Синдром запястного канала (СЗК) — это распространенная очаговая мононейропатия, составляющая 90% всех случаев нейропатий. СЗК развивается, когда срединный нерв (СН) сдавливается при прохождении через запястный канал (ЗК). Основным фактором, приводящим к развитию CЗК, является повышенное давление в ЗК.

ЗК — это узкий проход в запястье, образованный поперечной связкой запястья на верхней границе и костями запястья на нижней границе. В ЗК находятся 9 сухожилий сгибателей и проходящий через него СН. СЗК развивается вследствие механической травмы, повышенного давления и ишемического повреждения, поражающего СН.

Нормальное артериальное давление в ЗК колеблется в диапазоне 2–10 мм рт. ст. Однако разгибание или сгибание запястья приводит к повышению давления в 8–10 раз по сравнению с нормальным уровнем. Если нерв сжимается неоднократно, это может обусловить демиелинизацию в месте сдавления. Эндоневральный отек развивается вследствие нарушения притока крови к эндоневральной капиллярной системе. Сенсорные волокна cрединного нерва часто поражаются раньше двигательных волокон, также могут поражаться вегетативные нервные волокна.

Заболеваемость на СЗК среди населения составляет 1–5%. CЗК более распространен среди женщин, чем среди мужчин, с соотношением женщин и мужчин 3:1. Риск развития CЗК повышается в 2 раза у людей с ожирением. CЗК редко диагностируют у детей и он проявляется у лиц в возрасте 40–60 лет (Sevy J.O. et al., 2023).

CЗК подразделяют на 3 степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени CЗК у больных диагностируют только сенсорные нарушения при электрофизиологическом тестировании, тогда как при умеренном CЗК у пациентов отмечают как сенсорные, так и двигательные нарушения. При тяжелой степени СЗК — необратимую потерю чувствительности.

Причины СЗК

Точная этиология повышения давления в ЗК не определена. Риск развития CЗК более вероятен, когда изменен ЗК, нарушен баланс жидкости в организме или есть прямые нейропатические факторы.

Факторы риска развития СЗК:

• профессии, связанные с частым использованием компьютера, воздействием вибрирующего оборудования или повторяющимися движениями;
• ожирение;
• генетическая предрасположенность;
• сахарный диабет — гипергликемические состояния, связанные с этим заболеванием, вызывают гликозилирование и воспаление сухожилий, что не позволяет им скользить друг мимо друга, как это обычно происходит, что приводит к растяжению сухожилий;
• гипотиреоз;
• беременность — отеки, изменение метаболизма глюкозы;
• вывих или подвывих запястья;
• переломы или перекос консолидации дистального отдела лучевой кости;
• высокоэнергетическая травма у пациентов молодого возраста или низкоэнергетическая травма у лиц пожилого возраста может привести к смещению ладонной полулунной кости в ЗК, что обусловит развитие грубой обструкции. К частым причинам травм относятся падение на вытянутую руку или дорожно-транспортные происшествия;
• артрит запястья; воспалительный артрит и инфекционный артрит, ревматоидный артрит — приводят к синовиальной гиперплазии;
• акромегалия;
• кисты или опухоли внутри запястного туннеля;
• менопауза;
• почечная недостаточность;
• применение оральных контрацептивов;
• хроническая сердечная недостаточность;
• алкоголизм;
• воздействие токсинов (Joshi A. et al., 2022).

Симптомы СЗК

Типичные начальные признаки CЗК включают боль, онемение и парестезии, которые поражают первые 3 пальца и латеральную половину 4-го пальца. Симптомы CЗК могут варьировать: боль развивается в запястье, охватывает всю кисть и потенциально иррадиирует вверх по предплечью или выходит за пределы локтя. Боль, связанная с CЗК, обычно не распространяется на шею. По мере прогрессирования заболевания у людей можно выявлять слабость рук, ухудшение мелкой двигательной координации, неуклюжесть и возможную атрофию мышц тенара.

Первоначально симптомы, связанные с CЗК, часто проявляются ночью в положении лежа и имеют тенденцию к уменьшению выраженности в дневное время. Со временем у большинства пациентов симптомы начинают проявляться в течение дня, особенно при выполнении повторяющихся действий, таких как рисование, вождение автомобиля, набор текста или игра в видеоигры. Больной может чувствовать уменьшение выраженности симптомов от встряхивания руки или запястья.

В тяжелых случаях эти симптомы могут стать стойкими или постоянными. На поздних стадиях заболевания отмечается прогрессирование до необратимой потери чувствительности, мышечной слабости, неуклюжести и затруднений при выполнении таких задач, как открывание дверных ручек и застегивание одежды.

Первоначально поражается доминирующая рука, в дальнейшем поражение может быть двусторонним.

Диагностика СЗК

Во время физического осмотра пациента врач диагностирует потерю чувствительности или слабость СН. Потеря чувствительности обычно не влияет на возвышение тенара, поскольку ладонный сенсорный кожный нерв обходит ЗК, а не проходит через него. Также снижается сила при отведении и противопоставлении большого пальца, а также диагностируют атрофию возвышения тенара.

Тесты на определение СЗК:

• тест на сжатие запястья — постоянное давление непосредственно на ЗК в течение 30 с. Когда во время компрессионной пробы запястья возникают парестезии или боль в области СН, тест считается положительным;
• тест Фалена — больному необходимо полностью согнуть запястья, соединив тыльные поверхности обеих рук вместе, согнув локти и удерживая это положение в течение 1 мин. Положительный тест характеризуется болью и парестезиями в пальцах, иннервируемых СН во время пробы Фалена;
• тест Тинеля — врач постукивает по ЗК, чтобы вызвать реакцию СН. Тест считается положительным, если проявляются симптомы;
• тест на квадратное запястье — врач измеряет соотношение толщины запястья к ширине запястья, и любое значение, превышающее 0,7, указывает на повышенный риск развития CЗК.

Пациентам с клиническим диагнозом легкой степени СЗК нет необходимости в дополнительных диагностических исследованиях. Больным, у которых отмечают атипичные симптомы, такие как боль, нарушающая сон, стойкое онемение или слабость рук или любое нарушение функции рук, рекомендовано пройти электродиагностическое тестирование (золотой стандарт диагностики), включая исследования нервной проводимости. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо провести электромиографию (ЭМГ). С помощью ЭМГ можно диагностировать наличие остаточной целостности аксонов даже в тех случаях, когда сенсорные или моторные компоненты не выявлены.

Электродиагностическое тестирование может помочь в оценке тяжести повреждения нерва и дать представление о прогнозе, поскольку клинические симптомы не всегда точно отражают фактическую степень повреждения СН.

Электрофизиологическая классификация СЗК в соответствии с рекомендациями Американской академии неотложной медицины (American Academy of Emergency Medicine — AAEM):

• отрицательный CЗК: нормальные результаты всех тестов (включая сравнительные и сегментарные исследования);
• минимальный CЗК: аномальные результаты только при сравнительных или сегментарных тестах;
• легкая степень CЗК: замедление сенсорной реакции в пальцево-запястном тракте при нормальной дистальной моторной латентности;
• умеренный CЗК: замедление сенсорной реакции в пальцево-запястном тракте с увеличением дистальной моторной латентности;
• тяжелый CЗК: отсутствие сенсорной реакции в пальцево-запястном тракте с увеличением дистальной моторной латентности;
• экстремальный CЗК: отсутствие двигательной реакции тенара.

Визуализация необходима только в случаях подозрения на структурную аномалию (опухоли или кисты ганглия), рекомендованы ультразвуковая диагностика (УЗИ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

МРТ отлично подходит для выявления редких патологических причин CЗК, таких как ганглий, гемангиома или костная деформация, наличие которых может изменить хирургическое вмешательство. Кроме того, для точного отображения места поражения необходимо наличие сагиттальных изображений, которые позволяют определить тяжесть компрессии нерва. Чувствительность МРТ — 96%, специфичность составляет 33–38%.

При диагностике СЗК на МРТ следует обратить внимание на набухание СН и повышение интенсивности сигнала на Т₂-взвешенных изображениях, указывающее на накопление аксонального транспорта, дегенерацию миелиновой оболочки или отек СН (Ibrahim I. et al., 2012).

Лечение СЗК

Консервативная терапия, включая ночное наложение шин на запястье, чтобы поддерживать его нейтральное положение в течение 1–2 мес, или инъекции глюкокортикоидов. Если выраженность симптомов уменьшается, желательно продолжить наложение шин; однако если улучшение отсутствует, следует рассмотреть вариант другого терапевтического подхода.

Применение глюкокортикоидов: под контролем УЗИ или по анатомическим ориентирам вводят в ЗК метилпреднизолон в дозе 20–40 мг, смешав в шприце с 1% лидокаином. Уменьшение выраженности симптомов длится около 3 мес. Инъекции глюкокортикоидов можно вводить 1 раз в 6 мес. Если нет ответа на 1 или 2 инъекции, рекомендовано хирургическое вмешательство.

Техника инъекций кортикостероидов для лечения СЗК:

• пациент должен находиться в положении сидя с супинированным предплечьем и слегка разогнутым запястьем;
• медицинский работник должен определить место инъекции медиальнее сухожилия длинной ладонной мышцы или посередине между сухожилиями длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя запястья и на 1 см проксимальнее самой дистальной складки запястья;
• очистить пораженный участок хлоргексидином или раствором повидон-йода. Используя иглу 25 калибра и стерильную технику необходимо ввести 20 мг метилпреднизолона и 1 мл лидокаина 1%;
• направить иглу под углом 45 градусов дистально, пока кончик иглы не окажется под средней точкой удерживателя сгибателей мышц;
• препараты необходимо вводить медленно; если пациент испытывает боль или парестезии, важно прекратить инъекцию и направить иглу медиально (Wipperman J. et al., 2016).

Потенциальные побочные эффекты инъекций глюкокортикоидов включают усиление компрессии СН, случайную инъекцию в СН или локтевой нерв и риск разрыва сухожилия сгибателя пальцев.

Если больной отказывается от инъекций в ЗК, врач может назначить преднизолон в дозе 20 мг перорально ежедневно в течение 10–14 дней.

Направление к специализированному мануальному терапевту может быть также необходимым, поскольку он может предоставить проведение таких методов, как мобилизация костей запястья, упражнения для скольжения нервов и сухожилий, а также ультразвуковую терапию.

Хирургическое вмешательство может выполняться с использованием открытого или эндоскопического доступа. Эта минимально инвазивная процедура снимает давление на СН за счет небольшого разреза поперечной связки запястья. Пациентов часто можно выписать в тот же день без потребности оставаться на ночь в больнице.

Физиотерапия

Физиотерапевт может порекомендовать проведение массажа каждый день в течение 3–4 нед как часть плана лечения СЗК. Миофасциальный релиз — расслабляет сухожилия запястья и снижает давление на СН. Таким образом уменьшается выраженность боли и улучшается сила захвата, диапазон движений и функциональное использование рук.

Миофасциальный релиз включает в себя разминание тканей для разрушения спаек (слипшихся тканей) в запястьях и предплечьях и включает в себя ряд различных движений:

• поглаживание: легкие круговые поглаживания ладонью, чтобы увеличить приток крови к предплечью и запястью и подготовить их к более глубокому массажу;
• трение: включает в себя давление на основание запястья обоими большими пальцами, а затем с постоянным давлением скользит большими пальцами к локтю, чтобы разрушить любые спайки;
• петриссаж: к ним относятся такие движения, как разминание, скручивание, скатывание кожи и глубокое сжатие, которые помогают растянуть и ослабить напряженные мышцы;
• встряхивание: встряхивание рук помогает мышцам расслабиться.

Каждый сеанс миофасциального релизинга занимает около 15 мин, важно повторять движения в следующем порядке в 5 подходах:

• 30 с поглаживания;
• 60 с трения;
• 30 с разминания;
• 30 с тряски;
• 30 с поглаживания.

Также физиотерапевт может проводить терапию триггерных точек при СЗК.

Триггерные точки представляют собой сверхчувствительные полосы напряженных мышц, которые могут передавать боль в другие части тела (так называемая «отраженная» боль).

Триггерные точки, связанные с СЗК, находятся на 3 частях руки:

• на 4 см ниже локтевого сгиба на верхней части предплечья;
• на 4 см выше складки запястья на нижней стороне предплечья;
• на 3 см ниже складки запястья у основания большого пальца.

Терапия триггерных точек занимает около 15 мин и может проводиться с миофасциальным релизингом как часть плана лечения.

Терапия триггерных точек включает в себя следующие этапы:

• определение триггерной точки;
• с силой надавливание на триггерную точку большим пальцем;
• поддержание давления в течение 20–30 сек на триггерной точке, а затем следует отпустить палец;
• растягивание и массаж окружающих тканей.

Профилактика СЗК

Предотвратить СЗК можно следующими способами:

• cвеcти к минимуму повторяющиеся движения рук;
• чередовать занятия или задачи, чтобы снизить нагрузку на руки и запястья;
• держать запястья прямо или в нейтральном положении;
• не держать предмет в одном и том же положении долгое время;
• если работа в офисе, важно отрегулировать стол, стул и клавиатуру так, чтобы предплечья находились на одном уровне с рабочей поверхностью;
• носить шину на ночь, чтобы держать запястье прямо во время сна.

Прогноз СЗК

CЗК с течением времени прогрессирует и может привести к необратимому повреждению СН. СЗК иногда рецидивирует даже после хирургического вмешательства у ¹/₃ пациентов через 5 лет. Около 70–90% случаев консервативное лечение уменьшает выраженность симптомов CЗК. У пациентов с СЗК, развившемся на фоне сахарного диабета или перелома запястья, менее благоприятный прогноз по сравнению с лицами без видимой основной причины.

Пациенты с нормальными электрофизиологическими исследованиями имеют гораздо менее благоприятные исходы операций, чем лица с отклонениями по этим тестам. Наличие потери аксонов, выявленное при электрофизиологическом тестировании, указывает на неблагоприятный прогноз.

Хирургическое вмешательство дает более благоприятные долгосрочные результаты по сравнению с консервативной терапией.