• Кабинет
  • 4.09. Жовчнокам’яна хвороба

    Міжнародні назви

    Визначення. Жовчнокам’яна хвороба — це захворювання гепатобіліарної системи обмінного характеру, що проявляється утворенням конкрементів у жовчному міхурі (холецистолітіаз), у загальній жовчній протоці (холедохолітіаз) і рідше — в печінкових жовчних ходах (внутрішньопечінковий холелітіаз). Це захворюванням відзначають у близько 10% населення світу.

    На рис. 4.5 зображено вчених, що відкрили сфінктер Одді та сосочок Фатера.

    а) A. Vater (1684–1751) — у 1720 р. вперше описав великий дуоденальний сосочок;

    б) R. Oddi (1866–1913) — на IV курсі медичного факультету Університету Перуджі (1887 р.) уперше описав структуру і функцію сфінктера великого дуоденального сосочка

    а б

    Рис. 4.5. Першовідкривачі сфінктера Одді та сосочка Фатера [адаптовано за Н. М Середюком., 2009]

    Етіологічні фактори, що сприяють утворенню конкрементів:

    • вагітність і жіноча стать (під час вагітності збільшується насичення жовчі ХС, а прогестерон та естрадіол спричиняють гальмування моторики жовчного міхура та посилення літогенності жовчі); захворювання в жінок відзначають у 6–7 разів частіше, ніж у чоловіків;
    • спадковість та гіподинамія;
    • ЦД;
    • ожиріння, яке підвищує літогенність жовчі;
    • характер харчування зі зменшенням у раціоні кількості харчових волокон;
    • прийом таких ліків, як контрацептиви, клофібрат;
    • інфекції жовчного міхура, які спричиняють розвиток конкрементів тощо.

    Основні чинники ризику, що спричиняють каменеутворення [23, 27]

    1. Холестеринові та змішані камені

    • Ожиріння та гіподинамія.
    • Висококалорійна, багата на ХС і бідна на харчові волокна дієта.
    • Літній вік, особливо у чоловіків.
    • Жіноча стать.
    • Спадковість.
    • ЦД.
    • Вагітність.
    • Жіночі статеві гормони (після досягнення зрілого віку жінки більше схильні до каменеутворення).
    • Пероральні контрацептиви (на основі прогестинів, естрогенів).
    • Лікування клофібратом.
    • Тривале парентеральне харчування, голодування.
    • Стовбурова ваготомія.
    • Спінальні травми.
    • Хвороби тонкої кишки, її резекція або анастомози (внаслідок зниження пулу жовчних кислот).
    • Аномалії розвитку жовчного міхура.
    • Демографічні чинники (Північна та Південна Америка, Північна Європа більшою мірою, ніж країни Сходу).

    2. Пігментні камені

    • Хронічний гемоліз.
    • Алкогольний ЦП.
    • Хронічні інфекції жовчних шляхів.
    • Гельмінтози.
    • Літній вік.
    • Демографічні чинники (частіше в Країнах Сходу та у жителів сільської місцевості).

    Основні патогенетичні ланки жовчнокам’яної хвороби:

    1. Застій жовчі та запалення жовчного міхура мають вирішальне значення в утворенні каменів. Застій жовчі може відбуватися при гіпотонії та гіпокінезії жовчного міхура або періодично при гіперкінетичних дискінезіях, що супроводжуються спазмом сфінктерів. Підвищення концентрації ХС призводить до утворення рідких кристалів ХС, які при подальшому накопиченні можуть трансформуватися у тверді ромбовидні кристали.

    2. Запальні процеси в жовчному міхурі супроводжуються накопиченням білків і глікопротеїну, що значно змінює властивості міжміцелярної фази жовчі. В’язко-еластичний слизовий пристінковий гель сповільнює спорожнення жовчного міхура, спричиняє кристалізацію ХС і злипання окремих кристалів з утворенням мікролітів та їх подальшою конденсацією.

    3. Літогенез жовчі підвищується при зсуві рН в кислий бік; підвищений вміст у жовчі кальцію та заліза, а також сульфгідрильних груп нерідко спостерігається при хронічному холециститі.

    4. Певний вплив можуть мати супутні ураження кишечнику, внаслідок яких знижується зворотне всмоктування жовчних кислот і порушується їх ентерогепатична циркуляція.

    Утворення каменів у жовчному міхурі є в певному сенсі захисною реакцією організму на чужорідний антиген. Інкапсулювання антигену глікопротеїну є однією з форм місцевого імунітету. Імуногенному літогенезу сприяє стан імунологічного дисбалансу.

    Основні патогенетичні механізми каменеутворення в жовчному міхурі ілюструє рис. 4.6.

    Просвіт жовчного міхура

    Всмоктування води, ХС і білків

    Конкремент

    Кристали

    Муциновий гель із захопленими кристалами ХС

    Наднасичення

    Стінка жовчного міхура

    Нуклеація

    Зниження моторики

    Рис. 4.6. Основні патогенетичні механізми каменеутворення [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]

    Класифікація жовчнокам’яної хвороби

    Стадії розвитку жовчнокам’яної хвороби:

    І. Фізико-хімічна стадія (початкова, або передкам’яна).

    ІІ. Латентне безсимптомне камененосійство (стадія формування жовчних каменів).

    ІІІ. Клінічна стадія (гострий калькульозний і хронічний калькульозний холецистит, ускладнення жовчнокам’яної хвороби).

    За клінічним перебігом:

    • Безсимптомні конкременти жовчного міхура.
    • Симптоматичний неускладнений перебіг.
    • Ускладнений перебіг.

    За локалізацією:

    • Конкременти дна і тіла (частіше безсимптомні).
    • Конкременти в області шийки жовчного міхура (частіше симптоматичні).

    За кількістю:

    • Одиничні.
    • Множинні.

    За розмірами:

    • Мікроліти (1–2 мм).
    • Дрібні (до 1 см).
    • Середні (1–3 см).
    • Великі (понад 3 см).

    За типом жовчних каменів:

    • Холестеринові камені (первинно утворюються в жовчному міхурі) — 80–90% випадків.
    • Чорні пігментні камені (первинно утворюються в жовчному міхурі) — 10–20% випадків.
    • Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію (10–20% каменів жовчних проток; їх частота може значно коливатися).
    • Усі камені жовчного міхура можуть звапновуватися (змішані камені).

    Класифікація жовчнокам’яної хвороби

    І стадія — початкова або передкам’яна:

    • густа неоднорідна жовч;
    • стадія формування біліарного сладжу: з наявністю мікролітів; з наявністю замазкоподібної жовчі; сполучення замазкоподібної жовчі з мікролітами.

    ІІ стадія — формування жовчних каменів:

    • за локалізацією;
    • за кількістю;
    • за складом;
    • за клінічним перебігом.

    ІІІ стадія — хронічний калькульозний холецистит.

    ІV стадія — стадія ускладнень.

    Приклади формулювання діагнозу:

    1. Жовчнокам’яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.

    2. Жовчнокам’яна хвороба, клінічна стадія: калькульозний холецистит, водянка жовчного міхура.

    Клініка та діагностика захворювання наведені на рис. 4.7 та 4.8; в табл. 4.42 та алгоритмі 4.22.

    Таблиця 4.42. Клінічні симптоми неускладненої жовчної кольки

    Жовчна колька Біліарна диспепсія
    • Сильний біль тривалістю від 15 хв до 5 год
    • Локалізація болю в епігастральній ділянці, правому підребер’ї, іноді іррадіація в спину.
    • Хворий потребує постільного режиму і застосування ліків (спазмолітиків, знеболювальних).
    • Біль частіше виникає увечері або вночі.
    • Напади болю повторюються з різними інтервалами
    • Больовий синдром у правому підребер’ї.
    • Відчуття тяжкості і дискомфорт у правому підребер’ї.
    • Гіркота в роті.
    • Зниження апетиту.
    • Нудота.
    • Огида до жирної їжі.
    • Метеоризм.
    • Порушення випорожнень (закрепи або проноси).

    Нерідко камінь може потрапляти в протоку міхура і обтурувати її, що призводить до виникнення жовчної кольки

    Рис. 4.7. Варіанти локалізації жовчних каменів [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]

    12-п-к. — ДПК; ЖМ — жовчний міхур.

    Рис. 4.8. Раптова обструкція міхурової або загальної жовчної протоки супроводжується жовчною колькою (адаптовано за Д. Крейгом)

    ЖМ — жовчний міхур.

    Алгоритм 4.22. Критерії діагностики жовчнокам’яної хвороби

    1. Клінічні критерії:

    І фізико-хімічна стадія клінічно не проявляється, але при мікроскопічному дослідженні жовчі виявляється перенасичення ХС, зниження в ній концентрації жовчних кислот і фосфоліпідів. При мікроскопії в порції В виявляють холестеринові пластівці, кристали ХС та їх преципітати; у стадії утворення мікролітів виявляють кристали і конгломерати кристалів; при біохімічному дослідженні жовчі кількість ХС більша на 20–30% від концентрації в ній загальних ліпідів.

    ІІ стадія: УЗД виявляє неоднорідність рідкого вмісту внаслідок значної різниці у в’язкості шарів жовчі — «сладжів», які мають вигляд хмари з багатьма дрібними ехо-позитивними вкрапленнями.

    ІІІ стадія характеризується латентним перебігом (за наявності одного «німого» конкременту в жовчі в ділянці дна міхура); диспептичним синдромом (відчуття важкості в епігастрії та правому підребер’ї, печія, гіркота в роті, інколи позитивні симптоми Мюссі, Мерфі, Кера, Ортнера); нападоподібним рецидивуючим больовим синдромом (тяжкі напади жовчної кольки виникають раптово з типовим болем колючого, ріжучого чи розпираючого характеру в правому підребер’ї з іррадіацією в праву половину грудної клітки, праву ключицю; фізикально живіт напружений, болісний в правому підребер’ї, різко позитивні симптоми Мерфі, Мюссі, Кера, Ортнера, виникає механічна жовтяниця, лихоманка.

    2. УЗД-критерії:

    • наявність щільних ехо-структур;
    • камені у жовчному міхурі;
    • мінливість положення каменя (їх може бути багато, тоді жовчний міхур може відключатися);
    • камені діаметром менш ніж 3 мм або бочкоподібні камені діаметром 3–4 мм (камені менше 1–2 мм не виявляються);
    • камені у сладжі;
    • камінь міхурової протоки;
    • стінки жовчного міхура потовщені (4 мм і більше).

    3. Критерії оглядової рентгенографії: виявляються обвапновані структури в ділянці жовчного міхура, які містять повітря (однак майже в 70% випадків конкременти не розпізнаються) (!).

    4. Критерії КТ:

    • визначаються обвапновані камені, які не виявляються рентгенологічним методом;
    • спостерігаються щілини у внутрішній структурі каменя;
    • при ускладненнях калькульозного холециститу визначається наявність абсцесу або нориць (які проникають у підшлункову залозу та кишечник).

    5. Лабораторно-біохімічні критерії:

    • в крові лейкоцитоз, збільшена ШОЕ;
    • підвищений вміст білірубіну (переважно кон’югованого), лужної фосфатази, ХС, ТГ, гамма-глобуліну, позитивний С-реактивний протеїн;
    • у разі розвитку реактивного гепатиту спостерігається синдром цитолізу гепатоцитів (підвищення активності АлАТ, фруктозо-1-фосфатальдолази).

    Лікування жовчнокам’яної хвороби

    Дієтотерапія. Рекомендують 4–6-разове харчування; виключають продукти, що збільшують жовчоутворення, секрецію шлунка та підшлункової залози (копченина, тугоплавкі жири, приправи). Дієта включає велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок, що нормалізує і зменшує літогенність жовчі. При жовчній кольці призначають голод протягом 2–3 днів.

    Показання та протипоказання до медикаментозного лікування наведено в табл. 4.43.

    Таблиця 4.43. Показання та протипоказання до медикаментозного літолізу при жовчнокам’яній хворобі

    Показання Протипоказання і обмеження
    • Функціонуючий жовчний міхур (жовчний міхур зайнятий каменями не більше ніж на 50% об’єму).
    • Відсутність каменів у жовчних протоках.
    • Холестеринові камені (рентгеннегативні, зазвичай у кількості від одного до п’яти, тіла, що легко зміщуються і спливають при зміні положення, розміром не більше 1,5–2,0 см).
    • Давність первинної діагностики жовчних каменів не більше 2–3 років.
    • Оптимальний комплаєнс (згода хворого; тривало, протягом багатьох місяців, дотримуватись програми лікування).
    • Заборона прийому клофібрату, колестираміну, антацидів, естрогену
    • Часті жовчні кольки.
    • Ускладнена жовчнокам’яна хвороба, зокрема гострий і хронічний холецистит.
    • Відключений жовчний міхур.
    • Пігментні або кальциновані конкременти.
    • Будь-які конкременти розміром понад 15 мм.
    • Множинні конкременти, які займають більше 50% просвіту жовчного міхура.
    • Нездатність тривало (6–24 міс) приймати медикаменти.
    • Вагітність.
    • Виражене ожиріння.
    • Супутні захворювання (виразкова хвороба, хронічний гепатит, ХП, ЦД, загальні захворювання кишечнику).
    • Хронічна діарея.
    • Рак жовчного міхура

    Згідно із сучасною тактикою терапії, основним методом лікування жовчнокам’яної хвороби залишається хірургічний метод — лапароскопічна (золотий стандарт) або відкрита холецистектомія.

    Лікування жовчнокам’яної хвороби детально розглянуто в алгоритмі 4.23.

    Алгоритм 4.23. Лікування жовчнокам’яної хвороби [6]

    Крок 1. Знеболення нападу жовчної кольки:

    • папаверин по 2 мл 2% розчину в/м;
    • метамізол натрію по 2 мл 25% розчину в/м;
    • комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, по 5 мл в/в;
    • тримеперидин по 1 мл 1% розчину в/в, в/м;
    • мебеверин по 200 мг перорально.

    У разі розвитку лихоманки призначають ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на добу від 10 до 30 днів; цефтріаксон по 1–2 г 1 раз на добу в/м.

    Крок 2. Пероральна літолітична терапія (тривалістю 12 міс і більше) застосовується в тих випадках, коли наявні холестеринові камені без обвапнування діаметром <15 мм, які займають не більше 50% об’єму жовчного міхура, за відсутності частих жовчних кольок і збереженої функціональної активності жовчного міхура. Термін виникнення каменів — не більше 2–3 років.

    Хенотерапія:

    • урсодезоксихолева кислота по 10 мг/кг/добу одноразово увечері (у 2% випадків виникає діарея);
    • хенодезоксихолева кислота по 15 мг/кг/добу одноразово увечері (у 30% пацієнтів виникає діарея і підвищується активність АсАТ, АлАТ);
    • комбінація хенодезоксихолевої кислоти в дозі 7–8 мг/кг/добу та урсодезоксихолевої кислоти в дозі 7–8 мг/кг/добу одноразово увечері (в 5% хворих спостерігається діарея, рідко — транзиторне підвищення АсАТ, АлАТ);
    • контроль лікування: визначення активності АлТ, АсАТ 1 раз на 2 міс; УЗД жовчного міхура 1 раз на 3 міс; визначення активності амілази та ліпаз 1 раз на 4–6 міс.
    У І стадії жовчнокам’яної хвороби рекомендують застосовувати лікування, спрямоване на стимуляцію синтезу і секреції жовчних кислот (холатів) та інгібування синтезу ХС впродовж 3–6 тиж:

    • фенобарбітал по 50 мг вранці і в обід та 100 мг увечері;
    • полігалактуронові кислоти по 300–500 мг/добу (100 мг зранку і 200–300 мг увечері);
    • препарат, що містить ліофілізовану бичачу жовч, по 400–600 мг 3 рази на добу після їди.

    Крок 3. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія

    Показання до застосування:

    • наявність у жовчному міхурі більше трьох каменів із загальним діаметром менш ніж 20 мм, чи 1–2 каменів діаметром понад 30 мм при збереженій функції жовчного міхура;
    • наявність конкрементів, які «спливають» при проведенні пероральної холецистографії (характерна ознака холестеринових камінців);
    • скорочення жовчного міхура на 50% за даними сцинтиграфії.

    Контактний літоліз з використанням метилтерубутилефіру застосовують за будь-якої кількості та величини каменів за умови їх локалізації безпосередньо у жовчному міхурі та відсутності звапнування чи пігментування каменів, ЦП, порушення зсідання крові.

    Крок 4. Хірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби виконується хворим з високим ризиком розвитку ускладнень, при частих рецидивах жовчної кольки, не функціонуючому жовчному міхурі, наявності гангрени та кишкової непрохідності, зумовлених жовчним каменем, при каменях розмірами понад 3 см (загроза утворення пролежнів) і не менш ніж 5 мм (через небезпеку виходу каменя у жовчні протоки з розвитком холедохолітіазу), а також при холедохолітіазі, панкреатиті, підозрі на рак жовчного міхура.

    Методи хірургічного лікування:

    • відкрита холецистектомія;
    • лапароскопічна холецистектомія;
    • холецистолітотомія (застосовується у тих випадках, коли неможливо виконати лапароскопічну чи відкриту холецистектомію, чи у випадках, коли хворий не погоджується на операцію);
    • холецистотомія (показана лише для швидкої декомпресії жовчного міхура в разі гострого холециститу).

    Крок 5. Санаторно-курортне лікування в умовах курортів Сатанова, Трускавця, Моршина, Миргорода, Березівських мінеральних вод у період ремісії захворювання.

    Рекомендації:

    • у фізико-хімічній фазі показане призначення мінеральних вод з переважним вмістом сульфату магнію, натрію з розрахунку 10–20 мл/добу/кг маси тіла, розділивши її на 3 прийоми за 45–60 хв до їди протягом 21–24 днів;
    • слід застосовувати терапевтичні тюбажі з концентрованою мінеральною водою один раз на тиждень протягом 6–12 міс;
    • в санаторно-курортних умовах з метою розчинення холестеринових конкрементів показане комбіноване лікування з застосуванням хено- і урсодезоксихолевої кислоти по 3 таблетки/добу, яке сприяє утворенню міцелярного розчину і дисперсії ХС.

    Ускладнення жовчнокам’яної хвороби:

    • деструктивний холецистит (внаслідок часткового або значного некрозу тканини жовчного міхура, зумовлений ішемією стінки, утворенням пролежня стінки, ослабленням резистентності стінки міхура);
    • емпієма жовчного міхура (внаслідок інфікування жовчі бактеріями);
    • перихолецистит (внаслідок розвитку реактивних змін з боку очеревини);
    • холангіт (ангіохоліт), гострий холангіт, гострий катаральний холангіт, хронічний холангіт, стенозуючий холангіт (запалення жовчних проток, внутрішньопечінкових, позапечінкових);
    • спайкові стриктури сфінктера Одді;
    • жовчні нориці (грижа, кила);
    • кишкова непрохідність;
    • фарфоровий жовчний міхур (внаслідок відкладання солей кальцію в стінці міхура).

    Прогноз. Хімічне розчинення каменів можливе у 50–70% хворих (залежно від величини каменів); ефективність ударно-хвильової літотрипсії становить 25–30% (!).

    Профілактика жовчнокам’яної хвороби передбачає нормалізацію маси тіла і тривале застосування препаратів урсодезоксихолевої кислоти в дозі 8–10 мг/кг/добу. Профілактика ускладнень полягає у своєчасному лікуванні жовчнокам’яної хвороби. До заходів профілактики рецидивів захворювання належать лікування після розчинення каменів впродовж 3 міс з контролем УЗД кожні 6 міс, нормалізація маси тіла, уникання тривалих періодів голодування, корекція біохімічного складу жовчі, поліпшення її реологічних властивостей, а також санаторно-курортне лікування.

    ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

    АБИПИМ®, Абрил Формулейшнз

    АКСЕТИН порошок для розчину для ін’єкцій, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    АНАПІРОН, Ананта Медікеар

    АНТРАЛЬ®, Фармак

    АРТИЖЕЛЬ, ТОВ "Ворвартс Фарма"

    АСПАЗМІН, Київський вітамінний завод

    АУКСИЛЕН®, Kalceks

    БЕРЛІТІОН® 300 ОД/600 ОД концентрат для інфузійного розчину, Menarini Group

    БЕТАЙОД ПЛЮС, Здоров'я

    БЛІЦЕФ, ААР Фарма

    БУСКОПАН®, Санофі-Авентис Украина

    ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ, Юрія-Фарм

    ГАЛСТЕНА®, ПЕРРІГО УКРАЇНА ТОВ

    ГЕМАКСАМ, ФАРМАСЕЛ

    ГЕПА-МЕРЦ, Мерц Фарма

    ГЕПАТОКС, ФАРМАСЕЛ

    ГЕПАЦЕФ КОМБІ, Корпорація Артеріум

    ГЕПАЦЕФ®, Корпорація Артеріум

    ГЕПТОР-ФАРМЕКС, Здоров'я

    ГЛІКОСТЕРИЛ, Інфузія

    ГЛЮКОЗА, Фарматрейд

    ГЛЮКОЗА, Юрія-Фарм

    ГЛЮКОЗА 5% Б.БРАУН, B. Braun

    ГЛЮКОЗИ РОЗЧИН 10% ДЛЯ ІНФУЗІЙ, Інфузія

    Грінтерол, Grindeks

    Декенор, KRKA d.d. Novo Mesto

    ДЕПІОФЕН, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    ДІАЦЕФ, ДІА ФАРМА ЛІМІТЕД

    ДРОТАВЕРИН, Червона зірка

    ДРОТАВЕРИН ФОРТЕ, ДЗ ДНЦЛЗ

    ДРОТАВЕРИНУ ГІДРОХЛОРИД, Лубнифарм

    ДУСПАТАЛІН®, Abbott Lab.

    ДУФАДЖЕЛІ, Abbott Lab.

    ЕЗОМЕПРАЗОЛ-ФАРМЕКС, Здоров'я

    ЕЗОНЕКСА®, Фармак

    ЕРМІТАЛЬ, Nordmark Arzneimittel GmbH & Co. KG

    ЕФЛОРАН, KRKA d.d. Novo Mesto

    ЄВРОКСИМ, Euro Lifecare

    ІЗОСОЛ, Фарматрейд

    КЕЙВЕР® розчин, Фармак

    КЕТАМІН, Фармак

    КЕТАМІН-ЗН, Здоров'я народу

    КЕТОРОЛАК-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    КЕТОРОЛАК-МІКРОХІМ, Мікрохім

    КІМАЦЕФ®, Корпорація Артеріум

    КОКАРБОКСИЛАЗИ ГІДРОХЛОРИД ліофілізат для р-ну для ін'єкцій, Stada

    КОНТРОЛОК® порошок для розчину для ін'єкцій, Такеда

    КРЕАЗИМ, Технолог

    КРЕОН, Abbott Lab.

    КСИЛАТ®, Юрія-Фарм

    ЛАРНАМІН розчин, Фармак

    ЛЕВОКСИМЕД розчин для інфузій, World Medicine

    ЛЕВОМАК, Macleods Pharmaceuticals Ltd

    МАКРОЦЕФ, Дженофарм

    МЕВЕРИН®, Корпорація Артеріум

    МЕДОЦЕФ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    МЕДРОЛГІН розчин для ін'єкцій, World Medicine

    МЕТОКЛОПРАМІД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    МЕТОКЛОПРАМІД-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    МЕТОКЛОПРАМІДУ ГІДРОХЛОРИД, Борщагівський ХФЗ

    МЕТРОНІДАЗОЛ, Ананта Медікеар

    МЕТРОНІДАЗОЛ р-н для інфузій, Фарматрейд

    МЕТРОНІДАЗОЛ р-н для інфузій, Юрія-Фарм

    МЕТРОНІДАЗОЛ розчин для інфузій, Інфузія

    МЕТРОНІДАЗОЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    МЕТРОНІДАЗОЛ-НОВОФАРМ, Новофарм-Біосинтез

    МІАЛДЕКС, Inteli Generics Nord

    МОРФІН КАЛЦЕКС, Kalceks

    НІСПАЗМ ФОРТЕ, СУН-ФАРМ Сп. з.о.о.

    НО-Х-ША® ФОРТЕ, Лекхім-Харків

    НОВОКАЇН, Лекхім-Харків

    НОВОКАЇН, Лубнифарм

    НОВОКАЇН, Інфузія

    НОВОКАЇН, Галичфарм

    НОВОКАЇН, Юрія-Фарм

    НОВОКАЇН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    НОХШАВЕРИН "ОЗ", ДЗ ДНЦЛЗ

    ОМЕПРАЗОЛ, Фармекс Груп

    ОМНОПОН-ЗН, Здоров'я народу

    ОРНІГІЛ®, Юрія-Фарм

    ОРНІДАЗОЛ-ДАРНИЦА, Дарниця ФФ

    ОРНІЗОЛ®, Корпорація Артеріум

    ПАНГРОЛ®, Menarini Group

    ПАНОЦИД 40, Flamingo

    ПАНТАСАН, SUN

    ПАПАВЕРИН, Лекхім-Харків

    ПАПАВЕРИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    ПАПАВЕРИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    ПАПАВЕРИНУ ГІДРОХЛОРИД розчин для ін'єкцій, ДЗ ДНЦЛЗ

    ПАРАЦЕТАМОЛ Б. БРАУН 10 мг/мл, B. Braun

    ПЛАТИФІЛІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    ПЛАТИФІЛІН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    ПМС-УРСОДІОЛ, Фармасайнс

    ПРОКСІУМ® таблетки, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    ПРОМОЦЕФ, Лекхім

    РЕНАЛГАН®, Лекхім-Харків

    РОМАШКИ КВІТКИ, ЗАТ "Ліктрави"

    РОМАШКИ КВІТКИ, Віола

    САРГІН, Фармак

    СЕВОРАН, AbbVie Biopharmaceuticals

    СИБАЗОН, Здоров'я народу

    СОНДОКС®, Червона зірка

    СПАЗМАЛГОН® розчин для ін’єкцій, Sopharma

    СПАЗМАЛГОН®, Тева Україна

    СПАРК®, Фармак

    СТЕРОФУНДИН ISO, B. Braun

    СУЛЬБАКТОМАКС, Mili Healthcare

    СУПРАДИН АКТИВ, Байєр

    УКРЛІВ® таблетки, Кусум Фарм

    УЛСЕПАН ліофілізат для розчину для ін’єкцій, World Medicine

    УРСОЛІВ, MEGA LIFESCIENCES

    УРСОЛІЗИН, Магіс Фармасьютічі

    УРСОМАКС, Фармекс Груп

    УРСОНОСТ, Euro Lifecare

    УРСОСАН®, PRO.MED.CS Praha a.s.

    УРСОФАЛЬК, Alpen Pharma AG

    УРСОХОЛ®, Дарниця ФФ

    ФЕНТАНІЛ, Здоров'я народу

    ФЛЕНОКС®, Фармак

    ХОЛУДЕКСАН, World Medicine

    ЦЕБОПІМ, Борщагівський ХФЗ

    ЦЕРУКАЛ® розчин для ін’єкцій, Тева Україна

    ЦЕРУКАЛ® таблетки, Тева Україна

    ЦЕФОБІД®, Pfizer Inc.

    ЦЕФОБОЦИД, Борщагівський ХФЗ

    ЦЕФОПЕКТАМ, Борщагівський ХФЗ

    ЦЕФОПЕРАЗОН ПЛЮС, Стелекс

    ЦЕФОСУЛЬБІН®, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    ЦЕФУРОКСИМ-БХФЗ, Борщагівський ХФЗ

    ЦИБОР, Menarini Group

    АЛЬЦИЗОН, Alembic Pharmaceuticals Limited [Архив]

    АСПАРКАМ, ООО "Нико" [Архив]

    АТРОПІНУ СУЛЬФАТ, Здоров'я народу [Архив]

    ЛОСІД 20, Flamingo [Архив]

    НОВОКАЇН, ООО "Нико" [Архив]

    ПАПАВЕРИНУ ГІДРОХЛОРИД розчин для ін’єкцій, ООО "Нико" [Архив]

    ПЕНТОКСИФІЛІН-H, ООО "Нико" [Архив]

    РОЗЧИН РІНГЕРА розчин для інфузій, ООО "Нико" [Архив]

    СПАЗМОБРЮ, Брюфармекспорт с.п.р.л. [Архив]

    СПАЗМОЛАК, Danstar Ferment AG [Архив]

    УРСОДЕКС, табл. в/плівк. обол. 150 мг, №10, 50, SUN [Архив]

    Дата додавання: 22.08.2019 р.
    На нашому сайті застосовуються файли cookies для більшої зручності використання та покращенняя роботи сайту. Продовжуючи, ви погоджуєтесь з застосуванням cookies.
    Developed by Maxim Levchenko