Дифтерія (5000156308) Розділ

Дифтерія — гостре інфекційне захворювання, спричинене Corynebacterium diphtheriae, у патогенезі якого провідну роль відіграє екзотоксин мікроба, що діє на організм людини. Захворювання характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів.

Етіологія

Збудник дифтерії вперше був виявлений у 1883 р. Т. Клебсом. У 1884 р. Лєффлєр виділив чисту культуру мікроба. Шляхом перевивання йому вдалося досягти утворення плівок на пошкодженій слизовій оболонці у кроля.

Родина і назва виду походять від грецького слова korynee (дерев’яний молоток, паличка), про що нагадує зовнішній вигляд мікроорганізмів при мікроскопії, і diphthera (шкіра) — завдяки характерній плівці, яка з’являється при ураженні дихальних шляхів.

Штами C. diphtheriae є аеробами, спор і капсул не утворюють, майже нерухливі, плеоморфні, грампозитивні бацили.

Дифтерійна паличка стійка до дії факторів навколишнього середовища, добре переносить висушування, охолодження, може тривало зберігатися на предметах. При кип’ятінні мікроб гине через 1 хв, дезінфекційні засоби вбивають його за 1–10 хв.

Палички не вибагливі до поживних середовищ, і краще ростуть в селективних середовищах (цистин-телуритовий кров’яний агар), які обмежують ріст супутньої флори та забезпечують колоніям C. diphtheriae сіро-чорне забарвлення. Модифіковані середовища Tinsdale, Loeffler чи Pai є додатковими. Ідентифікація грунтується на виявленні росту типових колоній протягом 48 год в середовищах Loeffler чи Pai та фарбуванні за Грамом.

Основним фактором патогенності дифтерійної палички є екзотоксин. Токсигенні властивості забезпечуються лізогенним бактеріофагом, який переносить ген, що кодує екзотоксин. Проте дані епідеміологічних досліджень свідчать про наявність додаткового фактора вірулентності, необхідного для розвитку та поширення інфекції.

Дифтерійний токсин може бути виявлений in vitro в реакції імунопреципітації в агарі (тест Eiek), ПЛР або in vivo у реакції нейтралізації на гвінейських свинках. Нетоксигенний штам C. diphtheriae може перетворюватись у токсигенний в лабораторних умовах та in vivo при лізогенних інфекціях. Завдяки використанню молекулярних методик під час недавно проведених досліджень спалахів захворювання було встановлено, що спочатку нетоксигенний штам C. diphtheriae ставав токсигенним і цей механізм може бути причиною появи токсигенних штамів.

Окрім екзотоксину, дифтерійні палички продукують інші фактори патогенності, зокрема нейрамінідазу, гіалуронідазу, гемолізин, некротизуючий та дифузний фактори.

Існує три варіанти дифтерійного збудника (mitis, gravis, intermedius), кожен з яких може зумовити розвиток дифтерії. Збудники розрізняються за морфологією колоній, гемолітичною активністю і ферментативними реакціями.

Епідеміологія

Людина — єдиний відомий резервуар для C. diphtheriae. Дифтерія поширена в усьому світі і залишається ендемічним захворюванням у багатьох країнах, її рівень вищий в країнах з помірним кліматом, а також у регіонах з поганими соціально-економічними умовами, скупченістю населення, неадекватною імунізацією. До введення імунізації дифтерія характеризувалась періодичними спалахами (через 5–8 років) та зимовою сезонністю. Частота розвитку захворювання почала знижуватися після широкого впровадження вакцинації анатоксином. Хоча імунізація не запобігає носійству токсигенного C. diphtheriae або виникненню локальної інфекції, нейтралізація токсину зменшує локальне поширення інфекції, зони некрозу, послаблює тяжкість клінічних проявів. Було встановлено, що для гальмування епідемічного поширення 70–80% популяції має бути імунізованим.

Проведення вакцинопрофілактики призвело до зміни вікової структури хворих. Останніми роками відзначено тенденцію до підвищення захворюваності серед дорослих, що зумовлено недостатнім рівнем імунізації серед дорослого населення.

У 80-ті роки ХХ ст. спостерігалось підвищення захворюваності на дифтерію. Найбільший спалах захворювання відзначався у країнах СНД починаючи з 1990 р. Зареєстровано більше 74 000 випадків у 1994 р., кількість випадків у 1995 р. вже перевищувала 100 000. Летальність складала 3–23%. Близько 70% випадків захворювання припадало на людей старших 15 років. Популяційна міграція, скупченість населення, неадекватна тактика лікування на ранніх етапах епідемії — основні фактори, які сприяли поширенню інфекції, але головним фактором все-таки є значна кількість неімунізованого населення, що зумовлено недостатнім охопленням вакцинацією та зниженням імунітету.

Джерелом інфекції може бути тільки людина — хворий чи бактеріоносій токсигенного штаму дифтерійної палички, причому епідеміологічна небезпека хворого майже в 10 разів вища, ніж носія.

Бактеріовиділення у хворого починається з останнього дня інкубаційного періоду і продовжується до його санації.

В умовах спорадичної захворюваності основним джерелом дифтерійної палички є бактеріоносій. У регіонах, де дифтерія має ендемічний характер, 3–5% здорових осіб є носіями токсигенних штамів, а там, де захворювання зустрічається рідко, цей показник значно нижчий. За класифікацією А.І. Титової, виділяють транзиторне бактеріоносійство (до 7 днів), короткочасне (до 15 днів), середньої тривалості (до 30 днів) і затяжне або рецидивуюче (більше 1 міс).

Епідеміологічна небезпека збільшується за наявності у носія дифтерійної палички супутньої хронічної патології дихальних шляхів та ЛОР-органів.

Інфекції шкіри та носійство на шкірі мають обмежене епідеміологічне значення.

Основними механізмами поширення інфекції є повітряно-краплинний шлях чи прямий контакт з дихальним секретом хворих або з ексудатами уражених ділянок шкіри. Враховуючи стійкість збудника у навколишньому середовищі, можлива передача через предмети, продукти харчування та через третіх осіб.

Вхідними воротами інфекції можуть бути слизові оболонки дихальних шляхів, очей, статевих органів, пошкоджена шкіра.

Рівень сприйнятливості до дифтерійної інфекції залежить від напруженості антитоксичного імунітету. Індекс контагіозності коливається від 10 до 15%.

Патогенез

Токсигенний і нетоксигенний штами C. diphtheriae можуть зумовити інфекцію шкіри та слизових оболонок, а також інших органів.

Місцевий дифтерійний процес розвивається в місці інокуляції дифтерійного збудника. Повітряно-краплинний механізм передачі інфекції, тропність коринебактерій до слизових оболонок зумовлюють місцеве фібринозне запалення на мигдаликах, рідше — на слизових оболонках гортані, трахеї, бронхів, носа, очей, статевих органів, шкіри, ранової поверхні. В зоні інокуляції збудники дифтерії виділяють, крім токсину, місцево діючі біологічно активні фактори (гіалуронідазу, нейрамінідазу), які пошкоджують клітини і полегшують проникнення бактерій і токсину до тканин. Проникність клітинних бар’єрів підвищують продукти життєдіяльності супутньої флори (коків).

Гіперемія, уповільнення плину крові, різке підвищення проникності гістогематичного бар’єра сприяють утворенню багатого білком ексудату і фібринозної плівки у зоні ураження, яка є типовим локальним об’єктивним проявом дифтерії. Якщо фібринозна плівка утворюється на слизових оболонках, вкритих багатошаровим плоским епітелієм, вона пронизує усю товщу слизової оболонки і тісно з нею зв’язана — відбувається дифтерійне запалення. Воно характерно для дифтерії ротоглотки, носа і носоглотки, очей, статевих органів. Для дифтерії гортані, трахеї, бронхів, слизова оболонка яких вкрита одношаровим циліндричним епітелієм, характерним є розвиток крупозного фібринозного запалення. Фібринозна плівка в цих випадках нещільно зв’язана зі слизовою оболонкою і легко відділяється.

При повільному утворенні токсину в місці інокуляції збудника виникають умови для проявів його місцевої цитопатогенетичної дії: утворюються фібринозні плівки, розвивається набряк слизової оболонки мигдаликів, піднебінних дужок, м’якого та твердого піднебіння, збільшуються лімфатичні вузли, відзначають набряк підшкірної клітковини над ними, його поширення.

Загальні прояви дифтерійної інфекції зумовлені дією дифтерійного токсину. Найбільшу інтенсивність всмоктування токсину відзначають у хворих з дифтерією рото- та носоглотки.

У дуже тяжких випадках дифтерійна токсемія при швидких темпах наростання та значній інтенсивності стає причиною і пусковим механізмом розвитку первинного інфекційно-токсичного шоку. Шок може розвинутися і на етапах прогресування патологічного процесу як результат несвоєчасного лікування специфічною сироваткою.

Наслідками дифтерійної токсемії є також ураження серця (кардіоміоцити, інтра- та екстракардіальний іннерваційний апарат, інтерстиціальна тканина), симпатичних гангліїв вегетативної нервової системи, нирок (канальців), надниркових залоз, олігодендроцитів (шваннові клітини) та мієліну периферичних нервів, а також розвиток універсальної капіляропатії.

Роль збудника дифтерії зводиться до виділення ним токсину. Бактеріємії при дифтерії не буває.

Клініка

Тривалість інкубаційного періоду складає 2–10 днів.

Клінічні прояви дифтерії значною мірою зумовлює рівень антитоксичного імунітету, який створюється завдяки профілактичним щепленням. При достатньому рівні антитоксичних антитіл в організмі може розвинутися носійство дифтерійних збудників, якому сприяє хронічна патологія носо- та ротоглотки. Якщо рівень антитоксичного імунітету нижче захисного (порушення графіка щеплень), у дітей розвиваються клінічні форми дифтерії, частіше дифтерія ротоглотки локалізована: острівцева, рідше плівчаста, дуже рідко поширена.

За відсутності протидифтерійного імунітету у дитини (відсутність профілактичних щеплень) розвиваються різні за локалізацією та тяжкістю клінічні форми, але серед них частіше відзначають тяжкий токсикоз, дифтерійний круп, комбіновані форми у вигляді поєднання декількох тяжких варіантів хвороби.

Бактеріоносійство – одна з форм дифтерії, яку можна спостерігати у реконвалесцентів дифтерії або у здорових осіб без клінічних ознак дифтерії. За тривалістю виділяють короткочасне бактеріоносійство (до 2 тиж), середньої тривалості (від 2 тиж до 1 міс), подовжене (від 1 до 6 міс), хронічне (більше 6 міс). Тривалість носійства пов’язана з особливістю організму дитини (наявність хронічної патології носа, носоглотки, ротоглотки), зниженням загальної резистентності та антимікробного імунітету при високому рівні антитоксину в крові, дисбіоценозом слизових оболонок.

Субклінічні форми характеризуються майже повною відсутністю клінічної симптоматики. Іноді можна виявити незначну гіперемію задньої стінки глотки чи мигдаликів, як правило, хворі не звертаються за медичною допомогою.

Дифтерія мигдаликів

Головним критерієм тяжкості при дифтерії мигдаликів і глотки є ступінь токсикозу.

Локалізована дифтерія мигдаликів характеризується місцевим запальним процесом, обмеженим ділянкою піднебінних мигдаликів. Залежно від характеру їх ураження виділяють катаральну, острівцеву та плівчасту форми.

Катаральну форму діагностують у вогнищах дифтерії за наявності у контактних осіб помірного збільшення мигдаликів і незначної гіперемії їх слизової оболонки з ціанотичним відтінком, субфебрильної температури тіла та незначно виражених симптомів загальної інтоксикації. Діагноз підтверджується за умови виділення токсигенного збудника дифтерії.

Порівняння клінічних симптомів у щеплених, у яких під час ГРВІ були виділені токсигенні коринебактерії дифтерії, даних про щеплення, результатів визначення антитоксину в сироватці крові в перші 5 днів захворювання, а також виділення етіологічного фактора ГРВІ та росту специфічних антитіл до вірусу в умовах стаціонару дозволяє провести диференціальну діагностику ГРВІ на фоні носійства та катаральної форми дифтерії ротоглотки.

Острівцеву форму на сьогодні частіше виявляють у щеплених дітей. Спостерігаються щільно зв’язані з поверхнею помірно збільшених мигдаликів острівці нальотів білуватого або білувато-сірого кольору з неправильними обрисами розміром від 1 до 3–4 мм. Самопочуття дитини порушене мало, температура тіла може бути від субфебрильної до 38–38,5 °С, діти скаржаться на помірний біль при ковтанні. Збільшуються та ущільнюються регіонарні (біля кута нижньої щелепи) лімфатичні вузли. Прояви загальної інтоксикації в перші дні захворювання короткочасні, помірно або незначно виражені.

Клінічними критеріями діагностики цієї форми є наявність фібринозного дифтерійного запалення на мигдаликах, коротка тривалість та самовільне зниження температури тіла на тлі продовження формування однорідних фібринозних або частково фібринозних нальотів на мигдаликах, а також виділення збудника. У щеплених наліт можна легко зняти, його відділення не супроводжується кровоточивістю, але наліт не розтирається, зберігається відповідність між ступенем набряку мигдаликів і розміром нальоту. Відзначають паралелізм між симптомами загальної інтоксикації і місцевим процесом: чим гостріший початок і вища температура тіла в перші 1–2 дні, тим більший набряк мигдаликів і розмір нальотів.

Зважаючи на те, що ці клінічні форми становлять труднощі для діагностики, під час огляду дитини з синдромом «ангіни» потрібно вирішити питання щодо госпіталізації чи нагляду вдома на основі якісної оцінки характеру місцевого запалення і симптомів інтоксикації (за участю консультантів); оцінки якості щеплень, епідеміологічного анамнезу, преморбідного стану дитини. Важливе значення має своєчасне бактеріологічне дослідження.

Урахування даних лабораторних досліджень та динамічне спостереження при своєчасному звертанні хворих дозволяють рано встановити діагноз дифтерії. У щеплених прогресування острівцевої форми захворювання, як правило, не буває, а, навпаки, наліт частіше зникає через 3–4 дні, швидко (через 2–3 дні) знижується температура тіла без серотерапії. Таких дітей часто госпіталізують у стадії самовилікування, коли серотерапія не потрібна. Якщо хворих госпіталізують рано, то за наявності острівцевих нальотів проводять специфічне лікування сироваткою. Ускладнення при цій формі (міокардит з легким перебігом), навіть при самовиліковуванні, спостерігають не в усіх дітей.

Плівчаста форма. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38–39 °С, ознобу, появи головного болю, млявості, зниження апетиту, іноді блювання. На початку захворювання з’являється біль при ковтанні (особливо твердої їжі), який з часом посилюється. Піднебінні мигдалики збільшені внаслідок їх набряку, слизова оболонка гіперемійована (здебільшого з ціанотичним відтінком), поверхня мигдаликів вкрита білуватим, білувато-сірим або сірим нальотом з гладкою поверхнею (іноді хвилястою при огляді у пізні терміни захворювання), щільно зв’язаним з прилеглою тканиною. Наліт неможливо зняти тампоном або шпателем, при відділенні плівки поверхня під нею кровоточить, а знята плівка має фібринозний вигляд (еластична, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді). Спочатку (в перші години захворювання) нальот має вигляд тонкої плівки, яку легко зняти, але вже до кінця 1-ї доби він стає більш щільним, типовим фібринозним. Крім набряку мигдаликів, відзначають набряк піднебінних дужок, язичка, інколи паратонзилярних тканин. Регіонарні лімфатичні вузли завжди збільшені і чутливі під час пальпації.

Перебіг цієї форми характеризується зниженням температури тіла через 2–3 дні зі збереженням нальоту до 6–7 днів. Діагностичними критеріями цієї форми дифтерії, крім фібринозних плівок є рівномірне кулясте збільшення мигдаликів, вирівнювання їх поверхневої структури і випинання у передні відділи ротоглотки. Ступінь набряку відповідає розміру нальоту. Ці особливості дозволяють відрізнити дифтерію від ангіни інших видів, при яких запальна інфільтрація, набряк та гіперемія на різних ділянках мигдаликів виражені нерівномірно, поверхня мигдаликів нерівна, а нашарування неоднорідні. Під час огляду хворого наявність суцільного плівчастого нальоту на мигдаликах або навіть незначного його поширення за межі мигдаликів дає підстави підозрювати дифтерію.

Поширена дифтерія мигдаликів характеризується більш чітко вираженими проявами загальної інтоксикації, ніж локалізована форма, оскільки поширеність місцевого процесу в ротоглотці сприяє більшій інтенсивності всмоктування токсину. Відзначають високу температуру тіла (38–39 °С) протягом 2–3 днів, головний біль, слабість, блідість, зниження апетиту, біль при ковтанні. Виявляють щільний сірувато-білого або брудно-сірого кольору наліт, здебільшого з хвилястою поверхнею, який поширюється за межі мигдаликів: на передні піднебінні дужки, язичок, іноді на бокові та на задню стінку глотки. Спостерігаються гіперемія слизових оболонок з ціанотичним відтінком та їх набряк, який часто охоплює паратонзилярні тканини. При динамічному спостереженні хворого важливо враховувати послідовність формування нальоту: спочатку на мигдаликах і більш виражений. Іноді не вся поверхня мигдаликів вкрита плівкою, а тільки верхній полюс, звідки нальот поширюється на дужки, язичок. Можливе переважне ураження на одному боці або взагалі однобічний місцевий процес.

Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, помірно болючі. Можливий набряк підшкірної клітковини шиї навколо останніх. У порівнянні з локалізованою формою захворювання наліт зберігається протягом більш тривалого часу, іноді до 10–12 днів, якщо не проводили серотерапію. Оскільки завдяки більш інформативній і характерній симптоматиці цю форму діагностують раніше, ніж локалізовану, та за умови своєчасного введення сироватки результат лікування позитивний.

Тяжка форма дифтерії мигдаликів

Найбільш часто вона розвивається відразу як тяжка форма, рідко — як наслідок прогресування локалізованої і поширеної форм. Для тяжкої форми дифтерії мигдаликів характерний швидкий розвиток усіх симптомів (як загальних, так і місцевих), що корелюють з тяжкістю захворювання. Початок гострий, температура тіла підвищюється до 40–41 °С, відзначаються сильний головний біль, наростаюча слабість, адинамія, блідість, блювання, анорексія.

Нальоти на набряклих гиперемійованих з ціанотичним відтінком мигдаликах у перші години захворювання тонкі, сіруваті, неоднорідні, легко знімаються, але швидко з’являються знову на тому самому місці. З часом вони потовщуються, збільшуються і поширюються внаслідок просочування фібрину. Голос набуває носового відтінку. Обличчя бліде, губи сухі, потріскані. Хворі скаржаться на біль при ковтанні, неможливіть приймати навіть рідку їжу, біль у ділянці шиї, болючість регіонарних лімфатичних вузлів, які рано і значно збільшуються (до розміру курячого яйця і більше). Одним із критеріїв тяжкості дифтерії є солодкувато-гнилісний, нудотний запах з рота, відчутний на відстані. Розвиток симптомів інфекційно-токсичного шоку також свідчить про значну тяжкість захворювання.

Набряк ротоглотки з часом збільшується, суцільний плівчастий фібринозний наліт поширюється не тільки на мигдалики, але й на дужки, язичок, піднебіння, бічну і задню поверхню глотки. Нальоти товсті, хвилясті, з конгломератами фібрину.

Набряк підшкірної клітковини в ділянці шиї виникає над збільшеними лімфатичними вузлами вже під кінець початкового періоду, досягаючи максимальної вираженості в період розпалу, його розміри, поширеність, консистенція відповідають ступеню тяжкості дифтерії. Набряк швидко поширюється на передню поверхню шиї, до ключиці, на ділянку грудей. Іноді у разі розвитку геморагічного синдрому шкіра над набряком стає синюшною. Нальоти з мигдаликів можуть поширюватися на корінь язика і слизову оболонку щік, набряк виникає в ділянці підборіддя. Як правило, двосторонній, але може бути асиметричним. Набряк підшкірної клітковини в ділянці шиї об’єктивно виявляється тільки на 2-й день хвороби, тому не може бути ранньою діагностичною ознакою. Основним у визначенні тяжкості дифтерії є ступінь токсикозу.

Назофарингеальна дифтерія

Проявляється у катаральній та плівчастій формах.

Ізольоване первинне ураження носа відзначають у дітей віком 1–3 роки, але в більшості випадків воно комбінується з дифтерією ротоглотки у дітей різного віку.

Дифтерія носа характеризується утрудненням носового дихання і ссання у дітей першого року життя, появою слизових або серозно-слизових і навіть гнійно-кров’янистих виділень з носу, подразненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами. Під час риноскопії на фоні набряклої слизової оболонки виявляють типові фібринозні дифтерійні нальоти на перегородці носа (локалізована плівчаста форма), а іноді поверхневі ерозії (атипова локалізована катарально-виразкова форма). При дифтерії носа спостерігається схильність до затяжного перебігу хвороби, температура тіла субфебрильна, рідко досягає 38–39 °С. Якщо плівки поширюються з перегородки носа на раковини, дно носа, приносові пазухи, прояви загальної інтоксикації посилюються, значно утруднюється дихання через ніс, виділення з носа стають тягучими, слизисто-гнійно-кров’янистими (поширена плівчаста дифтерія носа). Іноді спостерігаються токсичні форми дифтерії носа з поширеними фібринозними нальотами і набряком підшкірної клітковини у ділянці перенісся, щік, що корелює з проявами загальної інтоксикації і супроводжується типовими ускладненнями (міокардит, полінейропатія), особливо у поєднанні з дифтерією ротоглотки.

Дифтерія носа починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину і набуває тривалого характеру, за відсутності специфічного лікування.

Ураження глоткового мигдалика як самостійну форму спостерігають у дітей, яким проведена тонзилектомія. Серед скарг домінують: утруднення носового дихання, гугнявість голосу, біль у горлі з іррадіацією у вуха, сукровично-гнійні виділення без видимого запалення в порожнині носа. Під час задньої риноскопії виявляють набряк та помірну гіперемію слизової оболонки глоткового мигдалика (катаральна форма), наявність на його поверхні фібринозних плівок (плівчаста форма). Іноді можна бачити «списоподібний» наліт, який «сповзає» по задній стінці глотки. Збільшуються регіонарні (задньошийні) лімфатичні вузли, вони можуть бути болючими і щільними, а тоді м’язи шиї — напруженими. Прояви загальної інтоксикації помірно або значно виражені (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури тіла).

Гіпертоксична форма дифтерії

Критеріями цієї форми є дуже гостре виникнення (протягом однієї доби) сукупності больових симптомів: біль у горлі при ковтанні, біль в ділянці шиї, при відкриванні рота та пальпації лімфатичних вузлів. Виражені ознаки тяжкої інтоксикації: висока температура тіла (40 °С і вище), озноб, ломота, прогресуюча слабість, анорексія, запаморочення, нудота, багаторазове блювання. Різка блідість, млявість змінюється збудженням з гіперемією обличчя (делірій, ейфорія). Прояви інфекційно-токсичного шоку характерні для гіпертоксичної форми, іноді вони випереджають розвиток локального запалення в ротоглотці і в окремих випадках смерть може настати в перші 2–3 дні хвороби, що ретроспективно свідчить про гіпертоксичну форму.

Різкий набряк мигдаликів та слизових оболонок ротоглотки з раннім формуванням фібринозного нальоту вже в 1-шу добу хвороби призводить до розвитку картини «фарингеального стенозу» з утрудненням дихання. Набряк м’якого та твердого піднебіння призводить до його випинання. Відзначається дисоціація симптомів місцевого і регіонарного запалення. В перші години виявляють набряк ротоглотки, гіперемію, різке і значне збільшення лімфатичних вузлів, їх щільність, болючість, тоді як нальоту ще немає або він тільки з’являється.

При гіпертоксичній формі спостерігається ДВЗ-синдром, який клінічно проявляється геморагічними симптомами (кровоточивість у місці ін’єкції, кровотечі, крововиливи). Виділяють геморагічну форму дифтерії, яку розглядають як варіант гіпертоксичної форми з раннім розвитком ДВЗ-синдрому.

Ларингеальна дифтерія (дифтерійний круп)

У сучасних умовах дифтерійний круп діагностують переважно у нещеплених в комбінації з дифтерією мигдаликів (поширеною формою у дітей першого року життя і токсичною — у старших). Ізольоване ураження гортані частіше виявляють у нещеплених дітей молодшого віку. Залежно від поширеності процесу розрізняють локалізований круп (дифтерія гортані), поширений круп А (дифтерія гортані та трахеї), поширений круп Б (низхідний круп) — гортані, трахеї та бронхів.

Загальна інтоксикація при ізольованому дифтерійному крупі виражена помірно, тяжкість визначається ступенем стенозу гортані, який зумовлюється набряком, фібринозними плівками та рефлекторним спазмом м’язів гортані.

Перебіг дифтерії гортані характеризується стадійністю: катаральна або дисфонічна стадія, стенотична (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована) та асфіксична.

Початкова (дисфонічна, катаральна, стадія крупозного кашлю) стадія продовжується 1–3 дні (у дітей першого року життя — декілька годин). Починається повільно, температура тіла невисока (37,5–38 °С), кашель спочатку гучний, грубий, «гавкаючий», голос сиплий. Під час ларингоскопії плівки відсутні, наявні набряк і гіперемія слизових оболонок. Швидкість переходу до наступної (стенотичної) стадії та темпи прогресування обструкції дихальних шляхів залежать від віку (чим молодша дитина, тим швидче наростає стеноз), а також від комбінації з токсичними формами дифтерії мигдаликів.

Стенотична стадія характеризується афонією й утрудненням вдиху. Дихання шумне, вдих подовжений, чутний на відстані, виникають і прогресивно збільшуються втягнення податливих місць грудної клітки під час вдиху (яремної, над- та підключичної ямок, міжреберних проміжків). Збільшується вираженість інтоксикації, гіпоксії, ціанозу. Під час ларингоскопії на фоні гіперемійованої слизової оболонки наявні сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв’язках. Тривалість цієї стадії — 2–3 дні. Спочатку стеноз компенсований (відсутня дихальна недостатність, шумне дихання з помірним втягненням податливих місць грудної клітки при неспокої, легкий періоральний ціаноз, пульс відповідає температурі тіла). Для субкомпенсованого стенозу характерні більш постійний стеноз, задишка, шумне дихання у спокої з участю всіх допоміжних м’язів, дихальна недостатність, тахікардія.

При декомпенсованому стенозі (передасфіксична фаза) наростає дихальна недостатність: різке збудження, неспокій, ціаноз обличчя, акроціаноз, потовиділення, максимальні втягнення податливих місць грудної клітки, ослаблене дихання, пароксизмальна тахікардія, випадіння пульсової хвилі на вдиху. Якщо хворим в такому стані не надати невідкладної допомоги (інтубація, трахеостомія), настає асфіксія.

Асфіксична (термінальна) стадія триває декілька хвилин. Дитина стає сонливою, адинамічною. Зменшуються втягнення, дихання стає поверхневим (поодинокі вдихи), майже не прослуховується в легенях, тотальний ціаноз змінюється різкою блідістю, тони серця глухі, частий, слабкий пульс змінюється брадикардією, яка закінчується зупинкою серця.

Поширений (низхідний) круп характеризується бурхливим прогресуванням дихальної недостатності: різка блідість, акроціаноз, голос сиплий або афонія, виражене втягнення епігастральної ділянки та міжреберних проміжків, під час кашлю відходять фібринозні плівки, навіть у вигляді зліпків трахеї або бронхів. Під час аускультації та перкусії у легенях визначають ознаки обструкції трахеї і бронхів. Низхідний круп супроводжується високою летальністю.

У дітей старшого шкільного віку за рахунок більшого діаметра гортані і меншої схильності до спазму, ніж у дітей перших років життя, симптоми катарального та стенотичного періоду виражені незначно, що може призвести до розвитку низхідного крупу внаслідок пізнього звертання за медичною допомогою або діагностичних помилок. Розпізнають круп у таких випадках вже в асфіксичній стадії, коли виникають напади тяжкої асфіксії.

Треба пам’ятати про те, що дифтерійний круп часто ускладнюється розвитком пневмонії, яка обтяжує перебіг і прогноз захворювання.

Комбіновані форми дифтерії

Комбіновані форми дифтерії виявляють у нещеплених дітей різного віку, але найчастіше у віці 1–5 років. Ці форми — складні для діагностики. Частіше зустрічається комбінація дифтерії мигдаликів і дифтерійного крупу. Для нещеплених характерне швидке утворення фібринозних плівок не тільки в гортані, але й в нижніх дихальних шляхах — трахеї, бронхах, особливо при поєднанні з дифтерією мигдаликів. В цих випадках треба бути уважним до найменших проявів ураження дихальних шляхів: кашель, сиплий голос, афонія, перші прояви утрудненого дихання. Якщо своєчасно не діагностувати дифтерійний круп на фоні дифтерії мигдаликів, то швидке поширення плівок з гортані призводить до посилення стенозу, появи нападів ядухи та асфіксії, коли проводити оперативне втручання вже пізно. Поєднання «синдрому ангіни» з ураженням гортані свідчить про комбіновану форму дифтерії. Ці дві форми можуть комбінуватися з дифтерією носа.

Менш частою, але теж тяжкою комбінованою формою є дифтерія мигдаликів у поєднанні з дифтерією носоглотки. В цих випадках всмоктування токсину з глоткового мигдалика посилює інтоксикацію, тяжкість і ранню появу ускладнень, відзначається більш тривала температурна реакція (протягом 6–7 днів). Утруднене носове дихання, збільшення задньошийних лімфатичних вузлів, сукровично-гнійні виділення з носа без ознак видимого запалення у порожнині носа потребує огляду глоткового мигдалика. Якщо ступінь тяжкості і вираженість симптомів місцевого запалення мигдаликів не відповідають ступеневі загальної інтоксикації, треба виключити у хворого супутню дифтерію носоглотки.

Дифтерія іншої локалізації

До цієї патології належать дифтерія ока, вуха, зовнішніх статевих органів, пошкодженої шкіри, травного каналу (стравоходу, шлунка). Ізольоване ураження одного з цих органів зустрічається рідко. В сучасних умовах ці форми комбінуються з дифтерією мигдаликів, гортані, носа. Отже, за наявності фібринозного запалення цих органів у поєднанні із «синдромом ангіни», підозрілого на дифтерію, необхідні госпіталізація і лабораторне обстеження пацієнта. А у хворого з ураженням мигдаликів (ангіна, підозра на дифтерію) треба уважно оглядати всі органи, ураження яких буває рідкісним. З урахуванням повільного перебігу рідкісних форм дифтерії при тривалому кон’юнктивіті, отиті, вульвовагініті за наявності чи відсутності плівок треба провести бактеріологічне дослідження на дифтерійний збудник з цих місць та з ротоглотки і носа. Дифтерійне запалення шкіри (типові фібринозні плівки) буває у місцях пошкодження: пупкова ранка у новонароджених, місця ексудативного діатезу, подряпини, рани у дітей старшого віку. Зустрічаються атипові (без плівок) форми дифтерії шкіри — пустульозні, імпетигоподібні, у вигляді панаріцію, флегмони. Місцевий процес супроводжується проявами інтоксикації, підвищенням температури тіла до 38 °С, місцевим болем, збільшенням і болісністю регіонарних лімфатичних вузлів. Можливий набряк м’яких тканин навколо нальотів, що свідчить про токсичні форми, при яких можливі ускладнення.

Особливості дифтерії у дітей раннього віку

У дітей раннього віку частіше діагностують комбіновані форми дифтерії, які характеризуються сполученням 2 чи навіть 3 локалізацій процесу і перебіг у більшості дітей в тяжкій та середньотяжкій формах.

Тяжка форма дифтерії зумовлює гострий початок захворювання, високу температуру тіла та симптоми інтоксикації, у цих дітей з першого дня хвороби з’являються блідість, млявість, іноді повторне блювання, біль у животі, можливі судоми. Діти відмовляються від їжі, скаржаться на утруднення при ковтанні, що свідчить про болючі відчуття. При звертанні за медичною допомогою в ранній термін (1–2-й день хвороби) спостерігається набряк мигдаликів та слизових оболонок ротоглотки. Наліт, спочатку розташований за ходом лакун, потім швидко збільшується, зливається, на окремих ділянках утворює суцільну плівку (2–3-й день хвороби). Істинні розміри нальоту на поверхні мигдаликів і за їхніми межами можна виявити лише під час ретельного огляду ротоглотки, поширені нальоти спостерігаються не тільки на язичку і піднебінних дужках, але і на м’якому і твердому піднебінні. Збільшення тонзилярних лімфатичних вузлів у більшості хворих невелике, але лімфатичні вузли відрізняються щільністю та болючістю.

Набряк підшкірної клітковини в ділянці шиї з’являється з 2-го по 4-й день хвороби, його максимальні розміри не відповідають ступеню тяжкості дифтерії. Набряк відзначається над лімфатичними вузлами в куті нижньої щелепи, в підборідній ділянці. Своєрідність тяжкої дифтерії мигдаликів у дітей раннього віку полягає в тому, що набряк підшкірної клітковини в ділянці шиї у них з’являється рано, але рідко досягає великих розмірів. У більшості маленьких дітей набряк не визначається.

Таким чином, виражену інтоксикацію, набряк слизових оболонок ротоглотки разом з поширеними нальотами можна вважати критеріями тяжкості дифтерії у дітей раннього віку, тоді як набряк підшкірної клітковини в ділянці шиї і збільшення лімфатичних вузлів не завжди їй відповідають.

Початкові симптоми ураження гортані на тлі тяжкої дифтерії не в усіх хворих виявляються чітко. Проте у деяких дітей кашель з’являється на 1-й чи 2-й день захворювання, швидко стає «гавкаючим», голос сиплим, з’являється стенотичне дихання. Швидке підвищення тяжкості стенозу супроводжується розвитком афонії, тяжкої обструкції та нападами занепокоєння вже з 3–4-го дня хвороби. Стеноз різко обтяжує стан хворих, що стає приводом до їхньої госпіталізації. Про це свідчать діагнози при направленні до стаціонару: «стеноз», «ларинготрахеїт», «пневмонія».

Тяжкі комбіновані форми дифтерії частіше зустрічаються у дітей віком 1–2 роки, що дозволяє вважати тяжкість дифтерії особливістю захворювання у цієї вікової групи. Найбільш частий варіант цих форм — поєднання тяжкої дифтерії мигдаликів і поширеного крупу. В цих випадках виникають значні діагностичні труднощі, оскільки повний паралелізм між загальними, регіонарними і місцевими симптомами тяжкої дифтерії у дітей раннього віку не простежується. Крім того, у дітей раннього віку на тлі тяжкої форми дифтерії тривалість катарального періоду дифтерійного крупу коротше і симптоматика різних його стадій стерта. Основними симптомами за умови своєчасної діагностики дифтерії у дітей раннього віку є ступінь інтоксикації і набряку слизових оболонок ротоглотки, значна поширеність фібринозних нальотів, що з’являються рано на слизових оболонках, за межами мигдаликів. У той же час незначне збільшення тонзилярних лімфатичних вузлів і незначний набряк підшкірної клітковини в ділянці шиї можуть не відповідати ступеню тяжкості дифтерії. Поява кашлю, афонії, що швидко розвивається на фоні наростаючої обструкції дихальних шляхів, свідчать про поєднання тяжкої дифтерії мигдаликів з дифтерією гортані. Несприятливою ознакою цієї комбінації є поширення процесу на трахею та бронхи.

У дітей слід виділити поєднання тяжкої дифтерії мигдаликів з дифтерійним назофарингітом, оскільки додаткове всмоктування токсину з носоглоткового мигдалика сприяє більш ранній їх появі і значно підсилює ранні ознаки інтоксикації та тяжкість наступних ускладнень. При цьому ступінь тяжкості захворювання умовно підвищують на один ступінь.

Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла (до 39–40 °С), виражених проявів інтоксикації: млявість, блідість, анорексія, блювання. На 2–3-й день у хворих з’являються сукровичні виділення з носових ходів, може відзначатись набряклість шиї. Виражений набряк слизових оболонок ротоглотки, включаючи м’яке і частково тверде піднебіння, щільні фібринозні нальоти поширюються з мигдаликів на дужки, язичок і піднебіння. Набряк підшкірної клітковини в ділянці шиї виражений помірно, розташований над збільшеними лімфатичними вузлами, інколи опускається до середини шиї з одного боку або може бути взагалі відсутній. Виявляють симптоми ураження носоглотки: збільшення задньошийних лімфатичних вузлів до 2–3 см, утруднене носове дихання. Незважаючи на відсутність запальних змін порожнини носа, наявні сукровично-гнійні виділення з носу. Аналіз крові: лейкоцитоз (9–16•109/л), нейтрофільоз і паличкоядерне зрушення. З перших днів захворювання відзначають ознаки токсичного нефрозу, міокардиту.

Дифтерія шкіри зустрічається переважно у дітей віком до 1 року. Процес локалізується у складках шкіри: на шиї, в пахвових западинах, у привушній залозі та в інших ділянках. Ця форма дифтерії виникає як вторинна, ускладнюючи гоєння попрілостей і ран, перебіг піодермії та інших шкірних захворювань. При інфікуванні дифтерійною паличкою попрілості набувають затяжного характеру з тенденцією до поширення і поглиблення. Шкіра в ділянці ураження інфільтрована, відзначаються набряк та сірувато-брудна плівка на поверхні, що відрізняє дифтерію шкіри від простої попрілості. В глибині шкірних складок інколи утворюються тріщини. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені. Оскільки дифтерію шкіри діагностують пізно, навіть при легких її формах можливі тяжкі ускладнення.

З інших форм дифтерії шкіри варто пам’ятати про атиповий перебіг пустульозної чи імпетигоподібної форми дифтерії, а також про дифтерію у вигляді панарицію чи флегмони шкіри, які часто не розпізнають.

Діагностика дифтерії носа у дітей першого року життя — складна. У здорової до того дитини з’являється сопіння внаслідок набухання слизової оболонки носа, яке порушує нормальне носове дихання та ссання. Потім з’являються виділення, частіше з одного носового ходу, у вигляді слизистої чи серозно-сукровичної рідини, які потім перетворюються у гнійні. Шкіра навколо носа червоніє, з’являються екскоріації та набряк. В результаті порушення носового дихання дитині стає тяжко ссати, зменшується її маса тіла, порушується сон, підвищується температура тіла. Під час риноскопії в глибині носових ходів на перегородці виявляють виразки, покриті кірочками, рідше — фібринозні плівки.

У новонароджених та дітей до 1 року, ослаблених, які часто хворіюють, можуть розвиватися тяжкі форми, при цьому різко погіршується загальний стан, сон стає тривожним, дитина неспокійна, кричить. В тяжких випадках можливі ціаноз, напади ядухи і навіть зупинка дихання.

У разі поширення процесу на слизові оболонки приносових пазух носа та середнього вуха виникає набряк повік, спинки носа, з’являються виділення із вуха. При цих формах у дітей віком до 1 року можливі ускладнення, спричинені вторинною інфекцією, — гнійний отит, лімфаденіт, пневмонія, які можуть закінчитися летально.

Перебіг дифтерії носа у немовлят може бути прихованим на фоні нормальної або субфебрильної температури тіла, без порушення загального стану.

Дифтерія пупка виникає у новонароджених. Джерелом інфекції є мати чи інші члени родини.

При дифтерійному процесі в ділянці пупкової ранки дно її вкрите брудним нальотом чи сірою плівкою, краї рани інфільтровані, щільні, темно-червоні або ціанотичні, грануляцій майже не видно, ранка не має тенденції до загоєння. Іноді є гнійні виділення. Навколо пупкової ранки можливий набряк підшкірної клітковини.

Загальний стан дитини порушується. Дитина в’яло ссе, зменшується її маса тіла, відзначаються диспепсичні явища. Температура тіла нормальна або підвищена залежно від тяжкості захворювання. Частіше зустрічаються легкі чи середньотяжкі форми захворювання.

Перебіг дифтерії пупка з утворенням плівки не завжди типовий. Такі випадки за клінічними ознаками діагностувати досить складно. При тривалому загоюванні пупкової ранки у немовлят, особливо у вогнищі дифтерії, необхідні бактеріологічні дослідження для виявлення дифтерійної палички. Крім того, слід одночасно обстежити матір та інших членів родини.

На користь діагнозу дифтерії пупка може свідчити виявлення токсигенних дифтерійних паличок у дитини в посівах з мигдаликів чи носа.

Перебіг дифтерії у щеплених дітей

В даний час, на тлі масової вакцинації дітей проти дифтерії, клінічний перебіг її у щеплених значно розрізняється в порівнянні з таким у нещеплених дітей.

Захворювання щеплених дітей характеризуються переважним виникненням легких форм, схильністю до самовільного видужання без ускладнень. Найбільші труднощі виникають під час клінічної діагностики легких та стертих форм дифтерії.

У щеплених дітей захворювання характеризується короткочасними симптомами загальної інтоксикації. Такі симптоми, як блідість, неяскрава гіперемія мигдаликів і піднебінних дужок з ціанотичним відтінком, набряк дужок, несильний біль при ковтанні характеризують дифтерію у щеплених дітей. Фібринозний наліт можна легко зняти без кровоточивості підлеглих тканин, тенденція до утворення гребінцевих випинань виражена слабо. Максимальні розміри і найбільш щільну консистенцію нальотів спостерігають на 2-гу–3-тю добу від початку захворювання на фоні нормалізації температури тіла і зменшення гіперемії піднебіння. Потім вони швидко розпушуються і зникають. Середня тривалість хвороби — 3–4 доби.

У більшості випадків хворобу в гострий період діагностують як ангіну (фолікулярна, лакунарна та ін.). Лише після висіву токсигенних коринебактерій дифтерії постає питання про діагноз «дифтерія». Висів збудника дифтерії з ротоглотки чи носа у хворих на ангіну з патологічним випотом на мигдаликах є підставою для встановлення діагнозу локалізованої дифтерії мигдаликів, якщо анамнестичні та клінічні дані не дозволяють діагностувати більш тяжку форму.

Діагностика

При дифтерії своєчасне встановлення діагнозу, який грунтується на клінічних симптомах, набуває особливого значення.

Дуже важливо своєчасно діагностувати тяжкі та гіпертоксичні форми дифтерії мигдаликів, дифтерію гортані або їх комбінації, які потребують проведення негайної специфічної терапії та реанімаційних втручань.

Слід враховувати сучасні особливості дифтерії у дітей різних вікових груп: значну частоту комбінованих форм дифтерії; особливості дифтерії мигдаликів у дітей раннього віку (слабка вираженість набряку підшкірної клітковини в ділянці шиї); розвиток інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) та геморагічного синдрому, які є проявами тяжких та гіпертоксичних форм, щільність набряку в ділянці шиї при тяжких формах дифтерії мигдаликів, можливе несиметричне ураження (місцеве та регіонарне), поступові темпи розвитку ІТШ з синдромом ДВЗ у більшості хворих (на 4–5-й, навіть на 6–7-й день хвороби).

У діагностиці крупу додатково можна використовувати ларингоскопію (пряму та непряму).

Комплексне лабораторне дослідження включає бактеріоскопію мазків із місць ураження, бактеріологічного дослідження виділень (слизу з ротоглотки, із носа та інших місць ураження), визначення титру антитоксичних антитіл (як ретроспективна діагностика). Деякі лабораторії мають змогу визначати вміст дифтерійного токсину в сироватці крові (експрес-метод). Своєчасне проведення бактеріологічного дослідження дуже важливе для діагностики легких форм дифтерії у щеплених.

Негативні результати бактеріологічних досліджень за наявності типової клінічної симптоматики дифтерії не виключають діагноз дифтерії.

Враховуючи труднощі, які виникають під час діагностики дифтерії, пропонуємо наступну класифікацію випадків дифтерії:

• Підозрілий випадок: наявність плівчастої ангіни у нещепленої чи неправильно щепленої дитини, у дітей із соціально неблагополучних сімей, дітей, які часто хворіють, з імовірною наявністю імунодефіцитного стану, з вогнищ дифтерії, при поєднанні «синдрому ангіни» та стенозу гортані, набряку підшкірної клітковини в ділянці шиї. Діагноз «підозрілий випадок на дифтерію» може бути встановлений хворому лише під час первинного огляду лікарем і в такому випадку необхідна госпіталізація.
• Ймовірний випадок: наявність плівчастої ангіни з набряком ротоглотки, щільним фібринозним нальотом, що поширюється за межі мигдаликів, особливо в поєднанні з набряком підшкірної клітковини в ділянці шиї, наявністю фібринозних нальотів у нещепленої дитини з вогнищ дифтерійної інфекції, наявністю поступового стенозу гортані, який поєднується з фібринозним нальотом на мигдаликах. Ймовірний діагноз може бути встановлений або під час першого огляду хворого, або в стаціонарі, в такому випадку необхідна госпіталізація та введення протидифтерійної сироватки (ПДС).
• Підтверджений випадок: встановлюють в усіх хворих з ангіною, стенозом гортані та ін., у яких виділено токсигенний штам дифтерійної палички.

При ймовірному діагнозі та за відсутності бактеріологічного підтвердження діагноз дифтерії може бути встановлений на основі клінічних даних.

Лікування

Основним методом терапії хворих на дифитерію є введення ПДС.

Принципи лікування дифтерії ПДС:

1. Введення ПДС показане всім хворим з комбінацією плівчастої ангіни із набряком ротоглотки, фібринозними нашаруваннями на мигдаликах, набряком шиї, стенозом гортані, вираженими симптомами інтоксикації. Введення ПДС також показане дітям з плівчастою ангіною, стенозом гортані та з іншими формами дифтерії, в яких з ротоглотки чи носа виділена коринебактерія дифтерії.
2. ПДС не вводять дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і немає симптомів інтоксикації та нашарування на мигдаликах.
3. ПДС вводять тільки після проведення внутрішньошкірної проби.
4. Доза ПДС залежить від форми дифтерії та вираженості токсикозу. Останній показник має особливе значення. Дітям перших 2 років життя дозу ПДС знижують наполовину в порівнянні з такою у дітей старшого віку.
5. Після встановлення діагнозу дифтерії чи у разі вірогідної підозри на неї ПДС вводять у перші 2 год після госпіталізації і тільки в стаціонарі, де вперше було встановлено діагноз дифтерії. При локалізованих формах захворювання, якщо встановлення діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8–24 год в умовах стаціонару до встановлення остаточного діагнозу.
6. Кратність введення ПДС залежить від форми і тяжкості дифтерії. При локалізованих формах дифтерії всю дозу ПДС вводять одноразово. Повторне введення дози сироватки можливе за умови збереження симптомів інтоксикації та поширення нашарувань на мигдаликах. При середньотяжких формах дифтерії кратність введення ПДС складає 24 год, при тяжких — 12 год. Якщо всю дозу сироватки вводять внутрішньовенно, інтервал між введенням складає 8 год. Тривалість введення ПДС не повинна перевищувати 2 діб.
7. ПДС в основному застосовують внутрішньом’язово і в одне місце може бути введено не більше 8±2 мл ПДС, підігрітої до температури 36±1 °С. При тяжких гіпертоксичних формах дифтерії показане внутрішньовенне введення сироватки. Половину розрахованої дози вводять внутрішньовенно, інших половину — внутрішньом’язово. При гіпертоксичних формах дифтерії вся доза ПДС може бути введена внутрішньовенно. При цьому розраховану дозу сироватки розчиняють в 5% розчині глюкози чи в ізотонічному розчині натрію хлориду в співвідношенні 1:2, додають преднізолон у дозі 2 мг/кг, підігрівають і вводять зі швидкістю 40–60 крапель на 1 хв.
8. За наявності показань до введення ПДС і позитивній шкірній пробі сироватку вводять в умовах реанімаційного відділення під «прикриттям» стероїдних гормонів, антигістамінних препаратів чи під наркозом, з проведенням десенсибілізації розведеною сироваткою згідно з інструкцією про використання ПДС.

Разом з серотерапією слід якомога раніше застосовувати антибіотики: при легких формах — еритроміцин, рифампіцин перорально, при середньотяжких та тяжких — напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду парентерально.

Ускладнення дифтерії

Ураження нервової системи

В сучасних умовах неврологічні ускладнення у дітей відзначаються при середньотяжких та тяжких формах дифтерії, найчастіше у нещеплених.

Ураження нервової системи можна розділити на первинні, що виникають під впливом дії дифтерійного токсину (полінейропатії), та вторинні, які зумовлені ускладненнями з боку нервової системи за наявності первинного ураження внутрішніх органів і систем (серце, надниркові залози), — гострі порушення мозкового кровообігу (тромбоз, емболія), метаболічна енцефалопатія, набряк головного мозку.

Ураження периферичної нервової системи зумовлене патогенною дією дифтерійного токсину як на анімальні (нерви, корінці, ганглії), так і на вегетативні її відділи. Залежно від часу розвитку неврологічних ускладнень периферичної нервової системи виділяють ранні і пізні полінейропатії. В патогенезі розвитку ранніх полінейропатій (1–2-й тиждень від початку захворювання) переважає інтоксикаційний компонент — місцева контактна цитотоксична дія дифтерійного токсину з первинного вогнища в ротоглотці на периферичні відділи переважно бульбарної групи черепних нервів. У патогенезі пізніх полінейропатій (3–8-й тиждень захворювання і пізніше), які виникають після зменшення вираженості гострих місцевих запальних явищ та ліквідації ознак інтоксикації, важливе значення надається аутоімунному процесу, а саме розвитку інфломаційно-демієлінізуючої полінейропатії.

До найбільш типових клінічних проявів раннього періоду неврологічних ускладнень належить симптоматика ураження периферичних відділів IX (язикоглотковий) та X (блукаючий) черепних нервів. У хворих дітей виникають типові клінічні ознаки бульбарного синдрому: парез, параліч м’якого піднебіння, порушення фонації та носовий відтінок голосу. Під час їди можливе поперхування, виливання рідкої їжі через ніс. Відсутні або знижені глотковий рефлекс та рефлекс з м’якого піднебіння. Перебіг захворювання сприятливий з відновленням функцій через 2 тиж.

До інших ускладнень відносяться частковий або повний параліч акомодації зі збереженням реакції зіниць на світло, страбізм (порушення функції відвідних нервів). Ураження інших черепних нервів при дифтерії відзначають досить рідко.

Розвиток пізніх полінейропатій як прояв інфламаційно-демієлінізуючого процесу характеризується приєднанням до окресленої клінічної картини бульбарного синдрому в’ялих периферичних парезів кінцівок. Виникає переважно симетричний дистальний тип периферичних парезів нижніх та верхніх кінцівок. Відзначають зниження м’язової сили, гіпотонію, гіпо- чи арефлексію, гіпо- та атрофію, розлади поверхневої та глибокої чутливості, болючість за ходом периферичних нервів, симптоми натягу, вегетативні порушення. Описано як висхідний, так і низхідний тип перебігу полінейропатії. Ступінь тяжкості паралічів та чутливих розладів залежить від інтенсивності ураження периферичних нервів. Тяжким ускладнення є приєднання паралічу дихальних м’язів та м’язів діафрагми.

У випадках виникнення дифтерійного міокардиту не виключена можливість розвитку гострих порушень мозкового кровообігу як наслідку тромбозу або емболії мозкових судин. При значних розладах в системах позачерепного гомеостазу (дихальна, серцево-судинна недостатність) розвивається метаболічна енцефалопатія, яка може ускладнитися дифузним набряком головного мозку.

Клінічний перебіг уражень нервової системи залежить від їх поширеності, характеру змін в нервовій тканині, імунобіологічних властивостей організму. Захворювання у більшості випадків характеризується прогредієнтним перебігом та тривалою персистенцією клінічних проявів полінейропатії.

Несприятливий прогноз при неврологічних ускладненнях можливий у випадках виникнення парезів міжреберних м’язів та м’язів діафрагми, поєднанні висхідного варіанта перебігу полінейропатії з важкими формами міокардиту та розвитком гострих порушень мозкового кровообігу.

Дітей з тяжкими і гіпертоксичними формами дифтерії мигдаликів, наявністю бульбарного синдрому, висхідного варіанта полінейропатії з ознаками зниження вентиляції легень внаслідок ослаблення торакального або діафрагмального типу дихання, гострими порушеннями мозкового кровообігу та з іншими ускладненнями з боку нервової системи необхідно лікувати у відділенні інтенсивної терапії. Ефективність лікування передусім залежить від своєчасності призначення специфічної серотерапії.

Нефрологічні ускладнення

Основним серед них є гострий токсичний нефроз (як фазовий стан). Безпосереднє ураження токсином епітелію ниркових канальців супроводжується їх дегенеративними змінами (дифтерійний тубулонефрит). Прояви цього ускладнення свідчать про ступінь та тривалість дифтерійної інтоксикації. Виявляють здебільшого субклінічні зміни. Діагноз встановлюють за результатами загального аналізу сечі: підвищення вмісту білка (часто — значне), наявність в осаді значної кількості лейкоцитів, еритроцитів, гіалінових циліндрів. При сприятливому перебігу дифтерії прояви гострого токсичного нефрозу короткочасні. Прогноз сприятливий.

При тяжких формах дифтерії на фоні значних уражень епітелію ниркових канальців інколи можливі незначні та короткочасні розлади в клубочковому апараті. Внаслідок спазму ниркових судин, зниження артеріального тиску та розвитку гемодинамічних порушень значно зменшується величина клубочкової фільтрації, виникає загроза гострої ниркової недостатності. ІТШ, який інколи розвивається при дифтерії, може супроводжуватися синдромом «шокової нирки».

Існує також потенційна небезпека розвитку імунокомплексного нефриту внаслідок тривалого введення високих доз антитоксичної ПДС. Антитіла, які виробляються у відповідь на введення гетерогенного білка, утворюють імунні комплекси з надлишком антигену, який продовжує циркулювати. Ці імунні комплекси розчинні, зв’язують комплемент і зумовлюють суттєві ураження на рівні базальної мембрани клубочкового апарату нирки.

Дифтерійні міокардити

Одним із частих ускладнень при дифтерії є ураження серцево-судинної системи, зокрема міокардит. За даними різних авторів, частота розвитку міокардитів у хворих на дифтерію складає 6,4–40%. Причому в усіх спостереженнях відзначається чіткий паралелізм частоти та тяжкості уражень серця від форми дифтерії. Так, при локалізованих формах дифтерії мигдаликів міокардит виявляють у 10% дорослих хворих, при тяжких — у 70–100%, а серед дітей — відповідно у 23 і 88,9%. В наших спостереженнях міокардит ускладнював перебіг дифтерії у 61,1% дітей. Переважно легкі форми міокардиту було діагностовано нами у 45,8% щеплених дітей, тоді як серед нещеплених — у 91,6% дітей.

У патогенезі дифтерійних міокардитів важливе значення мають безпосередня дія дифтерійного токсину та імунні механізми. Причому, якщо в патогенезі ранніх міокардитів, що виникають на 5–9-й день дифтерійної інфекції, переважає безпосередня дія дифтерійного токсину, то в механізмі розвитку пізніх міокардитів, що виникають на 10–21-й день захворювання, переважне значення мають імунні механізми.

В ранній стадії дифтерійної інтоксикації в кардіоміоцитах збільшується кількість лізосом і підвищується проникність їх мембран, що призводить до виходу ензимів у цитозоль і виникнення зон некрозу. При цьому знижується скоротна здатність міокарда, очевидно, в результаті ферментної деструкції його скоротних елементів. Крім того, дифтерійний токсин порушує процеси окислювального фосфорилювання і пригнічує синтез АТФ, що в свою чергу зумовлює посилення порушення процесів скорочення і розслаблення кардіоміоцитів. М’язові волокна міокарда розпадаються, вакуолізуються і між ними утворюється лейкоцитарна клітинна інфільтрація.

На ранніх стадіях дифтерійної інтоксикації пригнічується діяльність основних клітин — водіїв ритму синоаурикулярного вузла. Це відбувається як за рахунок безпосередньої дії дифтерійного токсину, так і за наявності змін трансмембранного потенціалу, який зумовлений зміною рівноваги іонів натрію і калію. Одночасно при дифтерійній інтоксикації виникає ауторитмічна активність у клітинах, які мають латентну властивість водія ритму. Вказані зміни призводять до порушення частоти скорочень серця, його ритму та провідності.

У частини хворих на більш пізніх стадіях дифтерії, коли пошкоджені кардіоміоцити мають антигенні властивості, виникає можливість утворювати антитіла і відповідні імунні комплекси. Таким чином, включаються імунні механізми розвитку дифтерійного міокардиту. Основою вказаних механізмів є ослаблення супресорної активності Т-лімфоцитів, які контролюють імунну відповідь. При цьому відбувається інфільтрація міокарда лімфоцитами і плазматичними клітинами, у деяких місцях виникають зони фіброзу і склерозу.

При тяжких формах дифтерії міокардит виникає, як правило, на 4–9-й день, при легких формах — на 2–3-му тижні, особливо якщо дитину було пізно госпіталізовано (на 6–8-й день хвороби). За даними проведених досліджень встановлено, що тяжкі форми міокардиту розвиваються тільки у хворих на тяжку дифтерію при запізнілому (пізніше 5-го дня хвороби) введенні ПДС і майже завжди супроводжуються ускладненням з боку нирок та нервової системи.

Діагноз міокардиту у хворих на дифтерію встановлюють на підставі ознак, які свідчать про ураження міокарда і які виявляють за допомогою клінічного обстеження (анамнез, пальпація, перкусія, аускультація), інструментального: електро- (ЕКГ) і фонокардіографія (ФКГ), ехокардіографія (ехоКГ) та лабораторного (загальний аналіз крові, визначення активності креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази, аспартатамінотрансферази та ін.) досліджень.

Дітям, хворим на дифтерію, обов’язково слід проводити ЕКГ. На ЕКГ у хворих з дифтерійним міокардитом виявляють: а) зниження вольтажу комплексів QRS; б) порушення ритму серця у вигляді тахі- або брадикардії, синусової аритмії, рідше — екстрасистолії; в) порушення атріовентрикулярної провідності у вигляді повної або часткової блокади ніжок пучка Гіса, подовження або укорочення інтервалу P–Q; г) порушення процесів реполяризації шлуночків, які проявляються зниженням і деформацією зубця Т, зміщенням інтервалу S–T.

Під час ФКГ у дітей з дифтерійним міокардитом можна виявити зниження амплітуди I тону на верхівці, його розширення і деформацію, патологічні III і IV тони та шуми, які мають переважно систолічний функціональний за походженням характер.

Результати ехоКГ дозволили встановити, що при тяжкій формі дифтерії виявляли гемодинамічний варіант кардиту зі збільшеною порожниною лівого шлуночка (ЛШ), помірним збільшенням кінцевого діастолічного (КДР) та значним збільшенням кінцевого систолічного (КСР) розмірів. Крім того, у хворих з цією формою дифтерії визначали також зниження амплітуди руху передньої стулки мітрального клапана (МК), сповільнення швидкості середньосистолічного прикриття, потовщення міжшлуночкової перегородки (МШП) та її гіпокінезію.

У хворих з локалізованою формою дифтерії зміни з боку серця за даними ехоКГ мінімальні: порожнини ЛШ нормальні, амплітуда рухів стулок МК достатня, фракція скорочення ЛШ — в межах норми. Однак у більшості хворих на дифтерійний міокардит виявляють гіпокінезію МШП, а також симетричне або асиметричне збільшення її товщини.

На підставі даних ехоКГ визначено два гемодинамічних варіанти дифтерійних міокардитів: зі збільшеною порожниною ЛШ при тяжкій формі дифтерії та з нормальною або зменшеною порожниною ЛШ (у 58,3% хворих з локалізованою формою дифтерії). За відсутності явних ознак міокардиту ехоКГ-зміни в МШП були єдиними ознаками, що свідчили про наявність міокардиту.

За даними лабораторних досліджень у хворих на дифтерійний міокардит виявляють прискорення ШОЕ, підвищення рівня альфа-2-глобулінів, підвищені показники дифеніламінової реакції, С-реактивного протеїну та ін. У хворих з тяжким перебігом дифтерійного міокардиту відзначають підвищення в крові рівня кардіоспецифічних фракцій ізоферментів лактатдегідрогенази (ЛДГ), малатдегідрогенази (МДГ), креатинфосфокінази (КФК) тощо.

Критерії діагностики дифтерійного міокардиту представлені у вигляді діагностичного алгоритму, який наведений в табл. 1.

Діагноз дифтерійного міокардиту вважається достовірним за наявності 2 абсолютних і 5 відносних ознак.

За ступенем тяжкості розрізняють середньотяжкий і тяжкий перебіг дифтерійного міокардиту. Тяжкість дифтерійного міокардиту визначається комплексом клініко-інструментальних даних: розміри серця, наявність серцевої недостатності, ознаки ішемічних і метаболічних змін на ЕКГ, характер аритмій, стан малого кола кровообігу.

Результати проведених досліджень дають підставу вважати, що легкого перебігу дифтерійного міокардиту не буває. Як правило, під легким перебігом розуміють синдром дифтерійної кардіопатії, який раніше описували як синдром інфекційного серця.

Хворі із синдромом дифтерійної кардіопатії скаржаться на біль в ділянці серця, у них виявляють ослаблення тонів серця, функціональний систолічний шум на верхівці серця, тахі- або брадикардію, іноді синусову аритмію. Вказані зміни нестійкі і, як правило, швидко зникають.

Для визначення ступеня тяжкості ураження серця у дітей, хворих на дифтерію, використовують комплекс ознак, які наведені в табл. 2.

Лікування хворих на дифтерійний міокардит на тлі загальної терапії дифтерії включає 2 етапи: стаціонарний (гострий період) і поліклінічний, або санаторний. Необхідно доповнити патогенетичну і симптоматичну терапію, яка спрямована на відновлення порушених функцій серця та нормалізацію гемодинаміки.

У гострий період дифтерійного міокардиту рекомендується обмежувати рухову активність дитини протягом 1–2 тиж (іноді при тяжкому перебігу це обмеження подовжують). Однак не слід надовго призначати постільний режим, оскільки це негативно впливає на серцево-судинну систему і перебіг дифтерійного міокардиту.

Харчування хворих за відсутності ознак недостатності кровообігу повинне бути повноцінним з достатнім вмістом вітамінів, білків, жирів та вуглеводів. Якщо наявні ознаки недостатності кровообігу, вміст кухонної солі обмежують до 3–5 г/добу, а об’єм рідини — до 1–1,5 л або дитині дають на 200–300 мл рідини менше добового діурезу. Після нормалізації загального стану об’єм рідини і кількість солі поступово збільшують до вікової норми.

Слід обов’язково вживати продукти з підвищеним вмістом калію (родзинки, курага, горіхи, печена картопля), особливо у разі призначення діуретиків і глюкокортикоїдів.

Етіотропну терапію призначають з урахуванням особливостей перебігу дифтерії.

Обов’язковим компонентом лікування є патогенетична терапія, яка спрямована на гальмуванння запального процесу і ліквідацію імунних порушень.

Хворим на дифтерійний міокардит слід призначати глюкокортикоїди, особливо за наявності ураження провідної системи серця. З першого дня внутрішньовенно вводять преднізолон (або гідрокортизон) із розрахунку 2,5–3 мг/кг на добу. Потім преднізолон призначають перорально по 1–1,5 мг/кг (30–45–60 мг) протягом 4 тиж з поступовим зниженням дози: по 1/3–1/4 таблетки (1 таблетка містить 5 мг) у 3–4 дні у дітей віком 3 роки і по 1/2 — у старших.

Від призначення серцевих глікозидів у гострий період доцільно утриматись, оскільки вони енергетично обкрадають серце.

Широко використовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): саліцилати, фенілбутазон/амінофеназон, індометацин, ібупрофен, напроксен, диклофенак. Ці препарати знижують проникність капілярів, стабілізують лізосомні мембрани, гальмують запальний процес, покращують мікроциркуляцію.

НПЗП призначають за загальноприйнятими схемами: ацетилсаліцилову кислоту — в дозі 0,15–0,2 г на 1 рік життя на добу або по 50 мг/кг, індометацин —по 1–2 мг/кг на добу, ібупрофен — по 10 мг/кг на добу, диклофенак — по 2–3 мг/кг на добу протягом 3–6 тиж.

Оскільки в патогенезі дифтерійного міокардиту певну роль відіграють кініни, то попередження їх пошкоджувальної дії досягається призначенням антикінінових препаратів: пірикарбат, апротинін тощо. Пірикарбат призначають по 0,25–0,75 г/добу протягом 3–4 тиж.

За наявності змін у мікроциркуляторному руслі (сповільнення швидкості кровообігу з утворенням стазів і мікротромбів) застосовують антикоагулянти: гепарин натрій (120–150 ОД/кг) або дипіридамол (5 мг/кг на добу).

Для покращання метаболізму в клітинах міокарда призначають засоби кардіотропної терапії. З цією метою застосовують поляризуючу суміш (10% розчин глюкози по 10–15 мг/кг, 1 ОД інсуліну на 3 г глюкози, калію /магнію аспарагінат по 1 мл на рік життя, 2–5 мл 0,25% розчину прокаїну).

Для покращання коронарного кровообігу, підвищення біоенергетичної активності міокарда, стимуляції окисно-відновних процесів на клітинному рівні застосовують інозин (попередник АТФ), який проникає до клітин і практично не має побічної дії. Спочатку препарат вводять внутрішньовенно, потім призначають по 1–2 таблетці (1 таблетка містить 0,2 г) 3 рази на день протягом 1 міс, потім — по 1/2 –1 таблетці 2 рази на день ще протягом 1 міс.

З цією ж метою застосовують Фосфаден (препарат АМФ), який регулює окисно-відновні процеси, розширює судини, має антиагрегаційні властивості, покращує трофіку тканин. На початку захворювання 2% розчин препарату доцільно вводити внутрішньом’язово по 0,25–1 мл 2 рази на добу (протягом 2 тиж), а потім призначають перорально по 1/2–1 таблетці (1 таблетка — 0,05 г) 2–4 рази на добу (протягом 2 тиж) залежно від віку і тяжкості захворювання.

Раніше з цією метою рекомендували застосовувати препарати АТФ і кокарбоксилазу. Однак останнім часом встановлено, що вони менш ефективні.

Останнім часом встановлено, що міокард отримує більшу частину необхідної енергії через бета-оксидування жирних кислот. Тому при дифтерійному міокардиті доцільно застосовувати карнітину хлорид, який є кофактором у системі, що переносить жирні кислоти через внутрішню мітохондріальну мембрану. Препарат призначають у формі 20% розчину перорально: дітям до 1 року — по 0,03–0,075 г (4–10 крапель) 3 рази на добу, від 1 до 6 років — по 0,1 г (14 крапель), від 6 до 12 років — по 0,2–0,3 г (28–42 краплі) 2–3 рази на добу. Тривалість лікування —від 4 до 8 тиж (при серцевій недостатності).

Важливим компонентом терапії у хворих на дифтерійний міокардит є відновлення порушених функцій міокарда. Для цього використовують серцеві глікозиди, діуретики і антиаритмічні препарати.

Для покращання скорочувальної функції міокарда застосовують серцеві глікозиди, переважно дигоксин. Тільки у разі набряку легень слід використовувати строфантин. Дозу насичення дигоксину (0,03–0,05 мг/кг) вводять рівномірно протягом 3 днів кожні 8 год під контролем ЕКГ. За відсутності ефекту можна вводити препарат по 3 рази на день впродовж 1–2 днів. Такий режим введення дигоксину допомагає уникнути інтоксикації, яка може виникнути при форсованому введенні препарату у високих дозах.

Після введення дози насичення дигоксин призначають у підтримувальній дозі, яка складає 1/5–1/6 дози насичення.

Значне місце в лікуванні хворих на дифтерійний міокардит з ознаками серцевої недостатності посідають діуретики. Перевагу віддають фуросеміду і спіронолактону (якщо вони неефективні додатково застосовують етакринову кислоту). Доза фуросеміду складає 2–4 мг/кг, спіронолактону — 1–4 мг/кг. З метою збільшення діурезу при рефрактерній серцевій недостатності можна призначити амінофілін (по 0,1–0,2 мл/кг, але не більше 3 мл 2,4% розчину).

Оскільки у дітей з дифтерійним міокардитом досить часто спостерігаються порушення ритму серця, то до складу комплексної терапії вводять антиаритмічні засоби. З перших днів захворювання у разі порушення ритму, особливо за наявності екстрасистолії, хворим призначають верапаміл внутрішньовенно з розрахунку 0,1 мг/кг одноразово або пропранолол з розрахунку 1 мг/кг (за відсутності недостатності кровообігу).

Терапія дифтерійного бактеріоносійства

Носіїв токсигенних дифтерійних збудників виявляють у вогнищах дифтерійної інфекції (обстеження за епідеміологічними показаннями) та під час профілактичних обстежень (хворі із хронічними запаленнями рото- та носоглотки, при оформленні дітей в організовані колективи). Діагноз носійства встановлюють за наявності правильних форм щеплень, захисного рівня антитоксину, відсутності запальних процесів у носо- та ротоглотці, гортані. Носіїв токсигенних дифтерійних паличок обов’язково госпіталізують.

Терапія носіїв токсигенних корінебактерій включає призначення антибіотика протягом 7 днів, антигістамінних препаратів, ністатину, місцеву санацію ротоглотки та носа.

Найбільш ефективним антибіотиком є еритроміцин — 98%. За відсутності ефекту від еритроміцину рекомендується призначати повторний курс рифампіцину.

Паралельно з антибактеріальною терапією слід проводити місцеву санацію ротоглотки: полоскання розчином нітрофуралу, марганцевокислого калію, фізіотерапевтичні процедури (УФО порожнини рота та носа). Ефективність лікування підвищує призначення місцевих імуномодуляторів.

Дітям з вогнищами хронічної інфекції ротоглотки призначають імуномодулюючі препарати (настойка ехінацеї, елеутерококу, прополіс, лізоцим, метилурацил).

У дітей з вогнищами хронічної інфекції в ротоглотці при стійкому носійстві коринебактерії дифтерії доцільне проведення тонзилектомії.

Носії нетоксичних штамів коринебактерії дифтерії ізоляції та лікуванню не підлягають.

Диспансерний нагляд

З метою виявлення пізніх ускладнень дифтерії та проведення реабілітації диспансерний нагляд проводять лікар КІЗу та дільничний лікар з участю кардіолога, невропатолога та отоларинголога.

При неускладненому перебігу дифтерії диспансерний нагляд встановлюють на 6 міс із щомісячним оглядом. Обсяг лабораторних досліджень встановлюють за показаннями. Дитина може відвідувати дитячі установи через 2–4 тиж після виписки із стаціонару.

За наявності дифтерійного міокардиту диспансерний нагляд триває до 12 міс. Термін першого огляду — через 7 днів після виписки зі стаціонару. Протягом перших півроку дитину обстежують кожного місяця, а потім — кожні 2 міс. Дітям з дифтерійним міокардитом показано проведення ЕКГ 1 раз на місяць та ехоКГ 1 раз на півроку. У перші 6 міс реконвалесцентів звільнюють від фізичного навантаження, а потім рекомендується спеціальна група ЛФК. З диспансерного нагляду дитину знімають після відновлення функціональної здатності міокарда за даними ехоКГ, за відсутності порушень ритму, але не раніше ніж через 12 міс.

Діти, у яких дифтерія ускладнилась полінейропатією, перебувають під диспансерним наглядом невролога та дільничного лікаря протягом 6 міс. При тяжких формах хвороби діти перебувають під наглядом до відновлення функцій. Термін першого огляду після виписки із стаціонару — не пізніше як через 1 міс, потім — не рідше 1 разу на 3 міс. Звільнення від занять фізкультурою триває залежно від обсягу втрачених функцій та наявності залишкових явищ.

Залежно від характеру ускладнень може бути рекомендовано санаторно-курортне лікування в санаторіях відповідного профілю.

Питання щодо зняття реконвалесцентів дифтерії з диспансерного нагляду вирішує комісія.

Профілактика

Основним методом профілактики дифтерії є імунопрофілактика. З цією метою дітям з 3-місячного віку вводять дифтерійний анатоксин, який входить до складу таких комбінованих вакцин, як АКДП чи АДП. Згідно з Національним календарем щеплень в Україні з метою вакцинації дифтерійний анатоксин вводять дітям за відсутності протипоказань у віці 3–5 міс, ревакцинацію проводять у 18 міс, в 11, 14 та 18 років.

Дітям, які не були вакциновані, у випадку контакту з хворим на дифтерію слід ввести дифтерійний анатоксин. Контактних у вогнищі інфекції дітей протягом інкубаційного періоду оглядає лікар (термометрія, огляд слизових оболонок рота та носа). У цих дітей досліджують слиз із рото- та носоглотки на виявлення збудника дифтерії. Усім контактним дітям в інкубаційний період з метою профілактики призначають еритроміцин чи бензилпеніцилін у вікових дозах.

Обов’язковій ізоляції підлягають хворі на дифтерію та бактеріоносії.