4.05. Синдром подразненого кишечнику

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

АДАПТОЛ®, Олайнфарм

АЛОХОЛ, Борщагівський ХФЗ

АЛЬТАН, Корпорація Артеріум

АЛЬФА НОРМІКС, Alfasigma S.p.A.

АЛЬФЛОРЕКС, Biocodex

АСПАЗМІН, Київський вітамінний завод

АТОКСІЛ, Орісіл-Фарм

Байкаліс, Неофарм-ЛТД

БіоГая ПроТектіс, Delta Medical Promotions AG

БІОНОРМ, Київський вітамінний завод

БІОСПОРИН, ФЗ "Біофарма"

БІФРЕН®, Фарма Старт

ВАМЕЛАН, World Medicine

ВОРМІЛ таблетки, Mili Healthcare

ГАЗОСПАЗАМ®, Кусум

ГАНАТОН®, Абботт Лабораторіз ГмбХ

ГАСТРИТОЛ "Др. КЛЯЙН", Alpen Pharma AG

ГІДАЗЕПАМ IC® таблетки, ІнтерХім

ГЛІЦЕРИНОВІ СУПОЗИТОРІЇ "ФАРМІНА", Фарміна Лтд

ГЛІЦЕРИНОВІ СУПОЗИТОРІЇ ДЛЯ ДОРОСЛИХ, Kupffer Biothech

ГУТТАЛАКС® ПІКОСУЛЬФАТ, Санофі-Авентис Украина

ДОМРИД®, Кусум

ДУСПАТАЛІН® таблетки, Абботт Хелскеа Продактс

ДУСПАТАЛІН®, Abbott Lab.

ДУФАЛАК®, Abbott Lab.

ЕГЛОНІЛ®, Санофі-Авентис Украина

ЕНТЕРОЖЕРМІНА®, Санофі-Авентис Украина

ЕНТЕРОЖЕРМІНА® ФОРТЕ, Санофі-Авентис Украина

ЕНТЕРОЛ 250, Biocodex

ЕНТЕРОСГЕЛЬ, КРЕОМА-ФАРМ

ЕНТЕРОСПАЗМІЛ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ЕНТЕРОФУРИЛ®, Bosnalijek

ЕРМІТАЛЬ, Nordmark Arzneimittel GmbH & Co. KG

ЕСПУМІЗАН®, Menarini Group

ЗАФАКОЛ, ТОВ "Ворвартс Фарма"

ІМОДІУМ®, МакНіл Продактс Лімітед

ІОНІКА, Euro Lifecare

КАПСУМЕН®, ТОВ "Омніфарма Київ"

КВАМАТЕЛ® таблетки, Gedeon Richter

КРЕАЗИМ, Технолог

КРЕОН, Abbott Lab.

ЛАКТІАЛЄ капсули, Фармак

ЛАКТІАЛЄ порошок, Фармак

ЛАКТОВІТ ФОРТЕ, Mili Healthcare

ЛАЦІДОФІЛ, ТОВ "Ворвартс Фарма"

ЛІНЕКС ФОРТЕ®, Sandoz

ЛІНЕКС®, Sandoz

ЛОПЕДІУМ®, Sandoz

ЛОПЕРАМІД, Лекхім-Харків

ЛОПЕРАМІД, Корпорація Артеріум

ЛОПЕРАМІД ГРІНДЕКС, Grindeks

ЛОПЕРАМІД-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

ЛОПЕРАМІДУ ГІДРОХЛОРИД "ОЗ", ДЗ ДНЦЛЗ

МААЛОКС®/МААЛОКС® МІНІ, Sanofi

МЕБСІН РЕТАРД®, Organosyn Life Sciences

МЕВЕРИН®, Корпорація Артеріум

МЕДОПРАМ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕДУЛАК, World Medicine

МЕЗИМ® ФОРТЕ, Menarini Group

МЕТЕОСПАЗМІЛ, Лабораторії Майолі Спіндлер

МЕТОКЛОПРАМІД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

МОТИЛІУМ®, МакНіл Продактс Лімітед

МОТОРИКУМ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МУКОФАЛЬК АПЕЛЬСИН, Alpen Pharma AG

МУТАФЛОР капсули, Ardeypharm

НЕОФЛОРУМ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НІФУРОЗИД-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

НІФУРОКСАЗИД, Тернофарм

НІФУРОКСАЗИД АЛКАЛОЇД, Alkaloid

НІФУРОКСАЗИД РІХТЕР, Gedeon Richter

НІФУРОКСАЗИД-СПЕРКО, Сперко Україна

НО-ШПА®, Санофі-Авентис Украина

НОВО-ПАСИТ, Тева Україна

НООФЕН®, Олайнфарм

ОМЕЗ® ДСР, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ОПЕФЕРА, World Medicine

ПАНКРЕАТИН 8000, Технолог

ПАНКРЕАТИН 8000 таблетки, Тернофарм

ПЕПСАН, Лаб. Роза-Фітофарма

ПІКОСЕН®, ТОВ "ДКП "Фармацевтична фабрика"

ПРЕМА® ДЛЯ ДІТЕЙ ДУО/ПРЕМА® ДЛЯ ДІТЕЙ/ПРЕМА® САШЕ, Delta Medical Promotions AG

ПРОБІЗ, Organosyn Life Sciences

ПРОБІЗ ФЕМІНА, Organosyn Life Sciences

ПРОКСІУМ® таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

РЕГІДРОН ОПТІМ, Orion Corporation

РЕОСОРБІЛАКТ®, Юрія-Фарм

РІАБАЛ, Хікма

САЛОФАЛЬК, Alpen Pharma AG

СЛАБІЛАКС-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

СМЕКТА®, IPSEN Pharma

Смекталія, IPSEN Pharma

СПАЗМАЛГОН® розчин для ін’єкцій, Sopharma

СПАЗМАЛГОН® таблетки, Тева Україна

Спазмолак, ВОРВАРТС ФАРМА ТОВ

СПАЗМОМЕН®, А. Менаріні Індустріє Фармацеутиче Ріуніте с.р.л. (Менаріні Груп)

СПАРК®, Фармак

СТОПДІАР, Gedeon Richter

СУЛЬПІРИД, Тева Україна

СУЛЬПІРИД-ЗН, Здоров'я народу

ТЕНОТЕН, Матеріа Медика - Україна

ТЕНОТЕН ДИТЯЧИЙ, Матеріа Медика - Україна

ТРАНСУЛОЗА, Лабораторії Майолі Спіндлер

ТРИМСПА 200, Macleods Pharmaceuticals Ltd

ФАЗЕПАМ-ЗН, Здоров'я народу

ФАМАТЕЛ-ЗДОРОВ'Я ФОРТЕ, Здоров'я

ФОРЛАКС, IPSEN Pharma

ФОСФАЛЮГЕЛЬ, Astellas Pharma Europe

ФУРАМАГ®, Олайнфарм

ХІЛАК ФОРТЕ, ратіофарм

ХОФІТОЛ, Лаб. Роза-Фітофарма

Апсорбін, Фармак [Архив]

АФОБАЗОЛ®, Валента Фармацевтика [Архив]

Міжнародні назви

Визначення. СПК — це функціональні розлади кишечнику впродовж 3 міс і більше, під час яких абдомінальний біль поєднується з порушеннями акту дефекації та кишкового транзиту. Синдром подразненої товстої кишки відзначають і у чоловіків (10–20% випадків), і в жінок (70–80% випадків). У розвинених країнах СПК реєструється у 5–10% дорослого населення.

Етіологія. Фактори, які сприяють розвитку захворювання:

  1. Нервово-психічний вплив (депресії, тривожність, іпохондричний стан, фіксація почуття провини) та дисфункція вегетативної НС (гіперреактивність симпатичної або парасимпатичної систем).
  2. орушення режиму та якості харчування (недостатня кількість у раціоні харчових волокон, відмова від повноцінного сніданку, їда всухом’ятку).
  3. Сидячий спосіб життя, супутні урологічні та гінекологічні захворювання, вагітність.
  4. Спадковість (це захворювання відзначають у родичів хворого).
  5. Гостра кишкова інфекція та інші захворювання органів травлення.

Основні патогенетичні ланки захворювання:

  1. Підвищена чутливість рецепторів стінки товстої кишки до розтягнення, що супроводжується неприємним відчуттям через низький поріг збудливості.
  2. Вплив ендогенних опіоїдних пептидів — енкефалінів, які виділяються в головному мозку, — на секрецію та моторику товстої кишки через опіатні рецептори.
  3. Гіпераліментарний гіперкінез з підвищеною активністю кишкової стінки з перевагою низькоамплітудних сегментарних скорочень, що призводить до тривалої затримки кишкового вмісту і сповільнення транзиту (зустрічається в 52% хворих). У 36% випадків виникає дистонічний гіпокінез, акінез, який характеризується зниженням моторно-евакуаторної активності і порушенням тонусу кишкової стінки та больовим синдромом.
  4. Відбуваються секреторні розлади з розвитком бродильної диспепсії, при якій частина вуглеводів недостатньо розщеплюється і всмоктується. У товстій кишці під впливом мікроорганізмів виникає дисбактеріоз; надмірна кількість органічних і осмотичних речовин сприяють транссудації та розвитку запалення; посилене газоутворення сприяє збудженню перистальтики кишечнику і виникненню діареї, що чергується із закрепами.

Патофізіологічні механізми при СПК

  1. Порушення рухової активності кишечнику.
  2. Порушення вісцеральної чутливості/перцепції.
  3. Дисрегуляція/гіперчутливість ЦНС.
  4. Психопатологічні порушення.
  5. Постінфекційне запалення кишечнику і нейроімунна модуляція кишкових функцій.
  6. Харчова алергія і харчова непереносимість.
  7. Зовнішні та внутрішні чинники тригерів (стреси, шкідливі звички, прийом антибіотиків, спадковість, мальабсорбція жовчних кислот, гормональний дисбаланс, дисбаланс кишкової мікрофлори і т. п.).

Класифікація СПК згідно з Брістольською шкалою

І — варіант із закрепом (тверде випорожнення * >25% і м’яке або водянисте випорожнення ** <25% випорожнень кишечнику***).

ІІ — варіант із діареєю (м’яке або водянисте випорожнення ** >25%; тверде або шкарубке випорожнення* <25% випорожнень кишечнику***).

ІІІ — змішаний варіант (тверде або шкарубке випорожнення * >25% і м’яке або водянисте випорожнення** >25% випорожнень кишечнику***).

ІV — невизначений варіант, альтернуючий (недостатня вираженість відхилень консистенції калу для інших субтипів ***).

  • Примітки:

*Брістольська шкала форми калу, тип 1–2 (окремі тверді горіхоподібні грудки (пасаж утруднений), кал у формі ковбаски або грудкуватий).

**Брістольська шкала форми калу, тип 6–7 (крихкі частки з нерівними краями, рідкий неоформлений кал).

***Без застосування антидіарейних та проносних препаратів.

Додаткова класифікація СПК

Тригер-фактор СПК:

  • післяінфекційний СПК, індукований вживанням певних харчових продуктів;
  • стрес-індукований СПК.

Домінуючий клінічний синдром:

  • СПК з переважанням кишкової дисфункції;
  • СПК з переважанням больового синдрому;
  • СПК з переважанням метеоризму.

Періоди: загострення і ремісії.

Залежно від вираженості клінічної картини захворювання може мати такі форми перебігу:

  1. Легка форма: клінічні прояви короткочасні, ремісії стійкі, тривалі; стан хворих задовільний, пацієнти не мають психічних порушень і не відзначають зниження якості життя.
  2. Середнього ступеня тяжкості: симптоми захворювання турбують постійно, що є причиною зниження якості життя; у хворих з’являються симптоми депресії, високого рівня тривоги та іпохондричних станів.
  3. Тяжка форма: постійно спостерігаються диспептичні, психічні розлади та значне зниження якості життя.

Приклад формулювання діагнозу: СПК з переважанням діареї середнього ступеня тяжкості.

Клініка та діагностика захворювання

Фактори, що сприяють розвитку СПК [8, 28, 31]:

  • Стресові ситуації.
  • Особливості харчування (неповноцінне одноманітне харчування, низький вміст у раціоні баластних речовин).
  • Малорухливий спосіб життя.
  • Генетична схильність.
  • Глистяна інвазія (аскаридоз, лямбліоз).
  • Низька маса тіла при народженні (менше 2,5 кг).
  • Перенесені кишкові інфекції (24–32% випадків).
  • Дисбактеріоз кишечнику.
  • Харчова непереносимість (молока).

Основні симптоми СПК

  • Абдомінальний біль або дискомфорт.
  • Здуття живота.
  • Порушення кишкової функції:
  • зміна частоти випорожнень (посилення або уповільнення);
  • «ургентне» випорожнення;
  • зміни консистенції випорожнень (від водянистого до грудкуватого);
  • дискомфорт або утруднення акту дефекації;
  • відчуття неповного спорожнення кишечнику;
  • виділення слизу з калом;
  • тенезми;
  • нетримання калу.
  • Верхні гастроентерологічні симптоми (нудота, відчуття грудки в шиї, печія, біль у грудях).
  • Негастроентерологічні симптоми.
  • Неприємний смак у роті, прискорене сечовипускання, ніктурія, гінекологічні проблеми і т. п.
  • Психологічні розлади (тривога, фобії, соматизація, параноя та ін.).

Загальні діагностичні критерії СПК:

  • початок хвороби в молодому віці;
  • багаторічний перебіг без ознак прогресування захворювання;
  • відносна стабільність клінічних симптомів, їхня стереотипність і зв’язок із впливом нервово-психічних факторів;
  • відсутність суб’єктивних проявів хвороби в нічний час;
  • невідповідність між різноманітністю скарг і даними об’єктивного дослідження;
  • висока частота тривожно-іпохондричних і депресивних розладів.

Діагностичні критерії СПК із закрепами (53% хворих): кратність випорожнення кишечнику до 2 разів на тиждень. Тривале та надмірне натужування під час акту дефекації, непродуктивні позиви до дефекації, відчуття неповного випорожнення кишечнику, фрагментовані «щільні» калові маси, зменшення маси фекалій (менш ніж 35 г/добу), відсутність крові в калі, поєднання зі зниженим лібідо. Особливості характеру особистості при розвитку анальної фіксації: впертість, педантичність, бережливість.

Діагностичні критерії СПК з діареєю (23% хворих): поява переважно вранці, після сніданку (синдром ранкової бурі): випорожнення з невеликими інтервалами впродовж короткого періоду (1–2 год) з виділенням невеликих порцій неоформлених калових мас; імперативні позиви, виділення слизу з калом, рідше — лієнторея; кратність випорожнень 2–4 (6) разів на добу; загальна вага калових мас не перевищує 200 г/добу. Рецидивуюча діарея не спричиняє синдрому мальабсорбції. В особистості домінує бажання визнавати власну значущість.

Діагностичні критерії СПК з больовим синдромом і метеоризмом (27% хворих): локалізація болю у здухвинних ділянках не виникає вночі; посилення больових відчуттів після їжі, під час менструацій, емоційного збудження; інтенсивність, локалізація, розповсюдженість, гострота болю змінюється протягом дня; зменшення вираженості болю після дефекації або відходження газів, у випадку, коли є невідкладні справи. Біль супроводжується симптомами порушення транзиту кишкового вмісту та акту дефекації, відчуттям переповнення живота.

Усім трьом варіантам СПК притаманні «позакишкові» симптоми: 42–87% пацієнтів скаржаться на патологію опорно-рухової системи.

Діагностичні критерії СПК (Римські критерії ІІІ, 2006)

Рецидивуючий абдомінальний біль або дискомфорт протягом щонайменше 3 днів на місяць за останні 3 міс, що супроводжується двома або більше з наведених нижче ознак:

1) поліпшення після дефекації;

2) початок захворювання супроводжується зміною частоти випорожнення;

3) початок захворювання супроводжується зміною консистенції випорожнень.

Критерії повинні бути наявні протягом останніх 3 міс та з’являтися щонайменше за 6 міс до встановлення діагнозу.

Додаткові діагностичні критерії СПК (Римські критерії ІІІ, 2006):

  • Порушення частоти випорожнень (менше 3 випорожнень на тиждень або більше 3 випорожнень на добу).
  • Неправильна форма випорожнень (тверді, рідкі).
  • Натужування під час дефекації.
  • Імперативні позиви або відчуття неповного випорожнення, виділення слизу з дефекаціями та здуття живота.

Біль при СПК є завжди, але має певні особливості:

  • зменшується після дефекації;
  • не виникає вночі;
  • посилюється після їжі, при неспокої, емоційному збудженні, під час менструації;
  • зникає під час відпустки, відпочинку;
  • локалізується в правій або лівій здухвинних ділянках.

Позакишкові клінічні симптоми при СПК:

  • головний біль (типу мігрені);
  • відчуття «клубка» при ковтанні;
  • неможливість спати на лівому боці;
  • порушення сну, стану спокою, лабільність настрою;
  • загальне внутрішнє занепокоєння;
  • погіршення стану, не пов’язане з якістю їжі;
  • розлади сечовипускання;
  • канцерофобія.

СПК — це діагноз виключення, який вимагає багатьох обстежень і диференційної діагностики з різноманітними захворюваннями. Вирішальне значення в обстеженні хворих мають дані колоноскопії і ректороманоскопії.

Особливо тривожними є тривалі симптоми, які виключають діагноз СПК:

  • гарячка;
  • домішки крові в калі; немотивоване схуднення;
  • кишкові розлади, що переривають сон;
  • зміни в загальному аналізі крові (анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорена ШОЕ);
  • вік понад 50 років.

При обстеженні хворого із СПК визначається невідповідність між великою кількістю скарг і добрим загальним станом та відсутністю ознак прогресування хвороби.

Діагноз СПК підтверджують наступні ознаки, що виникають протягом більш ніж 25% часу доби:

  • зміна частоти випорожнень — закреп (випорожнення рідше 3 разів на тиждень) або пронос (випорожнення частіше 3 разів на добу);
  • зміна консистенції калу (твердий або, навпаки, рідкий, водянистий);
  • порушення процесу дефекації (надмірне натужування, раптові позиви до дефекації, відчуття неповного спорожнення кишечнику);
  • виділення слизу з калом;
  • здуття живота, метеоризм;
  • відчуття розпирання і бурчання в животі.

Брістольська шкала форм калу представлена в табл. 4.21.

Таблиця 4.21. Брістольська шкала форм калу

Тип Характеристика Зовнішній вигляд
1 Окремі тверді грудки, подібні до горіхів (важкопрохідні)
2 Ковбасоподібний, але грудкуватий
3 Ковбасоподібний, але з тріщинами на поверхні
4 Ковбасоподібний або змієвидний, гладкий і м’який
5 М’які грудки з чіткими краями (легкопрохідний)
6 Пухкі рвані шматки, пористий кал
7 Водянистий, без твердих часток, повністю рідина

СПК необхідно запідозрити у тому випадку, коли пацієнт скаржиться на біль або дискомфорт в животі; вираженість болю зменшується після дефекації і пов’язана з наступними симптомами:

  • зміни випорожнень та дефекації;
  • метеоризм (частіше у жінок, ніж у чоловіків);
  • погіршення симптомів, пов’язане з прийомом їжі;
  • наявність (відходження) слизу.

Для діагностування СПК здійснюють такі дослідження (NICE, 2017) [8]:

  • загальний аналіз крові;
  • СРБ;
  • колоноскопія;
  • дослідження калу на яйця глистів;
  • водорозчинний дихальний тест;
  • УЗД;
  • сигмоендоскопія;
  • антитіла на целіакію (ендомізіальні антитіла — ЕМА) або тканинна трансглутаміназа (TTGI).

Види порушення копрограми при СПК наведені в табл. 4.22.

Таблиця 4.22. Клінічна оцінка копрограми

Копрологічний синдром Норма

реакція слабколужна

М’язові волокна ± змінені

Нейтральний жир –

Жирні кислоти ±

Крохмаль ±

Перетравлена клітковина ±

Сполучна тканина –

Слиз –

Стеркобілін +

Білірубін –

Гастрогенна диспепсія

реакція лужна

М’язові волокна ++ незмінені

Нейтральний жир –

Жирні кислоти –

Крохмаль внутрішньоклітинний +

Перетравлена клітковина ++

Сполучна тканина ++

Слиз –

Стеркобілін +

Білірубін –

Копрологічний синдром Порушення всмоктування

реакція кисла

М’язові волокна ± змінені

Жирні кислоти +++

Крохмаль позаклітинний +++

Перетравлена клітковина ++

Сполучна тканина –

Слиз ++ (при ентеритах)

Стеркобілін +

Білірубін ±

Кишкова диспепсія бродильна

реакція різко кисла

М’язові волокна ±

Нейтральний жир –

Жирні кислоти –

Крохмаль позаклітинний +++

Перетравлена клітковина +++

Сполучна тканина ±

Слиз –

Стеркобілін +

Білірубін ±

Кишкова диспепсія гнилісна

реакція різко лужна

М’язові волокна +++ незмінені

Нейтральний жир –

Жирні кислоти –

Крохмаль позаклітинний +

Перетравлена клітковина +

Сполучна тканина –

Слиз –

Стеркобілін +

Білірубін ±

Закреп — це порушення пасажу по товстій кишці, що характеризується частотою випорожнень менше 3 разів на тиждень.

Основні причини закрепів

  • Функціональний закреп (простий закреп, простий колоностаз).
  • Закреп як складова частина симптомокомплексу (захворювання):
  • СПК;
  • закреп при подовженій товстій кишці (доліхосигма);
  • дивертикулярна хвороба;
  • закреп при м’язовій дисфункції кишки (псевдообструкція, міотонічна дистрофія, склеродермія).
  • Розлади, які призводять до розвитку закрепів:
  • ендокринні і метаболічні порушення (ЦД, гіпотиреоз, вагітність, гіпокаліємія, гіперкальціємія, порфірія);
  • кишкова обструкція (пухлини, доброякісні стриктури, ішемічний коліт, постхірургічні стенози, копроліти);
  • болісна дефекація (проктити, тріщини, геморой);
  • слабкість м’язів черевного преса, тазового дна;
  • нейрогенні розлади (хвороба Гіршпрунга), множинний склероз, хвороба Паркінсона, церебральний параліч);
  • ліки;
  • психогенні розлади (пригнічення рефлексу на дефекацію).

Закреп може бути функціональним розладом і симптомом різних захворювань. Закреп характеризується наявністю хоча б однієї з наступних ознак:

  • тривалі інтервали між актами дефекації;
  • частота випорожнень менше 3 разів на тиждень;
  • виділення при дефекації малої кількості калу (до 35 г/добу);
  • кал щільний, горбкуватий;
  • відчуття неповного випорожнення кишечнику;
  • необхідність натужування під час дефекації.

Хронічна діарея частіше зумовлена функціональними розладами, у першу чергу СПК. У таких випадках діарея визначається як виділення рідкого або водянистого випорожнення протягом 3 міс і більше. При цьому структурні або органічні зміни з боку слизової оболонки відсутні, проте необхідно виключити целіакію, зовнішньосекреторну недостатність підшлункової залози, неспецифічні запальні захворювання кишечнику, інфекції кишечнику. Причини діареї наведено в табл. 4.23.

Таблиця 4.23. Основні причини хронічної діареї

Захворювання шлунка
  • Атрофічний гастрит.
  • Демпінг-синдром
Захворювання тонкої кишки
  • Целіакія.
  • Лімфома.
  • Хвороба Уіппла.
  • Паразити (лямбліоз).
  • Порушення моторики прямої кишки з надмірним бактеріальним ростом (склеродермія, амілоїдоз, діабет, гіпертиреоїдизм)
Захворювання товстої кишки
  • Аденокарцинома.
  • Неспецифічні запальні захворювання товстої кишки (неспецифічний виразковий коліт (НВК), хвороба Крона).
  • СПК.
  • Функціональна діарея.
  • СНІД-асоційовані інфекції
Захворювання підшлункової залози
  • ХП.
  • Пухлини острівцевих клітин (гастринсекретуючі, VIP-секретуючі)
Ендокринні та інші захворювання
  • Гіпертиреоз.
  • Гіпопаратиреоз.
  • Хвороба Аддісона.
  • ЦД.
  • Карциноїдний синдром
Ліки і речовини
  • Антациди (магнійвмісні).
  • Антибіотики (антибіотикоасоційована діарея).
  • Алкоголь.
  • Антиметаболіти.
  • Послаблюючі засоби.
  • Дигіталіс.
  • Колхіцин.
  • Сорбітол, фруктоза та ін.

За даними Огляду оновлених закордонних клінічних рекомендацій з гастроентерології за 2018 р., хронічну діарею у дорослих потрібно диференціювати з колоректальним раком шляхом проведення колоноскопії. У пацієнтів з функціональним порушенням діяльності кишечнику або діареєю, зумовленою СПК, причиною діареї може бути надлишкове надходження жовчних кислот в ободову кишку, використовують SeHCAT-тест або визначення у крові жовчної кислоти та колоноскопію правого і лівого відділів товстого кишечнику для виключення мікроскопічного коліту. Для виявлення аномалії тонкої кишки рекомендується проведення МР-ентерографії та ендоскопії за допомогою відео-капсули (VCE). Однак не рекомендується проводити рентгенологічне дослідження тонкого кишечнику з барієм для оцінки аномалій тонкої кишки через низьку чутливість та специфічність.

МРТ має перевагу перед КТ при оцінці структурних аномалій підшлункової залози у разі підозрі на ХП.

Застосування аноректальної манометрії та ендоанального УЗД рекомендується тільки у тих випадках, коли виключається інша локальна патологія.

Критерії діагностики різних форм СПК з урахуванням даних літератури [28, 31] наведено в алгоритмі 4.12.

Алгоритм 4.12. Діагностика різних клінічних форм СПК [6]

Загальні діагностичні критерії:

  • захворювання виникає в молодому віці;
  • перебіг захворювання тривалий (протягом багатьох років без ознак прогресування);
  • іпохондрично-депресивні симптоми;
  • невідповідність численних скарг на тлі незначних об’єктивних даних;
  • головний біль, відчуття клубка при ковтанні, незадоволення видихом, порушення сну.

Критерії діагностики СПК з діареєю:

  • діарея частіше виникає вранці (синдром ранішньої бурі) з випорожненням через невеликі інтервали (1–2 год) і виділенням невеликої кількості неоформлених калових мас;
  • імперативні позиви, виділення слизу з калом, частота випорожнень — 1–4 рази на добу;
  • діарея з’являється або посилюється під час психоемоційних перевантажень (страх, підвищена відповідальність на роботі), але рецидиви не спричиняють розвитку синдрому мальабсорбції.

Критерії діагностики СПК з закрепами:

  • випорожнення відбуваються 2 рази на тиждень на тлі тривалого та надмірного натужування під час дефекації; є відчуття неповного випорожнення кишечнику, фрагментовані «щільні» калові маси;
  • зменшення маси фекалій, відсутність крові в калі, зниження лібідо у чоловіків;
  • поява та посилення закрепів зумовлена певними аліментарними або іншими факторами;
  • у характері пацієнтів спостерігається впертість, педантичність або надмірна бережливість.

Критерії діагностики СПК у поєднанні з больовим синдромом і метеоризмом:

  • біль локалізується у здухвинних ділянках, не виникає вночі;
  • біль посилюється після їди, під час емоційного збудження, змінюється протягом дня;
  • біль зменшується після дефекації або відходження газів, супроводжується діареєю, здуттям кишечнику.

Лабораторно-інструментальні критерії:

  • загальний аналіз крові, вміст білірубіну і трансаміназ суттєво не змінюються;
  • у копрограмі симптом бродильної диспепсії;
  • при ректороманоскопії, іригоскопії, колоноскопії суттєвих патологічних змін не виявляють (інколи під час загострення захворювання спостерігаються слабко виражені симптоми запалення сигмовидної кишки).

Схему лікування СПК наведено в алгоритмі 4.13.

Алгоритм 4.13. Лікування при СПК [6]

Лікування СПК з діареєю

Перша лінія:

  • лоперамід по 1–2 капсули 3 рази на добу;
  • буферні алюмінійвмісні антациди по 1 дозі 3 рази на добу;
  • цитомукопротектор по 1 пакетику 3 рази на добу після їди;
  • іонообмінні смоли — колестирамін по 12 г 1–2 рази на добу.

Друга лінія:

  • октреотид по 0,05–0,1 г 3 рази на добу п/ш;
  • антидепресанти в низьких дозах (есциталопрам по 10 мг/добу);
  • сухі дріжджі ліофілізовані по 1–2 пакетики 3 рази на добу.

Лікування СПК з закрепами:

  • обмеження жирної газоутворюючої їжі, зменшення споживання тригерних продуктів (кава, алкоголь, цитрусові, солодкі сиропи), збільшення в добовому раціоні кількості баластних речовин (харчових волокон) до 40 г/добу, а саме вживання чорного хліба до 200 г/добу, овочів (буряк, морква, гарбуз) у вареному, тушкованому, запеченому вигляді до 250–300 г/добу, фруктів (печені яблука, банани, сливи) до 200 г/добу, сухофруктів (чорнослив, курага), круп (гречана, вівсяна) до 200 г/добу;
  • достатня фізична активність (плавання, ходьба у швидкому темпі);
  • щоденний масаж передньої черевної стінки;
  • слід пити вранці натще склянку соку або води;
  • вживати не менше 2,0 л води за день;
  • 30% раціону повинні складати баластні речовини (окрім картоплі) і фрукти; 20% — риба, м’ясо птиці, яйця, молоко, йогурт, сир;
  • у випадку поганого сприйняття харчових продуктів застосовують послаблюючі засоби, які збільшують об’єм калових мас: порошок оболонок насіння подорожника овального, ламінарид по 4 чайні ложки гранул на добу; лактулоза по 30–60 мл/добу, макрогол по 1–2 пакетики на добу (також пригнічує патогенну флору кишечнику);
  • прокінетики домперидон (краще в сублінгвальній формі), цизаприд, домперидон у стандартних дозах; бета-агоністи 5НТ4-рецепторів — тегасерод по 2–6 мг 2 рази на добу.

Нові препарати для лікування хронічного закрепу любіпростон, що активує хлоридні канали і збільшує секрецію води в кишечнику, та лінахлорид (теж стимулює кишкову секрецію) в Україні не зареєстровані.

Лікування СПК з больовим синдромом

Перша лінія:

  • селективні міотропні спазмолітики — мебеверин по 200–400 мг/добу;
  • селективні блокатори Са2+-каналів — отилонію бромід по 40 мг 3 рази на добу, пінаверію бромід по 50 мг 3 рази на добу.

Друга лінія:

  • агоністи опіатних рецепторів — тримебутин;
  • холінолітики — скопаламін по 10 мг 3 рази на добу;
  • антидепресанти (низькі дози) — есциталопраму оксалат 10 мг/добу;
  • психотерапія і гіпноз.

Лікування синдрому подразненої товстої кишки з метеоризмом:

  • сорбенти (активоване вугілля, гідрогель метилкремнієвої кислоти, діоксид кремнію колоїдний, нанокремнію діоксид, поліфепан, препарати вісмуту, біла глина, діосмектитум) — в загальноприйнятих дозах;
  • сорбент IV покоління діоксид кремнію по 1–2 пакетику на добу (до 12 г/добу) за 1 год до їди;
  • піногасник симетикон по 1–2 таблетки 3 рази на добу;
  • комбінований препарат, що містить папаїн, грибкову діастазу, симетикон, по 1 таблетці 2–3 рази на добу;
  • м’ятна олія, настоянка тмину, кропу, коріандру, фенхеля;
  • пробіотики — сухі дріжджі ліофілізовані по 1 капсулі 2 рази на добу.

Для лікування СПК широко застосовують харчові продукти, які містять різну кількість клітковини (табл. 4.24).

Таблиця 4.24. Приблизний вміст клітковини в харчових продуктах

Продукт Звичайна порція Вміст клітковини, г
Добавки з клітковиною та цільнозернові сніданки
Висівки пшеничні 1 ст. л. (7 г) 2,5
Вівсянка (на молоці або на воді) 250 г 2,3
Хліб/рис/макарони
Житній хлібець 4 скибки (36 г) 4,2
Лаваш (з непросіяного борошна) 2 скибки (75 г) 3,9
Макарони 1 середня порція (200 г) 3,8
Хліб з непросіяного борошна 2 скибки (70 г) 3,5
Сірий хліб 2 скибки (70 г) 2,5
Цільнозерновий хліб 2 скибки (70 г) 2,3
Коричневий рис 1 середня порція (200 г) 1,6
Овочі
Тушкована квасоля 200 г 7,4
Червона квасоля (відварна) 3 ст. л. (80 г) 5,4
Горох (відварений) 3 ст. л. (80 г) 3,6
Стручкова квасоля (відварна) 4 ст. л. (80 г) 3,3
Брюсельська капуста (відварна) 8 головок (80 г) 2,5
Картопля (відварна) 200 г 2,4
Салатні овочі
Перець (стручковий зелений, червоний) 80 г 1,1
Цибуля (сира) 1 шт. середнього розміру (80 г) 1,1
Фрукти
Авокадо 1 шт. середнього розміру (145 г) 4,9
Груша (з шкуринкою) 1 шт. середнього розміру (170 г) 3,7
Апельсин 1 шт. середнього розміру (180 г) 2,7
Яблуко (з шкуринкою) 1 шт. середнього розміру (112 г) 2
Банан 1 шт. середнього розміру (150 г) 1,7
Сухофрукти і горіхи
Абрикос 3 цілих (80 г) 5
Чорнослив 3 цілих (80 г) 4,6
Мигдаль 20 шт. (33 г) 2,4

Фактично при будь-якому захворюванні органів травлення відбуваються порушення моторно-евакуаторної функції стравоходу, шлунка, товстої та тонкої кишки. З метою нормалізації цієї функції органів травлення використовують прокінетики різних поколінь, які змінюють пропульсивну активність ШКТ та прискорюють транзит харчового вмісту по ньому [28, 31].

Метоклопрамід підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює рухливу активність, прискорює випорожнення шлунка та транзит вмісту через тонкий і товстий кишечник. Його призначають по 10 мг 3 рази на добу або по 10 мг в/м чи в/в, проте він спричиняє багато побічних реакцій.

Домперидон — селективний препарат 1-го покоління, який блокує вплив на периферичні допамінові рецептори, локалізовані в шлунку та ДПК. Препарат застосовують також при вторинному гастропарезі, що виникає на фоні ЦД, ССД і після операцій на шлунку. Його застосовують по 10 мг 3–4 рази на добу за 20 хв до їди (побічні ефекти — головний біль, загальна слабкість — відзначають рідко).

В Україні застосовують препарат ітоприду, що позитивно впливає на тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює моторно-евакуаторну функцію шлунка, товстого та тонкого кишечнику, підвищує тонус жовчного міхура. Його застосовують при ГЕРХ. Препарат призначають по 50 мг (1 таблетка) 3 рази на добу за 15–30 хв до їди.

Тегасерод застосовують при закрепах; він посилює тонкокишкову та проксимальну товстокишкову моторику, зменшує абдомінальний дискомфорт, нормалізує частоту та консистенцію випорожнень. Застосовують по 2,6 мг 2 рази на добу. Це один з найбільш ефективних препаратів у лікуванні СПК із закрепами.

Міжнародні рекомендації стосовно лікування СПК наведені в табл. 4.25.

Таблиця 4.25. Можливі лікарські засоби залежно від провідного симптому СПК (Римські критерії ІІІ, 2006)

Симптом Препарат Доза
Діарея
  • Лопераміду хлорид
  • Алосетрон
2–4 мг/добу

0,5–1,0 мг 2 рази на добу (жінкам при тяжкому СПК)

Закреп
  • Псиліум
  • Лактулоза
  • Поліетиленгліколь 3350.
  • Тегасерод
1–2 краплі 1–4 рази на добу

10–20 мл 1–2 рази на добу

1 пакетик 1 раз на добу

6 мг 2 рази на добу (жінкам)

Абдомінальний біль
  • Міотропні спазмолітики
  • Антидепресанти
  • Анксіолітики
1–4 рази на добу

Починати з низьких доз, потім необхідна корекція дози

Основні стратегії лікування СПК

Терапія першої лінії

Загальні заходи:

  • пояснення пацієнту можливих причини і механізмів розвитку кишкових розладів;
  • ведення пацієнтом індивідуального щоденника.

Рекомендації щодо харчування з огляду на домінуючий варіант СПК

При переважанні діареї: обмеження споживання грубих харчових волокон; виключення сорбітолу, фруктози, кави, алкоголю, газованих напоїв, продуктів, що посилюють газоутворення (молока, капусти, бобових).

При переважанні закрепів: дієта з високим вмістом рослинної клітковини, висівок.

Медикаментозна терапія

При переважанні абдомінального болю:

  • гіосцину бутилбромід — 10–20 мг 3–4 рази на добу;
  • мебеверин — 200 мг 2 рази на добу за 20 хв до їди;
  • пінаверію бромід — 50 мг 3–4 рази на добу під час їди;
  • отилонію бромід — 20–40 мг 2–3 рази на добу перед їдою.

При переважанні діареї:

  • лоперамід — доза підбирається індивідуально;
  • діосмектитум — 1 пакетик 2–3 рази на добу;
  • симетикон — 2–3 капсули 3–4 рази на добу;
  • пробіотики.

При переважанні закрепів:

  • псиліум — 5 г 2–4 рази на добу;
  • лактулоза — 20–60 мл (доза підбирається індивідуально);
  • макрогол — 10–20 г/добу на один прийом (вранці);
  • домперидон — 10 мг 3–4 рази на добу за 20 хв до їди;
  • ітоприд — 10 мг 3 рази на добу до їди.

Терапія другої лінії

  • антидепресанти — інгібітори зворотного захоплення серотоніну (есциталопраму оксалат по 10 мг/добу);
  • різні види психотерапії;
  • фітотерапія;
  • антигемотоксична терапія.

Клінічні рекомендації з ведення хворих із СПК (2009) включають рекомендації як високого, так і низького ступеня доказовості [28]. До групи високого ступеня доказовості належать препарати рифаксимін (ІВ), любіпростон для жінок з СПК-3 (ІВ), алосетрон для жінок із СПК-D (ІВ) та селективні антидепресанти — інгібітори зворотного захоплення серотоніну (ІВ), психотерапія (ІВ) та тегасерод для жінок із СПК-3 (ІА), однак тегасерод було відкликано з фармакологічного ринку у зв’язку з його кардіотоксичними властивостями.

До групи лікарських засобів з низьким ступенем доказовості при СПК належать лоперамід для хворих із СПК-D (2С), поліетиленгліколь та лушпиння подорожника для хворих із СПК-З (2С), спазмолітики (2С), деякі пробіотики (антагоністи широкого спектра патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів). Слід зазначити, що з 2010 р. деякі спазмолітики (отилонію бромід) за результатами РКД OBIS переведено до групи медикаментів з високим ступенем доказовості та ефективності (ІВ). Пшеничні та житні висівки при СПК вживати не рекомендується.

Алосетрон, за даними РКД, в одних дослідженнях ефективний, в інших — недостатньо ефективний. Дослідження у цьому напрямку тривають.

Отилонію бромід — високоефективний і безпечний препарат, спазмолітик міотропної дії, який достовірно зменшує вираженість абдомінального болю, метеоризму і сприяє пролонгації ремісії СПК. Отилонію бромід найбільш ефективний у лікуванні хворих із СПК як при короткотривалому (2–3 тиж), так і тривалому застосуванні. Ефективність цього препарату більш виражена у хворих із СПК змішаного типу та СПК з метеоризмом. Він локально знімає біль, не спричиняє побічних реакцій, тому не має протипоказань і може застосовуватися в лікуванні вагітних, при патології серця, печінки, нирок.

Ефективним засобом лікування СПК є гіпнотерапія, яка застосовується переривчасто впродовж 12 міс, хоча тривалість її застосування обмежена.

Дата добавления: 22.08.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko