Печінкова енцефалопатія
Термін «печінкова енцефалопатія» застосовується для характеристики як легких порушень, що виявляються за допомогою високочутливих лабораторних тестів, так і тяжких форм, які закінчуються печінковою комою.
Визначення. Печінкова енцефалопатія — це симптомокомплекс порушення діяльності ЦНС, який виникає при печінковій недостатності і супроводжується значними змінами свідомості.
Етіологія. Фактори, які спричиняють розвиток печінкової енцефалопатії при гострих і хронічних гепатитах, ЦП та новоутвореннях:
1. Значне прогресування основного захворювання.
2. Стравохідно-шлунково-кишкові кровотечі.
3. Медикаменти: застосування діуретиків (гіпокаліємія, гіпомагніємія, азотемія), седативних препаратів, опіатів (у тому числі кодеїну), пентазоцину тощо.
4. Вживання алкоголю.
5. Надлишкове вживання білка (тільки при тяжких захворюваннях печінки).
6. Інфекції: грудної клітки, сечового тракту, спонтанний бактеріальний перитоніт при асциті.
7. Параабдоміноцентез.
8. Гепатоцелюлярна карцинома.
Основні патогенетичні ланки печінкової енцефалопатії [30]:
1. Значний некроз гепатоцитів призводить до утворення церебротоксичних речовин, які надходять у кров із ШКТ і печінки: амінокислоти та продукти їх деградації (аміак, феноли, меркаптани тощо), продукти гідролізу та окиснення вуглеводів (ацетон, молочна, піровиноградна та інші кислоти); продукти порушення метаболічних процесів жирів (низькомолекулярні кислоти, ГАМК тощо), несправжні нейротрансмітери (глутамін, аспарагін тощо).
2. Велике значення в утворенні церебротоксичних речовин має патологічна мікрофлора кишечнику. Азотовмісні токсичні продукти можуть минати паренхіму печінки через портокавальні анастомози та сполучення між розгалуженнями ворітної та печінкової вени на фоні різко зниженої детоксикаційної функції печінки.
3. Порушення кислотно-лужного стану та електролітного складу крові з розвитком дихального та метаболічного декомпенсованого алкалозу (рідше ацидозу), гіпокаліємії, гіпохлоремії, гіпонатріємії, гіпомагніємії тощо.
4. Розвиток таких порушень гомеостазу та гемодинаміки, як гіповолемія, дегідратація, портальна гіпертензія та колатеральний кровоток.
5. Зміни онкотичного та гідростатичного тиску.
Провокуючі фактори виникнення печінкової енцефалопатії:
- кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу;
- застосування седативних препаратів і транквілізаторів;
- масивна діуретична терапія;
- вживання алкоголю;
- інфекційні ускладнення;
- операції, накладання портокавального анастомозу;
- надмірне вживання тваринних білків;
- хірургічне втручання при інших захворюваннях;
- лапароцентез з видаленням великої кількості асцитичної рідини без допоміжного введення альбуміну.
Клініка та діагностика. Визначають клініко-лабораторно-інструментальні симптоми хронічних гепатитів та ЦП. Розрізняють 4 ступені тяжкості печінкової енцефалопатії, які докладно розглянуто в табл. 4.81.
Таблиця 4.81. Ступені тяжкості печінкової енцефалопатії
| Ступінь тяжкості | Особливості психічного статусу | Порушення рухів та моторних розладів |
| 0 (субклінічна) | Можливі порушення під час виконання звичайної роботи | Порушення під час виконання стандартних психомоторних тестів |
| І | Незібраність, апатія, втомлюваність або збудження, ейфорія, порушення ритму сну | Легкий тремор, порушення координації |
| ІІ | Сонливість, летаргія, дезорієнтація, неадекватна поведінка, втрата інтересу до сім’ї | Тремор, дизартрія, атаксія (смоктальний та хоботковий рефлекси) |
| ІІІ | Сопор, значна дезорієнтація, нечітка мова | Гіперрефлексія (патологічні рефлекси Гордона, Жуковського), міоклонія, гіпервентиляція |
| ІV | Кома | Децеребраційна ригідність м’язів потилиці, кінцівок (розгинання рук, ніг), відсутня реакція на різні подразники |
Отже, як видно з наведених даних, головними клінічними ознаками цього синдрому є розлади свідомості, які проявляються періодичним ступором, сопором, а потім комою. Варто зазначити, що перед виникненням коми з’являються певні зміни в психіці пацієнта (збудження або депресія, неадекватна поведінка, тремор, мимовільні рухи пальців, атаксія мімічних м’язів, птоз повік, звисання язика з рота). Рідше спостерігаються розлади сну, марення, порушення мови, зору. При комі хворі часто помирають внаслідок розвитку печінковоклітинної недостатності. Інколи після коми спостерігається відновлення свідомості та зникнення симптомів ураження НС, але через деякий час внаслідок впливу факторів ризику відбувається повторне виникнення коматозного стану, який має погане прогностичне значення.
Поряд із справжньою печінковою комою, зумовленою прогресуючим некрозом гепатоцитів печінки, зустрічається псевдопечінкова кома із втратою свідомості внаслідок гіповолемії; розрізнити їх досить складно.
Результати досліджень свідчать про те, що у виникненні печінкової енцефалопатії велике значення мають ароматичні амінокислоти (фенілаланін, тирозин, триптофан), які не метаболізуються в печінці в результаті наявності портокавальних анастомозів. Утворені токсичні речовини пригнічують фізіологічні процеси в головному мозку і гальмують утворення енергії в мозковій тканині, що призводить до зниження метаболічних процесів та гіпоксії у головному мозку, синапсах [27, 31].
Лікування печінкової енцефалопатії розглянуто в алгоритмі 4.37.
| Алгоритм 4.37. Лікування хронічної печінкової енцефалопатії [6]
Крок 1. Зменшення кількості білка в добовому раціоні до 40 г/добу (0,6 г/кг маси тіла) при латентній формі; до 30 г/добу (0,4 г/кг) при І–ІІ ступенях; до 20 г/добу з переведенням хворих на парентеральне харчування при ІІІ–IV ступенях енцефалопатії. Після покращення стану хворого вміст харчового білка збільшують у середньому на 10 г за 3 дні до 80–100 г/добу (1–1,5 г/кг); переважає вживання білків рослинного походження; кількість жирів — до 80 г, вуглеводів — до 200–300 г. Білкові препарати призначають через 7 днів після виведення пацієнта із прекоми (не більше 20 г/добу). Крок 2. Пригнічення мікрофлори кишечнику, що значно зменшує утворення аміаку:
Крок 3. Усунення аміачної інтоксикації та гіперазотемії:
Крок 4. Корекція метаболічного алкалозу:
Крок 5. Адсорбція токсичних речовин за допомогою ентеросорбентів протягом 7–10 днів:
Після застосування ентеросорбентів обов’язково потрібно застосовувати вітаміни (!). Крок 6. Невідкладна допомога при печінковій комі: 1. Катетеризація підключичної вени і введення 1–1,5 л 5% розчину глюкози + 300 мг кокарбоксилази + 180 мг ліпоєвої кислоти + 500 мкг вітаміну В12. 2. Преднізолон 150 мг в/в струминно, потім по 90 мг кожні 4 год. 3. Аргінін по 25 мг крапельно, потім по 25 мг кожні 8 год + 100–150 мл 10% розчину глутамінової кислоти + 20–25 г орнітин в/в упродовж доби. 4. Поліміксин 150 тис. ОД або ампіцилін по 1 г кожні 4 год, або фторхінолони через шлунковий зонд. 5. Промивання кишечнику 1 раз на добу. 6. Обмінні переливання крові щоденно протягом 7–10 днів. 7. Гідрокарбонат натрію 200–500 мл 4% розчину в/в крапельно при розвитку метаболічного ацидозу (рН <7,2). 8. Препарати калію до 10 г в/в крапельно при вираженому метаболічному алкалозі. 9. Плазмо- і гемосорбція, плазмаферез, лімфосорбція, а при печінковій гіпоксії — гіпербарична оксигенація. |
Лікування печінкової енцефалопатії, що ґрунтуються на рекомендаціях доказової медицини, подано в табл. 4.82.
Таблиця 4.82. Лікування печінкової енцефалопатії з урахуванням рекомендацій доказової медицини
| Препарат | Лікування печінкової енцефалопатії | Клас |
| Лактулоза | Є препаратом першої лінії у лікуванні пацієнтів з ЦП і печінковою енцефалопатією. Лактулоза дозволяє видалити азотисті сполучення (аміак із товстої кишки і вміст аміаку із крові). Її застосовують у вторинній профілактиці печінкової енцефалопатії при ЦП | |
| Підбір дози здійснюють при досягненні 2–3 разового випорожнення (але без діареї). При виникненні діареї рекомендують знизити дозу лактулози до зникнення симптомів дегідратації. Досі не здійснено РКД для з’ясування ефективності неабсорбованих дисахаридів при печінковій енцефалопатії | ІІІ | |
| Метронідазол | Використовують у якості препарату другої лінії при печінковій енцефалопатії. Не з’ясовано, наскільки безпечний цей препарат при тривалому застосуванні | |
| Ванкоміцин | Засіб можна використовувати у разі неефективності препаратів другої лінії. Тривале застосування ванкоміцину не досліджено. Може виникати резистентність до препарату; іноді спостерігається ототоксичність і нефротоксичність | |
| Орнітин | Утилізує амонійні групи в синтезі сечовини, знижує концентрацію аміаку в плазмі крові. Призначають при гіперамоніємії, хронічній алкогольній інтоксикації, гепатиті, ЦП, ХНН, портокавальній енцефалопатії, білковій недостатності. Орнітин не можна поєднувати з пеніциліном, вітаміном К, рифампіцином, мепробаматом, діазепамом, фенобарбіталом, етіонамідом |
При виникненні таких ускладнень, як шлунково-кишкова кровотеча, печінкова недостатність, печінкова енцефалопатія, гіпонатріємія або зміни концентрації калію в сироватці, до початку проведення терапії доцільно провести купірування цих станів [20]. Слід дотримуватися обережності у застосуванні діуретиків, починаючи з низьких доз під контролем клінічних і біохімічних показників. Діуретична терапія не рекомендується пацієнтам зі стійкою і явною печінковою енцефалопатією (!).
Діуретики слід відмінити, якщо виникає тяжка гіпонатріємія. Прийом фуросеміду необхідно відмінити, якщо виникає тяжка гіпокаліємія. Якщо у хворого визначаються м’язові судоми, то рекомендується застосування альбуміну або баклофену (10 мг/добу з підвищенням дози кожного тижня від 10 до 30 мг/добу).
- Якщо під час парацентезу вдається видалити менше 5 л асцитичної рідини, ризик розвитку дисфункції кровообігу є низьким. Однак таким пацієнтам рекомендується вводити альбумін, альтернативні плазмозамінники.
- НПЗП не повинні використовуватися у пацієнтів з асцитом через високий ризик затримки натрію і розвитку гострої ниркової недостатності.
- Повторний парацентез із видаленням великої кількості рідини і введенням альбуміну 8 г/л видаленої асцитичної рідини рекомендується у якості першої лінії для рефрактерного асциту.
Діуретики необхідно відмінити у пацієнтів з рефрактерним асцитом і низькою екскрецією натрію (30 ммоль/добу натрію на фоні діуретиків).
Антибіотикопрофілактика рекомендується у пацієнтів з ЦП і гострою шлунково-кишковою кровотечею, оскільки це знижує ризик інфекційних ускладнень і покращує виживаність. Лікування має розпочинатися як тільки було виявлено шлунково-кишкову кровотечу і продовжується 7 днів. Рекомендується перорально застосовувати фторхінолони (ципрофлоксацин 400 мг). Цефтріаксон (1 г/24 год) є препаратом вибору у пацієнтів з некомпенсованим ЦП.
Засоби профілактики ускладнень ЦП наведено в табл. 4.83.
Таблиця 4.83. Профілактика ускладнень ЦП
| Ускладнення | Профілактика | Лікування |
| Кровотеча з розширених вен стравоходу | Неселективні ББА (надолол, пропранолол, карведилол).
Лігування варикозно розширених вен стравоходу |
При гострій кровотечі:
При хронічній кровотечі:
|
| Асцит | Безсольова дієта |
|
| Ниркова недостатність | Профілактика гіповолемії |
|
| Печінкова енцефалопатія | Усунення провокуючих факторів | Усунення провокуючих факторів:
Призначення:
|
| Спонтанний бактеріальний перитоніт | Лікування асциту | Ранній діагностичний парацентез:
|
Примітка. ТВПШ — транс’яремне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування.
Профілактика печінкової енцефалопатії [30]
До заходів первинної (за відсутності кровотеч в анамнезі) та вторинної (їх наявності в анамнезі) профілактики кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу належать:
- призначення антибіотиків хворим із кровотечею з метою профілактики спонтанного бактеріального перитоніту і сепсису.
- профілактика спонтанного бактеріального перитоніту.
- запобігання виникненню порушень функцій печінки та електролітних порушень (печінкової недостатності, гіпокаліємії, дегідратації, надмірного діуретичного ефекту, метаболічного алкалозу).
- профілактика закрепу за допомогою лактулози яку призначають від 30 до 120 мл/добу (кал повинен бути м’якої консистенції, випорожнення — 2–3 рази на добу).
- виключення седативних засобів та наркотичних анальгетиків.
Прогноз. За даними Американської колегії терапевтів, 5-річна виживаність хворих на ЦП становить 23–56%; 10-річна виживаність — 7–39%. У разі тяжкого перебігу цирозу виконують трансплантацію печінки.
Показання та протипоказання до трансплантації печінки
Показання:
1. Пізня стадія хронічної печінкової недостатності:
- > 7 балів за шкалою СРТ;
- кількість балів за шкалою МЕLD, яка є основною для надання донорського органа з метою трансплантації печінки.
2. Гостра печінкова недостатність:
- блискавична форма вірусного гепатиту на тлі застосування лікарських засобів.
3. Загальні показання:
- відсутність альтернативного методу лікування;
- відсутність абсолютних протипоказань;
- готовність дотримуватися схеми лікування після виписки зі стаціонару;
- можливість оплатити трансплантацію печінки.
Абсолютні протипоказання до трансплантації печінки:
- СНІД;
- наявність екстрагепатичних злоякісних пухлин;
- тяжкі ССЗ та захворювання органів дихання;
- холангіокарцинома;
- активне вживання алкоголю, наркотична залежність або наявність обох факторів;
- нездатність повного виконання протоколу імуносупресії.
Відносні протипоказання:
- HВV-позитивність;
- похилий вік (понад 70 років);
- HBV DNA-позитивність;
- раніше перенесені екстрагепатичні злоякісні пухлини;
- тяжкі психічні розлади;
- раніше накладені портосистемні шунти;
- тяжкий ступінь ожиріння;
- спадкова печінкова недостатність;
- тромбоз в системі портальної вени;
- ЛГ.
Таким чином, консервативне лікування печінкової енцефалопатії малоефективне. При ЦП за 5 років помирають 23–56% хворих. Трансплантація печінки в умовах України малодоступна з різних причин. Основне завдання гепатології — це профілактика ЦП шляхом ефективного лікування, перш за все, вірусних гепатитів.