Жовчнокам’яна хвороба

Міжнародні назви

Класифікація

Визначення. Жовчнокам’яна хвороба — це захворювання гепатобіліарної системи обмінного характеру, що проявляється утворенням конкрементів у жовчному міхурі (холецистолітіаз), у загальній жовчній протоці (холедохолітіаз) і рідше — в печінкових жовчних ходах (внутрішньопечінковий холелітіаз). Це захворюванням відзначають у близько 10% населення світу.

На рис. 4.5 зображено вчених, що відкрили сфінктер Одді та сосочок Фатера.

Рис. 4.5. Першовідкривачі сфінктера Одді та сосочка Фатера [адаптовано за Н. М Середюком., 2009]
A. Vater (1684–1751) — у 1720 р. вперше описав великий дуоденальний сосочок;
R. Oddi (1866–1913) — на IV курсі медичного факультету Університету Перуджі (1887 р.) уперше описав структуру і функцію сфінктера великого дуоденального сосочка

Етіологічні фактори, що сприяють утворенню конкрементів:

  • вагітність і жіноча стать (під час вагітності збільшується насичення жовчі ХС, а прогестерон та естрадіол спричиняють гальмування моторики жовчного міхура та посилення літогенності жовчі); захворювання в жінок відзначають у 6–7 разів частіше, ніж у чоловіків;
  • спадковість та гіподинамія;
  • ЦД;
  • ожиріння, яке підвищує літогенність жовчі;
  • характер харчування зі зменшенням у раціоні кількості харчових волокон;
  • прийом таких ліків, як контрацептиви, клофібрат;
  • інфекції жовчного міхура, які спричиняють розвиток конкрементів тощо.

Основні чинники ризику, що спричиняють каменеутворення [23, 27]:

1. Холестеринові та змішані камені:

  • Ожиріння та гіподинамія.
  • Висококалорійна, багата на ХС і бідна на харчові волокна дієта.
  • Літній вік, особливо у чоловіків.
  • Жіноча стать.
  • Спадковість.
  • ЦД.
  • Вагітність.
  • Жіночі статеві гормони (після досягнення зрілого віку жінки більше схильні до каменеутворення).
  • Пероральні контрацептиви (на основі прогестинів, естрогенів).
  • Лікування клофібратом.
  • Тривале парентеральне харчування, голодування.
  • Стовбурова ваготомія.
  • Спінальні травми.
  • Хвороби тонкої кишки, її резекція або анастомози (внаслідок зниження пулу жовчних кислот).
  • Аномалії розвитку жовчного міхура.
  • Демографічні чинники (Північна та Південна Америка, Північна Європа більшою мірою, ніж країни Сходу).

2. Пігментні камені:

  • Хронічний гемоліз.
  • Алкогольний ЦП.
  • Хронічні інфекції жовчних шляхів.
  • Гельмінтози.
  • Літній вік.
  • Демографічні чинники (частіше в Країнах Сходу та у жителів сільської місцевості).

Основні патогенетичні ланки жовчнокам’яної хвороби:

1. Застій жовчі та запалення жовчного міхура мають вирішальне значення в утворенні каменів. Застій жовчі може відбуватися при гіпотонії та гіпокінезії жовчного міхура або періодично при гіперкінетичних дискінезіях, що супроводжуються спазмом сфінктерів. Підвищення концентрації ХС призводить до утворення рідких кристалів ХС, які при подальшому накопиченні можуть трансформуватися у тверді ромбовидні кристали.

2. Запальні процеси в жовчному міхурі супроводжуються накопиченням білків і глікопротеїну, що значно змінює властивості міжміцелярної фази жовчі. В’язко-еластичний слизовий пристінковий гель сповільнює спорожнення жовчного міхура, спричиняє кристалізацію ХС і злипання окремих кристалів з утворенням мікролітів та їх подальшою конденсацією.

3. Літогенез жовчі підвищується при зсуві рН в кислий бік; підвищений вміст у жовчі кальцію та заліза, а також сульфгідрильних груп нерідко спостерігається при хронічному холециститі.

4. Певний вплив можуть мати супутні ураження кишечнику, внаслідок яких знижується зворотне всмоктування жовчних кислот і порушується їх ентерогепатична циркуляція.

Утворення каменів у жовчному міхурі є в певному сенсі захисною реакцією організму на чужорідний антиген. Інкапсулювання антигену глікопротеїну є однією з форм місцевого імунітету. Імуногенному літогенезу сприяє стан імунологічного дисбалансу.

Основні патогенетичні механізми каменеутворення в жовчному міхурі ілюструє рис. 4.6.

Рис. 4.6. Основні патогенетичні механізми каменеутворення [адаптовано за В. Г. Передерієм, С.М. Ткачем, 2009]

Класифікація жовчнокам’яної хвороби

Стадії розвитку жовчнокам’яної хвороби:

І. Фізико-хімічна стадія (початкова, або передкам’яна).

ІІ. Латентне безсимптомне камененосійство (стадія формування жовчних каменів).

ІІІ. Клінічна стадія (гострий калькульозний і хронічний калькульозний холецистит, ускладнення жовчнокам’яної хвороби).

За клінічним перебігом:

  • Безсимптомні конкременти жовчного міхура.
  • Симптоматичний неускладнений перебіг.
  • Ускладнений перебіг.

За локалізацією:

  • Конкременти дна і тіла (частіше безсимптомні).
  • Конкременти в області шийки жовчного міхура (частіше симптоматичні).

За кількістю:

  • Одиничні.
  • Множинні.

За розмірами:

  • Мікроліти (1–2 мм).
  • Дрібні (до 1 см).
  • Середні (1–3 см).
  • Великі (понад 3 см).

За типом жовчних каменів:

  • Холестеринові камені (первинно утворюються в жовчному міхурі) — 80–90% випадків.
  • Чорні пігментні камені (первинно утворюються в жовчному міхурі) — 10–20% випадків.
  • Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію (10–20% каменів жовчних проток; їх частота може значно коливатися).
  • Усі камені жовчного міхура можуть звапновуватися (змішані камені).

І стадія — початкова або передкам’яна:

  • густа неоднорідна жовч;
  • стадія формування біліарного сладжу: з наявністю мікролітів; з наявністю замазкоподібної жовчі; сполучення замазкоподібної жовчі з мікролітами.

ІІ стадія — формування жовчних каменів:

  • за локалізацією;
  • за кількістю;
  • за складом;
  • за клінічним перебігом.

ІІІ стадія — хронічний калькульозний холецистит.

ІV стадія — стадія ускладнень.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Жовчнокам’яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.

2. Жовчнокам’яна хвороба, клінічна стадія: калькульозний холецистит, водянка жовчного міхура.

Клініка та діагностика захворювання наведені на рис. 4.7 та 4.8; в табл. 4.42 та алгоритмі 4.22.

Таблиця 4.42. Клінічні симптоми неускладненої жовчної кольки

Жовчна колька Біліарна диспепсія
  • Сильний біль тривалістю від 15 хв до 5 год
  • Локалізація болю в епігастральній ділянці, правому підребер’ї, іноді іррадіація в спину.
  • Хворий потребує постільного режиму і застосування ліків (спазмолітиків, знеболювальних).
  • Біль частіше виникає увечері або вночі.
  • Напади болю повторюються з різними інтервалами
  • Больовий синдром у правому підребер’ї.
  • Відчуття тяжкості і дискомфорт у правому підребер’ї.
  • Гіркота в роті.
  • Зниження апетиту.
  • Нудота.
  • Огида до жирної їжі.
  • Метеоризм.
  • Порушення випорожнень (закрепи або проноси).

Нерідко камінь може потрапляти в протоку міхура і обтурувати її, що призводить до виникнення жовчної кольки

Рис. 4.7. Варіанти локалізації жовчних каменів [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]
12-п-к. — ДПК; ЖМ — жовчний міхур.

Рис. 4.8. Раптова обструкція міхурової або загальної жовчної протоки супроводжується жовчною колькою (адаптовано за Д. Крейгом)
ЖМ — жовчний міхур.

Алгоритм 4.22. Критерії діагностики жовчнокам’яної хвороби

1. Клінічні критерії:

І фізико-хімічна стадія клінічно не проявляється, але при мікроскопічному дослідженні жовчі виявляється перенасичення ХС, зниження в ній концентрації жовчних кислот і фосфоліпідів. При мікроскопії в порції В виявляють холестеринові пластівці, кристали ХС та їх преципітати; у стадії утворення мікролітів виявляють кристали і конгломерати кристалів; при біохімічному дослідженні жовчі кількість ХС більша на 20–30% від концентрації в ній загальних ліпідів.

ІІ стадія: УЗД виявляє неоднорідність рідкого вмісту внаслідок значної різниці у в’язкості шарів жовчі — «сладжів», які мають вигляд хмари з багатьма дрібними ехо-позитивними вкрапленнями.

ІІІ стадія характеризується латентним перебігом (за наявності одного «німого» конкременту в жовчі в ділянці дна міхура); диспептичним синдромом (відчуття важкості в епігастрії та правому підребер’ї, печія, гіркота в роті, інколи позитивні симптоми Мюссі, Мерфі, Кера, Ортнера); нападоподібним рецидивуючим больовим синдромом (тяжкі напади жовчної кольки виникають раптово з типовим болем колючого, ріжучого чи розпираючого характеру в правому підребер’ї з іррадіацією в праву половину грудної клітки, праву ключицю; фізикально живіт напружений, болісний в правому підребер’ї, різко позитивні симптоми Мерфі, Мюссі, Кера, Ортнера, виникає механічна жовтяниця, лихоманка.

2. УЗД-критерії:

  • наявність щільних ехо-структур;
  • камені у жовчному міхурі;
  • мінливість положення каменя (їх може бути багато, тоді жовчний міхур може відключатися);
  • камені діаметром менш ніж 3 мм або бочкоподібні камені діаметром 3–4 мм (камені менше 1–2 мм не виявляються);
  • камені у сладжі;
  • камінь міхурової протоки;
  • стінки жовчного міхура потовщені (4 мм і більше).

3. Критерії оглядової рентгенографії: виявляються обвапновані структури в ділянці жовчного міхура, які містять повітря (однак майже в 70% випадків конкременти не розпізнаються) (!).

4. Критерії КТ:

  • визначаються обвапновані камені, які не виявляються рентгенологічним методом;
  • спостерігаються щілини у внутрішній структурі каменя;
  • при ускладненнях калькульозного холециститу визначається наявність абсцесу або нориць (які проникають у підшлункову залозу та кишечник).

5. Лабораторно-біохімічні критерії:

  • в крові лейкоцитоз, збільшена ШОЕ;
  • підвищений вміст білірубіну (переважно кон’югованого), лужної фосфатази, ХС, ТГ, гамма-глобуліну, позитивний С-реактивний протеїн;
  • у разі розвитку реактивного гепатиту спостерігається синдром цитолізу гепатоцитів (підвищення активності АлАТ, фруктозо-1-фосфатальдолази).

Лікування жовчнокам’яної хвороби

Дієтотерапія. Рекомендують 4–6-разове харчування; виключають продукти, що збільшують жовчоутворення, секрецію шлунка та підшлункової залози (копченина, тугоплавкі жири, приправи). Дієта включає велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок, що нормалізує і зменшує літогенність жовчі. При жовчній кольці призначають голод протягом 2–3 днів.

Показання та протипоказання до медикаментозного лікування наведено в табл. 4.43.

Таблиця 4.43. Показання та протипоказання до медикаментозного літолізу при жовчнокам’яній хворобі

Показання Протипоказання і обмеження
  • Функціонуючий жовчний міхур (жовчний міхур зайнятий каменями не більше ніж на 50% об’єму).
  • Відсутність каменів у жовчних протоках.
  • Холестеринові камені (рентгеннегативні, зазвичай у кількості від одного до п’яти, тіла, що легко зміщуються і спливають при зміні положення, розміром не більше 1,5–2,0 см).
  • Давність первинної діагностики жовчних каменів не більше 2–3 років.
  • Оптимальний комплаєнс (згода хворого; тривало, протягом багатьох місяців, дотримуватись програми лікування).
  • Заборона прийому клофібрату, колестираміну, антацидів, естрогену
  • Часті жовчні кольки.
  • Ускладнена жовчнокам’яна хвороба, зокрема гострий і хронічний холецистит.
  • Відключений жовчний міхур.
  • Пігментні або кальциновані конкременти.
  • Будь-які конкременти розміром понад 15 мм.
  • Множинні конкременти, які займають більше 50% просвіту жовчного міхура.
  • Нездатність тривало (6–24 міс) приймати медикаменти.
  • Вагітність.
  • Виражене ожиріння.
  • Супутні захворювання (виразкова хвороба, хронічний гепатит, ХП, ЦД, загальні захворювання кишечнику).
  • Хронічна діарея.
  • Рак жовчного міхура

Згідно із сучасною тактикою терапії, основним методом лікування жовчнокам’яної хвороби залишається хірургічний метод — лапароскопічна (золотий стандарт) або відкрита холецистектомія.

Лікування жовчнокам’яної хвороби детально розглянуто в алгоритмі 4.23.

Алгоритм 4.23. Лікування жовчнокам’яної хвороби [6]

Крок 1. Знеболення нападу жовчної кольки:

  • папаверин по 2 мл 2% розчину в/м;
  • метамізол натрію по 2 мл 25% розчину в/м;
  • комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, по 5 мл в/в;
  • тримеперидин по 1 мл 1% розчину в/в, в/м;
  • мебеверин по 200 мг перорально.

У разі розвитку лихоманки призначають ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на добу від 10 до 30 днів; цефтріаксон по 1–2 г 1 раз на добу в/м.

Крок 2. Пероральна літолітична терапія (тривалістю 12 міс і більше) застосовується в тих випадках, коли наявні холестеринові камені без обвапнування діаметром <15 мм, які займають не більше 50% об’єму жовчного міхура, за відсутності частих жовчних кольок і збереженої функціональної активності жовчного міхура. Термін виникнення каменів — не більше 2–3 років.

Хенотерапія:

  • урсодезоксихолева кислота по 10 мг/кг/добу одноразово увечері (у 2% випадків виникає діарея);
  • хенодезоксихолева кислота по 15 мг/кг/добу одноразово увечері (у 30% пацієнтів виникає діарея і підвищується активність АсАТ, АлАТ);
  • комбінація хенодезоксихолевої кислоти в дозі 7–8 мг/кг/добу та урсодезоксихолевої кислоти в дозі 7–8 мг/кг/добу одноразово увечері (в 5% хворих спостерігається діарея, рідко — транзиторне підвищення АсАТ, АлАТ);
  • контроль лікування: визначення активності АлТ, АсАТ 1 раз на 2 міс; УЗД жовчного міхура 1 раз на 3 міс; визначення активності амілази та ліпаз 1 раз на 4–6 міс.

У І стадії жовчнокам’яної хвороби рекомендують застосовувати лікування, спрямоване на стимуляцію синтезу і секреції жовчних кислот (холатів) та інгібування синтезу ХС впродовж 3–6 тиж:

  • фенобарбітал по 50 мг вранці і в обід та 100 мг увечері;
  • полігалактуронові кислоти по 300–500 мг/добу (100 мг зранку і 200–300 мг увечері);
  • препарат, що містить ліофілізовану бичачу жовч, по 400–600 мг 3 рази на добу після їди.

Крок 3. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія.

Показання до застосування:

  • наявність у жовчному міхурі більше трьох каменів із загальним діаметром менш ніж 20 мм, чи 1–2 каменів діаметром понад 30 мм при збереженій функції жовчного міхура;
  • наявність конкрементів, які «спливають» при проведенні пероральної холецистографії (характерна ознака холестеринових камінців);
  • скорочення жовчного міхура на 50% за даними сцинтиграфії.

Контактний літоліз з використанням метилтерубутилефіру застосовують за будь-якої кількості та величини каменів за умови їх локалізації безпосередньо у жовчному міхурі та відсутності звапнування чи пігментування каменів, ЦП, порушення зсідання крові.

Крок 4. Хірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби виконується хворим з високим ризиком розвитку ускладнень, при частих рецидивах жовчної кольки, не функціонуючому жовчному міхурі, наявності гангрени та кишкової непрохідності, зумовлених жовчним каменем, при каменях розмірами понад 3 см (загроза утворення пролежнів) і не менш ніж 5 мм (через небезпеку виходу каменя у жовчні протоки з розвитком холедохолітіазу), а також при холедохолітіазі, панкреатиті, підозрі на рак жовчного міхура.

Методи хірургічного лікування:

  • відкрита холецистектомія;
  • лапароскопічна холецистектомія;
  • холецистолітотомія (застосовується у тих випадках, коли неможливо виконати лапароскопічну чи відкриту холецистектомію, чи у випадках, коли хворий не погоджується на операцію);
  • холецистотомія (показана лише для швидкої декомпресії жовчного міхура в разі гострого холециститу).

Крок 5. Санаторно-курортне лікування в умовах курортів Сатанова, Трускавця, Моршина, Миргорода, Березівських мінеральних вод у період ремісії захворювання.

Рекомендації:

  • у фізико-хімічній фазі показане призначення мінеральних вод з переважним вмістом сульфату магнію, натрію з розрахунку 10–20 мл/добу/кг маси тіла, розділивши її на 3 прийоми за 45–60 хв до їди протягом 21–24 днів;
  • слід застосовувати терапевтичні тюбажі з концентрованою мінеральною водою один раз на тиждень протягом 6–12 міс;
  • в санаторно-курортних умовах з метою розчинення холестеринових конкрементів показане комбіноване лікування з застосуванням хено- і урсодезоксихолевої кислоти по 3 таблетки/добу, яке сприяє утворенню міцелярного розчину і дисперсії ХС.

Ускладнення жовчнокам’яної хвороби:

  • деструктивний холецистит (внаслідок часткового або значного некрозу тканини жовчного міхура, зумовлений ішемією стінки, утворенням пролежня стінки, ослабленням резистентності стінки міхура);
  • емпієма жовчного міхура (внаслідок інфікування жовчі бактеріями);
  • перихолецистит (внаслідок розвитку реактивних змін з боку очеревини);
  • холангіт (ангіохоліт), гострий холангіт, гострий катаральний холангіт, хронічний холангіт, стенозуючий холангіт (запалення жовчних проток, внутрішньопечінкових, позапечінкових);
  • спайкові стриктури сфінктера Одді;
  • жовчні нориці (грижа, кила);
  • кишкова непрохідність;
  • фарфоровий жовчний міхур (внаслідок відкладання солей кальцію в стінці міхура).

Прогноз. Хімічне розчинення каменів можливе у 50–70% хворих (залежно від величини каменів); ефективність ударно-хвильової літотрипсії становить 25–30% (!).

Профілактика жовчнокам’яної хвороби передбачає нормалізацію маси тіла і тривале застосування препаратів урсодезоксихолевої кислоти в дозі 8–10 мг/кг/добу. Профілактика ускладнень полягає у своєчасному лікуванні жовчнокам’яної хвороби. До заходів профілактики рецидивів захворювання належать лікування після розчинення каменів впродовж 3 міс з контролем УЗД кожні 6 міс, нормалізація маси тіла, уникання тривалих періодів голодування, корекція біохімічного складу жовчі, поліпшення її реологічних властивостей, а також санаторно-курортне лікування.

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) МКХ K80.8
Калькульозний холецистит МКХ K80.1
Камені жовчного міхура МКХ K80.2
Камені жовчного міхура з гострим холециститом МКХ K80.0
Камені жовчної протоки без холангіту або холециститу МКХ K80.5
Камені жовчної протоки з холангітом МКХ K80.3
Камені жовчної протоки з холециститом МКХ K80.4
АЛОХОЛ
АЛОХОЛ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою блістер у пачці, № 50
таблетки, вкриті плівковою оболонкою контейнер в пачці, № 180
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
АЛЬФОРТ ДЕКСА
АЛЬФОРТ ДЕКСА
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 25 мг блістер, № 10
розчин для ін'єкцій 50 мг/2 мл ампула 2 мл, № 5, 10
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
АРДУАН
АРДУАН
ліофілізат для розчину для ін'єкцій 4 мг флакон з розчинником в ампулах по 2 мл, № 25
міорелаксанти з периферичним механізмом дії
АСПАРКАМ-ФАРМАК
АСПАРКАМ-ФАРМАК
розчин для ін'єкцій ампула 10 мл, № 10
розчин для ін'єкцій ампула 20 мл, № 10
інші мінеральні добавки
ГЕПАБЕНЕ
ГЕПАБЕНЕ
капсули тверді блістер у коробці, № 30
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
ГЕПАДИФ
ГЕПАДИФ
капсули блістер, № 10, 30, 50
порошок для розчину для ін'єкцій 942,05 мг флакон, № 1, 5
інші засоби, що впливають на систему травлення та метаболічні процеси
ГЕПАЦЕФ КОМБІ
ГЕПАЦЕФ КОМБІ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г + 1 г флакон, № 1, 10
інші бета-лактамні антибіотики
ГЕПАЦЕФ
ГЕПАЦЕФ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон контурна чарункова упаковка, пачка, № 10
інші бета-лактамні антибіотики
ГЕПТРАЛ
ГЕПТРАЛ
порошок ліофілізований для розчину для ін'єкцій 500 мг флакон з розчинником в ампулах по 5 мл, № 5
таблетки кишково-розчинні 500 мг блістер, № 20
інші засоби, що впливають на систему травлення та метаболічні процеси
ДИКЛАК®
ДИКЛАК
розчин для ін'єкцій 75 мг ампула 3 мл, № 5
ДИКЛАК® ID
ДИКЛАК
таблетки з модифікованим вивільненням 75 мг блістер, № 20, 100
таблетки з модифікованим вивільненням 150 мг блістер, № 20, 100
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
ДУСПАТАЛІН капсули
ДУСПАТАЛІН капсули
капсули тверді пролоногваної дії 200 мг, № 15, 30
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ДУСПАТАЛІН таблетки
ДУСПАТАЛІН таблетки
таблетки, вкриті оболонкою 135 мг, № 15
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ЕНТЕРОСПАЗМІЛ
ЕНТЕРОСПАЗМІЛ
капсули блістер, № 30
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ЕСМЕРОН
ЕСМЕРОН
розчин для ін'єкцій 50 мг флакон 5 мл, № 10
розчин для ін'єкцій 100 мг флакон 10 мл, № 10
міорелаксанти з периферичним механізмом дії
КЕТОДЕКСА
Астрафарм
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 25 мг блістер, № 10
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 25 мг блістер, № 30
розчин для ін'єкцій 25 мг/мл ампула 2 мл блістер в картонній коробці, № 10
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
КЕТОЛОНГ-ДАРНИЦЯ
КЕТОЛОНГ-ДАРНИЦЯ
таблетки 10 мг контурна чарункова упаковка, № 10
розчин для ін'єкцій 30 мг/мл ампула 1 мл контурна чарункова упаковка, пачка, № 10
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
КЕТОРОЛАК-МІКРОХІМ
КЕТОРОЛАК-МІКРОХІМ
розчин для ін'єкцій 30 мг/мл ампула 1 мл у касеті у пачці, № 10
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
КЛЕКСАН
КЛЕКСАН
розчин для ін'єкцій 2000 анти-Ха МО/0,2 мл шприц-доза із захисною системою голки, № 10
розчин для ін'єкцій 4000 анти-Ха МО/0,4 мл шприц-доза із захисною системою голки, № 10
розчин для ін'єкцій 8000 анти-Ха МО/0,8 мл шприц-доза із захисною системою голки, № 2
антитромботичні засоби
МАКМІРОР
МАКМІРОР
таблетки, вкриті оболонкою 200 мг блістер, № 20
протимікробні та антисептичні засоби, що застосовуються в гінекології, за виключенням комбінованих препаратів, які містять кортикостероїди
МЕВЕРИН
МЕВЕРИН
капсули 200 мг блістер в пачці, № 10, 30
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
МЕДОЦЕФ
МЕДОЦЕФ
порошок для приготування ін'єкційного розчину 1 г флакон, № 10
інші бета-лактамні антибіотики
МЕДРОЛГІН розчин для ін'єкцій
МЕДРОЛГІН розчин для ін'єкцій
розчин для ін'єкцій 30 мг/мл ампула 1 мл, № 5
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
МЕЗИМ® КАПСУЛИ 10000
МЕЗИМ КАПСУЛИ 10000/МЕЗИМ КАПСУЛИ 25000
капсулы тверді з кишковорозчинними міні-таблетками банка, № 20, 50
МЕЗИМ® КАПСУЛИ 25000
МЕЗИМ КАПСУЛИ 10000/МЕЗИМ КАПСУЛИ 25000
капсулы тверді з кишковорозчинними міні-таблетками банка, № 20, 50
засоби, що покращують травлення, включаючи ферменти
МЕЗИМ® ФОРТЕ 10000
МЕЗИМ ФОРТЕ
таблетки кишково-розчинні, № 10, 20
МЕЗИМ® ФОРТЕ 20000
МЕЗИМ ФОРТЕ
таблетки кишково-розчинні блістер, № 20
засоби, що покращують травлення, включаючи ферменти
НАЛБУК
НАЛБУК
розчин для ін'єкцій 10 мг/мл ампула 1 мл в пачці, № 5
розчин для ін'єкцій 10 мг/мл ампула 2 мл в пачці, № 5
розчин для ін'єкцій 10 мг/мл шприц 1 мл з голкою у тубусі, у пачці, № 1
опіоїди
НЕКСІУМ порошок для приготування розчину для ін’єкцій та інфузій
НЕКСІУМ порошок для приготування розчину для ін’єкцій та інфузій
порошок для приготування розчину для ін'єкцій та інфузій 40 мг флакон, № 10
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
НІМІД ФОРТЕ
НІМІД ФОРТЕ
таблетки, № 100
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
НОРМАЗЕ
НОРМАЗЕ
сироп 10 г/15 мл флакон 200 мл, № 1
лікарські засобі, що застосовуються для лікування закрепів
ОМЕЗ
ОМЕЗ
капсули 10 мг блістер, № 30
капсули 20 мг стрип, № 30
капсули 20 мг блістер, № 30
капсули 40 мг блістер, № 28
ліофілізат для приготування розчину для ін'єкцій 40 мг флакон, № 1
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ОМЕПРАЗОЛ-ТЕВА
ОМЕПРАЗОЛ-ТЕВА
капсули гастрорезистентні 20 мг блістер, № 30
капсули гастрорезистентні 40 мг блістер, № 30
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ОРНІЗОЛ
ОРНІЗОЛ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг, № 10
розчин для інфузій 5 мг/мл пляшка 100 мл в пачці, № 1
інші антибактеріальні засоби
ПАНКРЕАЗИМ 10000
ПАНКРЕАЗИМ 10000
таблетки гастрорезистентні блістер, № 20, 50
засоби, що покращують травлення, включаючи ферменти
ПРОКСІУМ
ПРОКСІУМ
порошок для розчину для ін'єкцій 40 мг флакон, № 1
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
РЕНАЛГАН
РЕНАЛГАН
таблетки блістер пачка картонна, № 10, 20
розчин для ін'єкцій ампула 5 мл блістер у пачці, № 5
розчин для ін'єкцій ампула 2 мл блістер у пачці, № 10
спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками
РОКСИПІМ
РОКСИПІМ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон з розчинником (вода для ін'єкцій) по 10 мл в ампулах, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
РОТАБІОТИК
РОТАБІОТИК
капсули блістер у коробці, № 20
капсули флакон, № 25
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
РОТАЛФЕН
РОТАЛФЕН
розчин для ін'єкцій 50 мг/2 мл ампула 2 мл контурна чарункова упаковка, № 5
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
СЕРТОФЕН
СЕРТОФЕН
розчин для ін'єкцій 50 мг/2 мл ампули в контурній ячейковій упаковці 2 мл у картонній коробці, № 5
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 25 мг блістер, № 10
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
СПАЗМАЛГОН
СПАЗМАЛГОН
таблетки блістер у пачці, № 10, 20, 50
спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками
СПАЗМОМЕН
СПАЗМОМЕН
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 40 мг, № 30
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ТРИМСПА 200
таблетки, вкриті оболонкою 200 мг стрип, № 30
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
УКРЛІВ таблетки
УКРЛІВ таблетки
таблетки 250 мг блістер, № 30, 100
таблетки 500 мг блістер, № 100
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УЛСЕПАН
УЛСЕПАН
ліофілізат для розчину для ін'єкцій 40 мг флакон, № 1
таблетки кишково-розчинні 40 мг, № 14, 28
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
УРСОЛІВ
УРСОЛІВ
капсули 250 мг блістер, № 50
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УРСОЛІЗИН
УРСОЛІЗИН
капсули 300 мг, № 20, 100
УРСОЛІЗИН
капсули 150 мг, № 20, 100
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УРСОФАЛЬК
УРСОФАЛЬК
капсули 250 мг блістер, № 10, 50, 100
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер, № 25, 50, 100
суспензія оральна 250 мг/5 мл пляшка 250 мл з мірним стаканчиком, № 1
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
ФЛЕНОКС
ФЛЕНОКС
розчин для ін'єкцій 2000 анти-Ха МО шприц 0.2 мл блістер, № 10
розчин для ін'єкцій 4000 анти-Ха МО шприц 0.4 мл блістер, № 10
розчин для ін'єкцій 6000 анти-Ха МО шприц 0.6 мл блістер, № 10
розчин для ін'єкцій 8000 анти-Ха МО шприц 0.8 мл блістер, № 2
антитромботичні засоби
ФЛОКСІУМ розчин для інфузій
ФЛОКСІУМ розчин для інфузій
розчин для інфузій 500 мг пляшка 100 мл в пачці, № 1
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ХОЛОПЛАНТ-ТАУ
ХОЛОПЛАНТ-ТАУ
капсули, № 30
дієтичні добавки для підтримання функції печінки, жовчовивідних шляхів і жовчного міхура
ХОЛУДЕКСАН
ХОЛУДЕКСАН
капсули тверді 300 мг блістер, № 20
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
ЦЕРУКАЛ таблетки
ЦЕРУКАЛ таблетки
таблетки 10 мг флакон, № 50
стимулятори перистальтики (пропульсанти)
ЦЕФОСУЛЬБІН
ЦЕФОСУЛЬБІН
порошок для приготування ін'єкційного розчину 500 мг + 500 мг флакон, № 1
порошок для приготування ін'єкційного розчину 1000 мг + 1000 мг флакон, № 1, 5
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФОТАКСИМ
ЦЕФОТАКСИМ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФТРІАКСОН
ЦЕФТРІАКСОН
порошок для розчину для ін'єкцій 0,5 г флакон, № 1
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
ЦИФРАН СТ
ЦИФРАН СТ
таблетки, вкриті оболонкою блістер, № 10
комбіновані антибактеріальні засоби
geoapteka.ua
На нашому сайті застосовуються файли cookies для більшої зручності використання та покращенняя роботи сайту. Продовжуючи, ви погоджуєтесь з застосуванням cookies.
Developed by Maxim Levchenko