Что такое синдром обструктивного апноэ во сне?

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) — это состояние, при котором во время сна происходит динамический коллапс тканей верхних дыхательных путей.

СОАС характеризуется эпизодами полного (апноэ) или частичного (гипопноэ) коллапса или обструкции дыхательных путей с соответствующим снижением насыщения кислородом и/или пробуждением от сна. Это нарушение приводит к фрагментированному невосстанавливающему сну. Другие симптомы включают громкий, прерывистый храп, симптомные апноэ во время сна и чрезмерную сонливость в дневное время.

СОАС имеет серьезные последствия для здоровья сердечно-сосудистой системы, психических заболеваний, качества жизни и безопасности вождения.

СОАС (при определении 5 и более событий в час) отмечается у около 1 млрд человек во всем мире, при этом по оценкам экспертов у 425 млн взрослых в возрасте 30–69 лет диагностируется СОАС от среднетяжелой до тяжелой степени тяжести (15 и более респираторных событий в час).

По оценкам экспертов, в США 25–30% мужчин и 9–17% женщин соответствуют критериям СОАС.

СОАС: причины

Сужение и закрытие глотки во время сна — сложное явление, в патогенезе которого, вероятно, играют роль множество факторов.

Факторами, приводящими к развитию коллапса верхних дыхательных путей, являются те, которые влияют на проходимость верхних дыхательных путей. Верхние дыхательные пути окружены черепно-лицевым скелетом, который служит каркасом для верхних дыхательных путей. Таким образом, черепно-лицевой скелет — один из ключевых факторов, определяющих проходимость или коллапс верхних дыхательных путей. Таким образом, при ретрогнатии или нижнечелюстной недостаточности мягкие ткани верхних дыхательных путей существуют в более компактном пространстве, что приводит к снижению проходимости верхних дыхательных путей.

Анатомический размер и сжимаемость мягких тканей черепно-лицевого скелета также определяют проходимость верхних дыхательных путей. Она снижается с увеличением массы мягких тканей в пределах этого ограниченного пространства черепно-лицевого скелета. На это могут влиять такие факторы, как количество подслизистой или язычной жировой ткани, тонус шейных лимфоваскулярных сосудов, а также нервная регуляция мышечного тонуса верхних дыхательных путей.

Анатомические факторы, способствующие сужению глотки, включают большую окружность шеи. Особенности мягкотканных структур могут привести к повышению внешнего давления на верхние дыхательные пути, что приводит к коллапсу глотки и/или недостаточному пространству для прохождения воздушного потока в части верхних дыхательных путей во время сна.

Кроме того, важную роль играет тонус мышц верхних дыхательных путей, поскольку его снижение приводит к повторяющемуся полному или частичному коллапсу дыхательных путей.

При некоторых редких неврологических нарушениях (таких как синдром Шая — Дрейджера) обструкция может возникать вследствие пареза голосовых связок, усиливающегося во время сна.

Наиболее распространенными факторами, приводящими к развитию СОАС у взрослых, являются ожирение, мужской пол и пожилой возраст.

Факторы, обусловливающие развитие СОАС:

• пороки развития нижней челюсти: микрогнатия, ретрогнатия. Могут вести к смещению языка кзади и обструкции дыхательных путей;
• макроглоссия (чаще всего связана с гипотиреозом и микседемой);
• некоторые формы лица (удлиненная форма);
• гипоплазия нижней челюсти;
• гипертрофия аденоидов и миндалин. Аденоидные вегетации — наиболее частая причина СОАС у детей;
• нижнее смещение подъязычной кости;
• редко — новообразования верхних дыхательных путей;
• ожирение;
• центральное распределение жира;
• пожилой возраст;
• мужской пол;
• положение для сна на спине;
• период беременности;
• нарушения носового дыхания (аллергический ринит, искривление носовой перегородки) также могут вести к коллапсу дыхательных путей, особенно если во время вдоха генерируется избыточное давление, необходимое для преодоления обструкции носовых ходов.

Факторы, повышающие риск развития СОАС:

• употребление алкоголя;
• курение;
• применение седативных и снотворных средств;
• эндокринные нарушения (например сахарный диабет, метаболический синдром, акромегалия и гипотиреоз);
• неврологические расстройства (например инсульт, травма спинного мозга и миастения);
• синдром Прадера — Вилли;
• синдром Дауна;
• застойная сердечная недостаточность;
• мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий);
• синдром гиповентиляции при ожирении.

СОАС: патогенез

При СОАС развиваются изменения в динамике дыхания во время сна, на которые влияют множество факторов. Во время сна снижается тоническая активность гортанных, надгортанных, ротоглоточных, носоглоточных и язычных мышц, что приводит к динамическому коллапсу при дыхании. Это снижение тонической активности верхних дыхательных путей приводит к динамическому уменьшению диаметра верхних дыхательных путей и, следовательно, к повышению сопротивления потоку воздуха. Последствия этого динамического коллапса могут варьировать от легкого коллапса без значительных изменений дыхания и отсутствия влияния на оксигенацию до полной обструкции дыхательных путей со снижением оксигенации и частыми пробуждениями во время сна. Сообструкция дыхательных путей и связанная с ней гипоксия могут оказать существенное влияние на сердечно-легочную и неврологическую функцию.

Обструкция во время сна может возникать на различных участках верхних дыхательных путей. К ним относятся полость носа, носоглотка, ротоглотка, основание языка и гортанный комплекс. У пациента может быть один основной участок обструкции; однако у многих пациентов отмечается обструкция на нескольких уровнях. Тщательная оценка и обследование необходимы для правильного определения наиболее вероятных мест обструкции и подбора соответствующего лечения.

СОАС: диагностика

Для диагностики СОАС необходимо собрать полный анамнез. Важно оценить у пациента наличие, выраженность и давность возникновения признаков или симптомов СОАС, включая симптомы дневной сонливости, сопутствующие симптомы сна, храп, кашель или удушье во время сна, утренняя головная боль, боль в груди, одышка или нервно-психические изменения. Также важно задать вопросы о гигиене сна и проанализировать наличие других заболеваний, влияющих на сон. Одним из ключевых моментов является определение того, испытывает ли пациент сонливость, связанную с СОАС, от усталости.

Сонливость определяют как нарушение способности к концентрации внимания/поддержанию бдительности во время бодрствования.

Симптомы СОАС

• Чрезмерная сонливость в дневное время;
• громкий храп. Может быть прерывистым, возникающим только в промежутках между апноэ или постоянным, если большинство респираторных эпизодов представляют собой гипопноэ;
• одышка, нехватка воздуха, удушье, возникающие во время эпизодов апноэ и ведущие к пробуждению;
• бессонница, ночные пробуждения. Они могут быть короткими и незапоминающимися пациентом или более длительными, сопровождающимися удушьем;
• повышенная ночная двигательная активность — пациент ворочается во сне, может брыкаться или даже садиться во время респираторных эпизодов;
• никтурия, редко возможен энурез;
• ночная изжога, поскольку высокое отрицательное давление в плевральной полости, создающееся в момент обструкции дыхательных путей, может приводить к гастроэзофагеальному рефлюксу (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь);
• удушье или остановка дыхания во время сна, свидетелем чего является партнер по постели;
• чрезмерная дневная сонливость вследствие нарушения структуры сна и гипоксии;
• снижение когнитивных (познавательных) способностей;
• характерологические и эмоциональные изменения;
• утренняя головная боль, иногда сопровождающаяся тошнотой.

Однако у большинства пациентов течение заболевания длительное и бессимптомное. Многие пациенты сообщают об утомляемости только в дневное время с другими сопутствующими симптомами или без них. Поэтому различие между сонливостью и утомляемостью следует оценивать объективно.

Для количественной оценки тяжести сонливости применяется Шкала сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale — ESS). Оценка по шкале ESS варьирует в пределах 0–24, а более 9 баллов указывают на наличие чрезмерной дневной сонливости и требуют дополнительной оценки.

Шкала тяжести усталости (Fatigue Severity Scale — FSS) применяется для оценки тяжести симптомов усталости.

Полость носа тщательно обследуют на наличие состояний, снижающих проходимость носовых дыхательных путей, включая искривление перегородки, гипертрофию нижних носовых раковин, новообразования, полипы или гипертрофию аденоидов. Также тщательно обследуют ротоглотку, обращая внимание на факторы, которые могут снижать проходимость, в том числе на гипертрофию небных миндалин и макроглоссию, увеличенное или удлиненное мягкое небо или язычок, которые часто отмечаются у пациентов с хроническими обструктивными нарушениями дыхания.

Оценка гортаноглотки и гортани включает оценку анатомии и коллапса боковой стенки глотки, размера и формы надгортанника, гипертрофии язычных миндалин и любых обструктивных поражений или новообразований.

Физикальное обследование также включает оценку черепно-лицевого скелета с оценкой анатомии нижней челюсти, такой как ретрогнатия, узкая нижнечелюстная или верхнечелюстная дуга, челюстная недостаточность или любые костные поражения, которые могут влиять на обструкцию. Также следует изучить анатомию шеи. Окружность шеи более 17 дюймов (43 см) у мужчин и 15,5 дюйма (39 см) у женщин связана с повышенным риском СОАС. Оценка общего телосложения включает диагностику ожирения и распределения жировой ткани, ахондроплазии или деформаций грудной клетки. Физикальное обследование должно также включать оценку возможных сердечно-сосудистых осложнений, включая артериальную гипертензию и периферические отеки (при их наличии следует провести дальнейшее обследование для выявления легочного сердца/сердечной недостаточности).

Скрининговый тест на СОАС

Опросник STOP-BANG является одним из наиболее широко применяемых инструментов скрининга СОАС. Этот опросник включает ряд пунктов, в том числе наличие храпа, усталости, повышенного артериального давления, окружности шеи >40 см, индекса массы тела (ИМТ) ≥ 35 кг/м², возраст >50 лет и мужской пол. С помощью этого опросника можно определить вероятность СОАС средней или тяжелой степени тяжести. При ответе «да» на 3 и более пунктов у респондента высокий риск СОАС.

Любой взрослый пациент с необъяснимыми дневными симптомами или симптомами, связанными со сном, такими как чрезмерная сонливость, утомляемость или неосвежающий сон, должен быть обследован на наличие апноэ во сне.

Универсальный скрининг на СОАС не рекомендуется проводить бессимптомным пациентам, за исключением тех, кто подвержен риску профессиональных рисков, таких как вождение автомобиля, или пилотов. Пациентам со специфическими сопутствующими заболеваниями, такими как рефрактерная фибрилляция предсердий, резистентная гипертензия и инсульт в анамнезе может быть рекомендовано обследование на наличие апноэ во сне независимо от наличия характерных симптомов.

Ночная лабораторная полисомнография 1-го уровня является золотым стандартом диагностики СОАС. Во время теста пациенту проводят электроэнцефалографию (ЭЭГ), пульсоксиметрию, электрокардиографию, измерение температуры тела и давления для выявления потока воздуха через нос и ротовую полость, дыхательных движений (с помощью дыхательных импедансных плетизмографических ремней вокруг груди и живота) и электронейромиографию для выявления сокращения мышц подбородка, грудной клетки и ног. С помощью полисомнографии можно не только выявить апноэ/гипопноэ, но и определить их тип (табл. 1).

Оценка респираторных событий у взрослых базируется на 4 каналах:

• ороназальный термодатчик;
• датчик давления воздуха в носу;
• индуктивная плетизмография;
• пульсоксиметрия.

Монитор храпа при этом является обязательным каналом, но не используется для оценки респираторных событий.

По данным Американской академии медицины сна (American Academy of Sleep Medicine — AASM), гипопноэ можно определить на основе одного из двух критериев. Это может быть либо уменьшение воздушного потока минимум на 30% в течение более 10 с, связанное с десатурацией кислорода не менее 4% (критерии Medicare), либо уменьшение воздушного потока минимум на 30% в течение более 10 с, связанное как минимум с 3% кислородной десатурации или пробуждением от сна на ЭЭГ (критерии AASM).

Для оценки апноэ необходимо соблюдение двух следующих критериев:

• снижение пикового отклонения сигнала на ≥90% от исходного уровня потока до события;
• продолжительность снижения потока ≥10 с.

Могут также применяться домашние тесты сна или портативный мониторинг.

Тяжесть СОАС у взрослых оценивается по количеству событий (апноэ, гипопноэ) в час (табл. 2).

Понимание ключевых показателей нарушения дыхания во сне необходимо для диагностики обструктивного апноэ во сне.

Индекс апноэ обозначает общее количество апноэ за час сна.

Индекс гипопноэ — это общее количество апноэ за час сна. Эти два показателя используются для расчета индекса апноэ-гипопноэ, который представляет собой общее количество апноэ или гипопноэ за час сна. Этот расчет служит одним из важных факторов, определяющих диагноз СОАС.

Диагноз СОАС подтверждается на полисомнограмме при наличии 5 или более преимущественно обструктивных респираторных событий в час у пациента, у которого отмечены один или несколько симптомов или состояний, связанных со сном (включая сонливость, усталость, беспокойный сон, бессонницу, апноэ, удушье, постоянный храп, перебои в дыхании, наблюдаемые партнером по постели, расстройство настроения, диагностированную артериальную гипертензию, когнитивную дисфункцию, нарушение мозгового кровообращения, ишемическую болезнь сердца, фибрилляцию предсердий, застойную сердечную недостаточность или сахарный диабет II типа). Диагноз СОАС также подтверждается, если в час происходит 15 или более преимущественно обструктивных респираторных событий, независимо от сопутствующих симптомов или состояний.

На сегодня для повышения точности диагностики СОАС были предложены различные показатели. Эти показатели включают гипоксическую нагрузку, ночные изменения частоты сердечных сокращений, общее время сна с SpO₂ <90% (TST90), продолжительность обструктивных событий, время пробуждения во время сна.

Дополнительные методы обследования:

• общий анализ крови (вторичная полицитемия вследствие гипоксии);
• электрокардиограмма;
• рентгенография грудной клетки;
• уровень тиреотропного гормона (ТТГ).

Лечение СОАС

Лечение СОАС должно быть индивидуальным для каждого пациента и включать изменение образа жизни и лечение основных заболеваний.

Пациентам с избыточной массой тела и ожирением рекомендуется уменьшить массу тела.

Уменьшение массы тела способствует снижению тяжести СОАС, но обычно не приводит к излечению.

Пациентов следует информировать о влиянии продолжительности сна на их здоровье и рекомендовать отдавать предпочтение сну не менее 7–8 ч в сутки.

Пациентам следует рекомендовать избегать употребления алкоголя, бензодиазепинов, опиатов и некоторых антидепрессантов, которые могут обусловливать увеличение выраженности симптомов и тяжести СОАС.

Для всех пациентов важно устранить любую сопутствующую заложенность носа/нарушения носового дыхания, в том числе с помощью проведения назальной стимуляции.

Как лечить СОАС?

Терапия положительным давлением в дыхательных путях

В настоящее время золотым стандартом терапии СОАС является метод поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях (nasal continious positive airvay pressure — N-CPAP), осуществляемый через закрывающую нос маску. При терапии положительным давлением поддерживается положительное трансмуральное глоточное давление, благодаря которому верхние дыхательные пути остаются открытыми, поскольку внутрипросветное давление превышает окружающее давление.

Для некоторых пациентов может быть целесообразным применение метода поддержания двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BI-PAP) или автоматического титрования положительного давления в дыхательных путях (APAP).

Положительное давление в дыхательных путях является начальным методом лечения практически всех пациентов с СОАС и его основой. В многочисленных исследованиях показано, что CPAP-терапия снижает частоту респираторных событий, уменьшает выраженность дневной сонливости, способствует улучшению контроля артериального давления и повышению общего качества жизни.

СОАС: клинические рекомендации

Американская академия медицины сна (American Academy of Sleep Medicine) рекомендует предлагать терапию положительным давлением всем пациентам с диагнозом СОАС. Приверженность терапии положительным давлением является одним из наиболее важных факторов, которые необходимо оценить после начала терапии. По оценкам экспертов, 20–40% пациентов не применяют рекомендованные им устройства, также многие пациенты не носят их в течение достаточного времени.

Альтернативная и дополнительная терапия

Оральные приспособления являются вариантом лечения пациентов с СОАС легкой и умеренной степени тяжести, которые не переносят терапию положительным давлением. Оральные устройства способствуют уменьшению количества пробуждений, связанных с дыханием, дневной сонливости, интенсивности храпа и десатурации кислорода. Потенциальные побочные эффекты при применении оральных приспособлений включают зубную боль, изменения окклюзии, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, сухость во рту, бруксизм и раздражение десен. Наиболее эффективны оральные приспособления у молодых пациентов с невысоким индексом массы тела и легкой и умеренной степенью тяжести СОАС.

Хирургическое вмешательство, как правило, не считается терапией первой линии при СОАС. Может быть рекомендовано при неэффективности CPAP-терапии и применения оральных устройств.

Могут применяться различные хирургические вмешательства, в засисимости от причин и локализации обструкции, включая тонзиллэктомию, увулопалатофарингопластику (осложнения которой включают орофарингеальное кровотечение и небно-глоточную недостаточность, а также небно-глоточный стеноз), аденоидэктомию, хирургическую коррекцию назальной обструкции, включая септопластику и уменьшение нижних носовых раковин.

Также может быть рекомендована черепно-лицевая хирургия, например при челюстной недостаточности.

Альтернативой стандартной операции по анатомической коррекции является стимуляция подъязычного нерва, при которой язык высовывается вперед с помощью имплантируемого устройства автоматической нейростимуляции. Может быть рекомендована пациентам при неэффективности CPAP-терапии.

Дифференциальная диагностика

Важно дифференцировать обструктивное апноэ от центрального апноэ. Также важно дифференцировать СОАС от первичного храпа или ларингоспазма. Необходимо также исключить другие причины дневной сонливости, включая нарколепсию, расстройства периодических движений конечностей, синдром беспокойных ног, нарушения циркадных ритмов и гигиены сна.

СОАС: осложнения

СОАС связан с повышенным риском травм и аварий, в том числе автомобильных и на производстве, связанных с дневной сонливостью и нарушениями концентрации внимания. По оценкам экспертов, пациенты с СОАС в 2–3 раза чаще попадают в дорожно-транспортные происшествия, чем население в целом. Таким образом, важно консультировать пациентов с диагнозом СОАС относительно этого риска.

Кроме того, у пациентов с СОАС повышен риск развития сердечно-легочных заболеваний (включая нарушения ритма сердца, ишемическую болезнь сердца и инфаркт миокарда, артериальную гипертензию, застойную сердечную недостаточность, легочную гипертензию и легочное сердце), цереброваскулярных нарушений и инсульта. У пациентов с СОАС также повышены риск развития метаболических нарушений, инсулинорезистентности, а также частота развития осложнений сахарного диабета II типа. У пациентов с СОАС повышен риск развития неалкогольной жировой болезни печени, независимо от наличия у них ожирения.

Обструктивное апноэ во сне может привести к развитию нервно-психической дисфункции, включая трудности с вниманием, памятью, когнитивным дефицитом и нарушением исполнительных функций. У пациентов с СОАС чаще отмечаются расстройства настроения, психозы и сексуальная дисфункция, чем у населения в целом.