Жовчнокам’яна хвороба (5000156911) Розділ
Визначення. Жовчнокам’яна хвороба — це захворювання гепатобіліарної системи обмінного характеру, що проявляється утворенням конкрементів у жовчному міхурі (холецистолітіаз), у загальній жовчній протоці (холедохолітіаз) і рідше — в печінкових жовчних ходах (внутрішньопечінковий холелітіаз). Це захворюванням відзначають у близько 10% населення світу.
На рис. 4.5 зображено вчених, що відкрили сфінктер Одді та сосочок Фатера.
Рис. 4.5. Першовідкривачі сфінктера Одді та сосочка Фатера [адаптовано за Н. М Середюком., 2009]
A. Vater (1684–1751) — у 1720 р. вперше описав великий дуоденальний сосочок;
R. Oddi (1866–1913) — на IV курсі медичного факультету Університету Перуджі (1887 р.) уперше описав структуру і функцію сфінктера великого дуоденального сосочка
Етіологічні фактори, що сприяють утворенню конкрементів:
- вагітність і жіноча стать (під час вагітності збільшується насичення жовчі ХС, а прогестерон та естрадіол спричиняють гальмування моторики жовчного міхура та посилення літогенності жовчі); захворювання в жінок відзначають у 6–7 разів частіше, ніж у чоловіків;
- спадковість та гіподинамія;
- ЦД;
- ожиріння, яке підвищує літогенність жовчі;
- характер харчування зі зменшенням у раціоні кількості харчових волокон;
- прийом таких ліків, як контрацептиви, клофібрат;
- інфекції жовчного міхура, які спричиняють розвиток конкрементів тощо.
Основні чинники ризику, що спричиняють каменеутворення [23, 27]:
1. Холестеринові та змішані камені:
- Ожиріння та гіподинамія.
- Висококалорійна, багата на ХС і бідна на харчові волокна дієта.
- Літній вік, особливо у чоловіків.
- Жіноча стать.
- Спадковість.
- ЦД.
- Вагітність.
- Жіночі статеві гормони (після досягнення зрілого віку жінки більше схильні до каменеутворення).
- Пероральні контрацептиви (на основі прогестинів, естрогенів).
- Лікування клофібратом.
- Тривале парентеральне харчування, голодування.
- Стовбурова ваготомія.
- Спінальні травми.
- Хвороби тонкої кишки, її резекція або анастомози (внаслідок зниження пулу жовчних кислот).
- Аномалії розвитку жовчного міхура.
- Демографічні чинники (Північна та Південна Америка, Північна Європа більшою мірою, ніж країни Сходу).
2. Пігментні камені:
- Хронічний гемоліз.
- Алкогольний ЦП.
- Хронічні інфекції жовчних шляхів.
- Гельмінтози.
- Літній вік.
- Демографічні чинники (частіше в Країнах Сходу та у жителів сільської місцевості).
Основні патогенетичні ланки жовчнокам’яної хвороби:
1. Застій жовчі та запалення жовчного міхура мають вирішальне значення в утворенні каменів. Застій жовчі може відбуватися при гіпотонії та гіпокінезії жовчного міхура або періодично при гіперкінетичних дискінезіях, що супроводжуються спазмом сфінктерів. Підвищення концентрації ХС призводить до утворення рідких кристалів ХС, які при подальшому накопиченні можуть трансформуватися у тверді ромбовидні кристали.
2. Запальні процеси в жовчному міхурі супроводжуються накопиченням білків і глікопротеїну, що значно змінює властивості міжміцелярної фази жовчі. В’язко-еластичний слизовий пристінковий гель сповільнює спорожнення жовчного міхура, спричиняє кристалізацію ХС і злипання окремих кристалів з утворенням мікролітів та їх подальшою конденсацією.
3. Літогенез жовчі підвищується при зсуві рН в кислий бік; підвищений вміст у жовчі кальцію та заліза, а також сульфгідрильних груп нерідко спостерігається при хронічному холециститі.
4. Певний вплив можуть мати супутні ураження кишечнику, внаслідок яких знижується зворотне всмоктування жовчних кислот і порушується їх ентерогепатична циркуляція.
Утворення каменів у жовчному міхурі є в певному сенсі захисною реакцією організму на чужорідний антиген. Інкапсулювання антигену глікопротеїну є однією з форм місцевого імунітету. Імуногенному літогенезу сприяє стан імунологічного дисбалансу.
Основні патогенетичні механізми каменеутворення в жовчному міхурі ілюструє рис. 4.6.
Класифікація жовчнокам’яної хвороби
Стадії розвитку жовчнокам’яної хвороби:
І. Фізико-хімічна стадія (початкова, або передкам’яна).
ІІ. Латентне безсимптомне камененосійство (стадія формування жовчних каменів).
ІІІ. Клінічна стадія (гострий калькульозний і хронічний калькульозний холецистит, ускладнення жовчнокам’яної хвороби).
За клінічним перебігом:
- Безсимптомні конкременти жовчного міхура.
- Симптоматичний неускладнений перебіг.
- Ускладнений перебіг.
За локалізацією:
- Конкременти дна і тіла (частіше безсимптомні).
- Конкременти в області шийки жовчного міхура (частіше симптоматичні).
За кількістю:
- Одиничні.
- Множинні.
За розмірами:
- Мікроліти (1–2 мм).
- Дрібні (до 1 см).
- Середні (1–3 см).
- Великі (понад 3 см).
За типом жовчних каменів:
- Холестеринові камені (первинно утворюються в жовчному міхурі) — 80–90% випадків.
- Чорні пігментні камені (первинно утворюються в жовчному міхурі) — 10–20% випадків.
- Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію (10–20% каменів жовчних проток; їх частота може значно коливатися).
- Усі камені жовчного міхура можуть звапновуватися (змішані камені).
І стадія — початкова або передкам’яна:
- густа неоднорідна жовч;
- стадія формування біліарного сладжу: з наявністю мікролітів; з наявністю замазкоподібної жовчі; сполучення замазкоподібної жовчі з мікролітами.
ІІ стадія — формування жовчних каменів:
- за локалізацією;
- за кількістю;
- за складом;
- за клінічним перебігом.
ІІІ стадія — хронічний калькульозний холецистит.
ІV стадія — стадія ускладнень.
Приклади формулювання діагнозу:
1. Жовчнокам’яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.
2. Жовчнокам’яна хвороба, клінічна стадія: калькульозний холецистит, водянка жовчного міхура.
Клініка та діагностика захворювання наведені на рис. 4.7 та 4.8; в табл. 4.42 та алгоритмі 4.22.
Таблиця 4.42. Клінічні симптоми неускладненої жовчної кольки
| Жовчна колька | Біліарна диспепсія |
|
Нерідко камінь може потрапляти в протоку міхура і обтурувати її, що призводить до виникнення жовчної кольки |
Рис. 4.7. Варіанти локалізації жовчних каменів [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]
12-п-к. — ДПК; ЖМ — жовчний міхур.
Рис. 4.8. Раптова обструкція міхурової або загальної жовчної протоки супроводжується жовчною колькою (адаптовано за Д. Крейгом)
ЖМ — жовчний міхур.
| Алгоритм 4.22. Критерії діагностики жовчнокам’яної хвороби 1. Клінічні критерії: І фізико-хімічна стадія клінічно не проявляється, але при мікроскопічному дослідженні жовчі виявляється перенасичення ХС, зниження в ній концентрації жовчних кислот і фосфоліпідів. При мікроскопії в порції В виявляють холестеринові пластівці, кристали ХС та їх преципітати; у стадії утворення мікролітів виявляють кристали і конгломерати кристалів; при біохімічному дослідженні жовчі кількість ХС більша на 20–30% від концентрації в ній загальних ліпідів. ІІ стадія: УЗД виявляє неоднорідність рідкого вмісту внаслідок значної різниці у в’язкості шарів жовчі — «сладжів», які мають вигляд хмари з багатьма дрібними ехо-позитивними вкрапленнями. ІІІ стадія характеризується латентним перебігом (за наявності одного «німого» конкременту в жовчі в ділянці дна міхура); диспептичним синдромом (відчуття важкості в епігастрії та правому підребер’ї, печія, гіркота в роті, інколи позитивні симптоми Мюссі, Мерфі, Кера, Ортнера); нападоподібним рецидивуючим больовим синдромом (тяжкі напади жовчної кольки виникають раптово з типовим болем колючого, ріжучого чи розпираючого характеру в правому підребер’ї з іррадіацією в праву половину грудної клітки, праву ключицю; фізикально живіт напружений, болісний в правому підребер’ї, різко позитивні симптоми Мерфі, Мюссі, Кера, Ортнера, виникає механічна жовтяниця, лихоманка. 2. УЗД-критерії:
3. Критерії оглядової рентгенографії: виявляються обвапновані структури в ділянці жовчного міхура, які містять повітря (однак майже в 70% випадків конкременти не розпізнаються) (!). 4. Критерії КТ:
5. Лабораторно-біохімічні критерії:
|
Лікування жовчнокам’яної хвороби
Дієтотерапія. Рекомендують 4–6-разове харчування; виключають продукти, що збільшують жовчоутворення, секрецію шлунка та підшлункової залози (копченина, тугоплавкі жири, приправи). Дієта включає велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок, що нормалізує і зменшує літогенність жовчі. При жовчній кольці призначають голод протягом 2–3 днів.
Показання та протипоказання до медикаментозного лікування наведено в табл. 4.43.
Таблиця 4.43. Показання та протипоказання до медикаментозного літолізу при жовчнокам’яній хворобі
| Показання | Протипоказання і обмеження |
|
|
Згідно із сучасною тактикою терапії, основним методом лікування жовчнокам’яної хвороби залишається хірургічний метод — лапароскопічна (золотий стандарт) або відкрита холецистектомія.
Лікування жовчнокам’яної хвороби детально розглянуто в алгоритмі 4.23.
| Алгоритм 4.23. Лікування жовчнокам’яної хвороби [6] Крок 1. Знеболення нападу жовчної кольки:
У разі розвитку лихоманки призначають ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на добу від 10 до 30 днів; цефтріаксон по 1–2 г 1 раз на добу в/м. Крок 2. Пероральна літолітична терапія (тривалістю 12 міс і більше) застосовується в тих випадках, коли наявні холестеринові камені без обвапнування діаметром <15 мм, які займають не більше 50% об’єму жовчного міхура, за відсутності частих жовчних кольок і збереженої функціональної активності жовчного міхура. Термін виникнення каменів — не більше 2–3 років. Хенотерапія:
У І стадії жовчнокам’яної хвороби рекомендують застосовувати лікування, спрямоване на стимуляцію синтезу і секреції жовчних кислот (холатів) та інгібування синтезу ХС впродовж 3–6 тиж:
Крок 3. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія. Показання до застосування:
Контактний літоліз з використанням метилтерубутилефіру застосовують за будь-якої кількості та величини каменів за умови їх локалізації безпосередньо у жовчному міхурі та відсутності звапнування чи пігментування каменів, ЦП, порушення зсідання крові. Крок 4. Хірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби виконується хворим з високим ризиком розвитку ускладнень, при частих рецидивах жовчної кольки, не функціонуючому жовчному міхурі, наявності гангрени та кишкової непрохідності, зумовлених жовчним каменем, при каменях розмірами понад 3 см (загроза утворення пролежнів) і не менш ніж 5 мм (через небезпеку виходу каменя у жовчні протоки з розвитком холедохолітіазу), а також при холедохолітіазі, панкреатиті, підозрі на рак жовчного міхура. Методи хірургічного лікування:
Крок 5. Санаторно-курортне лікування в умовах курортів Сатанова, Трускавця, Моршина, Миргорода, Березівських мінеральних вод у період ремісії захворювання. Рекомендації:
|
Ускладнення жовчнокам’яної хвороби:
- деструктивний холецистит (внаслідок часткового або значного некрозу тканини жовчного міхура, зумовлений ішемією стінки, утворенням пролежня стінки, ослабленням резистентності стінки міхура);
- емпієма жовчного міхура (внаслідок інфікування жовчі бактеріями);
- перихолецистит (внаслідок розвитку реактивних змін з боку очеревини);
- холангіт (ангіохоліт), гострий холангіт, гострий катаральний холангіт, хронічний холангіт, стенозуючий холангіт (запалення жовчних проток, внутрішньопечінкових, позапечінкових);
- спайкові стриктури сфінктера Одді;
- жовчні нориці (грижа, кила);
- кишкова непрохідність;
- фарфоровий жовчний міхур (внаслідок відкладання солей кальцію в стінці міхура).
Прогноз. Хімічне розчинення каменів можливе у 50–70% хворих (залежно від величини каменів); ефективність ударно-хвильової літотрипсії становить 25–30% (!).
Профілактика жовчнокам’яної хвороби передбачає нормалізацію маси тіла і тривале застосування препаратів урсодезоксихолевої кислоти в дозі 8–10 мг/кг/добу. Профілактика ускладнень полягає у своєчасному лікуванні жовчнокам’яної хвороби. До заходів профілактики рецидивів захворювання належать лікування після розчинення каменів впродовж 3 міс з контролем УЗД кожні 6 міс, нормалізація маси тіла, уникання тривалих періодів голодування, корекція біохімічного складу жовчі, поліпшення її реологічних властивостей, а також санаторно-курортне лікування.