Шистосомоз: определение

Шистосомоз — это одно из наиболее распространенных паразитарных заболеваний человека, вызванное трематодами (сосальщиками), представителями рода Schistosoma.

Согласно оценке в мире 250 млн человек заражены шистосомами, а 779 млн человек подвержены высокому риску инвазии этими гельминтами (Carvalho E.M. et al., 2020).

Шистосомоз: этиология и патогенез

Шесть видов шистосом: Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma haematobium, Schistosoma mekongi, Schistosoma intercalatum и Schistosoma guineensis являются причиной развития шистосомоза у человека.

Кроме того, более 12 видов шистосом, поражающих животных, включая птиц и мелких млекопитающих, развитие которых в организме человека является невозможным, погибают в человеческой коже и вызывают дерматит.

Жизненный цикл шистосом. Длина взрослых шистосом составляет 1–3 см, ширина — 0,3–0,6 мм.

Гельминты обитают, спариваются, а также питаются кровью в портальных и брыжеечных сосудах (Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi, Schistosoma intercalatum и Schistosoma guineensis) или в мочепузырном сплетении (Schistosoma haematobium). Самец шистосомы складывается вокруг самки и заключает ее в свой гинекофорный канал. Самки видов Schistosoma mansoni и Schistosoma haematobium выделяют около 300 яиц в сутки, а самка вида Schistosoma japonicum — около 3000 яиц в сутки.

В венулах шистосомы откладывают яйца длиной 140–150 мкмؘ с их последующим попаданием в мочу или кал, с которыми они экскретируются во внешнюю среду, в воду пресных водоемов, где из яиц вылупливаются личинки— мирацидии размером 0,1 мм. Мирацидии проникают в тело промежуточного хозяина — улитки, в организме которой происходит бесполое размножение паразита. В течение 4–6 нед развиваются тысячи подвижных церкариев длиной 0,1–0,2 мм с вилочкообразно разветвленным хвостом. Попадая на кожу человека, церкарии проникают в нее с помощью секрета своих желез и спустя всего нескольких минут теряют хвосты и трансформируются в шистосомулы, которые мигрируют в легкие и печень человека, в которых в течение примерно 6 нед происходит их созревание до взрослых особей — шистосом. Затем шистосомы мигрируют по венозной системе к месту своего окончательного обитания. Яйца появляются в моче или кале через 4–6 нед после проникновения церкариев в кожу.

Взрослые шистосомы живут в среднем 3–5 лет, но могут прожить и ≥30 лет (Maguirea J.H., 2022).

Шистосомоз: клиническая картина и особенности течения

Церкариальный дерматит (другое название — «зуд пловца»). При проникновении церкариев в кожу человека возможно развитие церкариального дерматита, проявлениями которого является макулопапулезная сыпь и зуд.

Церкариальный дерматит обычно диагностируют у людей, которые ранее не подвергались заражению шистосомами, например путешественников, тогда как у проживающих в эндемичных районах людей его диагностируют редко. Обычно тяжелую форму церкариального дерматита диагностируют после заражения шистосомами, поражающими птиц.

При церкариальном дерматите макулопапулезная сыпь сохраняется в течение 1–2 нед.

Острый шистосомоз, также известный под названием лихорадка Катаяма, обычно диагностируют у впервые заразившихся этим гельминтом путешественников.

Начало острого шистосомоза обычно отмечают в течение  2 нед – 3 мес после заражения паразитами.

Симптомы острого шистосомоза включают общее недомогание, утомляемость, лихорадку, миалгию, головную боль, непродуктивный кашель, а также боль в животе. Указанные симптомы могут развиваться внезапно. Различные комбинации этих симптомов часто сопровождаются эозинофилией и наличием транзиторных инфильтратов в легких.

Выздоровление многих пациентов происходит спонтанно, через 2–10 нед. Вместе с тем следует отметить, что у некоторых пациентов острый шистосомоз имеет более тяжелое течение с уменьшением массы тела, одышкой, диареей и гепатомегалией. Также возможны тяжелые поражения головного и спинного мозга даже при легкой инвазии. В редких случаях возможен летальный исход.

В эндемичных районах распространения Schistosoma mansoni и Schistosoma haematobium, жители которых подвергаются хроническому заражению этими паразитами, при этом лихорадку Катаяма диагностируют редко.

Хронические формы шистосомоза. Кишечный шистосомоз. При кишечном шистосомозе взрослые гельминты обитают в брыжеечных венах, а проявления заболевания возникают при прохождении яиц паразита через ткани кишечника или вследствие задержки в них яиц. Эти явления вызывают гранулематозное воспаление слизистой оболочки кишечника с формированием микроскопических изъязвлений; поверхностное кровотечение; иногда — псевдополипоз.

Симптомы кишечного шистосомоза более выражены при высокоинтенсивной инвазии и включают периодическую боль в животе, потерю аппетита, а иногда и геморрагическую диарею.

Гепатоспленический шистосомоз. Выделяют 2 различные клинические формы гепатоспленического шистосомоза: ранняя воспалительная гепатоспленомегалия и поздний гепатоспленальный шистосомоз с перипортальным фиброзом или фиброзом Симмерса (осложнение шистосомоза).

Раннюю воспалительную гепатоспленомегалию преимушественно диагностируют у детей и подростков. Печень увеличена, особенно ее левая доля. При пальпации нижний край печени гладкий и твердый. Селезенка увеличена, нижний полюс определяется ниже пупочного кольца, при пальпации твердый. Обычно при ультразвуковом исследовании фиброз печени не определяется. Эту форму гепатоспленального шистосомоза диагностируют у около 80% детей с гельминтной инвазией. Ее тяжесть тесно взаимосвязана с интенсивностью инвазии.

Поздний гепатоспленический шистосомоз с перипортальным фиброзом или фиброзом Симмерса может развиваться у взрослых молодого и среднего возраста при продолжительном контакте с высококонтагиозными видами шистосом.

Яйца паразитов выделяются в незначительном количестве или не выделяются вовсе у пациентов с перипортальным фиброзом.

На ранней стадии позднего гепатоспленического шистосомоза печень увеличена, особенно ее левая доля. При пальпации нижний край печени гладкий, плотный или твердый. Селезенка увеличена, часто значительно; при пальпации нижний полюс селезенки плотный или твердый. Пациент может жаловаться на наличие образования в левом подреберье, дискомфорт и анорексию.

При ультразвуковом исследовании выявляют типичный перипортальный фиброз и расширение портальной вены.

Среди осложнений позднего гепатоспленического шистосомоза отмечают задержку роста, задержку полового созревания и тяжелую анемию. Тяжелый гепатоспленический шистосомоз может привести к развитию портальной гипертензии, при этом функция печени обычно не изменяется и остается нормальной, даже при выраженном перипортальном фиброзе и портальной гипертензии.

Также у пациентов могут выявить асцит, вызванный как портальной гипертензией, так и гипоальбуминемией. У пациентов с тяжелым гепатоспленическим шистосомозом и портальной гипертензией возможно варикозное расширение вен пищевода, выявленное при эндоскопическом или ультразвуковом исследовании. У этих пациентов довольно часто отмечают гематемезис и/или мелену. Гематемезис является наиболее тяжелым осложнением гепатоспленального шистосомоза. Смерть пациента может наступить в результате массивной кровопотери.

Урогенитальный шистосомоз. Причиной этого шистосомоза является гельминт Schistosoma haematobium, обитающий в венозной сети органов мочеполовой системы.

Всего выделяют две стадии инвазии. Активная стадия, которую фиксируют преимущественно у детей, подростков и молодых взрослых, для которой характерно наличие нижеуказанных признаков и симптомов:

• экскреция яиц гельминтов с мочой;
• протеинурия,
• гематурия макроскопическая или микроскопическая;
• накопление яиц в мочевыводящих путях.

Характерный симптом активной стадии — безболезненная терминальная гематурия.

Дизурия и дискомфорт или боль в надлобковой области связаны с активным урогенитальным шистосомозом и могут сохраняться в течение всей активной стадии.

Яйца, отложенные гельминтом в слизистой оболочке мочевого пузыря, могут вызывать интенсивную воспалительную реакцию со стороны его стенок, которая, в свою очередь, может вызвать обструкцию мочеточников и стать причиной развития гидроуретера и гидронефроза.

По мере прогрессирования инвазии воспалительный компонент уменьшается, становится более заметным фиброз. Симптомами на этой стадии являются ноктурия, задержка мочи, непрерывное подтекание и недержание мочи.

При цистоскопии выявляют «песчаные пятна», состоящие из большого количества кальцифицированных яиц, окруженных фиброзной тканью и атрофированной слизистой оболочки.

Мочеточники поражаются реже, но их фиброз может вызвать развитие необратимой обструктивной уропатии, прогрессирование которой возможно вплоть до развития уремии.

Отложение яиц гельминтами может вызвать формирование гранулем в половых органах, чаще всего в шейке матки и влагалище — у женщин, семенниках — у мужчин. В результате указанных поражений возможно появление диспареунии, патологических выделений из влагалища, контактных кровотечений, болевых ощущений в пояснице и промежности у женщин и болезненной эякуляции и гематоспермии у мужчин.

У взрослых и пожилых людей диагностируют хроническую стадию, для которой характерна незначительная экскреция яиц гельминтов с мочой или же ее полное отсутствие, несмотря на наличие патологии со стороны мочевыводящих путей (Vennervald B.J., 2022).

Диагностика шистосомозов

В приведенной ниже таблице изложены лабораторные и инструментальные диагностические методы при шистосомозах.

Шистосомоз: лечение

Фармакотерапия показана всем пациентам с шистосомозами. Излечение пациентов является необходимым условием, поскольку персистенция даже одной пары гельминтов в организме человека может стать причиной такого тяжелого осложнения со стороны нервной системы, как, например, поперечный миелит.

Рекомендуемым антигельминтным фармакотерапевтическим средством для лечения шистосомозов является празиквантел, который пациенты принимают в следующих дозах: 40 мг/кг per os однократно или 20 мг/кг per os каждые 4–6 ч за 3 приема (Lackey E.K., Horrall S., 2023).

Празиквантел с осторожностью назначают беременным с шистосомозом во II и III триместр беременности. При назначении празиквантела кормящим матерям с шистосомозом грудное вскармливание прекращают в день приема препарата и в течение последующих 24 ч.

Для устранения зуда при церкариальном дерматите пациенту назначают блокаторы H₁–гистаминовых рецепторов в лекарственной форме для приема внутрь.

Глюкокортикостероиды назначают в лекарственной форме для приема внутрь при остром шистосомозе и поражении центральной нервной системы (McCulloh R.J., 2022).

Шистосомоз: профилактика

Профилактические меры при шистосомозе включают:

• массовый скрининг лиц, которые выделяют яйца шистосом;
• массовая химиотерапия празиквантелом целевых групп населения эндемичных районов;
• обеспечение надлежащего бытового водоснабжения как путешественников, так и жителей эндемичных районов;
• уменьшение контакта с водой открытых водоемов, если это возможно;
• биологический контроль за численностью популяций улиток — промежуточных хозяев шистосом.