Жовчнокам’яна хвороба

Міжнародні назви

Визначення. Жовчнокам’яна хвороба — це захворювання гепатобіліарної системи обмінного характеру, що проявляється утворенням конкрементів у жовчному міхурі (холецистолітіаз), у загальній жовчній протоці (холедохолітіаз) і рідше — в печінкових жовчних ходах (внутрішньопечінковий холелітіаз). Це захворюванням відзначають у близько 10% населення світу.

На рис. 4.5 зображено вчених, що відкрили сфінктер Одді та сосочок Фатера.

а) A. Vater (1684–1751) — у 1720 р. вперше описав великий дуоденальний сосочок;

б) R. Oddi (1866–1913) — на IV курсі медичного факультету Університету Перуджі (1887 р.) уперше описав структуру і функцію сфінктера великого дуоденального сосочка

а б

Рис. 4.5. Першовідкривачі сфінктера Одді та сосочка Фатера [адаптовано за Н. М Середюком., 2009]

Етіологічні фактори, що сприяють утворенню конкрементів:

  • вагітність і жіноча стать (під час вагітності збільшується насичення жовчі ХС, а прогестерон та естрадіол спричиняють гальмування моторики жовчного міхура та посилення літогенності жовчі); захворювання в жінок відзначають у 6–7 разів частіше, ніж у чоловіків;
  • спадковість та гіподинамія;
  • ЦД;
  • ожиріння, яке підвищує літогенність жовчі;
  • характер харчування зі зменшенням у раціоні кількості харчових волокон;
  • прийом таких ліків, як контрацептиви, клофібрат;
  • інфекції жовчного міхура, які спричиняють розвиток конкрементів тощо.

Основні чинники ризику, що спричиняють каменеутворення [23, 27]

1. Холестеринові та змішані камені

  • Ожиріння та гіподинамія.
  • Висококалорійна, багата на ХС і бідна на харчові волокна дієта.
  • Літній вік, особливо у чоловіків.
  • Жіноча стать.
  • Спадковість.
  • ЦД.
  • Вагітність.
  • Жіночі статеві гормони (після досягнення зрілого віку жінки більше схильні до каменеутворення).
  • Пероральні контрацептиви (на основі прогестинів, естрогенів).
  • Лікування клофібратом.
  • Тривале парентеральне харчування, голодування.
  • Стовбурова ваготомія.
  • Спінальні травми.
  • Хвороби тонкої кишки, її резекція або анастомози (внаслідок зниження пулу жовчних кислот).
  • Аномалії розвитку жовчного міхура.
  • Демографічні чинники (Північна та Південна Америка, Північна Європа більшою мірою, ніж країни Сходу).

2. Пігментні камені

  • Хронічний гемоліз.
  • Алкогольний ЦП.
  • Хронічні інфекції жовчних шляхів.
  • Гельмінтози.
  • Літній вік.
  • Демографічні чинники (частіше в Країнах Сходу та у жителів сільської місцевості).

Основні патогенетичні ланки жовчнокам’яної хвороби:

1. Застій жовчі та запалення жовчного міхура мають вирішальне значення в утворенні каменів. Застій жовчі може відбуватися при гіпотонії та гіпокінезії жовчного міхура або періодично при гіперкінетичних дискінезіях, що супроводжуються спазмом сфінктерів. Підвищення концентрації ХС призводить до утворення рідких кристалів ХС, які при подальшому накопиченні можуть трансформуватися у тверді ромбовидні кристали.

2. Запальні процеси в жовчному міхурі супроводжуються накопиченням білків і глікопротеїну, що значно змінює властивості міжміцелярної фази жовчі. В’язко-еластичний слизовий пристінковий гель сповільнює спорожнення жовчного міхура, спричиняє кристалізацію ХС і злипання окремих кристалів з утворенням мікролітів та їх подальшою конденсацією.

3. Літогенез жовчі підвищується при зсуві рН в кислий бік; підвищений вміст у жовчі кальцію та заліза, а також сульфгідрильних груп нерідко спостерігається при хронічному холециститі.

4. Певний вплив можуть мати супутні ураження кишечнику, внаслідок яких знижується зворотне всмоктування жовчних кислот і порушується їх ентерогепатична циркуляція.

Утворення каменів у жовчному міхурі є в певному сенсі захисною реакцією організму на чужорідний антиген. Інкапсулювання антигену глікопротеїну є однією з форм місцевого імунітету. Імуногенному літогенезу сприяє стан імунологічного дисбалансу.

Основні патогенетичні механізми каменеутворення в жовчному міхурі ілюструє рис. 4.6.

Просвіт жовчного міхура

Всмоктування води, ХС і білків

Конкремент

Кристали

Муциновий гель із захопленими кристалами ХС

Наднасичення

Стінка жовчного міхура

Нуклеація

Зниження моторики

Рис. 4.6. Основні патогенетичні механізми каменеутворення [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]

Класифікація жовчнокам’яної хвороби

Стадії розвитку жовчнокам’яної хвороби:

І. Фізико-хімічна стадія (початкова, або передкам’яна).

ІІ. Латентне безсимптомне камененосійство (стадія формування жовчних каменів).

ІІІ. Клінічна стадія (гострий калькульозний і хронічний калькульозний холецистит, ускладнення жовчнокам’яної хвороби).

За клінічним перебігом:

  • Безсимптомні конкременти жовчного міхура.
  • Симптоматичний неускладнений перебіг.
  • Ускладнений перебіг.

За локалізацією:

  • Конкременти дна і тіла (частіше безсимптомні).
  • Конкременти в області шийки жовчного міхура (частіше симптоматичні).

За кількістю:

  • Одиничні.
  • Множинні.

За розмірами:

  • Мікроліти (1–2 мм).
  • Дрібні (до 1 см).
  • Середні (1–3 см).
  • Великі (понад 3 см).

За типом жовчних каменів:

  • Холестеринові камені (первинно утворюються в жовчному міхурі) — 80–90% випадків.
  • Чорні пігментні камені (первинно утворюються в жовчному міхурі) — 10–20% випадків.
  • Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію (10–20% каменів жовчних проток; їх частота може значно коливатися).
  • Усі камені жовчного міхура можуть звапновуватися (змішані камені).

Класифікація жовчнокам’яної хвороби

І стадія — початкова або передкам’яна:

  • густа неоднорідна жовч;
  • стадія формування біліарного сладжу: з наявністю мікролітів; з наявністю замазкоподібної жовчі; сполучення замазкоподібної жовчі з мікролітами.

ІІ стадія — формування жовчних каменів:

  • за локалізацією;
  • за кількістю;
  • за складом;
  • за клінічним перебігом.

ІІІ стадія — хронічний калькульозний холецистит.

ІV стадія — стадія ускладнень.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Жовчнокам’яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.

2. Жовчнокам’яна хвороба, клінічна стадія: калькульозний холецистит, водянка жовчного міхура.

Клініка та діагностика захворювання наведені на рис. 4.7 та 4.8; в табл. 4.42 та алгоритмі 4.22.

Таблиця 4.42. Клінічні симптоми неускладненої жовчної кольки

Жовчна колька Біліарна диспепсія
  • Сильний біль тривалістю від 15 хв до 5 год
  • Локалізація болю в епігастральній ділянці, правому підребер’ї, іноді іррадіація в спину.
  • Хворий потребує постільного режиму і застосування ліків (спазмолітиків, знеболювальних).
  • Біль частіше виникає увечері або вночі.
  • Напади болю повторюються з різними інтервалами
  • Больовий синдром у правому підребер’ї.
  • Відчуття тяжкості і дискомфорт у правому підребер’ї.
  • Гіркота в роті.
  • Зниження апетиту.
  • Нудота.
  • Огида до жирної їжі.
  • Метеоризм.
  • Порушення випорожнень (закрепи або проноси).

Нерідко камінь може потрапляти в протоку міхура і обтурувати її, що призводить до виникнення жовчної кольки

Рис. 4.7. Варіанти локалізації жовчних каменів [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]

12-п-к. — ДПК; ЖМ — жовчний міхур.

Рис. 4.8. Раптова обструкція міхурової або загальної жовчної протоки супроводжується жовчною колькою (адаптовано за Д. Крейгом)

ЖМ — жовчний міхур.

Алгоритм 4.22. Критерії діагностики жовчнокам’яної хвороби

1. Клінічні критерії:

І фізико-хімічна стадія клінічно не проявляється, але при мікроскопічному дослідженні жовчі виявляється перенасичення ХС, зниження в ній концентрації жовчних кислот і фосфоліпідів. При мікроскопії в порції В виявляють холестеринові пластівці, кристали ХС та їх преципітати; у стадії утворення мікролітів виявляють кристали і конгломерати кристалів; при біохімічному дослідженні жовчі кількість ХС більша на 20–30% від концентрації в ній загальних ліпідів.

ІІ стадія: УЗД виявляє неоднорідність рідкого вмісту внаслідок значної різниці у в’язкості шарів жовчі — «сладжів», які мають вигляд хмари з багатьма дрібними ехо-позитивними вкрапленнями.

ІІІ стадія характеризується латентним перебігом (за наявності одного «німого» конкременту в жовчі в ділянці дна міхура); диспептичним синдромом (відчуття важкості в епігастрії та правому підребер’ї, печія, гіркота в роті, інколи позитивні симптоми Мюссі, Мерфі, Кера, Ортнера); нападоподібним рецидивуючим больовим синдромом (тяжкі напади жовчної кольки виникають раптово з типовим болем колючого, ріжучого чи розпираючого характеру в правому підребер’ї з іррадіацією в праву половину грудної клітки, праву ключицю; фізикально живіт напружений, болісний в правому підребер’ї, різко позитивні симптоми Мерфі, Мюссі, Кера, Ортнера, виникає механічна жовтяниця, лихоманка.

2. УЗД-критерії:

  • наявність щільних ехо-структур;
  • камені у жовчному міхурі;
  • мінливість положення каменя (їх може бути багато, тоді жовчний міхур може відключатися);
  • камені діаметром менш ніж 3 мм або бочкоподібні камені діаметром 3–4 мм (камені менше 1–2 мм не виявляються);
  • камені у сладжі;
  • камінь міхурової протоки;
  • стінки жовчного міхура потовщені (4 мм і більше).

3. Критерії оглядової рентгенографії: виявляються обвапновані структури в ділянці жовчного міхура, які містять повітря (однак майже в 70% випадків конкременти не розпізнаються) (!).

4. Критерії КТ:

  • визначаються обвапновані камені, які не виявляються рентгенологічним методом;
  • спостерігаються щілини у внутрішній структурі каменя;
  • при ускладненнях калькульозного холециститу визначається наявність абсцесу або нориць (які проникають у підшлункову залозу та кишечник).

5. Лабораторно-біохімічні критерії:

  • в крові лейкоцитоз, збільшена ШОЕ;
  • підвищений вміст білірубіну (переважно кон’югованого), лужної фосфатази, ХС, ТГ, гамма-глобуліну, позитивний С-реактивний протеїн;
  • у разі розвитку реактивного гепатиту спостерігається синдром цитолізу гепатоцитів (підвищення активності АлАТ, фруктозо-1-фосфатальдолази).

Лікування жовчнокам’яної хвороби

Дієтотерапія. Рекомендують 4–6-разове харчування; виключають продукти, що збільшують жовчоутворення, секрецію шлунка та підшлункової залози (копченина, тугоплавкі жири, приправи). Дієта включає велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок, що нормалізує і зменшує літогенність жовчі. При жовчній кольці призначають голод протягом 2–3 днів.

Показання та протипоказання до медикаментозного лікування наведено в табл. 4.43.

Таблиця 4.43. Показання та протипоказання до медикаментозного літолізу при жовчнокам’яній хворобі

Показання Протипоказання і обмеження
  • Функціонуючий жовчний міхур (жовчний міхур зайнятий каменями не більше ніж на 50% об’єму).
  • Відсутність каменів у жовчних протоках.
  • Холестеринові камені (рентгеннегативні, зазвичай у кількості від одного до п’яти, тіла, що легко зміщуються і спливають при зміні положення, розміром не більше 1,5–2,0 см).
  • Давність первинної діагностики жовчних каменів не більше 2–3 років.
  • Оптимальний комплаєнс (згода хворого; тривало, протягом багатьох місяців, дотримуватись програми лікування).
  • Заборона прийому клофібрату, колестираміну, антацидів, естрогену
  • Часті жовчні кольки.
  • Ускладнена жовчнокам’яна хвороба, зокрема гострий і хронічний холецистит.
  • Відключений жовчний міхур.
  • Пігментні або кальциновані конкременти.
  • Будь-які конкременти розміром понад 15 мм.
  • Множинні конкременти, які займають більше 50% просвіту жовчного міхура.
  • Нездатність тривало (6–24 міс) приймати медикаменти.
  • Вагітність.
  • Виражене ожиріння.
  • Супутні захворювання (виразкова хвороба, хронічний гепатит, ХП, ЦД, загальні захворювання кишечнику).
  • Хронічна діарея.
  • Рак жовчного міхура

Згідно із сучасною тактикою терапії, основним методом лікування жовчнокам’яної хвороби залишається хірургічний метод — лапароскопічна (золотий стандарт) або відкрита холецистектомія.

Лікування жовчнокам’яної хвороби детально розглянуто в алгоритмі 4.23.

Алгоритм 4.23. Лікування жовчнокам’яної хвороби [6]

Крок 1. Знеболення нападу жовчної кольки:

  • папаверин по 2 мл 2% розчину в/м;
  • метамізол натрію по 2 мл 25% розчину в/м;
  • комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, по 5 мл в/в;
  • тримеперидин по 1 мл 1% розчину в/в, в/м;
  • мебеверин по 200 мг перорально.

У разі розвитку лихоманки призначають ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на добу від 10 до 30 днів; цефтріаксон по 1–2 г 1 раз на добу в/м.

Крок 2. Пероральна літолітична терапія (тривалістю 12 міс і більше) застосовується в тих випадках, коли наявні холестеринові камені без обвапнування діаметром <15 мм, які займають не більше 50% об’єму жовчного міхура, за відсутності частих жовчних кольок і збереженої функціональної активності жовчного міхура. Термін виникнення каменів — не більше 2–3 років.

Хенотерапія:

  • урсодезоксихолева кислота по 10 мг/кг/добу одноразово увечері (у 2% випадків виникає діарея);
  • хенодезоксихолева кислота по 15 мг/кг/добу одноразово увечері (у 30% пацієнтів виникає діарея і підвищується активність АсАТ, АлАТ);
  • комбінація хенодезоксихолевої кислоти в дозі 7–8 мг/кг/добу та урсодезоксихолевої кислоти в дозі 7–8 мг/кг/добу одноразово увечері (в 5% хворих спостерігається діарея, рідко — транзиторне підвищення АсАТ, АлАТ);
  • контроль лікування: визначення активності АлТ, АсАТ 1 раз на 2 міс; УЗД жовчного міхура 1 раз на 3 міс; визначення активності амілази та ліпаз 1 раз на 4–6 міс.
У І стадії жовчнокам’яної хвороби рекомендують застосовувати лікування, спрямоване на стимуляцію синтезу і секреції жовчних кислот (холатів) та інгібування синтезу ХС впродовж 3–6 тиж:

  • фенобарбітал по 50 мг вранці і в обід та 100 мг увечері;
  • полігалактуронові кислоти по 300–500 мг/добу (100 мг зранку і 200–300 мг увечері);
  • препарат, що містить ліофілізовану бичачу жовч, по 400–600 мг 3 рази на добу після їди.

Крок 3. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія

Показання до застосування:

  • наявність у жовчному міхурі більше трьох каменів із загальним діаметром менш ніж 20 мм, чи 1–2 каменів діаметром понад 30 мм при збереженій функції жовчного міхура;
  • наявність конкрементів, які «спливають» при проведенні пероральної холецистографії (характерна ознака холестеринових камінців);
  • скорочення жовчного міхура на 50% за даними сцинтиграфії.

Контактний літоліз з використанням метилтерубутилефіру застосовують за будь-якої кількості та величини каменів за умови їх локалізації безпосередньо у жовчному міхурі та відсутності звапнування чи пігментування каменів, ЦП, порушення зсідання крові.

Крок 4. Хірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби виконується хворим з високим ризиком розвитку ускладнень, при частих рецидивах жовчної кольки, не функціонуючому жовчному міхурі, наявності гангрени та кишкової непрохідності, зумовлених жовчним каменем, при каменях розмірами понад 3 см (загроза утворення пролежнів) і не менш ніж 5 мм (через небезпеку виходу каменя у жовчні протоки з розвитком холедохолітіазу), а також при холедохолітіазі, панкреатиті, підозрі на рак жовчного міхура.

Методи хірургічного лікування:

  • відкрита холецистектомія;
  • лапароскопічна холецистектомія;
  • холецистолітотомія (застосовується у тих випадках, коли неможливо виконати лапароскопічну чи відкриту холецистектомію, чи у випадках, коли хворий не погоджується на операцію);
  • холецистотомія (показана лише для швидкої декомпресії жовчного міхура в разі гострого холециститу).

Крок 5. Санаторно-курортне лікування в умовах курортів Сатанова, Трускавця, Моршина, Миргорода, Березівських мінеральних вод у період ремісії захворювання.

Рекомендації:

  • у фізико-хімічній фазі показане призначення мінеральних вод з переважним вмістом сульфату магнію, натрію з розрахунку 10–20 мл/добу/кг маси тіла, розділивши її на 3 прийоми за 45–60 хв до їди протягом 21–24 днів;
  • слід застосовувати терапевтичні тюбажі з концентрованою мінеральною водою один раз на тиждень протягом 6–12 міс;
  • в санаторно-курортних умовах з метою розчинення холестеринових конкрементів показане комбіноване лікування з застосуванням хено- і урсодезоксихолевої кислоти по 3 таблетки/добу, яке сприяє утворенню міцелярного розчину і дисперсії ХС.

Ускладнення жовчнокам’яної хвороби:

  • деструктивний холецистит (внаслідок часткового або значного некрозу тканини жовчного міхура, зумовлений ішемією стінки, утворенням пролежня стінки, ослабленням резистентності стінки міхура);
  • емпієма жовчного міхура (внаслідок інфікування жовчі бактеріями);
  • перихолецистит (внаслідок розвитку реактивних змін з боку очеревини);
  • холангіт (ангіохоліт), гострий холангіт, гострий катаральний холангіт, хронічний холангіт, стенозуючий холангіт (запалення жовчних проток, внутрішньопечінкових, позапечінкових);
  • спайкові стриктури сфінктера Одді;
  • жовчні нориці (грижа, кила);
  • кишкова непрохідність;
  • фарфоровий жовчний міхур (внаслідок відкладання солей кальцію в стінці міхура).

Прогноз. Хімічне розчинення каменів можливе у 50–70% хворих (залежно від величини каменів); ефективність ударно-хвильової літотрипсії становить 25–30% (!).

Профілактика жовчнокам’яної хвороби передбачає нормалізацію маси тіла і тривале застосування препаратів урсодезоксихолевої кислоти в дозі 8–10 мг/кг/добу. Профілактика ускладнень полягає у своєчасному лікуванні жовчнокам’яної хвороби. До заходів профілактики рецидивів захворювання належать лікування після розчинення каменів впродовж 3 міс з контролем УЗД кожні 6 міс, нормалізація маси тіла, уникання тривалих періодів голодування, корекція біохімічного складу жовчі, поліпшення її реологічних властивостей, а також санаторно-курортне лікування.

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) МКХ K80.8
Калькульозний холецистит МКХ K80.1
Камені жовчного міхура МКХ K80.2
Камені жовчного міхура з гострим холециститом МКХ K80.0
Камені жовчної протоки без холангіту або холециститу МКХ K80.5
Камені жовчної протоки з холангітом МКХ K80.3
Камені жовчної протоки з холециститом МКХ K80.4
АКСЕТИН таблетки
АКСЕТИН таблетки
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 250 мг стрип, № 10
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг стрип, № 10
інші бета-лактамні антибіотики
АСПАЗМІН
АСПАЗМІН
капсули з модифікованим вивільненням 200 мг блістер, № 30
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
АСПАРКАМ-ФАРМАК
АСПАРКАМ-ФАРМАК
розчин для ін'єкцій ампула 10 мл, № 10
розчин для ін'єкцій ампула 20 мл, № 10
інші мінеральні добавки
БЕРЛІТІОН 300 ОД/600 ОД концентрат для інфузійного розчину
БЕРЛІТІОН 300 ОД/600 ОД концентрат для інфузійного розчину
концентрат для розчину для інфузій 300 ОД ампула 12 мл, № 5
концентрат для розчину для інфузій 600 ОД ампула 24 мл, № 5
інші засоби, що впливають на систему травлення та метаболічні процеси
ГАЛСТЕНА
ГАЛСТЕНА
таблетки, № 12, 48
краплі оральні флакон-крапельниця 20 мл, № 1
краплі оральні флакон-крапельниця 50 мл, № 1
препарати, що застосовуються у разі захворювань печінки, ліпотропні речовини
ГЕПАБЕНЕ
ГЕПАБЕНЕ
капсули тверді блістер у коробці, № 30
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
ГЕПАДИФ
ГЕПАДИФ
капсули блістер, № 10, 30, 50
порошок для розчину для ін'єкцій 942,05 мг флакон, № 1, 5
інші засоби, що впливають на систему травлення та метаболічні процеси
ГЕПАРГІН
ГЕПАРГІН
розчин флакон скляний 10 мл, № 10
дієтичні добавки для підтримання функції печінки, жовчовивідних шляхів і жовчного міхура
ГЕПАЦЕФ КОМБІ
ГЕПАЦЕФ КОМБІ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г + 1 г флакон, № 1, 10
інші бета-лактамні антибіотики
ГЕПАЦЕФ
ГЕПАЦЕФ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон контурна чарункова упаковка, пачка, № 10
інші бета-лактамні антибіотики
ГЛЮКОЗА
ГЛЮКОЗА
розчин для ін'єкцій 40 % ампула 10 мл, № 10
розчин для ін'єкцій 40 % ампула 20 мл, № 10
розчини для внутрішньовенного введення
ДАРСІЛ таблетки
ДАРСІЛ таблетки
таблетки, вкриті оболонкою 22,5 мг, № 30, 50, 100
препарати, що застосовуються у разі захворювань печінки, ліпотропні речовини
ДІОКСИДИН
ДІОКСИДИН
розчин 10 мг/мл ампула 10 мл в пачці, № 10
інші антибактеріальні засоби
ДРОТАВЕРИН
ДРОТАВЕРИН
таблетки 40 мг блістер в пачці, № 20
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ДУСПАТАЛІН
ДУСПАТАЛІН
капсули тверді пролоногваної дії 200 мг, № 15, 30
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ЕЗОНЕКСА
ЕЗОНЕКСА
таблетки кишково-розчинні 20 мг блістер, № 14
таблетки кишково-розчинні 40 мг блістер, № 14
ліофілізат для розчину для інфузій і ін'єкцій 40 мг флакон, № 1
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ЕНТЕРОСПАЗМІЛ
ЕНТЕРОСПАЗМІЛ
капсули блістер, № 30
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ЕРМІТАЛЬ 10000
ЕРМІТАЛЬ
капсули гастрорезистентні, № 20, 50
ЕРМІТАЛЬ 25000
ЕРМІТАЛЬ
капсули гастрорезистентні, № 20, 50
ЕРМІТАЛЬ 36000
ЕРМІТАЛЬ
капсули гастрорезистентні, № 20
засоби, що покращують травлення, включаючи ферменти
КВАДРОЦЕФ
КВАДРОЦЕФ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
КВАМАТЕЛ ліофілізований порошок для ін'єкцій
КВАМАТЕЛ ліофілізований порошок для ін'єкцій
ліофілізат для розчину для ін'єкцій 20 мг флакон з розчинником в ампулах по 5 мл, № 5
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
КЕТАНОВ розчин для ін'єкцій
КЕТАНОВ розчин для ін'єкцій
розчин для ін'єкцій 30 мг/мл ампула 1 мл, № 10
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
КІМАЦЕФ
КІМАЦЕФ
порошок для розчину для ін'єкцій 0,75 г флакон, № 1
порошок для розчину для ін'єкцій 1,5 г флакон, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
ЛЕВОКСИМЕД розчин для інфузій
ЛЕВОКСИМЕД розчин для інфузій
розчин для інфузій 500 мг/100 мл флакон 100 мл, № 1
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ЛЕСИЛ
ЛЕСИЛ
капсули 144 мг, № 14, 30
дієтичні добавки для підтримання функції печінки, жовчовивідних шляхів і жовчного міхура
МЕВЕРИН
МЕВЕРИН
капсули 200 мг блістер в пачці, № 10, 30
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
МЕДАКСОН
МЕДАКСОН
порошок для приготування ін'єкційного розчину 1 г флакон, № 10
порошок для приготування ін'єкційного розчину 2 г флакон, № 10
інші бета-лактамні антибіотики
МЕДОЦЕФ
МЕДОЦЕФ
порошок для приготування ін'єкційного розчину 1 г флакон, № 10
інші бета-лактамні антибіотики
МЕТРОГІЛ
МЕТРОГІЛ
розчин для інфузій 500 мг флакон 100 мл, № 1
інші антибактеріальні засоби
НАЛБУФІН ІН'ЄКЦІЇ 10 мг
НАЛБУФІН ІН'ЄКЦІЇ
розчин для ін'єкцій 10 мг/мл ампула 1 мл, № 10
НАЛБУФІН ІН'ЄКЦІЇ 20 мг
НАЛБУФІН ІН'ЄКЦІЇ
розчин для ін'єкцій 20 мг/мл ампула 1 мл, № 5
опіоїди
НЕКСІУМ таблетки
НЕКСІУМ таблетки
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 20 мг блістер, № 14
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 40 мг блістер, № 14
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
НОРМАЗЕ
НОРМАЗЕ
сироп 10 г/15 мл флакон 200 мл, № 1
лікарські засобі, що застосовуються для лікування закрепів
ОРГІЛ
ОРГІЛ
таблетки, вкриті оболонкою 500 мг, № 10
інші антибактеріальні засоби
ОРНІДАЗОЛ-КВ
ОРНІДАЗОЛ-КВ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 0,5 г блістер, № 10
інші антибактеріальні засоби
ОРНІЗОЛ
ОРНІЗОЛ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг, № 10
розчин для інфузій 5 мг/мл пляшка 100 мл в пачці, № 1
інші антибактеріальні засоби
ПАНАНГІН розчин
ПАНАНГІН розчин
концентрат для розчину для інфузій ампула 10 мл, № 5
інші мінеральні добавки
ПАНТАСАН
ПАНТАСАН
порошок ліофілізований д/приготування розчину для ін'єкцій 40 мг флакон, № 1
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
РЕНАЛГАН
РЕНАЛГАН
таблетки блістер пачка картонна, № 10, 20
розчин для ін'єкцій ампула 5 мл блістер у пачці, № 5
розчин для ін'єкцій ампула 2 мл блістер у пачці, № 10
спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками
РОЗЧИН РІНГЕРА
РОЗЧИН РІНГЕРА
розчин для інфузій пляшка скляна 200 мл, № 1
РОЗЧИН РІНГЕРА
розчин для інфузій пляшка скляна 400 мл, № 1
розчини для внутрішньовенного введення
РОТАЛФЕН
РОТАЛФЕН
розчин для ін'єкцій 50 мг/2 мл ампула 2 мл контурна чарункова упаковка, № 5
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
СПАРК
СПАРК
капсули пролонгованої дії тверді 200 мг блістер, № 30
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
ТРИМСПА 200
таблетки, вкриті оболонкою 200 мг стрип, № 30
засоби, що застосовуються у разі функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту
УКРЛІВ таблетки
УКРЛІВ таблетки
таблетки 250 мг блістер, № 30, 100
таблетки 500 мг блістер, № 100
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УЛСЕПАН
УЛСЕПАН
ліофілізат для розчину для ін'єкцій 40 мг флакон, № 1
таблетки кишково-розчинні 40 мг, № 14, 28
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
УРСОЛІВ
УРСОЛІВ
капсули 250 мг блістер, № 50
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УРСОЛІЗИН
УРСОЛІЗИН
капсули 300 мг, № 20, 100
УРСОЛІЗИН
капсули 150 мг, № 20, 100
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
УРСОФАЛЬК
УРСОФАЛЬК
капсули 250 мг блістер, № 10, 50, 100
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер, № 25, 50, 100
суспензія оральна 250 мг/5 мл пляшка 250 мл з мірним стаканчиком, № 1
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
ФЛЕНОКС
ФЛЕНОКС
розчин для ін'єкцій 2000 анти-Ха МО шприц 0.2 мл блістер, № 10
розчин для ін'єкцій 4000 анти-Ха МО шприц 0.4 мл блістер, № 10
розчин для ін'єкцій 6000 анти-Ха МО шприц 0.6 мл блістер, № 10
розчин для ін'єкцій 8000 анти-Ха МО шприц 0.8 мл блістер, № 2
антитромботичні засоби
ФЛОКСІУМ розчин для інфузій
ФЛОКСІУМ розчин для інфузій
розчин для інфузій 500 мг пляшка 100 мл в пачці, № 1
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ХОЛОПЛАНТ-ТАУ
ХОЛОПЛАНТ-ТАУ
капсули, № 30
дієтичні добавки для підтримання функції печінки, жовчовивідних шляхів і жовчного міхура
ХОЛУДЕКСАН
ХОЛУДЕКСАН
капсули тверді 300 мг блістер, № 20
засоби, що застосовуються у разі біліарної патології
ЦЕРУКАЛ розчин для ін’єкцій
ЦЕРУКАЛ розчин для ін’єкцій
розчин для ін'єкцій 10 мг ампула 2 мл, № 10
стимулятори перистальтики (пропульсанти)
ЦЕФОСУЛЬБІН
ЦЕФОСУЛЬБІН
порошок для приготування ін'єкційного розчину 500 мг + 500 мг флакон, № 1
порошок для приготування ін'єкційного розчину 1000 мг + 1000 мг флакон, № 1, 5
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФТАЗИДИМ
Genopharm
порошок для розчину для ін'єкцій 1000 мг флакон, № 1
порошок для розчину для ін'єкцій 1000 мг флакон, № 10
AAR Pharma FZ LLC
порошок для розчину для ін'єкцій 1000 мг флакон, № 1
Vita Sun
Цефтазідим
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
Борщагівський ХФЗ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
Лекхім-Харків
Цефтазідим
порошок для приготування ін'єкційного розчину 1 г флакон, № 1
ЦЕФТАЗИДИМ-ВІСТА
Mistral Capital Management
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 10
ЦЕФТАЗИДИМ ЮРІЯ-ФАРМ
Юрія-Фарм
порошок для розчину для ін'єкцій 1000 мг флакон, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
ЦИБОР 2500
ЦИБОР
розчин для ін'єкцій 12500 МЕ анти-Ха/мл шприц 0.2 мл, № 2, 10, 100
ЦИБОР 3500
ЦИБОР
розчин для ін'єкцій 17500 МЕ анти-Ха/мл шприц 0.2 мл, № 2, 10, 100
ЦИБОР
ЦИБОР
розчин для ін'єкцій 5000 МО анти-Ха шприц 0.2 мл у блістерах, № 2, 10, 100
розчин для ін'єкцій 7500 МО анти-Ха шприц 0.3 мл у блістерах, № 2, 10, 100
розчин для ін'єкцій 10000 МО анти-Ха шприц 0.4 мл у блістерах, № 2, 10, 100
антитромботичні засоби
geoapteka.ua
На нашому сайті застосовуються файли cookies для більшої зручності використання та покращенняя роботи сайту. Продовжуючи, ви погоджуєтесь з застосуванням cookies.
Developed by Maxim Levchenko