Київ
Нозологічний довідник лікаря

Стронгилоидоз

Что такое стронгилоидоз?

Стронгилоидоз — это термин, используемый для обозначения заражения Strongyloides stercoralis (кишечной угрицей). Характерная особенность этого гельминтоза — риск развития тяжелой гиперинфекции у лиц с ослабленным иммунитетом. Инфекция Strongyloides stercoralis может сохраняться на протяжении всей жизни хозяина благодаря аутоинфекционному жизненному циклу и вызывать широкий спектр заболеваний — от бессимптомной эозинофилии до тяжелой, угрожающей жизни диссеминированной формы патологии у пациентов с иммунодефицитом.

Каковы причины стронгилоидоза?

Strongyloides stercoralis — это передающийся через почву паразит человека, относящийся к группе нематод, называемых круглыми червями. Он распространен практически во всем мире, за исключением Крайнего Севера и юга.

Несмотря на способность вызывать опасные для жизни патологические состояния, стронгилоидоз является одним из самых малоизученных тропических заболеваний. Гельминт S. stercoralis поражает преимущественно человека, но в естественных условиях также отмечается у домашних собак, кошек и приматов.

Уникальной особенностью кишечной угрицы среди других нематод, поражающих человека, является способность личинок, выделяемых с калом, размножаться во внешней среде, формируя инвазионные филяриевидные личинки, способные инфицировать человека, проникая через кожу.

Стронгилоидоз: причины

Strongyloides stercoralis — это гельминт, передающийся через почву (геогельминт). Он классифицируется как круглый червь или нематода. Существует более 50 видов Strongyloides. Большинство из них не инфицируют человека.

Стронгилоидоз: как передается?

Стронгилоидоз — заболевание, вызываемое S. stercoralis у человека, передается преимущественно через кожу. Возможен фекально-оральный и анально-оральный путь передачи паразита. Также возможна передача при трансплантации органов от инфицированного донора.

Факторы риска развития стронгилоидоза:

  • ВИЧ-инфекция;
  • инфекция Т-лимфотропным вирусом человека 1-го типа (HTLV-1);
  • алкоголизм;
  • плохие санитарные условия в жилых помещениях и хождение босиком.

Факторы риска развития тяжелого стронгилоидоза:

  • иммуносупрессивная терапия (включая применение глюкокортикостероидов);
  • сахарный диабет;
  • вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
  • инфекция Т-лимфотропным вирусом человека 1-го типа (HTLV-1);

По оценкам экспертов, ВИЧ не является фактором риска суперинфекции. Это, вероятно, обусловлено иммуносупрессией CD4-клеток, индуцированной ВИЧ, что в большей степени предрасполагает к бактериальным и вирусным инфекциям, чем паразитарным.

Патогенез

Жизненный цикл Strongyloides stercoralis

Особенность жизненного цикла этого человеческого паразита объясняется его способностью вызывать аутоинфекцию. Жизненный цикл включает свободноживущую и паразитическую фазы. Свободноживущая фаза начинается, когда рабдитовидные личинки, выделяемые с фекалиями, развиваются в инвазионных филяриевидных личинок, проникающих через кожу хозяина. Также возможно развитие филяриевидных личинок во внешней среде во взрослых особей, которые размножаются половым путем, давая начало второму поколению филяриевидных личинок. Паразитическая фаза жизненного цикла начинается с проникновения филяриевидных личинок через кожу.

Заражение человека происходит при контакте кожи с почвой, содержащей филяриевидные (инвазионные) личинки. После проникновения через кожу личинки по сосудам большого и малого круга кровообращения мигрируют в легкие, где созревают. Затем они поднимаются в трахею и в конечном итоге проглатываются. В пищеварительном тракте личинки проникают в слизистую оболочку проксимального отдела тонкой кишки. Здесь они созревают, копулируют, после чего самцы погибают, а самки откладывают яйца. Самки также могут размножаться партеногенезом. Взрослая особь может жить в слизистой оболочке кишечника до 5 лет. Яйца вылупляются внутри слизистой оболочки кишечника и выпускают рабдитовидных (неинвазионных) личинок, которые попадают в просвет кишечника. В конечном итоге они выводятся с калом и снова начинается свободноживущая фаза жизненного цикла паразита.

Период развития угрицы кишечной от проникновения в организм человека до выделения личинок занимает около 2 нед.

Аутоинфекция

Некоторые рабдитовидные личинки созревают в просвете кишечника в филяриевидных личинок. Эти недавно вылупившиеся личинки могут проникать через слизистую оболочку кишечника или перианальную кожу, затем — в кровеносные сосуды и, таким образом, завершается цикл аутоинфекции и начинается новый цикл миграции и развития до половозрелости и паразитической стадии развития. Даже у иммунокомпетентного хозяина может возникнуть низкая степень аутоинфекции, которая впоследствии приводит к развитию хронической инфекции, персистирующей годами и даже десятилетиями.

Гиперинфекция

Синдром гиперинфекции является наиболее тяжелым проявлением патологии с высоким риском летального исхода. Он развивается у пациентов с хронической инфекцией, у которых возникает иммуносупрессия, или у лиц с острой инфекцией и сопутствующей иммуносупрессией. Синдром гиперинфекции обусловлен неконтролируемой аутоинфекцией, приводящей к распространению личинок в различные органы, такие как печень или головной мозг. Сепсис — распространенное осложнение, вызванное бактериальной транслокацией со стенки кишечника у больных с синдромом гиперинфекции.

Стронгилоидоз: диагностика

В большинстве случаев стронгилоидоз протекает бессимптомно, особенно у иммунокомпетентных лиц.

Эозинофилия в периферической крови часто является единственным признаком стронгилоидоза.

Стронгилоидоз: симптомы

Клиническая картина значительно отличается от фазы заболевания.

Острая инфекция

Фиксируется зудящая серпигинозная сыпь в области проникновения личинок в кожу. При проникновении филяриевидных личинок из загрязненной калом почвы в организм через кожу отмечаются интенсивный зуд и отек в месте проникновения. Эта выраженная крапивница может длиться до 3 нед. Личинки перемещаются в толще кожи очень быстро (преодолевают 5–15 см/ч), а формирующаяся сыпь называется «бегущая» личинка и является патогномоничным дерматологическим симптомом стронгилоидоза. Проявляется в виде приподнятой, розовой, зудящей, серпигинозной полосы и может распространяться со скоростью от 5 до 15 см/ч.

Также могут фиксироваться головная боль, общая слабость, лихорадка (иногда до фебрильных показателей).

Проникновение личинок через легкие может вызывать сухой кашель, ощущение жара в грудной клетке. Возможно развитие синдрома Леффлера с одышкой, хрипами, эозинофилией и мигрирующими легочными инфильтратами. Личинки перемещаются по венам и лимфатическим сосудам и проникают в легочный кровоток, вызывая легочные кровотечения и кашель. Фиксируется эозинофильная инфильтрация альвеолярных пространств, приводящая к развитию к пневмонита.

Кишечные симптомы включают диарею, рвоту, боль в эпигастрии, правом подреберье, вздутие живота, нарушение аппетита.

Синдром гиперинфекции проявляется лихорадкой, бактериемией (при бакпосеве крови выделяются грамотрицательные бактерии) и сепсисом с признаками поражения органов-мишеней (кровохарканье, желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость кишечника, гипонатриемия).

Инфекция Strongyloides stercoralis может иметь хроническое течение. В таком случае возможно волнообразное течение с периодами ремиссии и обострения.

Какими симптомами сопровождается хронический стронгилоидоз?

Гиперинфекция

Гиперинфекция вызвана ускоренным аутоинфицированием паразита в организме хозяина, что приводит к высокой паразитарной нагрузке и тяжелому течению болезни. Признаки и симптомы гиперинфекции схожи с симптомами повышенной миграции личинок внутри органов. Диссеминированное заболевание развивается при синдроме гиперинфекции, приводящем к распространению личинок в отдаленные органы, такие как печень, поджелудочная железа, почки, брыжеечные лимфатические узлы, головной мозг и скелетные мышцы.

Дополнительные методы обследования

Анализ кала (выделение личинок с калом скудное, периодическое).

Биопсия кишечника (можно выявить паразитов в желудочных криптах или железах двенадцатиперстной кишки, а также эозинофильную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки).

Бактериологический посев мокроты с окрашиванием по Граму и окрашиванием на кислотоустойчивые бактерии.

Серологические исследования (IFAT, ELISA, NIE-LIPS) (возможна перекрестная реакция с другими антигенами гельминтов, особенно с филяриозом). Преимущество ИФА-теста заключается в возможности идентификации копроантигена, что позволяет использовать его в качестве маркера текущей инфекции.

Общий анализ крови (эозинофилия; обычно отсутствует при гиперинфекции. Может фиксироваться лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)).

В биохимическом анализе крови возможно повышение уровня трансаминаз.

Стронгилоидоз: лечение

Цель лечения — полная эрадикация паразита. Терапию следует проводить независимо от наличия у пациента симптомов.

Какими препаратами рекомендуется лечить стронгилоидоз?

  • Ивермектин (200 мкг/кг массы тела в течение 2 дней);
  • тиабендазол (25 мг/кг/сут в течение 3 дней);
  • альбендазол (400 мг 2 р/сут в течение 3–7 дней).

Эффективность лечения следует контролировать: проводятся серийные анализы кала или определение титра антител к Strongyloides в течение 1–2 лет.

При синдроме гиперинфекции показано лечение ивермектином на протяжении не менее 2 нед или до тех пор, пока результаты анализа кала не будут отрицательными в течение 2 последовательных нед. Дополнительно рекомендуются антибиотики широкого спектра действия, действующие на бактерии кишечной группы.

Показано более длительное лечение у пациентов с иммунодефицитом. Следует рассмотреть возможность отмены или снижения дозы иммуносупрессивной терапии, и в идеале лечение следует продолжать до тех пор, пока личинки не перестанут выявляться в кале, моче и мокроте в течение как минимум 14 дней.

Дополнительно рекомендуется десенсибилизирующая терапия, обильное питье.

Дифференциальная диагностика

Чем опасен стронгилоидоз?

Одним из наиболее опасных осложнений является синдром гиперинфекции, который связан с тяжелым диссеминированным заболеванием и часто приводит к полиорганной недостаточности с возможным летальным исходом, несмотря на противогельминтную терапию. При тяжелом течении стронгилоидоза существует риск развития грамотрицательной бактериемии и сепсиса.

Стронгилоидоз: профилактика

У пациентов с высоким риском развития болезни следует рассмотреть возможность химиопрофилактики хронического и диссеминированного стронгилоидоза. Рекомендуется скрининг пациентов без наличия симптомов в таких случаях:

  • лица, пребывавшие в эндемичных регионах, которым в настоящее время необходима иммуносупрессивная терапия.
  • Пациенты, находившиеся в эндемичных районах и планирующие стать донорами органов.
  • Военнослужащие, служившие в эндемичных регионах.
  • Иммигранты и беженцы из эндемичных регионов.

Профилактика заболеваемости в эндемичных регионах осуществляется посредством обеспечения санитарии, доступа к чистой воде, мытья рук и соблюдения общей гигиены.

ГоловнаКошикОбране