3. Лікування нефротичного синдрому (див. «Лікування ХГН»), ХНН (див. «Лікування ХНН»), диспротеїнемії (інфузії плазми крові, анаболічні гормони), гіпергідратації (декстран + натрію хлорид, діуретики).

При амілоїдній кардіоміопатії призначають іАПФ (РКД MISCHP), які знижують смертність, ББА при діастолічній дисфункції, якщо немає протипоказань; сечогінні препарати обмежуються у зв’язку з низьким АТ.

Крок 4. При прогресивному перебігу амілоїдозу нирок, неефективній консервативній терапії, при розвитку ХНН проводять плазмаферез, гемосорбцію і трансплантацію нирок, а також аутологічну периферичну трансплантацію стовбурових клітин.

Профілактика захворювання спрямована на запобігання виникненню рецидивів хронічних захворювань, які спричиняють амілоїдоз нирок. Доцільно застосовувати препарати, що гальмують синтез амілоїду в організмі таких пацієнтів. Хворим з амілоїдозом нирок необхідно уникати фізичного перенавантаження, тривалого переохолодження, перебування у вологих приміщеннях.