4.09. Жовчнокам’яна хвороба

Міжнародні назви

Визначення. Жовчнокам’яна хвороба — це захворювання гепатобіліарної системи обмінного характеру, що проявляється утворенням конкрементів у жовчному міхурі (холецистолітіаз), у загальній жовчній протоці (холедохолітіаз) і рідше — в печінкових жовчних ходах (внутрішньопечінковий холелітіаз). Це захворюванням відзначають у близько 10% населення світу.

На рис. 4.5 зображено вчених, що відкрили сфінктер Одді та сосочок Фатера.

а) A. Vater (1684–1751) — у 1720 р. вперше описав великий дуоденальний сосочок;

б) R. Oddi (1866–1913) — на IV курсі медичного факультету Університету Перуджі (1887 р.) уперше описав структуру і функцію сфінктера великого дуоденального сосочка

а б

Рис. 4.5. Першовідкривачі сфінктера Одді та сосочка Фатера [адаптовано за Н. М Середюком., 2009]

Етіологічні фактори, що сприяють утворенню конкрементів:

  • вагітність і жіноча стать (під час вагітності збільшується насичення жовчі ХС, а прогестерон та естрадіол спричиняють гальмування моторики жовчного міхура та посилення літогенності жовчі); захворювання в жінок відзначають у 6–7 разів частіше, ніж у чоловіків;
  • спадковість та гіподинамія;
  • ЦД;
  • ожиріння, яке підвищує літогенність жовчі;
  • характер харчування зі зменшенням у раціоні кількості харчових волокон;
  • прийом таких ліків, як контрацептиви, клофібрат;
  • інфекції жовчного міхура, які спричиняють розвиток конкрементів тощо.

Основні чинники ризику, що спричиняють каменеутворення [23, 27]

1. Холестеринові та змішані камені

  • Ожиріння та гіподинамія.
  • Висококалорійна, багата на ХС і бідна на харчові волокна дієта.
  • Літній вік, особливо у чоловіків.
  • Жіноча стать.
  • Спадковість.
  • ЦД.
  • Вагітність.
  • Жіночі статеві гормони (після досягнення зрілого віку жінки більше схильні до каменеутворення).
  • Пероральні контрацептиви (на основі прогестинів, естрогенів).
  • Лікування клофібратом.
  • Тривале парентеральне харчування, голодування.
  • Стовбурова ваготомія.
  • Спінальні травми.
  • Хвороби тонкої кишки, її резекція або анастомози (внаслідок зниження пулу жовчних кислот).
  • Аномалії розвитку жовчного міхура.
  • Демографічні чинники (Північна та Південна Америка, Північна Європа більшою мірою, ніж країни Сходу).

2. Пігментні камені

  • Хронічний гемоліз.
  • Алкогольний ЦП.
  • Хронічні інфекції жовчних шляхів.
  • Гельмінтози.
  • Літній вік.
  • Демографічні чинники (частіше в Країнах Сходу та у жителів сільської місцевості).

Основні патогенетичні ланки жовчнокам’яної хвороби:

1. Застій жовчі та запалення жовчного міхура мають вирішальне значення в утворенні каменів. Застій жовчі може відбуватися при гіпотонії та гіпокінезії жовчного міхура або періодично при гіперкінетичних дискінезіях, що супроводжуються спазмом сфінктерів. Підвищення концентрації ХС призводить до утворення рідких кристалів ХС, які при подальшому накопиченні можуть трансформуватися у тверді ромбовидні кристали.

2. Запальні процеси в жовчному міхурі супроводжуються накопиченням білків і глікопротеїну, що значно змінює властивості міжміцелярної фази жовчі. В’язко-еластичний слизовий пристінковий гель сповільнює спорожнення жовчного міхура, спричиняє кристалізацію ХС і злипання окремих кристалів з утворенням мікролітів та їх подальшою конденсацією.

3. Літогенез жовчі підвищується при зсуві рН в кислий бік; підвищений вміст у жовчі кальцію та заліза, а також сульфгідрильних груп нерідко спостерігається при хронічному холециститі.

4. Певний вплив можуть мати супутні ураження кишечнику, внаслідок яких знижується зворотне всмоктування жовчних кислот і порушується їх ентерогепатична циркуляція.

Утворення каменів у жовчному міхурі є в певному сенсі захисною реакцією організму на чужорідний антиген. Інкапсулювання антигену глікопротеїну є однією з форм місцевого імунітету. Імуногенному літогенезу сприяє стан імунологічного дисбалансу.

Основні патогенетичні механізми каменеутворення в жовчному міхурі ілюструє рис. 4.6.

Просвіт жовчного міхура

Всмоктування води, ХС і білків

Конкремент

Кристали

Муциновий гель із захопленими кристалами ХС

Наднасичення

Стінка жовчного міхура

Нуклеація

Зниження моторики

Рис. 4.6. Основні патогенетичні механізми каменеутворення [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]

Класифікація жовчнокам’яної хвороби

Стадії розвитку жовчнокам’яної хвороби:

І. Фізико-хімічна стадія (початкова, або передкам’яна).

ІІ. Латентне безсимптомне камененосійство (стадія формування жовчних каменів).

ІІІ. Клінічна стадія (гострий калькульозний і хронічний калькульозний холецистит, ускладнення жовчнокам’яної хвороби).

За клінічним перебігом:

  • Безсимптомні конкременти жовчного міхура.
  • Симптоматичний неускладнений перебіг.
  • Ускладнений перебіг.

За локалізацією:

  • Конкременти дна і тіла (частіше безсимптомні).
  • Конкременти в області шийки жовчного міхура (частіше симптоматичні).

За кількістю:

  • Одиничні.
  • Множинні.

За розмірами:

  • Мікроліти (1–2 мм).
  • Дрібні (до 1 см).
  • Середні (1–3 см).
  • Великі (понад 3 см).

За типом жовчних каменів:

  • Холестеринові камені (первинно утворюються в жовчному міхурі) — 80–90% випадків.
  • Чорні пігментні камені (первинно утворюються в жовчному міхурі) — 10–20% випадків.
  • Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію (10–20% каменів жовчних проток; їх частота може значно коливатися).
  • Усі камені жовчного міхура можуть звапновуватися (змішані камені).

Класифікація жовчнокам’яної хвороби

І стадія — початкова або передкам’яна:

  • густа неоднорідна жовч;
  • стадія формування біліарного сладжу: з наявністю мікролітів; з наявністю замазкоподібної жовчі; сполучення замазкоподібної жовчі з мікролітами.

ІІ стадія — формування жовчних каменів:

  • за локалізацією;
  • за кількістю;
  • за складом;
  • за клінічним перебігом.

ІІІ стадія — хронічний калькульозний холецистит.

ІV стадія — стадія ускладнень.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Жовчнокам’яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.

2. Жовчнокам’яна хвороба, клінічна стадія: калькульозний холецистит, водянка жовчного міхура.

Клініка та діагностика захворювання наведені на рис. 4.7 та 4.8; в табл. 4.42 та алгоритмі 4.22.

Таблиця 4.42. Клінічні симптоми неускладненої жовчної кольки

Жовчна колька Біліарна диспепсія
  • Сильний біль тривалістю від 15 хв до 5 год
  • Локалізація болю в епігастральній ділянці, правому підребер’ї, іноді іррадіація в спину.
  • Хворий потребує постільного режиму і застосування ліків (спазмолітиків, знеболювальних).
  • Біль частіше виникає увечері або вночі.
  • Напади болю повторюються з різними інтервалами
  • Больовий синдром у правому підребер’ї.
  • Відчуття тяжкості і дискомфорт у правому підребер’ї.
  • Гіркота в роті.
  • Зниження апетиту.
  • Нудота.
  • Огида до жирної їжі.
  • Метеоризм.
  • Порушення випорожнень (закрепи або проноси).

Нерідко камінь може потрапляти в протоку міхура і обтурувати її, що призводить до виникнення жовчної кольки

Рис. 4.7. Варіанти локалізації жовчних каменів [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]

12-п-к. — ДПК; ЖМ — жовчний міхур.

Рис. 4.8. Раптова обструкція міхурової або загальної жовчної протоки супроводжується жовчною колькою (адаптовано за Д. Крейгом)

ЖМ — жовчний міхур.

Алгоритм 4.22. Критерії діагностики жовчнокам’яної хвороби

1. Клінічні критерії:

І фізико-хімічна стадія клінічно не проявляється, але при мікроскопічному дослідженні жовчі виявляється перенасичення ХС, зниження в ній концентрації жовчних кислот і фосфоліпідів. При мікроскопії в порції В виявляють холестеринові пластівці, кристали ХС та їх преципітати; у стадії утворення мікролітів виявляють кристали і конгломерати кристалів; при біохімічному дослідженні жовчі кількість ХС більша на 20–30% від концентрації в ній загальних ліпідів.

ІІ стадія: УЗД виявляє неоднорідність рідкого вмісту внаслідок значної різниці у в’язкості шарів жовчі — «сладжів», які мають вигляд хмари з багатьма дрібними ехо-позитивними вкрапленнями.

ІІІ стадія характеризується латентним перебігом (за наявності одного «німого» конкременту в жовчі в ділянці дна міхура); диспептичним синдромом (відчуття важкості в епігастрії та правому підребер’ї, печія, гіркота в роті, інколи позитивні симптоми Мюссі, Мерфі, Кера, Ортнера); нападоподібним рецидивуючим больовим синдромом (тяжкі напади жовчної кольки виникають раптово з типовим болем колючого, ріжучого чи розпираючого характеру в правому підребер’ї з іррадіацією в праву половину грудної клітки, праву ключицю; фізикально живіт напружений, болісний в правому підребер’ї, різко позитивні симптоми Мерфі, Мюссі, Кера, Ортнера, виникає механічна жовтяниця, лихоманка.

2. УЗД-критерії:

  • наявність щільних ехо-структур;
  • камені у жовчному міхурі;
  • мінливість положення каменя (їх може бути багато, тоді жовчний міхур може відключатися);
  • камені діаметром менш ніж 3 мм або бочкоподібні камені діаметром 3–4 мм (камені менше 1–2 мм не виявляються);
  • камені у сладжі;
  • камінь міхурової протоки;
  • стінки жовчного міхура потовщені (4 мм і більше).

3. Критерії оглядової рентгенографії: виявляються обвапновані структури в ділянці жовчного міхура, які містять повітря (однак майже в 70% випадків конкременти не розпізнаються) (!).

4. Критерії КТ:

  • визначаються обвапновані камені, які не виявляються рентгенологічним методом;
  • спостерігаються щілини у внутрішній структурі каменя;
  • при ускладненнях калькульозного холециститу визначається наявність абсцесу або нориць (які проникають у підшлункову залозу та кишечник).

5. Лабораторно-біохімічні критерії:

  • в крові лейкоцитоз, збільшена ШОЕ;
  • підвищений вміст білірубіну (переважно кон’югованого), лужної фосфатази, ХС, ТГ, гамма-глобуліну, позитивний С-реактивний протеїн;
  • у разі розвитку реактивного гепатиту спостерігається синдром цитолізу гепатоцитів (підвищення активності АлАТ, фруктозо-1-фосфатальдолази).

Лікування жовчнокам’яної хвороби

Дієтотерапія. Рекомендують 4–6-разове харчування; виключають продукти, що збільшують жовчоутворення, секрецію шлунка та підшлункової залози (копченина, тугоплавкі жири, приправи). Дієта включає велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок, що нормалізує і зменшує літогенність жовчі. При жовчній кольці призначають голод протягом 2–3 днів.

Показання та протипоказання до медикаментозного лікування наведено в табл. 4.43.

Таблиця 4.43. Показання та протипоказання до медикаментозного літолізу при жовчнокам’яній хворобі

Показання Протипоказання і обмеження
  • Функціонуючий жовчний міхур (жовчний міхур зайнятий каменями не більше ніж на 50% об’єму).
  • Відсутність каменів у жовчних протоках.
  • Холестеринові камені (рентгеннегативні, зазвичай у кількості від одного до п’яти, тіла, що легко зміщуються і спливають при зміні положення, розміром не більше 1,5–2,0 см).
  • Давність первинної діагностики жовчних каменів не більше 2–3 років.
  • Оптимальний комплаєнс (згода хворого; тривало, протягом багатьох місяців, дотримуватись програми лікування).
  • Заборона прийому клофібрату, колестираміну, антацидів, естрогену
  • Часті жовчні кольки.
  • Ускладнена жовчнокам’яна хвороба, зокрема гострий і хронічний холецистит.
  • Відключений жовчний міхур.
  • Пігментні або кальциновані конкременти.
  • Будь-які конкременти розміром понад 15 мм.
  • Множинні конкременти, які займають більше 50% просвіту жовчного міхура.
  • Нездатність тривало (6–24 міс) приймати медикаменти.
  • Вагітність.
  • Виражене ожиріння.
  • Супутні захворювання (виразкова хвороба, хронічний гепатит, ХП, ЦД, загальні захворювання кишечнику).
  • Хронічна діарея.
  • Рак жовчного міхура

Згідно із сучасною тактикою терапії, основним методом лікування жовчнокам’яної хвороби залишається хірургічний метод — лапароскопічна (золотий стандарт) або відкрита холецистектомія.

Лікування жовчнокам’яної хвороби детально розглянуто в алгоритмі 4.23.

Алгоритм 4.23. Лікування жовчнокам’яної хвороби [6]

Крок 1. Знеболення нападу жовчної кольки:

  • папаверин по 2 мл 2% розчину в/м;
  • метамізол натрію по 2 мл 25% розчину в/м;
  • комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, по 5 мл в/в;
  • тримеперидин по 1 мл 1% розчину в/в, в/м;
  • мебеверин по 200 мг перорально.

У разі розвитку лихоманки призначають ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на добу від 10 до 30 днів; цефтріаксон по 1–2 г 1 раз на добу в/м.

Крок 2. Пероральна літолітична терапія (тривалістю 12 міс і більше) застосовується в тих випадках, коли наявні холестеринові камені без обвапнування діаметром <15 мм, які займають не більше 50% об’єму жовчного міхура, за відсутності частих жовчних кольок і збереженої функціональної активності жовчного міхура. Термін виникнення каменів — не більше 2–3 років.

Хенотерапія:

  • урсодезоксихолева кислота по 10 мг/кг/добу одноразово увечері (у 2% випадків виникає діарея);
  • хенодезоксихолева кислота по 15 мг/кг/добу одноразово увечері (у 30% пацієнтів виникає діарея і підвищується активність АсАТ, АлАТ);
  • комбінація хенодезоксихолевої кислоти в дозі 7–8 мг/кг/добу та урсодезоксихолевої кислоти в дозі 7–8 мг/кг/добу одноразово увечері (в 5% хворих спостерігається діарея, рідко — транзиторне підвищення АсАТ, АлАТ);
  • контроль лікування: визначення активності АлТ, АсАТ 1 раз на 2 міс; УЗД жовчного міхура 1 раз на 3 міс; визначення активності амілази та ліпаз 1 раз на 4–6 міс.
У І стадії жовчнокам’яної хвороби рекомендують застосовувати лікування, спрямоване на стимуляцію синтезу і секреції жовчних кислот (холатів) та інгібування синтезу ХС впродовж 3–6 тиж:

  • фенобарбітал по 50 мг вранці і в обід та 100 мг увечері;
  • полігалактуронові кислоти по 300–500 мг/добу (100 мг зранку і 200–300 мг увечері);
  • препарат, що містить ліофілізовану бичачу жовч, по 400–600 мг 3 рази на добу після їди.

Крок 3. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія

Показання до застосування:

  • наявність у жовчному міхурі більше трьох каменів із загальним діаметром менш ніж 20 мм, чи 1–2 каменів діаметром понад 30 мм при збереженій функції жовчного міхура;
  • наявність конкрементів, які «спливають» при проведенні пероральної холецистографії (характерна ознака холестеринових камінців);
  • скорочення жовчного міхура на 50% за даними сцинтиграфії.

Контактний літоліз з використанням метилтерубутилефіру застосовують за будь-якої кількості та величини каменів за умови їх локалізації безпосередньо у жовчному міхурі та відсутності звапнування чи пігментування каменів, ЦП, порушення зсідання крові.

Крок 4. Хірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби виконується хворим з високим ризиком розвитку ускладнень, при частих рецидивах жовчної кольки, не функціонуючому жовчному міхурі, наявності гангрени та кишкової непрохідності, зумовлених жовчним каменем, при каменях розмірами понад 3 см (загроза утворення пролежнів) і не менш ніж 5 мм (через небезпеку виходу каменя у жовчні протоки з розвитком холедохолітіазу), а також при холедохолітіазі, панкреатиті, підозрі на рак жовчного міхура.

Методи хірургічного лікування:

  • відкрита холецистектомія;
  • лапароскопічна холецистектомія;
  • холецистолітотомія (застосовується у тих випадках, коли неможливо виконати лапароскопічну чи відкриту холецистектомію, чи у випадках, коли хворий не погоджується на операцію);
  • холецистотомія (показана лише для швидкої декомпресії жовчного міхура в разі гострого холециститу).

Крок 5. Санаторно-курортне лікування в умовах курортів Сатанова, Трускавця, Моршина, Миргорода, Березівських мінеральних вод у період ремісії захворювання.

Рекомендації:

  • у фізико-хімічній фазі показане призначення мінеральних вод з переважним вмістом сульфату магнію, натрію з розрахунку 10–20 мл/добу/кг маси тіла, розділивши її на 3 прийоми за 45–60 хв до їди протягом 21–24 днів;
  • слід застосовувати терапевтичні тюбажі з концентрованою мінеральною водою один раз на тиждень протягом 6–12 міс;
  • в санаторно-курортних умовах з метою розчинення холестеринових конкрементів показане комбіноване лікування з застосуванням хено- і урсодезоксихолевої кислоти по 3 таблетки/добу, яке сприяє утворенню міцелярного розчину і дисперсії ХС.

Ускладнення жовчнокам’яної хвороби:

  • деструктивний холецистит (внаслідок часткового або значного некрозу тканини жовчного міхура, зумовлений ішемією стінки, утворенням пролежня стінки, ослабленням резистентності стінки міхура);
  • емпієма жовчного міхура (внаслідок інфікування жовчі бактеріями);
  • перихолецистит (внаслідок розвитку реактивних змін з боку очеревини);
  • холангіт (ангіохоліт), гострий холангіт, гострий катаральний холангіт, хронічний холангіт, стенозуючий холангіт (запалення жовчних проток, внутрішньопечінкових, позапечінкових);
  • спайкові стриктури сфінктера Одді;
  • жовчні нориці (грижа, кила);
  • кишкова непрохідність;
  • фарфоровий жовчний міхур (внаслідок відкладання солей кальцію в стінці міхура).

Прогноз. Хімічне розчинення каменів можливе у 50–70% хворих (залежно від величини каменів); ефективність ударно-хвильової літотрипсії становить 25–30% (!).

Профілактика жовчнокам’яної хвороби передбачає нормалізацію маси тіла і тривале застосування препаратів урсодезоксихолевої кислоти в дозі 8–10 мг/кг/добу. Профілактика ускладнень полягає у своєчасному лікуванні жовчнокам’яної хвороби. До заходів профілактики рецидивів захворювання належать лікування після розчинення каменів впродовж 3 міс з контролем УЗД кожні 6 міс, нормалізація маси тіла, уникання тривалих періодів голодування, корекція біохімічного складу жовчі, поліпшення її реологічних властивостей, а також санаторно-курортне лікування.

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

АБИПИМ
АБИПИМ
Абрил Формулейшнз
інші бета-лактамні антибіотики
АЛМАГЕЛЬ
АЛМАГЕЛЬ
Тева Україна
антациди
АНАПІРОН
АНАПІРОН
Ананта Медікеар
інші анальгетики та антипіретики
АНТРАЛЬ
АНТРАЛЬ
Фармак
© Компендіум 2018
препарати, що застосовуються у разі захворювань печінки, ліпотропні речовини
АРТИЖЕЛЬ
АРТИЖЕЛЬ
ТОВ "Ворвартс Фарма"
дієтичні добавки для підтримання функції печінки, жовчовивідних шляхів і жовчного міхура
АСКОРБІНОВА КИСЛОТА
препарати аскорбінової кислоти (вітаміну с) та комбіновані препарати, що її містять
АСПАЗМІН
АСПАЗМІН
Київський вітамінний завод
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
АУКСИЛЕН
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
БЕРЛІТІОН 300 ОД/600 ОД концентрат для інфузійного розчину
інші засоби, що впливають на систему травлення та метаболічні процеси
БЕТАЙОД ПЛЮС
БЕТАЙОД ПЛЮС
Здоров'я
препарати, що застосовуються у разі захворювань горла
БЛІЦЕФ
БЛІЦЕФ
ААР Фарма
інші бета-лактамні антибіотики
БУСКОПАН
БУСКОПАН
Санофі-Авентис Украина
прості препарати беладонни та її похідних
ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ
всі інші засоби медичного призначення
ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ розчинник для парентерального застосування
всі інші засоби медичного призначення
ГАЛСТЕНА
ГАЛСТЕНА
Біттнер
препарати, що застосовуються у разі захворювань печінки, ліпотропні речовини
ГЕЛАСПАН 4%
кров та споріднені препарати
ГЕМАКСАМ
ГЕМАКСАМ
ФАРМАСЕЛ
інгібітори фібринолізу
ГЕПА-МЕРЦ
ГЕПА-МЕРЦ
Мерц Фарма
препарати, що застосовуються у разі захворювань печінки, ліпотропні речовини
ГЕПАЦЕФ КОМБІ
ГЕПАЦЕФ КОМБІ
Київмедпрепарат
інші бета-лактамні антибіотики
ГЕПАЦЕФ
ГЕПАЦЕФ
Київмедпрепарат
інші бета-лактамні антибіотики
ГЕПТОР-ФАРМЕКС
ГЕПТОР-ФАРМЕКС
Здоров'я
препарати, що застосовуються у разі захворювань печінки, ліпотропні речовини
ГЛІКОСТЕРИЛ
ГЛІКОСТЕРИЛ
Інфузія
розчини для внутрішньовенного введення
ГЛЮКОЗА
ГЛЮКОЗА
Фарматрейд
розчини для внутрішньовенного введення
ГЛЮКОЗА
ГЛЮКОЗА
Юрія-Фарм
розчини для внутрішньовенного введення
Грінтерол
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
ДЕМОПЕНЕМ
ДЕМОПЕНЕМ
Абрил Формулейшнз
інші бета-лактамні антибіотики
Дескет
Дескет
Лекхім
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
ДІАЦЕФ
ДІАЦЕФ
ДІА ФАРМА ЛІМІТЕД
інші бета-лактамні антибіотики
ДІОКСИДИН
ДІОКСИДИН
Фармак
© Компендіум 2018
інші антибактеріальні засоби
ДРОТАВЕРИН
ДРОТАВЕРИН
Червона зірка
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ДРОТАВЕРИН ФОРТЕ
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ДРОТАВЕРИН-ДАРНИЦЯ
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ДРОТАВЕРИНУ ГІДРОХЛОРИД
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ДУСПАТАЛІН
ДУСПАТАЛІН
Абботт Хелскеа Продактс
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ДУФАДЖЕЛІ
ДУФАДЖЕЛІ
ООО "Абботт Украина"
дієтичні добавки, що підтримують моторно-евакуаторну функцію шкт
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ЕЗОНЕКСА
ЕЗОНЕКСА
Фармак
© Компендіум 2018
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ЕФЛОРАН
ЕФЛОРАН
KRKA d.d. Novo Mesto
інші антибактеріальні засоби
ЄВРОПЕНЕМ
ЄВРОПЕНЕМ
Euro Lifecare
інші бета-лактамні антибіотики
ІЗОКЕТ
ІЗОКЕТ
Лабормед Фарма
вазодилататори, що застосовуються в кардіології
ІЗОСОЛ
ІЗОСОЛ
Фарматрейд
розчини для внутрішньовенного введення
КЕЙВЕР розчин
КЕЙВЕР розчин
Фармак
© Компендіум 2018
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
КЕТАМІН
КЕТАМІН
Фармак
© Компендіум 2018
засоби для загальної анестезії
КЕТАМІН-ЗН
Здоров'я народу
засоби для загальної анестезії
КЕТОРОЛАК-ЗДОРОВ'Я
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
КЕТОРОЛАК-МІКРОХІМ
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
КІМАЦЕФ
КІМАЦЕФ
Київмедпрепарат
інші бета-лактамні антибіотики
КОКАРБОКСИЛАЗИ ГІДРОХЛОРИД ліофілізат для р-ну для ін'єкцій
препарати вітаміну в1, у тому числі в комбінації з вітамінами в6 та в12
КРЕАЗИМ
КРЕАЗИМ
Технолог
засоби, що покращують травлення, включаючи ферменти
КРЕОН
КРЕОН
Абботт Лабораторіз ГмбХ
засоби, що покращують травлення, включаючи ферменти
КСИЛАТ
КСИЛАТ
Юрія-Фарм
додаткові розчини для внутрішньовенного введення
ЛАРНАМІН розчин
ЛАРНАМІН розчин
Фармак
© Компендіум 2018
препарати, що застосовуються у разі захворювань печінки, ліпотропні речовини
ЛЕВОКСИМЕД розчин для інфузій
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ЛЕФЛОЦИН
ЛЕФЛОЦИН
Юрія-Фарм
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
МЕВЕРИН
МЕВЕРИН
Київмедпрепарат
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
МЕДОЦЕФ
МЕДОЦЕФ
Medochemie Ltd., Cyprus, Europe
інші бета-лактамні антибіотики
МЕТОКЛОПРАМІД-ДАРНИЦЯ
стимулятори перистальтики (пропульсанти)
МЕТОКЛОПРАМІД-ЗДОРОВ'Я
стимулятори перистальтики (пропульсанти)
МЕТОКЛОПРАМІДУ ГІДРОХЛОРИД
МЕТОКЛОПРАМІДУ ГІДРОХЛОРИД
Борщагівський ХФЗ
стимулятори перистальтики (пропульсанти)
МІАЛДЕКС
МІАЛДЕКС
Inteli Generics Nord
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
НО-Х-ША ФОРТЕ
НО-Х-ША ФОРТЕ
Лекхім-Харків
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
НОВОКАЇН
НОВОКАЇН
Інфузія
препарати для місцевої анестезії
НОВОКАЇН
НОВОКАЇН
Галичфарм
препарати для місцевої анестезії
НОВОКАЇН
НОВОКАЇН
Юрія-Фарм
препарати для місцевої анестезії
НОХШАВЕРИН
НОХШАВЕРИН "ОЗ"
ДЗ ДНЦЛЗ
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ОКТРА
ОКТРА
Фармак
© Компендіум 2018
гіпоталамічні гормони
ОМЕПРАЗОЛ
ОМЕПРАЗОЛ
Фармак
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ОМЕПРАЗОЛ-ДАРНИЦЯ
ОМЕПРАЗОЛ-ДАРНИЦЯ
Дарниця ФФ
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ОМНОПОН-ЗН
Здоров'я народу
опіоїди
ОРНІГІЛ
ОРНІГІЛ
Юрія-Фарм
інші антибактеріальні засоби
ОРНІДАЗОЛ-ДАРНИЦА
ОРНІДАЗОЛ-ДАРНИЦА
Дарниця ФФ
інші антибактеріальні засоби
ОРНІЗОЛ
ОРНІЗОЛ
Київмедпрепарат
інші антибактеріальні засоби
ПАНГРОЛ
ПАНГРОЛ
Menarini International Operations Luxembourg S.A.
засоби, що покращують травлення, включаючи ферменти
ПАНОЦИД 40
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ПАНТАСАН
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ПАНТОПРАЗОЛ-ФАРМЕКС
ПАНТОПРАЗОЛ-ФАРМЕКС
Фармекс Груп
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ПАПАВЕРИН
ПАПАВЕРИН
Лекхім-Харків
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ПАПАВЕРИН-ДАРНИЦЯ
ПАПАВЕРИН-ДАРНИЦЯ
Дарниця ФФ
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ПАПАВЕРИН-ЗДОРОВ'Я
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
Парафузив
Pharma Bavaria International Portugal Unip. Lda
інші анальгетики та антипіретики
ПЛАТИФІЛІН-ДАРНИЦЯ
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ПЛАТИФІЛІН-ЗДОРОВ'Я
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ПМС-УРСОДІОЛ
ПМС-УРСОДІОЛ
Фармасайнс
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
ПРОКСІУМ таблетки
ПРОКСІУМ таблетки
Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ПРОМОЦЕФ
ПРОМОЦЕФ
Лекхім
інші бета-лактамні антибіотики
РЕНАЛГАН
РЕНАЛГАН
Лекхім-Харків
спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками
Рингер лактат
Рингер лактат
Інфузія
розчини для внутрішньовенного введення
РОМАШКИ КВІТКИ
РОМАШКИ КВІТКИ
ЗАТ "Ліктрави"
інші засоби, що впливають на систему травлення та метаболічні процеси
РОМАШКИ КВІТКИ
інші засоби, що впливають на систему травлення та метаболічні процеси
СЕВОРАН
AbbVie Biopharmaceuticals
засоби для загальної анестезії
СЕРТОФЕН
СЕРТОФЕН
Уорлд Медицин
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
СИБАЗОН
Здоров'я народу
анксіолітики
СОНДОКС
СОНДОКС
Червона зірка
антигістамінні засоби для системного застосування
СПАЗМАЛГОН розчин для ін’єкцій
спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками
СПАРК
СПАРК
Фармак
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
СТЕРОФУНДИН ISO
розчини для внутрішньовенного введення
СУЛЬБАКТОМАКС
СУЛЬБАКТОМАКС
Mili Healthcare
інші бета-лактамні антибіотики
СУЛЬЦЕФ
СУЛЬЦЕФ
Medochemie Ltd
інші бета-лактамні антибіотики
СУПРАДИН АКТИВ
СУПРАДИН АКТИВ
Байєр Консьюмер Кер
дієтичні добавки — джерела вітамінних комплексів
ТРИМСПА 200
Macleods Pharmaceuticals Ltd
© Компендіум 2018
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
УКРЛІВ суспензія
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УКРЛІВ таблетки
УКРЛІВ таблетки
Кусум Фарм
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УЛСЕПАН
УЛСЕПАН
Уорлд Медицин
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
УРСОЛІВ
УРСОЛІВ
MEGA LIFESCIENCES
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УРСОЛІЗИН
УРСОЛІЗИН
Магіс Фармасьютічі
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УРСОМАКС
УРСОМАКС
Фармекс Груп
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УРСОНОСТ
УРСОНОСТ
Euro Lifecare
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УРСОСАН
УРСОСАН
PRO.MED.CS Praha a.s.
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УРСОФАЛЬК
УРСОФАЛЬК
Др. Фальк Фарма ГмбХ
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УРСОХОЛ
УРСОХОЛ
Дарниця ФФ
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
ФЕНТАНІЛ
Здоров'я народу
опіоїди
ФЛЕНОКС
ФЛЕНОКС
Фармак
© Компендіум 2018
антитромботичні засоби
ХОЛУДЕКСАН
ХОЛУДЕКСАН
World Medicine
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
ЦЕБОПІМ
ЦЕБОПІМ
Борщагівський ХФЗ
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕРУКАЛ розчин для ін’єкцій
стимулятори перистальтики (пропульсанти)
ЦЕРУКАЛ таблетки
ЦЕРУКАЛ таблетки
Тева Україна
стимулятори перистальтики (пропульсанти)
ЦЕФОБІД
Pfizer Inc.
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФОБОЦИД
ЦЕФОБОЦИД
Борщагівський ХФЗ
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФОКТАМ
ЦЕФОКТАМ
Дарниця ФФ
© Компендіум 2016
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФОПЕКТАМ
ЦЕФОПЕКТАМ
Борщагівський ХФЗ
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФОПЕРАЗОН ПЛЮС
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФОСУЛЬБІН
ЦЕФОСУЛЬБІН
Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФУРОКСИМ-БХФЗ
ЦЕФУРОКСИМ-БХФЗ
Борщагівський ХФЗ
інші бета-лактамні антибіотики
ЦИБОР
ЦИБОР
Менаріні Інтернешонал Оперейшонс Люксембург С.А.
антитромботичні засоби
Дата додавання: 22.08.2019 р.
На нашому сайті застосовуються файли cookies для більшої зручності використання та покращенняя роботи сайту. Продовжуючи, ви погоджуєтесь з застосуванням cookies.
Developed by Maxim Levchenko