Внематочная беременность

Содержание

Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) — это состояние, когда оплодотворенная яйцеклетка растет вне полости матки. Часто имплантация плода происходит в фаллопиевой трубе (90%), абдоминальной полости (1%), шейке матки (1%), яичнике (1–3%) или рубце от кесарева сечения (1–3%).

Во всем мире ВБ — основная причина летального исхода у женщин в I триместр.

Согласно классификации МКБ-10 различают такие типы ВБ:

• абдоминальная;
• трубная;
• яичниковая;
• шеечная (непосредственно в цервикальном канале);
• комбинированная;
• в рудиментарном роге матки;
• стеночная;
• интралигаментарная;
• неуточненная.

Согласно течению различают:

• прогрессирующую ВБ;
• трубный аборт, разрыв маточной трубы;
• замершую ВБ.

Причини эктопической беременности

К причинам ВБ относят нарушение продвижения плодного яйца по маточной трубе, повышение активности наружного клеточного слоя бластоцисты.

Факторы риска эктопической беременности

К факторам риска ВБ относят:

• возраст старше 35 лет;
• воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе;
• курение сигарет;
• рубцы и спайки в полости малого таза вследствие перенесенных ранее оперативных вмешательств;
• пельвиоперитонит в анамнезе;
• аборт в анамнезе;
• нарушение гормональной функции яичников;
• генитальный инфантилизм;
• эндометриоз;
• использование внутриматочных контрацептивов;
• предшествовавшая ВБ;
• трубное бесплодие;
• множественный перенос эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении.

Клиническая картина внематочной беременности

При осмотре женщина может жаловаться на:

• задержку менструаций;
• нагрубание молочных желез;
• нарушение менструального цикла (мажущие, кровянистые выделения после задержки менструаций или с началом следующей менструации, либо до наступления ожидаемой менструации);
• предобморочное состояние;
• возникновение обмороков;
• рвоту;
• диарею;
• метеоризм;
• одностороннюю схваткообразную или постоянную боль внизу живота, внезапную интенсивную боль в нижней части живота;
• иррадиацию боли в прямую кишку, промежность и крестец;
• боль в плече (через раздражение диафрагмы);
• при наличии перитонеальных симптомов — боль возникает в нижнем отделе живота, разной степени выраженности;
• симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей;
• ректальное давление или боль при дефекации (Hendriks E. et al., 2020).

Эктопическая беременность должна быть заподозрена у любой пациентки с вагинальным кровотечением или болью внизу живота в I триместр. Окончательный диагноз ВБ можно установить при ультразвуковом исследовании (УЗИ) желточного мешка и/или эмбриона в придатках (Hendriks E. et al., 2020).

Вероятность повторной эктопической беременности у женщины с одной ВБ в анамнезе составляет 10%. У женщины с двумя или более ВБ в анамнезе риск рецидива составляет более 25%.

Диагностика

Для диагностики ВБ необходимо провести:

• физикальное обследование;
• анализ мочи и биохимический анализ крови на выявление  хорионического гонадотропина человека (ХГЧ);
• УЗИ органов малого таза.

Физикальное обследование:

• общий осмотр;
• признаки гемодинамической нестабильности (например гипотензия, тахикардия) у женщин с прервавшейся ВБ и гемоперитонеумом;
• при пальпации живота возможна болезненность сбоку от анатомической локализации матки.

Данные гинекологического обследования:

• цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
• размеры матки меньше срока гестации;
• одностороннее увеличение и болезненность придатков матки;
• нависание сводов влагалища (при гемоперитонеуме);
• резкая болезненность заднего свода влагалища;
• болезненность при смещении шейки матки.

Специфическое лабораторное обследование: качественный тест на определение ХГЧ в моче или количественный тест на определение β-ХГЧ в плазме крови.

β-ХГЧ определяют в плазме крови в период беременности уже через 8 дней после овуляции. Скорость повышения уровня β-ХГЧ, обычно измеряемая каждые 48 ч, может помочь отличить нормальную беременность от аномальной на ранних сроках.

При ВБ с начальным уровнем β-ХГЧ <1500 мМЕ/мл (1500 МЕ/л) — уровень β-ХГЧ повышается на 49% в течение 48 ч. Более медленная, чем ожидалось, скорость повышения или снижения уровня β-ХГЧ свидетельствует о ранней потере беременности или ВБ. Скорость повышения уровня β-ХГЧ замедляется по мере развития беременности и обычно достигает плато около 100 000 мМЕ/мл (100 000 МЕ/л) на 10-й неделе беременности.

Отсутствие плодного яйца на УЗИ при измерении β-ХГЧ выше дискриминационного уровня (уровень β-ХГЧ 1000–3000 мМЕ/мл (1000– 3000 МЕ/л)) указывает на раннюю потерю беременности или ВБ. В 50–70% случаев эти данные свидетельствуют о ВБ.

Инструментальные способы обследования

Рекомендовано проводить трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, при котором:

• отсутствует плодное яйцо в матке или визуализируется эмбрион вне полости матки;
• выявляется образование неоднородной структуры в области проекции маточных труб;
• значительное количество свободной жидкости в дугласовом пространстве.

Трансвагинальное УЗИ является методом выбора при трубной ВБ.

В случаях, когда подозревается внематочная беременность, а УЗИ не дает результатов, может потребоваться диагностическая лапароскопия. Врач может также провести биопсию эндометрия и отдать в лабораторию для анализа на наличие или отсутствие ворсин хориона.

Дифференциальная диагностика

Важно обращать внимание на дифференциальную диагностику с:

• аппендицитом;
• перекрутом яичника;
• почечной коликой;
• травмой живота;
• воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Лечение эктопической беременности

Решение о ведении ВБ медикаментозным или хирургическим путем должно основываться на индивидуальных факторах и предпочтениях пациентки, клинических данных, результатах УЗИ и уровне β-ХГЧ.

Клинические критерии медикаментозного лечения метотрексатом:

• стабильная гемодинамика пациентки;
• отсутствие или наличие умеренной тазовой боли;
• отсутствие выраженной болезненности в области таза при влагалищном исследовании;
• β-ХГЧ <3500 МЕ/л (примечание: возможны кровотечение или разрыв при гораздо более низких уровнях ХГЧ);
• трансвагинальное УЗИ не показывает сердечной деятельности плода, размер неразорвавшейся эктопической массы <3,5 см;
• отсутствие крови в брюшной полости или дугласовом пространстве;
• использование женщиной контрацепции в течение 3 мес с момента приема последней дозы метотрексата;
• показатели функции печени, почек в пределах нормы;
• отсутствие противопоказаний к применению метотрексата (например апластическая анемия, активное заболевание печени);
• если пациентка в связи с противопоказаниями не принимает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), диуретики, пенициллин и препараты тетрациклиновой группы (это не так критично для схемы однократного приема метотрексата);
• отсутствие кормления грудью.

Метотрексат (антагонист фолиевой кислоты) — прерывает быстро делящиеся клетки ВБ, которые затем резорбируются организмом. Перед началом терапии метотрексатом рекомендовано определить вес и рост женщины и рассчитать площадь поверхности тела по методу Мостеллера.

Согласно результатам исследования введение одной дозы метотрексата (50 мг/м² — доза обычно составляет 70 и 110 мг) рекомендовано пациентам с уровнем β-ХГЧ <3600 мМЕ/мл (3600 МЕ/л), а введение двух доз метотрексата (в 1-й и 4-й день) — для пациентов с более высоким начальным уровнем β-ХГЧ (с уровнем выше 5000 мМЕ/мл).

При приеме метотрексата рекомендовано:

• принимать анальгетики при боли в животе;
• избегать вагинальных половых контактов;
• проводить мониторинг для оценки симптомов и признаков, таких как кровотечение или разрыв эктопической массы;
• использование контрацепции в течение 3 мес;
• отказ от алкоголя в течение 7 дней;
• избегание приема растительных лекарственных средств, содержащих фолиевую кислоту.

Сопровождение и мониторинг после введения одной дозы метотрексата:

День 1-й: введение первой дозы метотрексата.

День 4-й: клинический осмотр гинекологом, возможно повышение уровня β-ХГЧ.

День 7-й: клинический осмотр гинекологом, сдача биохимического анализа крови пациенткой.

День 14-й: клинический осмотр гинекологом, определение β-ХГЧ в плазме крови.

Рекомендовано еженедельное наблюдение до тех пор, пока уровень β-ХГЧ не снизится <5 МЕ/л — снижение уровня β-ХГЧ может составлять несколько недель.

Если β-ХГЧ не снижается более чем на 15% между 4-м и 7-м днями:

• рассмотреть вопрос о назначении второй дозы метотрексата (день 7-й) (требуется примерно в 15% случаев ВБ);
• женщинам с признаками разрыва или значительным тазовым/абдоминальным разрывом — оперативное вмешательство.

Сопровождение и мониторинг после введения второй дозы метотрексата:

День 7-й: инъекцию метотрексата следует делать в ягодичную мышцу, противоположную первой инъекции.

День 11-й: определение β-ХГЧ в плазме крови и клинический осмотр гинекологом.

День 14-й: клинический осмотр гинекологом и сдача биохимического анализа крови.

Женщинам с признаками разрыва или значительным тазовым/абдоминальным разрывом потребуется хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Клинические критерии оперативного вмешательства при ВБ:

• риск внутрибрюшинного кровотечения из-за разрыва эктопической массы;
• нестабильная гемодинамика пациентки;
• внутрибрюшинное кровотечение на основании клинических или ультразвуковых данных;
• диагностика сердечной деятельности плода на УЗИ;
• наличие придаточного образования размером ≥3,5 см по данным УЗИ;
• уровень β-ХГЧ ≥3500 МЕ/л;
• умеренная или сильная тазовая боль;
• противопоказание к медикаментозному лечению.

На ранних сроках абдоминальной ВБ терапия заключается в лапароскопическом удалении, но во II и III триместр беременности предпочтительнее лапаротомия, по возможности с предшествующей магнитно-резонансной томографией (МРТ) для картирования вовлечения сосудов и расположения плаценты.

При трубной беременности врач может выбрать следующий тип операций:

• сальпингостомию (удаление ВБ с сохранением фаллопиевой трубы);
• сегментарную резекцию маточной трубы (удаляют сегмент маточной трубы, где находится плодное яйцо);
• сальпингэктомию (удаление части или всей пораженной фаллопиевой трубы).

Решение об удалении фаллопиевой трубы или оставлении ее на месте зависят от степени ее повреждения (оценивается интраоперационно) и желания пациентки иметь будущую фертильность (Hendriks E. et al., 2020).

Сальпингэктомия выполняется часто, особенно если:

• фаллопиева труба сильно повреждена;
• отмечается неконтролируемое внутреннее кровотечение;
• повторная ВБ в той же фаллопиевой трубе;
• большая трубная беременность >5 см.

Ведение пациентки в послеоперационный период

При выписке после операции рекомендованы:

• через 7 дней снятие швов;
• прием анальгетиков;
• соблюдение плана контрацепции;
• после сальпинготомии или если остаются сомнения в диагнозе или полноте удаления ВБ — обследование гинекологом и проверка показателей β-ХГЧ на 3-й и 7-й день;
• повторное УЗИ через неделю после операции.

Выжидательная тактика

Выжидательная тактика применяется редко, может быть рассмотрена для пациенток, у которых пиковый уровень β-ХГЧ находится ниже дискриминационного уровня и снижается, но находится на плато или снижается медленнее, чем ожидалось для несостоявшейся ВБ. В случаях, когда начальный уровень β-ХГЧ составляет 200 мМЕ/мл (200 МЕ/л) или менее, у 88% пациенток наступает успешное спонтанное прерывание беременности; однако частота спонтанного разрешения снижается при более высоких уровнях β-ХГЧ.

Клинические критерии выжидательной тактики:

• отсутствие боли или чувствительности, связанных с ВБ;
• низкий/снижающий уровень β-ХГЧ (обычно значительно <1000 МЕ/л);
• неубедительные результаты УЗИ (местонахождение беременности не может быть установлено с определенностью).

Консультирование пациентки должно учитывать риск спонтанного разрыва, кровотечения и необходимости экстренной операции. Пациенткам, у которых врач выбрал выжидательную тактику, рекомендовано контролировать уровень β-ХГЧ каждые 48 ч и назначать медикаментозное или хирургическое вмешательство, если уровни β-ХГЧ не снижаются в достаточной степени (Hendriks E. et al., 2020).

Осложнения и последствия эктопической беременности

Женщинам, которые обращаются на ранних сроках гестации с подтверждающей ВБ, необходимо назначать метотрексат. Женщины, получающие однократную дозу метотрексата, подвергаются высокому риску неэффективности терапии, если уровень ХГЧ не снижается на 15% с 4-го по 7-й день, что требует введения второй дозы препарата.

У пациентки может быть цервикальная ВБ — выше не указывался этот тип беременности, таким образом, существует риск кровотечения и потенциальной гемодинамической нестабильности, если будут выполнены дилатация и выскабливание (Mummert T. et al., 2022).

Планирование зачатия ребенка после лечения

После ВБ женщина подвергается более высокому риску повторной ВБ. Во время будущих беременностей важно следить за признаками и симптомами эктопической беременности.

Пациенткам рекомендовано отложить следующую беременность до тех пор, пока они не восстановятся как физически, так и эмоционально от ВБ (примерно на 1–2 года).

Пациентки с двусторонней сальпингэктомией должны быть направлены для обсуждения экстракорпорального оплодотворения, если желательна будущая фертильность. Внутриматочные спирали можно с осторожностью использовать у женщин с ВБ в анамнезе. Таблетки, содержащие только прогестаген, противопоказаны женщинам с ВБ в анамнезе.

Профилактика эктопической беременности

К профилактике ВБ относят:

• своевременную терапию воспалительных заболеваний мочевой и половой системы;
• использование средств контрацепции;
• наблюдение у гинеколога после перенесенной ВБ не реже 1 раза в 6 мес;
• планирование беременности не ранее, чем через 1 год после ВБ;
• отказ от курения.