Київ
Нозологічний довідник лікаря

Синдром Шерешевского — Тернера

Содержание

Что такое синдром Шерешевского — Тернера?

Синдром Шерешевского — Тернера — это наиболее распространенная аномалия половых хромосом, диагностируемая у женщин. Также называется синдромом врожденной гипоплазии яичников, включает агенезию или дисгенезию гонад с соматическими проявлениями. Он развивается, когда одна из Х-хромосом отсутствует частично или полностью либо неактивна.

Как часто диагностируют синдром Шерешевского — Тернера?

Данный синдром наблюдается у около 1:2000 — 1:2500 живорожденных девочек. Частота возникновения синдрома Шерешевского — Тернера практически одинакова в различных этнических группах и регионах.

Синдром Шерешевского — Тернера: причины

Синдром Шерешевского — Тернера развивается в результате делеции или нефункционирования одной Х-хромосомы у женщин.

Какой набор хромосом у больных с синдромом Шерешевского — Тернера?

У более 50% всех пациенток с синдромом Шерешевского — Тернера отмечается моносомия X (45,XO). У остальных 50% фиксируется мозаичный хромосомный компонент. Мозаицизм развивается после зачатия вследствие нерасхождения хромосом.

Некоторые типы аномалий в Х-хромосоме, которые могут привести к нефункционированию Х-хромосомы:

  • изохромосома Xq — есть 2 копии длинного плеча хромосомы, которые соединены голова к голове.
  • Кольцевая хромосома, при этом отсутствует часть концов короткого и длинного плеча Х-хромосомы.
  • Делеция Xp или Xq — происходит делеция части короткого плеча Х-хромосомы.

Синдром Шерешевского — Тернера: типы наследования

Синдром врожденной гипоплазии яичников обычно не наследуется, а является случайным событием во время репродукции.

Почему возникает синдром Шерешевского — Тернера?

В случаях, когда причиной является моносомия X, хромосомная аномалия является случайным событием во время формирования репродуктивных клеток у одного из родителей человека. Ошибка в клеточном делении называется нерасхождением и может привести к появлению репродуктивных клеток с ненормальным числом хромосом. Например, половая хромосома может быть потеряна из яйцеклетки или сперматозоида из-за нерасхождения.

Мозаичная форма синдрома Шерешевского — Тернера также не является наследственным заболеванием. Она развивается из-за случайного события на стадии деления клеток на раннем этапе развития плода. В результате некоторые клетки человека имеют обычные 2 половые хромосомы, в то время как другие клетки содержат только 1 копию Х-хромосомы. У женщин с мозаицизмом Х-хромосомы возможны другие аномалии половых хромосом.

В редких случаях синдром Шерешевского — Тернера может быть результатом частичной делеции Х-хромосомы, и это может передаваться из поколения в поколение.

Синдром врожденной гипоплазии яичников связан с многими врожденными нарушениями развития сердечно-сосудистой, мочевыделительной и других систем органов. У пациентов с данным синдромом повышен риск аутоиммунных болезней, включая аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз, целиакию и воспалительные заболевания кишечника. Кроме того, вследствие наличия дисгенных гонад повышен риск развития гонадобластомы. Синдром Шерешевского — Тернера связан с низким ростом, но не вследствие дефицита гормона роста.

Как диагностируют синдром Шерешевского — Тернера?

Данный синдром можно диагностировать пренатально с помощью дополнительных методов обследования либо заподозрить клинически после рождения ребенка.

Как проявляется синдром Шерешевского — Тернера?

Проявления в значительной степени зависят от возраста.

Какими симптомами сопровождается синдром Шерешевского — Тернера у новорожденных девочек?

  • врожденная лимфедема рук и ног;
  • короткая шея с вертикальными складками кожи («шея сфинкса»);
  • широкая щитоподобная грудная клетка;
  • дисплазия ногтей;
  • узкое и высокое сводчатое небо;
  • короткие четвертые пястные или плюсневые кости.

Симптомы, развивающиеся по мере взросления:

  • задержка роста и низкий рост, особенно становится заметным в пубертатный период;
  • щитоподобная грудная клетка с широко расставленными сосками;
  • крыловидная шейная складка;
  • расширение шеи от сосцевидного отростка к надплечьям;
  • низкая линия роста волос у основания шеи (на уровне VII шейного позвонка, а иногда еще ниже);
  • уменьшение размеров лицевого черепа в отношении мозгового;
  • эпикантус, или «третье веко»;
  • вальгусная деформация стоп;
  • укорочение метакарпальных и метатарзальных костей;
  • аплазия фаланг и ногтей;
  • деформация Маделунга предплечья и запястья;
  • возможны трудности в обучении;
  • задержка полового созревания;
  • первичная аменорея;
  • нарушения слуха;
  • нарушения зрения;
  • в подростковом возрасте — пигментные невусы.

Синдром Шерешевского — Тернера: психическое развитие

Интеллект обычно сохранен, но могут отмечаться определенные нейрокогнитивные дефициты, например, нарушения зрительно-пространственной ориентации. У детей с данным синдромом могут фиксироваться сложности в обучении.

Для синдрома Шерешевского — Тернера характерны гонады в виде фиброзных тяжей. Это яичники, в основном состоящие из соединительной ткани и не имеющие фолликулов или имеющие только несколько атретических фолликулов.

У пациенток с синдромом Шерешевского — Тернера также отмечается повышенный риск сердечно-сосудистых пороков развития: могут развиваться аномалии аортального клапана (в первую очередь двустворчатый аортальный клапан), удлиненная поперечная дуга аорты, стеноз, коарктация аорты, аномалии легочных вен. Также зачастую выявляется удлиненный интервал Q–T.

Нарушения слуха и глухота могут развиваться вследствие рецидивирующего среднего отита (кондуктивная глухота) или из-за дефекта наружных волосковых клеток на улитке (сенсоневральная глухота).

Возможны аномалии почек: пороки развития собирательной системы, аномалии положения и подковообразные почки.

При синдроме Шерешевского — Тернера могут фиксироваться аномалии зрения: близорукость или дальнозоркость, косоглазие, амблиопия, эпикантус, птоз, гипертелоризм и дальтонизм.

Синдром Шерешевского — Тернера: пренатальная диагностика

Синдром Тернера может быть диагностирован пренатально с помощью биопсии хориона или амниоцентеза.

Пренатальное ультразвуковое исследование (УЗИ): признаки

  • Повышенная прозрачность воротниковой зоны;
  • кистозная гигрома воротниковой зоны;
  • коарктация аорты / левосторонние аномалии сердца;
  • брахицефалия;
  • подковообразная почка;
  • многоводие;
  • маловодие;
  • неиммунная водянка плода.

Каким генетическим методом можно определить синдром Шерешевского — Тернера?

Диагноз требует подтверждения после рождения с помощью анализа кариотипа с использованием мононуклеарных клеток периферической крови. Если первоначальный кариотип нормальный у пациента с клиническим подозрением на синдром Тернера, следует провести второй кариотип с использованием другой ткани, например кожи, клеток слизистой оболочки щеки или эпителиальных клеток мочевого пузыря. При мозаицизме кариотип может быть нормальным, в таком случае рекомендуется флуоресцентная гибридизация in situ (fluorescence in situ hybridization — FISH).

Дополнительные методы обследования и скрининги

Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) — повышен, уровень антимюллерова гормона (АМГ) часто снижен.

Также рекомендуются:

  • УЗИ почек.
  • Эхокардиоскопия.
  • Электрокардиограмма.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Кроме того, девочкам с синдромом Шерешевского — Тернера показан ряд скрининговых обследований:

  • в возрасте от 4 лет и старше: тиреотропный гормон в плазме крови для скрининга на аутоиммунный тиреоидит и тканевую трансглутаминазу с общим IgA для скрининга на целиакию.
  • В возрасте от 10 лет и старше: глюкоза в плазме крови натощак, уровень гликированного гемоглобина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинина в плазме крови и анализ мочи для скрининга на сахарный диабет, жировую дистрофию печени и заболевание почек.
  • Регулярный мониторинг слуха, включая серийные аудиологические оценки, рекомендуется на протяжении всей жизни, с аудиологической оценкой каждые 3 года у детей и каждые 5 лет у взрослых.
  • Скрининг сколиоза ежегодно и каждые 6 мес при получении терапии гормоном роста.
  • Скрининг на целиакию (антитела к тканевой трансглутаминазе) — в возрасте 2 лет, а затем каждые 2 года до достижения 18 лет.
  • Скрининг на аутоиммунный тиреоидит — тиреотропный гормон и свободный или общий тироксин — ежегодно, начиная приблизительно с 4 лет.
  • Аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза — ежегодно у лиц в возрасте старше 10 лет для выявления патологии печени. Эти лабораторные показатели обычно несколько повышены при синдроме Шерешевского — Тернера, при превышении нормы более чем в 2 раза показано дальнейшее обследование у гепатолога.
  • Метаболический синдром — ежегодное определение уровня гемоглобина A1c, начиная с 10-летнего возраста, для выявления гипергликемии.
  • Липидограмма — ежегодно, если зафиксирован хотя бы 1 фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Дефицит витамина D — уровень сывороточного 25-гидроксивитамина D рекомендуется определить в возрасте 9–11 лет и затем каждые 2–3 года.
  • Скрининг на Y-хромосому показан пациенткам, у которых отмечаются признаки вирилизации.

Синдром Шерешевского — Тернера: методы лечения

Лечение зависит от имеющихся пороков, осложнений и сопутствующих заболеваний.

При низкорослости в ряде случаев эффективна терапия гормоном роста. Терапия гормоном роста должна продолжаться до достижения взрослого роста.

При развитии сколиоза показаны ортопедические корректирующие операции и имплантация фиксирующих конструкций.

При коарктации аорты также необходима корректирующая операция (анастомоз конец в конец, стентирование).

На протяжении всей жизни пациентам показан мониторинг расширения аорты (эхокардиограмма, МРТ сердца). Показан контроль артериального давления для снижения риска расширения и расслоения аорты. Обычно рекомендуются блокаторы бета-адренорецепторов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Терапия эстрогенами показана большинству пациенток с синдромом Шерешевского — Тернера, поскольку даже у тех, у кого отмечается спонтанное половое созревание, обычно устанавливается первичная недостаточность яичников.

Заместительная терапия эстрогенами рекомендуется при отсутствии развития груди в возрасте 11–12 лет, повышенном уровне гонадотропинов или низком уровне АМГ. Позже к эстрогенам добавляют прогестины — их рекомендуют принимать циклически, чтобы вызвать циклическое маточное кровотечение и предотвратить гиперплазию эндометрия.

Лечение рекомендуется начинать с 1/10 до 1/8 от взрослой заместительной дозы и постепенно повышать каждые 6 мес, чтобы имитировать нормальное половое развитие до достижения взрослой дозы.

Комбинированные оральные эстроген-гестагенные препараты рекомендуются пациенткам с чистой агенезией гонад для заместительной терапии до возрастной границы достижения физиологического климакса.

У лиц с синдромом Тернера повышен риск развития остеопороза и переломов. Их риск снижается при терапии эстрогенами. Также для профилактики остеопороза и переломов рекомендуется дополнительный прием препаратов витамина D и кальция.

Пороки развития со значительными физическими и косметическими дефектами (крыловидными складками на шее, недоразвитии наружных половых органов и т.д.) корректируются хирургически.

При развитии гипотиреоза показана заместительная терапия левотироксином.

При развитии сахарного диабета — гиполипидемическая терапия.

Возможна ли беременность при синдроме Шерешевского — Тернера?

Вследствие истощения фолликулов яичников большинство женщин с синдромом Шерешевского — Тернера бесплодны. Экстракорпоральное оплодотворение с донорскими ооцитами является вариантом для зачатия. Также пациентки с синдромом Шерешевского — Тернера, у которых доказано функционирование яичников, имеют возможность криоконсервации ткани яичников или ооцитов. Эту процедуру не рекомендуется проводить до 12 лет.

По оценкам экспертов, у женщин с синдромом Шерешевского — Тернера фиксируется повышенный риск патологии беременности, выкидыша и патологии плода как при беременности с собственными, так и с донорскими ооцитами.

Дифференциальная диагностика

Синдром Нунан.

Синдром Шерешевского — Тернера: прогноз

У пациентов с данным синдромом повышен риск летального исхода, связанного с аневризмой аорты, ишемической болезнью сердца и инсультом, пневмонией, сахарным диабетом, эпилепсией, заболеваниями печени и почек.

Осложнения

ГоловнаКошикОбране