4.09. Жовчнокам’яна хвороба

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

АБИПИМ®, Абрил Формулейшнз

АЕВІТ®, Київський вітамінний завод

АЛВОБАК, Алвоген ІПКО

АЛОПУРИНОЛ, Борщагівський ХФЗ

АЛОХОЛ, Борщагівський ХФЗ

АЛЬФОРТ ДЕКСА, Delta Medical Promotions AG

АНАЛЬГІН, Юрія-Фарм

АНАЛЬГІН, Червона зірка

АНАЛЬГІН, Здоров'я народу

АНАЛЬГІН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

АНАПІРОН, Ананта Медікеар

АНТРАЛЬ®, Фармак

АРТИЖЕЛЬ, ТОВ "Ворвартс Фарма"

АСКОРБІНОВА КИСЛОТА-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

АСПАЗМІН, Київський вітамінний завод

АСПАРКАМ розчин для ін’єкцій, Корпорація Артеріум

АСПАРКАМ-ФАРМАК®, Фармак

АТРАКУРІУМ-НОВО, Губенко С.А.

АУКСИЛЕН®, Kalceks

БАРОЛ, MEGA LIFESCIENCES

БЕРЛІТІОН® 300 ОД/600 ОД концентрат для інфузійного розчину, Menarini Group

БЕТАЙОД-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

БіоГая ПроТектіс, Delta Medical Promotions AG

Бліпім, ААР Фарма

БЛІЦЕФ, ААР Фарма

БУСКОПАН®, Санофі-Авентис Украина

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ, Галичфарм

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ, Юрія-Фарм

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ розчинник для парентерального застосування, Лекхім-Харків

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

ГАЛСТЕНА®, ПЕРРІГО УКРАЇНА ТОВ

ГЕПАБЕНЕ, Тева Україна

ГЕПАТОКС, ФАРМАСЕЛ

ГЕПАЦЕФ КОМБІ, Корпорація Артеріум

ГІК®, Юрія-Фарм

ГЛУТАРГІН, Здоров'я

ГЛЮКОЗА, Фарматрейд

ГЛЮКОЗА, Юрія-Фарм

ГЛЮКОЗИ РОЗЧИН 10% ДЛЯ ІНФУЗІЙ, Інфузія

ГРАНДАЗОЛ®, Юрія-Фарм

ДЕ-СПАН®, Мікрохім

Декенор, KRKA d.d. Novo Mesto

ДЕКСА-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

ДЕКСАЛГІН® ІН'ЄКТ, Menarini Group

ДЕКСАЛГІН®/ДЕКСАЛГІН® САШЕ, Menarini Group

Дексаром, Rompharm Company

Декспро, Дарниця ФФ

ДЕПІОФЕН, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

Дескет, Лекхім

ДИАЗЕПЕКС® розчин для ін'єкцій, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"

ДИКЛАК®, Sandoz

ДИКЛОФЕНАК-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ДИМЕДРОЛ, Здоров'я народу

ДИПРИВАН, Aspen Pharma Trading Ltd.

ДИПРОФОЛ® ЕДТА, Фармак

ДИТИЛІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ДИФЛАЗОН®, KRKA d.d. Novo Mesto

ДІАЦЕФ, ДІА ФАРМА ЛІМІТЕД

ДРОТАВЕРИН ФОРТЕ, ДЗ ДНЦЛЗ

ДРОТАВЕРИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ДУСПАТАЛІН®, Abbott Lab.

ДУФАДЖЕЛІ, Abbott Lab.

ЕЗОНЕКСА®, Фармак

ЕНТЕРОСГЕЛЬ, КРЕОМА-ФАРМ

ЕРМІТАЛЬ, Nordmark Arzneimittel GmbH & Co. KG

ЕФМЕРИН, Ананта Медікеар

ІЗОСОЛ, Фарматрейд

ІНФУЛГАН, Юрія-Фарм

ЙОД р-н для зовнішнього застосування, ТОВ "ДКП "Фармацевтична фабрика"

КАРДОНАТ, Сперко Україна

КАРСИЛ®, Sopharma

КЕЙВЕР® розчин, Фармак

КЕТАЛЬГИН®, Лекхім-Харків

КЕТАНОВ розчин для ін'єкцій, SUN

КЕТАНОВ таблетки, SUN

КЕТОЛОНГ-ДАРНИЦЯ®, Дарниця ФФ

КЕТОНАЛ®, Sandoz

КЕТОРОЛ, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

КЕТОРОЛАК-МІКРОХІМ, Мікрохім

КІМАЦЕФ®, Корпорація Артеріум

КЛЕКСАН®, Sanofi

КЛОДИФЕН розчин для ін’єкцій, World Medicine

КОКАРБОКСИЛАЗИ ГІДРОХЛОРИД ліофілізат для р-ну для ін'єкцій, Stada

КОМБІСПАЗМ® ГАСТРОКОМФОРТ, Organosyn Life Sciences

КРЕОН, Abbott Lab.

ЛАТРЕН®, Юрія-Фарм

ЛЕВАКСЕЛА®, KRKA d.d. Novo Mesto

ЛЕВАСЕПТ, Ананта Медікеар

ЛЕВІНОР, Інфузія

ЛЕВО, Ротек

ЛЕВОКСИМЕД розчин для інфузій, World Medicine

ЛЕВОМАК, Macleods Pharmaceuticals Ltd

ЛЕВОФЛОКСАЦИН, Ананта Медікеар

ЛЕВОФЛОКСАЦИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ЛЕВОФЛОКСАЦИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

ЛЕСИЛ®, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"

ЛЕФЛОЦИН® р-н для інфузій, Юрія-Фарм

ЛОРАЗИДИМ, Ексір Фармасьютикал

ЛОРАКСОН, Ексір Фармасьютикал

МАКРОЦЕФ, Дженофарм

МЕВЕРИН®, Корпорація Артеріум

МЕДАКСОН, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕДОЦЕФ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕДРОЛГІН розчин для ін'єкцій, World Medicine

МЕЗИМ® ФОРТЕ, Menarini Group

МЕЛБЕК®, Nobel

МЕТОКЛОПРАМІД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

МЕТОКЛОПРАМІД-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

МЕТОКЛОПРАМІДУ ГІДРОХЛОРИД, Борщагівський ХФЗ

МЕТРЕССА, Ананта Медікеар

МЕТРОГІЛ®, Unique Pharmaceutical Laboratories

МЕТРОНІДАЗОЛ, Ананта Медікеар

МЕТРОНІДАЗОЛ розчин для інфузій, Інфузія

МІАЛДЕКС, Inteli Generics Nord

МОВАЛІС®, Boehringer Ingelheim

МОТОРИКУМ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

НАКЛОФЕН, KRKA d.d. Novo Mesto

НАЛБАКСОН, Фітофарм

НАТРІЮ ХЛОРИД, Галичфарм

НАТРІЮ ХЛОРИД р-н для інфузій, Юрія-Фарм

НАТРІЮ ХЛОРИД розчин для інфузій, Новофарм-Біосинтез

НАТРІЮ ХЛОРИД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

НАТРІЮ ХЛОРИД-СОЛЮВЕН, Юрія-Фарм

НАТРІЮ ХЛОРИДУ РОЗЧИН 0,9%, Інфузія

НЕКСІУМ порошок для р-ну для ін’єкцій та інфузій, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"

НІСПАЗМ ФОРТЕ, СУН-ФАРМ Сп. з.о.о.

НО-Х-ША®, Лекхім-Харків

НО-ШПА®, Санофі-Авентис Украина

НОВОКАЇН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

НОЛЬПАЗА®, KRKA d.d. Novo Mesto

НОРМАКОЛ КЛІЗМА, Norgine

НОХШАВЕРИН "ОЗ", ДЗ ДНЦЛЗ

ОМЕЗ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ОМЕПРАЗОЛ, Фармак

ОМЕПРАЗОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

ОМЕПРАЗОЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ОМНОПОН-ЗН, Здоров'я народу

ОНТАЗЕН-1000, Сенс Лабораторіс

ОРНІГІЛ®, Юрія-Фарм

ОРНІДАЗОЛ-ДАРНИЦА, Дарниця ФФ

ОРНІЗОЛ®, Корпорація Артеріум

ОСЕТРОН®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ОСПАМОКС®, Sandoz

ПАНГАСТРО®, Sandoz

ПАНГРОЛ®, Menarini Group

ПАНКРЕАТИН 8000 таблетки, Тернофарм

ПАНТАСАН, SUN

ПАПАВЕРИН, Лекхім-Харків

ПАПАВЕРИНУ ГІДРОХЛОРИД розчин для ін'єкцій, ДЗ ДНЦЛЗ

ПАРАЦЕТАМОЛ Б. БРАУН 10 мг/мл, B. Braun

ПЛАТИФІЛІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ПЛАТИФІЛІН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

ПМС-УРСОДІОЛ, Pharmascience

ПРОЗЕРИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ПРОКСІУМ®, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"

ПРОМЕДОЛ-ЗН, Здоров'я народу

ПРОМОЦЕФ, Лекхім

ПРОПОФОЛ ФРЕЗЕНІУС, Fresenius Kabi Deutschland GmbH

ПРОПОФОЛ-НОВО, Губенко С.А.

ПУЛЬЦЕТ®, Nobel

РАБЕЛОК, Cadila

РАБІМАК, Macleods Pharmaceuticals Ltd

РЕНАЛГАН®, Лекхім-Харків

РЕОСОРБІЛАКТ®, Юрія-Фарм

РІНГЕРА РОЗЧИН розчин для інфузій, Інфузія

РОЗЧИН РІНГЕРА р-н для інфузій, Юрія-Фарм

РОКСИПІМ, Rotapharm

РОМАШКИ КВІТКИ, Віола

РОМАШКИ КВІТКИ квітки, ЗАТ "Ліктрави"

РОТАЛФЕН, Rotapharm

РОТАЦЕФ, Rotapharm

РУМІКСОН ФАРМЮНІОН, Антибіотик

САРГІН, Фармак

СЕРТОФЕН, World Medicine

СИБАЗОН, Здоров'я народу

СМАРТ ОМЕГА, Delta Medical Promotions AG

СОНДОКС®, Червона зірка

СОРБІЛАКТ®, Юрія-Фарм

СПАЗМАЛГОН® розчин для ін’єкцій, Sopharma

СПАЗМАЛГОН®, Тева Україна

СПАРК®, Фармак

СТЕРОФУНДИН ISO, B. Braun

СУЛЬБАКТОМАКС, Mili Healthcare

СУПРАДИН АКТИВ, Байєр

ТІВОРТІН®, Юрія-Фарм

ТІГАЦИЛ, Пфайзер Ейч. Сі. Пі. Корпорейшн

ТІОПЕНТАЛ, Київмедпрепарат

ТІОТРИАЗОЛІН®, Корпорація Артеріум

ТРИМЕК, Стелекс

Укпім, ДЕСПИНА ФАРМА ООО

УКРЛІВ® суспензія, Кусум

УКРЛІВ® таблетки, Кусум Фарм

УЛСЕПАН ліофілізат для розчину для ін’єкцій, World Medicine

УРСОЛІВ, MEGA LIFESCIENCES

УРСОЛІЗИН, Магіс Фармасьютічі

УРСОМАКС, Фармекс Груп

УРСОНОСТ, Euro Lifecare

УРСОСАН®, PRO.MED.CS Praha a.s.

УРСОФАЛЬК, Alpen Pharma AG

УРСОХОЛ®, Дарниця ФФ

ФАЗЕПАМ-ЗН, Здоров'я народу

ФЕНТАНІЛ, Здоров'я народу

ФЛЕНОКС®, Фармак

ФЛУКОНАЗОЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ФОРТУМ™, GlaxoSmithKline

ФОСФОГЛІВ®, ФАРМСТАНДАРТ

ФРАКСИПАРИН®, Aspen Pharma Trading Ltd.

ХОЛУДЕКСАН, World Medicine

ЦЕБОПІМ, Борщагівський ХФЗ

ЦЕРУКАЛ® розчин для ін’єкцій, Тева Україна

ЦЕФАКСОН, Lupin

ЦЕФАЛЕКСИН, Борщагівський ХФЗ

ЦЕФЕПІМ, Vita Sun

ЦЕФЕПІМ, Дженофарм

ЦЕФЕПІМ АНАНТА, Ананта Медікеар

ЦЕФОПЕКТАМ, Борщагівський ХФЗ

ЦЕФОПЕРАЗОН ПЛЮС, Стелекс

ЦЕФОСУЛЬБІН®, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"

ЦЕФОТАКСИМ, Лекхім-Харків

ЦЕФОТАКСИМ, Корпорація Артеріум

ЦЕФОТАКСИМ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ЦЕФОТРИН, Ананта Медікеар

ЦЕФТАЗИДИМ порошок для приготування розчину для ін'єкцій, Лекхім-Харків

ЦЕФТРИАКСОН, Корпорація Артеріум

ЦЕФТРИАКСОН, Дарниця ФФ

ЦЕФТРИАКСОН, Лекхім-Харків

ЦЕФТРИАКСОН АНАНТА, Ананта Медікеар

ЦЕФТРИАКСОН ЮРІЯ-ФАРМ, Юрія-Фарм

ЦЕФТРІАКСОН-БХФЗ, Борщагівський ХФЗ

ЦЕФТУМ®, Корпорація Артеріум

ЦЕФУРОКСИМ-БХФЗ, Борщагівський ХФЗ

ЦИБОР, Menarini Group

ЦИПРИНОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

ЦИПРОФЛОКСАЦИН р-н для інфузій, Юрія-Фарм

ЦИФРАН OD, SUN

ЮНОРМ®, Юрія-Фарм

АЛЬЦИЗОН, Alembic Pharmaceuticals Limited [Архив]

АСПАРКАМ, ООО "Нико" [Архив]

АТРОПІНУ СУЛЬФАТ, Здоров'я народу [Архив]

ЛОСІД 20, Flamingo [Архив]

НОВОКАЇН, ООО "Нико" [Архив]

ПАПАВЕРИНУ ГІДРОХЛОРИД розчин для ін’єкцій, ООО "Нико" [Архив]

ПЕНТОКСИФІЛІН-H, ООО "Нико" [Архив]

РОЗЧИН РІНГЕРА розчин для інфузій, ООО "Нико" [Архив]

СПАЗМОБРЮ, Брюфармекспорт с.п.р.л. [Архив]

СПАЗМОЛАК, Danstar Ferment AG [Архив]

УРСОДЕКС, табл. в/плівк. обол. 150 мг, №10, 50, SUN [Архив]

Міжнародні назви

Визначення. Жовчнокам’яна хвороба — це захворювання гепатобіліарної системи обмінного характеру, що проявляється утворенням конкрементів у жовчному міхурі (холецистолітіаз), у загальній жовчній протоці (холедохолітіаз) і рідше — в печінкових жовчних ходах (внутрішньопечінковий холелітіаз). Це захворюванням відзначають у близько 10% населення світу.

На рис. 4.5 зображено вчених, що відкрили сфінктер Одді та сосочок Фатера.

а) A. Vater (1684–1751) — у 1720 р. вперше описав великий дуоденальний сосочок;

б) R. Oddi (1866–1913) — на IV курсі медичного факультету Університету Перуджі (1887 р.) уперше описав структуру і функцію сфінктера великого дуоденального сосочка

а б

Рис. 4.5. Першовідкривачі сфінктера Одді та сосочка Фатера [адаптовано за Н. М Середюком., 2009]

Етіологічні фактори, що сприяють утворенню конкрементів:

  • вагітність і жіноча стать (під час вагітності збільшується насичення жовчі ХС, а прогестерон та естрадіол спричиняють гальмування моторики жовчного міхура та посилення літогенності жовчі); захворювання в жінок відзначають у 6–7 разів частіше, ніж у чоловіків;
  • спадковість та гіподинамія;
  • ЦД;
  • ожиріння, яке підвищує літогенність жовчі;
  • характер харчування зі зменшенням у раціоні кількості харчових волокон;
  • прийом таких ліків, як контрацептиви, клофібрат;
  • інфекції жовчного міхура, які спричиняють розвиток конкрементів тощо.

Основні чинники ризику, що спричиняють каменеутворення [23, 27]

1. Холестеринові та змішані камені

  • Ожиріння та гіподинамія.
  • Висококалорійна, багата на ХС і бідна на харчові волокна дієта.
  • Літній вік, особливо у чоловіків.
  • Жіноча стать.
  • Спадковість.
  • ЦД.
  • Вагітність.
  • Жіночі статеві гормони (після досягнення зрілого віку жінки більше схильні до каменеутворення).
  • Пероральні контрацептиви (на основі прогестинів, естрогенів).
  • Лікування клофібратом.
  • Тривале парентеральне харчування, голодування.
  • Стовбурова ваготомія.
  • Спінальні травми.
  • Хвороби тонкої кишки, її резекція або анастомози (внаслідок зниження пулу жовчних кислот).
  • Аномалії розвитку жовчного міхура.
  • Демографічні чинники (Північна та Південна Америка, Північна Європа більшою мірою, ніж країни Сходу).

2. Пігментні камені

  • Хронічний гемоліз.
  • Алкогольний ЦП.
  • Хронічні інфекції жовчних шляхів.
  • Гельмінтози.
  • Літній вік.
  • Демографічні чинники (частіше в Країнах Сходу та у жителів сільської місцевості).

Основні патогенетичні ланки жовчнокам’яної хвороби:

1. Застій жовчі та запалення жовчного міхура мають вирішальне значення в утворенні каменів. Застій жовчі може відбуватися при гіпотонії та гіпокінезії жовчного міхура або періодично при гіперкінетичних дискінезіях, що супроводжуються спазмом сфінктерів. Підвищення концентрації ХС призводить до утворення рідких кристалів ХС, які при подальшому накопиченні можуть трансформуватися у тверді ромбовидні кристали.

2. Запальні процеси в жовчному міхурі супроводжуються накопиченням білків і глікопротеїну, що значно змінює властивості міжміцелярної фази жовчі. В’язко-еластичний слизовий пристінковий гель сповільнює спорожнення жовчного міхура, спричиняє кристалізацію ХС і злипання окремих кристалів з утворенням мікролітів та їх подальшою конденсацією.

3. Літогенез жовчі підвищується при зсуві рН в кислий бік; підвищений вміст у жовчі кальцію та заліза, а також сульфгідрильних груп нерідко спостерігається при хронічному холециститі.

4. Певний вплив можуть мати супутні ураження кишечнику, внаслідок яких знижується зворотне всмоктування жовчних кислот і порушується їх ентерогепатична циркуляція.

Утворення каменів у жовчному міхурі є в певному сенсі захисною реакцією організму на чужорідний антиген. Інкапсулювання антигену глікопротеїну є однією з форм місцевого імунітету. Імуногенному літогенезу сприяє стан імунологічного дисбалансу.

Основні патогенетичні механізми каменеутворення в жовчному міхурі ілюструє рис. 4.6.

Просвіт жовчного міхура

Всмоктування води, ХС і білків

Конкремент

Кристали

Муциновий гель із захопленими кристалами ХС

Наднасичення

Стінка жовчного міхура

Нуклеація

Зниження моторики

Рис. 4.6. Основні патогенетичні механізми каменеутворення [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]

Класифікація жовчнокам’яної хвороби

Стадії розвитку жовчнокам’яної хвороби:

І. Фізико-хімічна стадія (початкова, або передкам’яна).

ІІ. Латентне безсимптомне камененосійство (стадія формування жовчних каменів).

ІІІ. Клінічна стадія (гострий калькульозний і хронічний калькульозний холецистит, ускладнення жовчнокам’яної хвороби).

За клінічним перебігом:

  • Безсимптомні конкременти жовчного міхура.
  • Симптоматичний неускладнений перебіг.
  • Ускладнений перебіг.

За локалізацією:

  • Конкременти дна і тіла (частіше безсимптомні).
  • Конкременти в області шийки жовчного міхура (частіше симптоматичні).

За кількістю:

  • Одиничні.
  • Множинні.

За розмірами:

  • Мікроліти (1–2 мм).
  • Дрібні (до 1 см).
  • Середні (1–3 см).
  • Великі (понад 3 см).

За типом жовчних каменів:

  • Холестеринові камені (первинно утворюються в жовчному міхурі) — 80–90% випадків.
  • Чорні пігментні камені (первинно утворюються в жовчному міхурі) — 10–20% випадків.
  • Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію (10–20% каменів жовчних проток; їх частота може значно коливатися).
  • Усі камені жовчного міхура можуть звапновуватися (змішані камені).

Класифікація жовчнокам’яної хвороби

І стадія — початкова або передкам’яна:

  • густа неоднорідна жовч;
  • стадія формування біліарного сладжу: з наявністю мікролітів; з наявністю замазкоподібної жовчі; сполучення замазкоподібної жовчі з мікролітами.

ІІ стадія — формування жовчних каменів:

  • за локалізацією;
  • за кількістю;
  • за складом;
  • за клінічним перебігом.

ІІІ стадія — хронічний калькульозний холецистит.

ІV стадія — стадія ускладнень.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Жовчнокам’яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.

2. Жовчнокам’яна хвороба, клінічна стадія: калькульозний холецистит, водянка жовчного міхура.

Клініка та діагностика захворювання наведені на рис. 4.7 та 4.8; в табл. 4.42 та алгоритмі 4.22.

Таблиця 4.42. Клінічні симптоми неускладненої жовчної кольки

Жовчна колька Біліарна диспепсія
  • Сильний біль тривалістю від 15 хв до 5 год
  • Локалізація болю в епігастральній ділянці, правому підребер’ї, іноді іррадіація в спину.
  • Хворий потребує постільного режиму і застосування ліків (спазмолітиків, знеболювальних).
  • Біль частіше виникає увечері або вночі.
  • Напади болю повторюються з різними інтервалами
  • Больовий синдром у правому підребер’ї.
  • Відчуття тяжкості і дискомфорт у правому підребер’ї.
  • Гіркота в роті.
  • Зниження апетиту.
  • Нудота.
  • Огида до жирної їжі.
  • Метеоризм.
  • Порушення випорожнень (закрепи або проноси).

Нерідко камінь може потрапляти в протоку міхура і обтурувати її, що призводить до виникнення жовчної кольки

Рис. 4.7. Варіанти локалізації жовчних каменів [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]

12-п-к. — ДПК; ЖМ — жовчний міхур.

Рис. 4.8. Раптова обструкція міхурової або загальної жовчної протоки супроводжується жовчною колькою (адаптовано за Д. Крейгом)

ЖМ — жовчний міхур.

Алгоритм 4.22. Критерії діагностики жовчнокам’яної хвороби

1. Клінічні критерії:

І фізико-хімічна стадія клінічно не проявляється, але при мікроскопічному дослідженні жовчі виявляється перенасичення ХС, зниження в ній концентрації жовчних кислот і фосфоліпідів. При мікроскопії в порції В виявляють холестеринові пластівці, кристали ХС та їх преципітати; у стадії утворення мікролітів виявляють кристали і конгломерати кристалів; при біохімічному дослідженні жовчі кількість ХС більша на 20–30% від концентрації в ній загальних ліпідів.

ІІ стадія: УЗД виявляє неоднорідність рідкого вмісту внаслідок значної різниці у в’язкості шарів жовчі — «сладжів», які мають вигляд хмари з багатьма дрібними ехо-позитивними вкрапленнями.

ІІІ стадія характеризується латентним перебігом (за наявності одного «німого» конкременту в жовчі в ділянці дна міхура); диспептичним синдромом (відчуття важкості в епігастрії та правому підребер’ї, печія, гіркота в роті, інколи позитивні симптоми Мюссі, Мерфі, Кера, Ортнера); нападоподібним рецидивуючим больовим синдромом (тяжкі напади жовчної кольки виникають раптово з типовим болем колючого, ріжучого чи розпираючого характеру в правому підребер’ї з іррадіацією в праву половину грудної клітки, праву ключицю; фізикально живіт напружений, болісний в правому підребер’ї, різко позитивні симптоми Мерфі, Мюссі, Кера, Ортнера, виникає механічна жовтяниця, лихоманка.

2. УЗД-критерії:

  • наявність щільних ехо-структур;
  • камені у жовчному міхурі;
  • мінливість положення каменя (їх може бути багато, тоді жовчний міхур може відключатися);
  • камені діаметром менш ніж 3 мм або бочкоподібні камені діаметром 3–4 мм (камені менше 1–2 мм не виявляються);
  • камені у сладжі;
  • камінь міхурової протоки;
  • стінки жовчного міхура потовщені (4 мм і більше).

3. Критерії оглядової рентгенографії: виявляються обвапновані структури в ділянці жовчного міхура, які містять повітря (однак майже в 70% випадків конкременти не розпізнаються) (!).

4. Критерії КТ:

  • визначаються обвапновані камені, які не виявляються рентгенологічним методом;
  • спостерігаються щілини у внутрішній структурі каменя;
  • при ускладненнях калькульозного холециститу визначається наявність абсцесу або нориць (які проникають у підшлункову залозу та кишечник).

5. Лабораторно-біохімічні критерії:

  • в крові лейкоцитоз, збільшена ШОЕ;
  • підвищений вміст білірубіну (переважно кон’югованого), лужної фосфатази, ХС, ТГ, гамма-глобуліну, позитивний С-реактивний протеїн;
  • у разі розвитку реактивного гепатиту спостерігається синдром цитолізу гепатоцитів (підвищення активності АлАТ, фруктозо-1-фосфатальдолази).

Лікування жовчнокам’яної хвороби

Дієтотерапія. Рекомендують 4–6-разове харчування; виключають продукти, що збільшують жовчоутворення, секрецію шлунка та підшлункової залози (копченина, тугоплавкі жири, приправи). Дієта включає велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок, що нормалізує і зменшує літогенність жовчі. При жовчній кольці призначають голод протягом 2–3 днів.

Показання та протипоказання до медикаментозного лікування наведено в табл. 4.43.

Таблиця 4.43. Показання та протипоказання до медикаментозного літолізу при жовчнокам’яній хворобі

Показання Протипоказання і обмеження
  • Функціонуючий жовчний міхур (жовчний міхур зайнятий каменями не більше ніж на 50% об’єму).
  • Відсутність каменів у жовчних протоках.
  • Холестеринові камені (рентгеннегативні, зазвичай у кількості від одного до п’яти, тіла, що легко зміщуються і спливають при зміні положення, розміром не більше 1,5–2,0 см).
  • Давність первинної діагностики жовчних каменів не більше 2–3 років.
  • Оптимальний комплаєнс (згода хворого; тривало, протягом багатьох місяців, дотримуватись програми лікування).
  • Заборона прийому клофібрату, колестираміну, антацидів, естрогену
  • Часті жовчні кольки.
  • Ускладнена жовчнокам’яна хвороба, зокрема гострий і хронічний холецистит.
  • Відключений жовчний міхур.
  • Пігментні або кальциновані конкременти.
  • Будь-які конкременти розміром понад 15 мм.
  • Множинні конкременти, які займають більше 50% просвіту жовчного міхура.
  • Нездатність тривало (6–24 міс) приймати медикаменти.
  • Вагітність.
  • Виражене ожиріння.
  • Супутні захворювання (виразкова хвороба, хронічний гепатит, ХП, ЦД, загальні захворювання кишечнику).
  • Хронічна діарея.
  • Рак жовчного міхура

Згідно із сучасною тактикою терапії, основним методом лікування жовчнокам’яної хвороби залишається хірургічний метод — лапароскопічна (золотий стандарт) або відкрита холецистектомія.

Лікування жовчнокам’яної хвороби детально розглянуто в алгоритмі 4.23.

Алгоритм 4.23. Лікування жовчнокам’яної хвороби [6]

Крок 1. Знеболення нападу жовчної кольки:

  • папаверин по 2 мл 2% розчину в/м;
  • метамізол натрію по 2 мл 25% розчину в/м;
  • комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, по 5 мл в/в;
  • тримеперидин по 1 мл 1% розчину в/в, в/м;
  • мебеверин по 200 мг перорально.

У разі розвитку лихоманки призначають ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на добу від 10 до 30 днів; цефтріаксон по 1–2 г 1 раз на добу в/м.

Крок 2. Пероральна літолітична терапія (тривалістю 12 міс і більше) застосовується в тих випадках, коли наявні холестеринові камені без обвапнування діаметром <15 мм, які займають не більше 50% об’єму жовчного міхура, за відсутності частих жовчних кольок і збереженої функціональної активності жовчного міхура. Термін виникнення каменів — не більше 2–3 років.

Хенотерапія:

  • урсодезоксихолева кислота по 10 мг/кг/добу одноразово увечері (у 2% випадків виникає діарея);
  • хенодезоксихолева кислота по 15 мг/кг/добу одноразово увечері (у 30% пацієнтів виникає діарея і підвищується активність АсАТ, АлАТ);
  • комбінація хенодезоксихолевої кислоти в дозі 7–8 мг/кг/добу та урсодезоксихолевої кислоти в дозі 7–8 мг/кг/добу одноразово увечері (в 5% хворих спостерігається діарея, рідко — транзиторне підвищення АсАТ, АлАТ);
  • контроль лікування: визначення активності АлТ, АсАТ 1 раз на 2 міс; УЗД жовчного міхура 1 раз на 3 міс; визначення активності амілази та ліпаз 1 раз на 4–6 міс.
У І стадії жовчнокам’яної хвороби рекомендують застосовувати лікування, спрямоване на стимуляцію синтезу і секреції жовчних кислот (холатів) та інгібування синтезу ХС впродовж 3–6 тиж:

  • фенобарбітал по 50 мг вранці і в обід та 100 мг увечері;
  • полігалактуронові кислоти по 300–500 мг/добу (100 мг зранку і 200–300 мг увечері);
  • препарат, що містить ліофілізовану бичачу жовч, по 400–600 мг 3 рази на добу після їди.

Крок 3. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія

Показання до застосування:

  • наявність у жовчному міхурі більше трьох каменів із загальним діаметром менш ніж 20 мм, чи 1–2 каменів діаметром понад 30 мм при збереженій функції жовчного міхура;
  • наявність конкрементів, які «спливають» при проведенні пероральної холецистографії (характерна ознака холестеринових камінців);
  • скорочення жовчного міхура на 50% за даними сцинтиграфії.

Контактний літоліз з використанням метилтерубутилефіру застосовують за будь-якої кількості та величини каменів за умови їх локалізації безпосередньо у жовчному міхурі та відсутності звапнування чи пігментування каменів, ЦП, порушення зсідання крові.

Крок 4. Хірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби виконується хворим з високим ризиком розвитку ускладнень, при частих рецидивах жовчної кольки, не функціонуючому жовчному міхурі, наявності гангрени та кишкової непрохідності, зумовлених жовчним каменем, при каменях розмірами понад 3 см (загроза утворення пролежнів) і не менш ніж 5 мм (через небезпеку виходу каменя у жовчні протоки з розвитком холедохолітіазу), а також при холедохолітіазі, панкреатиті, підозрі на рак жовчного міхура.

Методи хірургічного лікування:

  • відкрита холецистектомія;
  • лапароскопічна холецистектомія;
  • холецистолітотомія (застосовується у тих випадках, коли неможливо виконати лапароскопічну чи відкриту холецистектомію, чи у випадках, коли хворий не погоджується на операцію);
  • холецистотомія (показана лише для швидкої декомпресії жовчного міхура в разі гострого холециститу).

Крок 5. Санаторно-курортне лікування в умовах курортів Сатанова, Трускавця, Моршина, Миргорода, Березівських мінеральних вод у період ремісії захворювання.

Рекомендації:

  • у фізико-хімічній фазі показане призначення мінеральних вод з переважним вмістом сульфату магнію, натрію з розрахунку 10–20 мл/добу/кг маси тіла, розділивши її на 3 прийоми за 45–60 хв до їди протягом 21–24 днів;
  • слід застосовувати терапевтичні тюбажі з концентрованою мінеральною водою один раз на тиждень протягом 6–12 міс;
  • в санаторно-курортних умовах з метою розчинення холестеринових конкрементів показане комбіноване лікування з застосуванням хено- і урсодезоксихолевої кислоти по 3 таблетки/добу, яке сприяє утворенню міцелярного розчину і дисперсії ХС.

Ускладнення жовчнокам’яної хвороби:

  • деструктивний холецистит (внаслідок часткового або значного некрозу тканини жовчного міхура, зумовлений ішемією стінки, утворенням пролежня стінки, ослабленням резистентності стінки міхура);
  • емпієма жовчного міхура (внаслідок інфікування жовчі бактеріями);
  • перихолецистит (внаслідок розвитку реактивних змін з боку очеревини);
  • холангіт (ангіохоліт), гострий холангіт, гострий катаральний холангіт, хронічний холангіт, стенозуючий холангіт (запалення жовчних проток, внутрішньопечінкових, позапечінкових);
  • спайкові стриктури сфінктера Одді;
  • жовчні нориці (грижа, кила);
  • кишкова непрохідність;
  • фарфоровий жовчний міхур (внаслідок відкладання солей кальцію в стінці міхура).

Прогноз. Хімічне розчинення каменів можливе у 50–70% хворих (залежно від величини каменів); ефективність ударно-хвильової літотрипсії становить 25–30% (!).

Профілактика жовчнокам’яної хвороби передбачає нормалізацію маси тіла і тривале застосування препаратів урсодезоксихолевої кислоти в дозі 8–10 мг/кг/добу. Профілактика ускладнень полягає у своєчасному лікуванні жовчнокам’яної хвороби. До заходів профілактики рецидивів захворювання належать лікування після розчинення каменів впродовж 3 міс з контролем УЗД кожні 6 міс, нормалізація маси тіла, уникання тривалих періодів голодування, корекція біохімічного складу жовчі, поліпшення її реологічних властивостей, а також санаторно-курортне лікування.

Дата добавления: 22.08.2019 г.

Developed by Maxim Levchenko