Трепетание предсердий — это наджелудочковая аритмия, характеризующаяся аномальным ускоренным предсердным ритмом с частотой сокращений предсердий 220–350 в 1 мин.

Частота сокращений желудочков при этом может быть фиксированной или переменной. На одно сокращение желудочков обычно приходится несколько сокращений предсердий.

Наджелудочковые аритмии представляют собой разнообразную группу предсердных аритмий. Наиболее распространенными из этих предсердных аритмий являются мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) и трепетание предсердий, а другими, менее распространенными наджелудочковыми аритмиями, — предсердные тахикардии, атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, атриовентрикулярная узловая тахикардия и другие.

Трепетание предсердий — одна из наиболее распространенных аритмий.

Трепетание предсердий сопровождается снижением сердечного выброса, дисфункцией желудочков, повышенным риском развития тромбоэмболических осложнений (включая инсульт).

Наиболее часто отмечаемые симптомы трепетания предсердий включают ощущение сердцебиения, повышенную утомляемость, потерю сознания.

Трепетание предсердий: этиология

Трепетание предсердий развивается по механизму повторного входа, макрореэнтри.

Чаще всего трепетание предсердий развивается у пациентов со структурными заболеваниями сердца, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, заболевания клапанов, артериальную гипертензию, кардиомиопатию, фиброзные изменения в миокарде. Развитие трепетания предсердий обусловливает увеличение размера левого предсердия. В отличие от типичного трепетания предсердий, атипичное трепетание предсердий зачастую связано со структурными заболеваниями сердца, такими как предшествующие операции на сердце или процедуры абляции.

У пациентов с трепетанием предсердий часто выявляют фоновую атриовентрикулярную блокаду 1-й степени.

Для формирования кольца реэнтри необходимо, чтобы длина волны трепетания была меньше, чем длина потенциального анатомического кольца.

Типичная форма трепетания предсердий характеризуется формированием кольца реэнтри в зоне возле устья коронарного синуса — так называемого кавотрикуспидального перешейка. Это наиболее часто выявляемый тип трепетания предсердий; этот ритм берет начало в правом предсердии на уровне кольца трехстворчатого клапана.

При атипичном трепетании предсердий источник патологического ритма может не проходить через кавотрикуспидальный перешеек и находиться в правом или левом предсердии.

Также для формирования патологического ритма необходимо наличие областей с быстрой и медленной скоростью проводимости, имеющих различные рефрактерные периоды, а также функционального ядра формирования циркуляции возбуждения.

Начало трепетания предсердий происходит из-за эктопического сокращения, деполяризующего один сегмент цепи, который становится рефрактерным, и запускает тахикардию из нерефрактерного сегмента.

Чаще всего атриовентрикулярная проводимость составляет 2:1, например при частоте сокращения предсердий 300 уд./мин, частота желудочковых сокращений будет составлять 150 уд./мин.

Отсутствие изоэлектрической линии между зубцами P или комплексами QRS обусловлено постоянной цикличностью контура или активацией предсердий.

Трепетание предсердий часто фиксируется у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, легочной гипертензией, сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем.

Трепетание предсердий может развиваться вследствие применения антиаритмических препаратов для лечения фибрилляции предсердий.

Электрофизиологические исследования и картирование правого и левого предсердия необходимы для определения конкретного местоположения и механизма аритмии для проведения абляции, а также прогнозирования эффективности процедуры.

Трепетание предсердий: классификация

Выделяют постоянную и пароксизмальную форму трепетания предсердий (табл. 1).

Также выделяют правильную и неправильную форму трепетания предсердий (табл. 2).

Таблица 2. Формы и признаки трепетания предсердий

Трепетание предсердий: диагностика

Трепетание предсердий может иметь бессимптомное течение. В то же время даже у бессимптомных пациентов по мере прогрессирования заболевания развиваются сердечная недостаточность, кардиомиопатия, вызванная тахикардией, и тромбоэмболические осложнения (наиболее часто — эмболический инсульт).

Трепетание предсердий: симптомы

Возможные симптомы трепетания предсердий включают:

• ощущение сердцебиения;
• головокружение;
• повышенную утомляемость, общую слабость;
• одышку при незначительных физических нагрузках;
• снижение толерантности к физической нагрузке;
• снижение артериального давления;
• предобморочные состояния;
• обмороки.

При физическом осмотре и аускультации у пациентов с трепетанием предсердий выявляют:

• регулярный или нерегулярный периферический пульс (вследствие переменной проводимости через атриовентрикулярный узел);
• набухание яремных вен;
• возможные хрипы в легких;
• тахикардию;
• при развитии застойной сердечной недостаточности — увеличение живота и отеки нижних конечностей.

Трепетание предсердий: ЭКГ-признаки

• Наличие частых (200–300 в 1 мин), регулярных, однообразных предсердных волн F характерной пилообразной формы (особенно в отведениях II, II, AVF, V1, V2);
• в большинстве случаев характерен правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F–F (исключение — случаи с изменениями степени атриовентрикулярной блокады на момент регистрации электрокардиограммы — ЭКГ);
• наличие неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1…).

Иногда отмечается трепетание предсердий с проведением 1:1. Это гемодинамически значимый вариант, который может сопровождаться потерей сознания.

Пациентам с трепетанием предсердий также показано дополнительное обследование.

Эхокардиография (эхоКГ) показана всем больным с трепетанием предсердий для определения основного структурного заболевания сердца. Наличие расширенных камер предсердий является признаком хронического заболевания, а также фиброза предсердий, что может привести к персистенции аритмического контура и снизить эффективность лечения. Важно оценить фракцию выброса.

Важно определить наличие тромботических масс в предсердиях и желудочках. Чреспищеводная эхоКГ является методом выбора, поскольку она позволяет визуализировать ушко предсердия, где чаще всего формируется предсердный тромб.

Чреспищеводная эхоКГ, показания:

• выявление при трансторакальной эхоКГ поражения клапанного аппарата или других изменений, требующих детальной оценки;
• получено недостаточное качество изображения при трансторакальной эхоКГ, при этом необходимо исключить структурные изменения миокарда;
• подготовка к кардиоверсии/радиочастотной катетерной абляции.

Показана лабораторная диагностика нарушений электролитного баланса, нарушений функции щитовидной железы, инфекции, анемии, гипоксии. Коррекция этих нарушений может способствовать уменьшению выраженности симптомов и снижению порога развития трепетания предсердий.

Исследование функции легких, поскольку существует корреляция между заболеванием легких и наличием предсердных аритмий, включая трепетание предсердий. Лечение основного заболевания легких может способствовать улучшению контроля трепетания предсердий.

Трепетание предсердий: лечение

Основные принципы лечения трепетания предсердий:

• контроль ритма;
• контроль частоты сердечных сокращений;
• профилактика тромбоэмболических осложнений.

Контроль ритма.

Поддержание синусного ритма или преобразование трепетания предсердий в синусный ритм имеет важное значение.

Постоянное трепетание предсердий может вызвать хроническое ремоделирование предсердий, что снижает эффективность контроля частоты сердечных сокращений. Поддержание синусного ритма предупреждает развитие/прогрессирование ремоделирования предсердий.

Существуют разные способы достижения синусного ритма: электрическая кардиоверсия, фармакологическая кардиоверсия и катетерная абляция.

Неотложная помощь при трепетании предсердий

Гемодинамически нестабильным пациентам с трепетанием предсердий показана синхронизированная кардиоверсия для преобразования ритма в синусный и стабилизации состояния пациента. Перед кардиоверсией пациентам, не получавшим антикоагулянтную терапию, следует провести чреспищеводную эхоКГ.

У стабильных пациентов фармакологическая кардиоверсия достижима с применением различных антиаритмических средств. Антиаритмические препараты, такие как амиодарон, класса IA (прокаинамид, хинидин и дизопирамид) и препараты IC (флекаинид и пропафенон), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) и блокаторы бета-адренорецепторов (метопролол, карведилол, эсмолол) могут применяться для лечения трепетания предсердий.

В то же время ряд экспертов не рекомендует применение антиаритмических препаратов 1-го класса для купирования эпизодов трепетания предсердий.

Эффективность же амиодарона в качестве препарата для купирования приступов трепетания предсердий оценивается в 50%.

Долгосрочный прием антиаритмических препаратов для профилактики приступов трепетания предсердий также имеет свои особенности: препараты 1-го класса увеличивают длительность эффективных рефрактерных периодов в предсердиях и таким образом могут проявлять проаритмогенный эффект. Проаритмогенный эффект амиодарона ниже, а эффективность в профилактике приступов трепетания предсердий выше. В то же время отмечается высокий риск развития экстракардиальных побочных эффектов, в связи с чем длительный прием препарата нежелателен у пациентов молодого и среднего возраста без выраженного структурного поражения сердца.

В целом у пациентов с трепетанием предсердий резистентность к медикаментозной антиаритмической терапии отмечается чаще, чем при фибрилляции предсердий.

Пациентам с диагностированным трепетанием предсердий показано применение антикоагулянтов с учетом факторов риска.

При отсутствии внутрисердечного тромба можно рассмотреть возможность электрической кардиоверсии у стабильных пациентов, особенно для предотвращения персистирования аритмии и дальнейшего ремоделирования и фиброза предсердий.

Радиочастотная катетерная абляция является стандартным методом лечения типичной формы трепетания предсердий с эффективностью около 95% и низким риском развития осложнений после процедуры. Процедура заключается в установке внутрисердечных катетеров в коронарный синус, предсердие и абляционного катетера. Анатомическую мишень для радиочастотной катетерной абляции выявляют с помощью техники картирования и захвата. После этого производится линейное повреждение абляционным катетером с использованием радиочастотной энергии. После завершения абляции выполняется проверка двунаправленной блокады проводимости и отсутствия трепетания предсердий, чтобы подтвердить эффективность абляции.

В редких случаях неэффективности медикаментозного лечения и абляции может быть показана атриовентрикулярная узловая абляция с установкой кардиостимулятора для предотвращения предсердно-желудочковой проводимости при быстром трепетании предсердий.

Контроль частоты сердечных сокращений

Для контроля частоты сердечных сокращений применяют антагонисты кальция, блокаторы бета-адренорецепторов и дигоксин.

Возможна комбинация этих лекарственных препаратов.

Целевой показатель частоты сердечных сокращений: менее 110 уд./мин.

У пациентов с непереносимостью лекарственных средств или значительной брадикардией из-за мер по контролю сердечного ритма возможно проведение катетерной абляции.

Профилактика тромбоэмболических осложнений: антикоагулянтная терапия

Риск развития инсульта у пациентов с трепетанием предсердий такой же, как при фибрилляции предсердий. Тактика антитромботической терапии при трепетании предсердий аналогична таковой при фибрилляции предсердий.

Для определения годового риска инсульта необходимо использовать бальную систему, например CHADS2-VASc. Эта система оценки помогает стратифицировать пациентов по риску развития эмболических инсультов из-за трепетания или фибрилляции предсердий. Наличие застойной сердечной недостаточности, системной артериальной гипертензии, сахарного диабета, заболеваний периферических сосудов в анамнезе, принадлежность к женскому полу, возраст 65–74 года оценивают в один балл за каждую имеющуюся сопутствующую патологию. Возраст старше 75 лет и перенесенный инсульт в анамнезе оцениваются по 2 балла.

Наличие одного балла соответствует годовому риску эмболического инсульта 1,3%, при двух баллах риск составляет 2,2%. У пациентов с 2 и более баллов применение антикоагулянтов является настоятельной рекомендацией. У пациентов с 1 баллом можно применять либо ацетилсалициловую кислоту, либо полную антикоагулянтную терапию.

Пациентам, принимающим варфарин, следует проконсультироваться по вопросам питания, поскольку внезапное изменение в потреблении зеленых листовых овощей может повлиять на международное нормализованное отношение (МНО).

Трепетание предсердий: дифференциальная диагностика

• Фибрилляция предсердий: преимущественно нерегулярная, на ЭКГ нет признаков организованной предсердной активности, отсутствие зубцов Р.
• Мультифокальная предсердная тахикардия: морфология множественных зубцов P из-за наличия нескольких предсердных кардиостимуляторов.
• Предсердная тахикардия с переменной проводимостью: определяется изоэлектрическая линия между комплексами QRS.
• Синусная тахикардия.
• Суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии.

Трепетание предсердий: осложнения

• Наиболее частым осложнением трепетания предсердий является повышенный риск эмболического инсульта с последующим формированием неврологического дефекта и устойчивой утраты трудоспособности.
• Кардиомиопатия, индуцированная тахикардией.
• Сердечная недостаточность.
• Осложнения, вторичные по отношению к применению антиаритмических препаратов, связаны с типом и основным механизмом действия препарата.
• Осложнения абляции трепетания предсердий также зависят от стороны возникновения трепетания предсердий. Абляция правостороннего трепетания предсердий связана с меньшим количеством осложнений, чем левосторонняя абляция трепетания предсердий.