Тромбоемболія легеневої артерії

Визначення. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) — це часткова або повна закупорка стовбура, великих, середніх і дрібних гілок легеневої артерії, здебільшого тромботичними масами (згустками крові), що призводить до розвитку гіпертензії малого кола кровообігу та компенсованого або декомпенсованого легеневого серця. Тромбоемболія легеневої артерії — одне із найбільш важко діагностованих захворювань, тому смертність від нього висока. Основними джерелами ТЕЛА є тромбоз глибоких вен, тому його і ТЕЛА нині об’єднують у поняття «венозний тромбоемболізм». ТЕЛА за життя не діагностується у 30–70% пацієнтів.

У США на це розповсюджене захворювання щороку хворіють близько 650 000 осіб; у Франції за рік реєструють 100 000 випадків; в Італії — 60 000 випадків захворювання. Від нього щорічно помирають 10–15% пацієнтів. Якщо такі хворі не лікуються, смертність становить 30%, а у разі застосування сучасної терапії знижується до 5%. В Україні частота ТЕЛА становить 50 000 осіб на рік, у тому числі близько 19 000 (38%) випадків з летальним кінцем.

Етіологія. Закупорка легеневої артерії може відбуватися тромбом; краплинами жиру кісткового мозку; повітрям; паразитами (аскаридами).

Найчастіше тромбоемболія легеневої артерії виникає при таких захворюваннях:

флебітах і тромбофлебітах нижніх (рідше верхніх) кінцівок, вен малого таза;
новоутвореннях різних органів;
ССЗ із вираженою кардіомегалією, великими порожнинами ЛШ і ПШ (мітральний стеноз, ІХС, ІМ, ДКМП, дифузні міокардити, інфекційний ендокардит, ФП, ХСН тощо);
парадоксальній тромбоемболії з лівого в правий шлуночок при дефекті міжшлуночкової перегородки;
хірургічних операціях, тривалій іммобілізації кінцівок, травмах.

Фактори ризику ТЕЛА: переливання крові, еритроцитарної та тромбоцитарної маси; тривале застосування діуретиків; серцева, церебральна та легенева недостатність; хірургічні втручання, тривала іммобілізація кінцівок; варикоз, ФП, похилий вік, застосування пероральних контрацептивів, ожиріння, вагітність, катетеризація центральних вен, нефротичний синдром [37, 44].

Фактори ризику і ознаки ТЕЛА (Рекомендації ЄТК, 2014) наведено в табл. 3.43, 3.44.

Таблиця 3.43. Фактори ризику венозної тромбоемболії

Сильні фактори ризику (ВШ >10)	Переломи (стегна, ноги) Репозиція уламків стегнової кістки, коліна Значне хірургічне втручання; серйозна травма Ушкодження хребта
Фактори ризику середньої значущості (ВШ 2–9)	Артроскопія колінного суглоба Хіміотерапія Хронічна серцева та дихальна недостатність Злоякісні пухлини Терапія пероральними контрацептивами Параліч після інсульту Вагітність (післяпологовий період) Попередня венозна тромбоемболія Тромбофілія
Слабкі фактори ризику (ВШ >2)	Постільний режим > 3 днів Тривала нерухомість у сидячому положенні (тривалий переліт, поїздка в авто) Старший вік Лапароскопічні операції Ожиріння Вагітність (допологовий період) Варикозне розширення вен

Примітки. Слід пам’ятати, що 30% осіб, у яких виникла ТЕЛА, не мали факторів ризику. ВШ — відношення шансів.

Оцінка клінічної вірогідності ТЕЛА за допомогою шкал наведена в табл. 3.44.

Таблиця 3.44. Оцінка клінічної вірогідності ТЕЛА (ЄТК, 2014)

Шкала Уеллса

Параметри	Бали для прийняття клінічних рішень
Шкала Уеллса	Оригінальна версія	Спрощена версія
Попередні випадки ТЕЛА або ТГВ	1,5	1
ЧСС ≥100 уд./хв	1,5	1
Хірургічне втручання чи іммобілізація протягом останніх чотирьох тижнів	1,5	1
Кровохаркання	1	1
Злоякісна пухлина, що активно розвивається	1	1
Клінічні ознаки ТГВ	3	1
Альтернативний діагноз є менш вірогідним, ніж ТЕЛА	3	1
Клінічна вірогідність ТЕЛА	0–1 бал — низька; 2–6 балів — середня; 7 або більше балів — висока	0–1 бал — ТЕЛА малоймовірна; 2 або більше балів — ТЕЛА ймовірна

Переглянута Женевська шкала

Параметри	Бали для прийняття клінічних рішень
Шкала Уеллса	Оригінальна версія	Спрощена версія
Попередні випадки ТЕЛА або ТГВ	3	1
ЧСС 75–94 уд./хв або ≥95 уд./хв	3	1
Хірургічне втручання чи іммобілізація протягом останнього місяця	2	1
Кровохаркання	2	1
Злоякісна пухлина, що активно розвивається	2	1
Біль в одній нижній кінцівці	3	1
Біль при пальпації глибоких вен нижньої кінцівки та набряк однієї нижньої кінцівки	4	1
Вік >65 років	1	1
Клінічна вірогідність ТЕЛА	0–3 бали — низька; 2–6 балів — середня; 7 або більше балів — висока	0–1 бал — ТЕЛА малоймовірна; 3 або більше балів — ТЕЛА ймовірна

Примітка. ТГВ — тромбоз глибоких вен.

Патогенез ТЕЛА [2, 3, 27]. У розвитку ТЕЛА досі актуальною є тріада Вірхова, згідно з якою при цьому захворюванні відбувається сповільнення кровотоку, ураження ендотелію судин і підвищення згортання крові.

За сучасними уявленнями, у розвитку ТЕЛА мають значення такі патогенетичні ланки:

1) активація потенціалу (згортання) крові, що супроводжується підвищенням агрегації тромбоцитів і зниженням фібринолізу;

2) плазмінова ланка — зниження синтезу плазміну, антитромбіну ІІІ, ендогенних антикоагулянтів; підвищення активності інгібіторів плазміногену;

3) судинна ланка — ураження ендотелію судин, збільшення синтезу вазоконстрикторів (тромбоксану, ендотеліну, норадреналіну, ангіотензину ІІ), зменшення вазодилатуючої функції судин (синтезу оксиду азоту, простацикліну).

Однак провідним фактором у розвитку гемодинамічних розладів при ТЕЛА є механічна обструкція легеневого артеріального русла, що призводить до різкого підвищення тиску в легеневій артерії з розвитком артеріальної гіпоксемії та дихальної недостатності. Збільшення судинного опору та підвищення тиску в легеневій артерії призводить до розвитку гострого легеневого серця та правошлуночкової недостатності.

ЄТК (2014) виділяє такі види ТЕЛА:

масивна (шок, зниження САТ <90 мм рт. ст. або більше ніж на 40 мм рт. ст. упродовж 15 хв і більше, якщо немає інших причин — аритмії, гіповолемії або сепсису);
субмасивна, для якої характерні клінічні та ехоКГ-ознаки дисфункції ПШ;
немасивна з відносно стабільною гемодинамікою без виражених ознак правошлуночкової недостатності, при якій функція ПШ за даними ехоКГ-дослідження не змінена.

Однак зараз ця класифікація не використовується.

Клінічна класифікація ТЕЛА, за даними ESC, 2014, ґрунтується на оцінці ризику ранньої смертності, пов’язаної з ТЕЛА (госпітальна смертність або смертність упродовж 30 днів). У хворих виділяють високий ступінь ризику ТЕЛА, що характеризується розвитком шоку або гіпотензії (САТ становить <90 мм рт. ст. або знижується більше ніж на 40 мм рт. ст. на 15 хв і більше). У Настанові ESC, 2014, рекомендується використовувати термін «підтверджена ТЕЛА», який свідчить про високу вірогідність виникнення ТЕЛА з необхідністю застосування тромболітиків і антикоагулянтів. Невисокий ступінь ризику ТЕЛА характеризується відсутністю у хворих шоку та гіпотензії. Високий або невисокий ступінь ризику ТЕЛА зазначається в клінічному діагнозі. Термін «виключена ТЕЛА» свідчить про низьку вірогідність захворювання; таким хворим не потрібно призначати специфічне лікування.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Гострий ілеофеморальний тромбоз лівої гомілки. Підтверджена ТЕЛА правої легеневої артерії з високим ризиком розвитку ранньої смертності. ЛН ІІІ ступеня.

2. Стан після виконаної простатектомії (дата) з приводу гіперплазії передміхурової залози. Підтверджена ТЕЛА лівої легеневої артерії з помірно високим ризиком ранньої смертності. ЛН ІІІ ступеня.

Клінічна та інструментальна діагностика ТЕЛА детально висвітлена в сучасних рекомендаціях та настановах [2, 3, 8, 9, 11, 30, 43].

Синдромна діагностика ТЕЛА наведена в алгоритмі 3.21.

Алгоритм 3.21. Діагностика тромбоемболії легеневої артерії [8]

І. Клінічні критерії діагностики синдромів ТЕЛА:

1. Больовий синдром характеризується болем у грудній клітці, який посилюється під час глибокого вдиху та покашлювання у зв’язку з розвитком інфаркт-пневмонії та асептичного запалення плевральних листків. Біль може бути інтенсивним, іррадіювати в міжлопатковий простір у результаті гострого розширення легеневої артерії, ішемії легеневої тканини або подразнень нервових закінчень у перикарді.

2. Синдром гострої дихальної недостатності характеризується раптовим виникненням експіраторної задишки, ціанозу, бронхоспазму. Задишка виникає в результаті подразнення дихального центру у відповідь на гіпоксію, гіперкапнію та ЛГ. Про масивну ТЕЛА свідчить розвиток ціанозу обличчя, шиї, верхньої частини тулуба (чавунний колір дає серйозний прогноз). Раптово виниклий ціаноз у поєднанні із задишкою, тахікардією та болем в грудній клітці є достовірною ознакою ТЕЛА.

3. Синдром гострої судинної недостатності (колаптоїдний) виникає в результаті рефлекторного зниження АТ у великому колі кровообігу та зменшення надходження крові до ЛШ, що зумовлено різким підвищенням тиску в малому колі кровообігу. Прогресивне зниження АТ може призвести до смерті.

4. Синдром гострої правошлуночкової недостатності супроводжується розвитком гострого легеневого серця в результаті рефлекторного спазму судин легень і різкого підвищення діастолічного тиску, що призводить до перенапруження ПШ, зниження його скоротливої здатності (про що свідчить епігастральна пульсація, зміщення меж відносної тупості серця вправо, набухання шийних вен, позитивний венний пульс). Інколи вислуховується діастолічний шум Грехема — Стілла, зумовлений розширенням кільця легеневої артерії та поверненням крові з легеневої артерії до ПШ. Рідко може розвиватися гостра лівошлуночкова недостатність у результаті зміщення міжшлуночкової перегородки вліво, що утруднює надходження крові до ЛШ.

5. Синдром гострого порушення ритму серця супроводжується виникненням синусової тахікардії, екстрасистолії, ФП, БПНПГ, зумовлених гіпоксією міокарда та перевантаженням ПШ, що призводить до утворення ектопічних вогнищ і навіть ФШ.

6. Синдром гострої коронарної недостатності є вторинним; він зумовлений невідповідністю між кровопостачанням і метаболічною потребою ПШ, зниженням АТ та артеріальною гіпоксемією. На ЕКГ у таких випадках сегмент ST зміщується нижче ізолінії та з’являється негативний зубець Т. При аутопсії міокарда в померлих хворих визначають вогнища некрозу в субендокардіальному шарі в результаті ішемії міокарда.

7. Церебральний синдром характеризується психомоторним збудженням, менінгеальними та вогнищевими симптомами, судомами, а інколи комою; вони зумовлені розвитком гіпоксії мозку, енцефалопатії та набряку головного мозку.

8. Абдомінальний синдром характеризується болем у ділянці печінки, нудотою, блюванням, метеоризмом (симптом динамічної кишкової непрохідності), що виникає в результаті збільшення печінки, перерозтягнення глісонової капсули та спазму артерій черевної порожнини.

9. Лихоманковий синдром — підвищення температури тіла на початку захворювання до субфебрильних, інколи фебрильних цифр. Тривалість його становить від 2 до 12 днів.

10. Імунологічний синдром виникає протягом 2–3 тиж; проявляється уртикарноподібними висипаннями на шкірі, пульмонітом, рецидивуючим плевритом, еозинофілією, появою в крові циркулюючих імунних комплексів.

ІІ. Критерії діагностики за допомогою додаткових методів дослідження:

1. В аналізі крові — лейкоцитоз із можливим зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищена ШОЕ, еозинофілія, лімфопенія, відносний моноцитоз.

2. ЛДГ3 (рідко ЛДГ1) збільшена, білірубін у крові підвищений. Підвищення рівня тропонінів у крові супроводжується значним зростаннями лікарняної летальності (44% проти 3% у хворих без підвищення вмісту тропоніну).

3. Визначення методом ELISA D-димера в крові (одного із продуктів розпаду фібриногену і фібрину внаслідок активації фібринолізу, який в нормі становить 0,5 мкг/мл крові), є сприятливим показником і дозволяє виключити немасивну ТЕЛА на першому етапі дослідження в 99% випадків, але його збільшення не підвищує достовірність діагнозу захворювання.

4. Плевральна рідина частіше геморагічна, має ознаки запалення.

5. Критерії ЕКГ-дослідження:

раптове зміщення електричної вісі вправо;
негативний зубець Т і непостійний зубець Q в ІІІ і аVF відведеннях зі швидкою динамікою;
синусова тахікардія, екстрасистолія, БПНПГ;
Р-pulmonale: високий гостроверхий зубець Р в ІІІ аVF відведеннях.

6. Рентгенологічні критерії:

збіднення судинного малюнка легень (патогномонічний симптом), збільшення прозорості легень (симптом Вестермарка);
деформація або збільшення одного з коренів легень;
вибухання конуса легеневої артерії;
розширення серця за рахунок ПШ;
при інфаркті легень — конусоподібна тінь, направлена верхівкою до кореня легені;
високе стояння діафрагми на боці ураження;
можлива наявність рідини в плевральній порожнині.

7. Критерії ехоКГ-дослідження:

збільшення КДР ПШ і зниження скоротливої здатності останнього;
асиметричне потовщення міжшлуночкової перегородки і пролабування її в порожнину ЛШ; це може зумовити утруднення надходження крові із лівого передсердя до ЛШ, що є фактором ризику набряку легень.

8. Критерії КТ легень чи селективної ангіографії: наявність тромбу, обтурації судин, дефекту наповнення (олігемія — зменшення перфузії на периферії легень).

9. Критерії селективної ангіопульмонографії:

збільшення діаметра легеневої артерії;
повна або часткова оклюзія артерії, відсутність контрастування судин легені на боці ураження;
«розлитий» або «плямистий» характер контрастування судин;
дефекти наповнення в судині за наявності поодиноких тромбів;
деформація легеневого малюнка у вигляді розширення чи звивистості;
зміни сегментарних або часткових судин при множинному ураженні дрібних гілок.

Для прогнозу перебігу захворювання у пацієнтів з гострою ТЕЛА використовують алгоритми PESI та sPESI, засновані на клінічних показниках. Найбільш валідною шкалою вважається індекс тяжкості ТЕЛА (PESI). Прогнозування тяжкості перебігу ТЕЛА за допомогою PESI та sPESI наведено в табл. 3.45. та 3.46.

Таблиця 3.45. Повний та спрощений індекс тяжкості ТЕЛА (ЄТК, 2014)

Показники	Повна версія	Спрощена версія
Вік	Вік у роках	1 бал, якщо вік >80 років
Чоловіча стать	+ 10 балів	–
Рак	+ 30 балів	1 бал
ХСН	+ 10 балів	1 бал
Хронічне захворювання легень	+ 10 балів	–
ЧСС ≥110 уд./хв	+ 10 балів	1 бал
САТ <100 мм рт. ст.	+ 30 балів	1 бал
Частота дихання за хвилину	+ 20 балів	–
Температура тіла <36° С	+ 20 балів	–
Порушення свідомості	+ 60 балів	–
Насичення оксигемоглобіном крові <90%	+ 20 балів	1 бал
Стратифікація ризику (смерть від будь-якої причини протягом 30 днів)
Клас І	≤65 балів — дуже низький ризик смерті (0–1,6%)		0 балів = 1,0% (95% ДІ 0,0–2,1%)
Клас ІІ	66–85 балів — низький ризик смерті (1,7–3,5%)
Клас ІІІ	86–105 балів — помірний ризик смерті (3,2–7,1%)
Клас IV	106–112 балів — високий ризик смерті (4,0–11,4%)		≥ бал(ів) = 10,0% (95% ДІ 8,5–13,2%)
Клас V	>125 балів — дуже високий ризик смерті (10,0–24,5%)

Таблиця 3.46. SPESI (індекс тяжкості ТЕЛА), спрощена версія (ЄТК, 2014)

Параметр	Бали
Вік	1 бал (якщо вік >80 років)
Рак	1 бал
ХСН або хронічне захворювання легень	1 бал
Частота пульсу ≥110 уд./хв	1 бал
САТ <100 мм рт. ст.	1 бал
Насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем <90%	1 бал

Примітки. ДІ — довірчий інтервал.
0 балів = 30-деннний ризик смертності 1% (95% ДІ 0,0–2,1%);
≥1 бала = 30-деннний ризик смертності 10,9% (95% ДІ 8,5–13,7%).

Варто зазначити, що рівень діагностики ТЕЛА, пневмоній та ХОЗЛ в умовах стаціонару та амбулаторно-поліклінічної мережі за кордоном і в Україні залишається ще досить низьким. У значній кількості спостережень серед причин неправильної клінічної діагностики переважають такі об’єктивні причини, як тяжкий стан хворих, короткочасне перебування в стаціонарі, а в умовах поліклінік — пізнє звернення пацієнтів по медичну допомогу. Серед суб’єктивних причин неправильної діагностики хвороб органів дихання переважають недообстеження хворих, неврахований анамнез захворювання, помилки, зумовлені рентгенологічним обстеженням органів грудної порожнини (!). Покращення клінічної діагностики захворювань органів дихання можливе тільки за рахунок зменшення частки суб’єктивних причин неправильного розпізнавання.

Лікування тромбоемболії легеневої артерії

Метою специфічного і немедикаментозного лікування хворих на ТЕЛА є відновлення кровообігу в легеневій артерії, подовження тривалості, підвищення якості життя та запобігання повторному розвитку захворювання і його ускладнень.

Лікувальні заходи [27, 37, 38]:

1. Гемодинамічна та респіраторна підтримка.

2. Антикоагулянтна терапія.

3. Тромболітична терапія. Хірургічна емболектомія.

4. Лікування за допомогою черезшкірного катетера.

5. Застосування венозних фільтрів.

6. Лікування ТЕЛА при вагітності.

7. ТЕЛА і злоякісні пухлини.

1. Гемодинамічна та респіраторна підтримка. Гостра недостатність ПШ, яка супроводжується низьким серцевим викидом, є однією з основних причини смерті хворих на ТЕЛА з високим ступенем ризику. Таким хворим, поряд з фармакологічною, хірургічною та інтервенційною терапією, призначаються вазопресори для підвищення АТ і скоротливої здатності ПШ. Застосування норадреналіну підвищує інотропну функцію і коронарну перфузію ПШ за рахунок стимуляції альфа-рецепторів периферичних судин і підвищення системного АТ. Адреналін поєднує в собі фармакологічні властивості норадреналіну та добутаміну, тому він рекомендований хворим на ТЕЛА з шоком.

Вазодилататори знижують тиск в легеневій артерії та легеневий судинний опір, а також системний тиск у великому колі кровообігу. Таким хворим показаний левосимендан, який розширює легеневі судини та підвищує скоротливу функцію ПШ.

При ТЕЛА виникає гіпоксемія та гіпоксія органів. Оксигенотерапія сприяє зменшенню гіпоксемії. У пацієнтів з масивною ТЕЛА при ШВЛ може виникати зменшення венозного відтоку від легень і наростати правошлуночковова недостатність, тож з метою профілактики їх виникнення необхідно використовувати режим низького дихального об’єму (близько 6 мл/кг м’язової маси тіла).

2. Антикоагулянтна терапія застосовується з метою профілактики ранньої смертності та рецидиву венозної тромбоемболії. Тривалість стандартної антикоагулянтної терапії становить щонайменше 3 міс. З цією метою застосовують НФГ, НМГ або фондапаринукс протягом 5–10 діб. АВК варфарин слід застосовувати на тлі парентерального введення гепарину. Альтернативою АВК є НПАК (ривароксабан, апіксабан і дабігатран). НПАК можна призначати одразу або через 1–2 доби після введення НФГ або НМГ чи фондапаринуксу. В останньому випадку дозу пероральних антикоагулянтів (ривароксабан) підвищують в перші 3 тиж, а для апіксабану — 7 днів.

Парентеральні НМГ мають переваги над НФГ, оскільки вони рідше спричиняють масивні кровотечі та гепарин-індуковану тромбоцитопенію (табл. 3.47).

Таблиця 3.47. НМГ та пентасахариди (фондапаринукс), затверджені для лікування ТЕЛА

Препарат	Доза	Інтервал
Еноксапарин	1,0 мг/кг або 1,5 мг/кг¹	Кожні 12 год, 1 раз на добу
Дальтепарин	100 МО/кг² або 200 МО/кг 2	Кожні 12 год², 1 раз на добу²
Надропарин³	86 МО/кг або 171 МО/кг	Кожні 12 год, 1 раз на добу
Фондапаринукс	5 мг (маса тіла <50 кг); 7,5 мг (маса тіла 50–100 кг); 10 мг (маса тіла >100 кг)	1 раз на добу

Примітки. Усі дози вводяться п/ш; МО — міжнародні одиниці.

¹Введення еноксапарину 1 раз на добу в дозі 1,5 мг/кг затверджене для застосування в ході стаціонарного лікування ТЕЛА у США та деяких, проте не всіх, країнах Європи.

²У хворих онкологічного профілю дальтепарин застосовують у дозі 200 МО/кг маси тіла (максимум 18 000 МО) 1 раз на добу протягом місяця, після чого лікування продовжують введенням 150 МО/кг препарату 1 раз на добу протягом 5 міс. Після закінчення цього періоду слід продовжувати антикоагулянтну терапію АВК або НМГ протягом невизначеного часу або до вилікування раку.

³Надропарин затверджений для застосування у лікуванні ТЕЛА в деяких, проте не всіх, країнах Європи.

АВК є антикоагулянтами непрямої дії. Золотим стандартом є варфарин, який призначають по 5–7,5 мг/добу під контролем МНВ, який збільшують до 2,0–3,0.

НПАК (ривароксабан, апіксабан, дабігатран) не потребують контролю МНВ за лікуванням. Середня терапевтична доза ривароксабану становить 20 мг/добу; апіксабан призначають по 5 мг 2 рази на добу, дабігатран — по 150 мг 2 рази на добу. Дабігатран призначають тільки після попереднього застосування НМГ щонайменше впродовж 5 діб.

3. Тромболітична терапія при гострій ТЕЛА забезпечує швидше відновлення кровопостачання легень, ніж антикоагулянтна терапія з використанням лише НФГ; це зумовлює швидке зниження тиску та судинного опору в легеневій артерії, що супроводжується поліпшенням функції ПШ (табл. 3.48).

Таблиця 3.48. Затверджені схеми лікування ТЕЛА тромболітичними засобами (ESC, 2014)

Тромболітичний засіб

Звичайний режим

Прискорений режим

Стрептокіназа

250 тис. ОД за 30 хв, далі

100 тис. ОД/год протягом 12–24 год

1,5 млн ОД протягом 2 год

Альтеплаза

100 мг протягом 2 год

0,6 мг/кг протягом 15 хв
(максимальна доза — 50 мг)

Схема застосування стрептокінази

Болюсне введення 80 ОД/кг маси тіла гепарину (якщо не вводився) з подальшою в/в інфузією 1,5 млн ОД стрептокінази в 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду протягом 30–60 хв. Відновлення введення гепарину через 4 год після закінчення інфузії стрептокінази.

Схема введення альтеплази

Загальну дозу 100 мг слід ввести протягом 2 год. Найбільш поширеним є досвід застосування в такому режимі: 10 мг в/в струминно протягом 1–2 хв, 90 мг як в/в інфузія протягом 2 год. Єдиним фібринолітичним режимом, схваленим FDA для використання у хворих з масивною ТЕЛА, є введення альтеплази (тканинний активатор плазміногену) в дозі 100 мг протягом 2 год. Для пацієнтів з масою тіла <65 кг загальна доза не повинна перевищувати 1,5 мг/кг.

Схема болюсного введення тенектеплази

Препарат призначається в/в болюсно протягом 10 с. Слід зазначити, що позитивний ефект від тромболізису визначається більш ніж у 90% хворих на ТЕЛА за результатами ехоКГ-дослідження протягом 36 год. За даними РКД, тромболізис може знижувати рівень смертності або рецидивів ТЕЛА у пацієнтів високого ступеня ризику з гемодинамічною нестабільністю.

Протипоказання до введення тромболітиків наведено в табл. 3.49.

Таблиця 3.49. Протипоказання до застосування тромболітичної терапії

Абсолютні протипоказання

Відносні протипоказання

Геморагічний інсульт будь-якої давності
Ішемічний інсульт давністю до 6 міс
Важка травма, хронічне втручання, травми голови давністю до 3 тиж
Ураження або пухлина ЦНС
Шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього місяця
Відоме порушення системи згортання крові
Розшаровуюча аневризма аорти
Непереносимість тромболітиків

Транзиторна ішемічна атака протягом 6 міс
Прийом пероральних антикоагулянтів
Вагітність або перший тиждень після пологів
Пункція великої, недоступної для притискання артерії
Травматична серцево-легенева реанімація
Рефрактерна гіпертензія (САТ >180 мм рт. ст.)
Прогресуюча хвороба печінки
Інфекційний ендокардит
Пептична виразка в стадії загострення

Стратегію щодо підбору доз НФГ при в/в введенні залежно від АЧТЧ наведено в табл. 3.50.

Таблиця 3.50. Підбір дози НФГ при в/в введенні залежно від АЧТЧ

АЧТЧ	Зміна дози
> 35 с (в 1,2 раза вище за контроль)	80 ОД/кг у вигляді болюсу; підвищити швидкість інфузії на 4 ОД/кг/год
35–45 с (в 1,2–1,5 раза вище за контроль)	40 ОД/кг у вигляді болюсу; підвищити швидкість інфузії на 2 ОД/кг/год
46–70 с (в 1,2–2,3 раза вище за контроль)	Без змін
71–90 с (у 2,3 раза вище за контроль)	Знизити швидкість інфузії на 2 ОД/кг/год
> 90 с (у 3 рази вище за контроль)	Призупинити інфузію на 1 год, потім знизити швидкість інфузії на 3 ОД/кг/год

Хірургічна емболектомія. Першу хірургічну тромбоемболію було виконано в 1924 р., за кілька десятків років до розробки медикаментозних методів лікування ТЕЛА. Останні дані свідчать, що рівень смертності під час періопераційного періоду не перевищує 6%.

4. Лікування хворих на ТЕЛА за допомогою черезшкірного катетера. У той час як антикоагулянтна терапія із застосуванням лише гепарину має незначну ефективність для відновлення легеневого кровотоку і функції ПШ протягом перших 24–48 год, рівень відновлення кровотоку по легеневій артерії після тромболізису із введенням малих доз речовин за допомогою катетера є аналогічним тому, який може спостерігатися після системного тромболізису із використанням стандартних доз.

5. Венозні фільтри встановлюють в інфраренальному відділі нижньої порожнистої вени (кава-фільтри). У разі виявлення тромбу в ниркових венах може бути доцільним встановлення фільтрів у супраренальному відділі у хворих з гострою ТЕЛА, які мають абсолютні протипоказання до застосування антикоагулянтів. Встановлення такого венозного фільтра може знизити рівень смертності в гостру фазу захворювання ТЕЛА. У пацієнтів із постійним кава-фільтром ризик розвитку рецидивів ТЕЛА знижується. Тимчасові кава-фільтри за необхідності можна залишати у вені тривалий час. Непостійні фільтри потрібно видаляти через декілька днів, щойно застосування антикоагулянтів стане безпечним.

6. Лікування ТЕЛА при вагітності. ТЕЛА — основна причина материнської смертності під час вагітності в розвинутих країнах. ТЕЛА у вагітних за клінічним перебігом нічим не відрізняється від інших груп пацієнтів. Для діагностики ТЕЛА у вагітних використовують визначення D-димера, ультрасонографію вен, ЕКГ, ехоКГ, в той час як іонізуюче опромінення плода (рентгенологічне дослідження тощо) протипоказане.

Для лікування ТЕЛА у вагітних використовують НФГ, НМГ, в той час як фондапаринукс, АВК, НПАК протипоказані. Відомо, що гепарин не проникає через плаценту і не виявляється в материнському молоці в значних кількостях. При тривалому застосуванні НФГ може розвиватися остеопороз. Призначення варфарину при вагітності може спричинити аномалію ЦНС та геморагії у плода. Антикоагулянтна терапія має проводитися протягом 6 тиж після пологів; при цьому мінімальний загальний термін лікування повинен тривати 3 міс. АВК можуть призначатися в період годування грудьми.

7. ТЕЛА і злоякісні пухлини. Відомо, що розвиток венозних тромбоемболій у хворих онкологічного профілю у 4 рази вищий, ніж у загальній популяції. Ризик розвитку венозних тромбоемболій у пацієнтів, які отримують хіміотерапію, у 6 разів вищий, ніж у здорових людей. Ризик венозних тромбоемболій протягом перших 6 тиж після операції з приводу раку в 90 разів вищий, ніж у здорових осіб контрольної групи. Широке застосування КТ дозволило збільшити кількість випадків виявлення безсимптомної ТЕЛА в онкологічних хворих.

При лікуванні гострої ТЕЛА у хворих на рак застосовують НМГ як препарати першої лінії протягом 3–6 міс. Таких хворих можна перевести на прийом АВК варфарину. Дані щодо лікування ТЕЛА, пов’язаної з онкологічними захворюваннями, за допомогою фондапаринуксу та НПАК обмежені.

Робоча група ЄТК з діагностики та лікування ТЕЛА оновила свої рекомендації (2014). Нижче наведено 12 ключових рекомендацій з діагностики і лікування гострої ТЕЛА:

1. У випадку високого ризику гострої ТЕЛА (наявність шоку або гіпотензії) в діагностичних цілях рекомендується виконання КТ-ангіографії або трансторакальної ехоКГ у лежачих пацієнтів (клас І). Легенева ангіографія може бути розглянута у нестабільних пацієнтів, направлених безпосередньо до лабораторії катетеризацій для виключення ГКС (клас ІІb).

2. За підозри на гостру ТЕЛА без шоку та гіпотензії необхідно використати валідизовану схему стратифікації ризику (Modified Well’s) або переглянуту Женевську шкалу (клас І). Якщо клінічна передбачуваність низька, виконують аналіз на D-димер (клас І). Низька клінічна передбачуваність і негативний тест на D-димер виключать гостру ТЕЛА (клас І).

3. КТ-ангіографія виключає ТЕЛА з низькою або проміжною клінічною передбачуваністю (клас І). Виявлення проксимального тромбозу глибоких вен при компресійній ультрасонографії нижніх кінцівок у хворих з клінічною підозрою на ТЕЛА підтверджує діагноз гострої ТЕЛА (клас І).

4. При гострій ТЕЛА без шоку та гіпотензії для диференційної діагностики між низьким і проміжним ризиком ТЕЛА можна використовувати PESI або sPЕSI (клас ІІа). Оцінка функції ПШ за допомогою ехоКГ або КТ, поряд з оцінкою ураження міокарда (визначення тропоніну), є необхідною для подальшої стратифікації ризику (клас ІІа).

5. У хворих із високим ризиком ТЕЛА (шок або гіпотензія) початкова терапія повинна включати в/в введення антикоагулянта (клас І) і тромболітичну терапію (клас І).

6. Хірургічна емболектомія рекомендується пацієнтам з протипоказаннями до тромболізису або у випадку невдалої тромболітичної терапії (клас І).

7. У хворих із середнім або низьким ризиком розвитку гострої ТЕЛА рекомендується розпочинати терапію парентеральними антикоагулянтами (НМГ або фондапаринуксом (клас І)). Із пероральних антикоагулянтів бажано розпочинати лікування варфарином (цільове МНВ 2–3) або, згідно з останніми даними, НПАК (ривароксабан, апіксабан, дабігатран) (клас І). Ривароксабан (15 мг 2 рази на добу протягом 3 тиж, потім 20 мг/добу) або апіксабан (10 мг 2 рази/добу протягом 7 днів, а потім 5 мг двічі на добу) є альтернативою комбінації антикоагулянтів з варфарином (клас І для обох).

8. Регулярне застосування НПАК не рекомендується пацієнтам з низьким проміжним ризиком гострої ТЕЛА (клас ІІІ). Тромболітична терапія може розглядатися у пацієнтів з середнім і високим ризиком гострої ТЕЛА з клінічними симптомами декомпенсації гемодинаміки (клас ІІа).

9. Пацієнти з низьким ризиком гострої ТЕЛА повинні бути достроково виписані і продовжувати лікування в домашніх умовах під ретельним спостереженням та з адекватною антикоагулянтною терапією.

10. Не рекомендується рутинне використання кава-фільтрів у хворих із гострою ТЕЛА (клас ІІІ). Застосування кава-фільтрів можна розглядати у пацієнтів із протипоказаннями до антикоагулянтної терапії (клас ІІа) або з рецидивами ТЕЛА, незважаючи на застосування антикоагулянтної терапії (ІІа).

11. Антикоагулянтна терапія в усіх пацієнтів повинна застосовуватися протягом 3 міс (клас І). Безтермінове лікування рекомендоване усім пацієнтам з рецидивуючою непровокуючою ТЕЛА (клас І) і низьким ризиком кровотеч (клас ІІа). У хворих із гострою ТЕЛА та онкологічними захворюваннями доцільно розглядати призначення НМГ протягом перших 3–6 міс.

12. Стосовно усіх пацієнтів з хронічною тромбоемболічною ЛГ необхідно вирішити питання про оперування з участю міждисциплінарного консиліуму (клас І); ці пацієнти повинні отримувати антикоагулянти все життя (клас І). Неоперабельним пацієнтам із хронічною тромбоемболічною ЛГ рекомендується ріоциглат (клас І).

Рекомендації Британського терапевтичного товариства щодо ведення хворих із підозрою на ТЕЛА [30]:

1. Терапією вибору при масивній ТЕЛА є тромболізис (рівень доказовості В); він може застосовуватися за клінічними показаннями при загрозі зупинки серцевої діяльності (рівень доказовості В). Рекомендується болюсне введення 50 мг альтеплази (рівень доказовості С). Однак тромболізис не є терапією вибору при немасивній ТЕЛА (рівень доказовості В).

2. Гепарин слід призначати хворим з помірною чи високою клінічною ймовірністю ТЕЛА до імідж-діагностики (рівень доказовості С). НФГ використовується: а) для болюсного введення першої дози; б) при масивній ТЕЛА; в) за необхідності швидкого припинення дії (рівень доказовості С).

3. НМГ мають таку саму ефективність, як НФГ, але вони більш прості у використанні (рівень доказовості А).

4. Оральні антикоагулянти призначають одразу після підтвердження діагнозу венозної тромбоемболії. У цьому випадку слід підтримувати МНВ на рівні 2,0–3,0. Після досягнення такого рівня гепарин можна відмінити (рівень доказовості А).

5. Стандартна тривалість терапії оральними антикоагулянтами становить 4–6 тиж за наявності перехідних факторів ризику (рівень доказовості А); 3 міс — при первинній ідіопатичній венозній тромбоемболії (рівень доказовості А); як мінімум 6 міс — при інших формах захворювання. Ризик кровотеч слід збалансувати з ризиком рецидивів венозної тромбоемболії (рівень доказовості С).

Водночас у РКД PREVENT після стандартного курсу антикоагулянтної терапії (хворі постійно отримували варфарин у низькій дозі (МНВ від 1,5 до 2,0)) повторні тромбози та кровотечі виявляли рідше.

Помилки та необґрунтовані призначення препаратів при ТЕЛА у разі недотримання рекомендацій доказової медицини:

Відмова від профілактичної терапії за наявності факторів ризику ТЕЛА.
Застосування для профілактики та лікування ТЕЛА АСК менш ефективне, ніж антикоагулянтів.
Безконтрольне введення гепарину.
Відмова від застосування чи недостатньо тривале застосування антикоагулянтів непрямої дії (АВК, НПАК).
Недостатня доза чи безконтрольне призначення антикоагулянтів непрямої дії.
Невиконання правил переходу з введення гепарину на антикоагулянти непрямої дії.
Протипоказане введення діуретиків та периферичних вазодилататорів.

Профілактика ТЕЛА спрямована на усунення факторів, що призводять до розвитку захворювання. З метою профілактики флеботромбозу в доопераційний період призначають такі засоби [8, 10, 31, 44]:

1) НМГ:

еноксапарин по 40 мг (чи 4000 МО) 1 раз на добу чи 30 мг (3000 МО) 2 рази на добу;
фраксипарин по 0,3 мл (чи 3075 МО) впродовж 3 днів, а з 4-го дня — 0,4 мл (чи 4100 МО) 1 раз на добу;
дальтепарин по 5000 МО 1 раз на добу або 2500 МО 2 рази на добу;
ревіпарин по 0,25–0,5 мл (чи 1750–3500 МО) 1 раз на добу;

2) своєчасне розширення ліжкового режиму після операції, мобілізація кінцівок, ЛФК, антиагрегантні препарати, а в післяопераційний період застосовують еластичну або пневматичну компресію гомілок, еластичні панчохи;

3) при рецидивуючій ТЕЛА встановлюють кава-фільтр (тимчасовий або постійний) у нижню порожнисту вену шляхом введення катетера через підключичну, яремну або стегнову вену. Після їх імплантації відбувається зниження частоти ТЕЛА на 12-ту добу і через 2 роки спостереження, але кава-фільтри на смертність не впливають. Кава-фільтри імплантують тільки у тому випадку, коли протипоказані антикоагулянти або ТЕЛА на їх фоні рецидивує.