Київ
Нозологічний довідник лікаря

Рак легких

Содержание

Рак легких, или бронхогенная карцинома, относится к опухолям, развивающимся в паренхиме легких или в бронхах.

Новообразование в легких является наиболее часто диагностируемым видом онкопатологии во всем мире, на него приходится около 12,4% всех случаев опухолей, диагностируемых во всем мире. Рак легких является основной причиной летальных исходов, связанных с онкопатологией. Это одна из наиболее частых причин летальных исходов от новообразования в США. На сегодня рак легких является причиной большого количества летальных исходов ежегодно среди женщин, чем рак молочной железы.

Причины злокачественных опухолей легких

Курение является наиболее распространенной причиной рака легких. По оценкам экспертов, около 90% всех случаев новообразования легких связаны с курением. Риск возникновения наиболее высок у курящих мужчин. При этом не существует корреляции между количеством выкуриваемых в день сигарет и риском развития рака легких. Риск опухоли легких вследствие пассивного курения повышается на 20–30%.

Воздействие других канцерогенов, например, асбеста и радона, также связано с повышенным риском возникновения рака легких. Асбестоз является наиболее часто встречающейся профессиональной причиной развития онкопатологии легких.

Лучевая терапия, проводимая для лечения других онкологических заболеваний (например неходжкинской лимфомы, рака молочной железы) также обусловливает повышение риска развития рака легких. Воздействие металлов, таких как хром, никель, мышьяк, и полициклических ароматических углеводородов, также связано с повышенным риском возникновения рака легких.

Другие факторы включают облучение для лечения опухоли, отличной от новообразования легких.

Риск развития рака легких повышен у лиц с рядом заболеваний легких, например, идиопатическим легочным фиброзом.

Патофизиология

Патофизиология рака легких очень сложна и на сегодня не до конца изучена. Предполагается, что повторное воздействие канцерогенов приводит к дисплазии эпителия легких. Повторное или длительное воздействие вызывает генетические мутации и влияет на синтез белка. Это в дальнейшем является причиной нарушения клеточного цикла и обусловливает канцерогенез. Наиболее распространенными генетическими мутациями, связанными с развитием рака легких, являются MYC, BCL2 и p53 для мелкоклеточного рака легких, и EGFR, KRAS и p16 для немелкоклеточного.

Гистопатологическая классификация рака легких основана на клеточных и молекулярных подтипах. Гистологические особенности являются важнейшими характеристиками опухолей легких. Следует отличать метастазы в легких (например при раке молочной железы, почек, меланоме) от рака легких.

Злокачественные опухоли легких: виды

Классификация опухолей легких Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2021 г. устанавливает следующие виды новообразований легких:

  • предшествующие железистые поражения.
  • Аденокарциномы.
  • Аденосквамозные карциномы.
  • Плоскоклеточные предшествовавшие поражения.
  • Плоскоклеточные карциномы.
  • Крупноклеточные карциномы.
  • Саркоматоидные карциномы.
  • Нейроэндокринные новообразования легких.
  • Опухоли типа слюнных желез.
  • Нейроэндокринные опухоли.
  • Нейроэндокринные карциномы.
  • И другие эпителиальные опухоли.

Гистологические характеристики, степень инвазии и способ распространения опухоли влияют на прогноз. Так, аденосквамозная карцинома характеризуется повышенным риском развития рецидива и метастазов в головной мозг. Один из видов плоскоклеточной карциномы, опухоль Панкоста (опухоль в верхней борозде легких), также связана с повышенным риском метастазирования в головной мозг.

Также рак легких классифицируют по системе TNM.

T – обозначает размер, степень инвазии и локализацию опухоли.

N – отсутствие / наличие метастазов в различные группы регионарных лимфатических узлов.

M – наличие / отсутствие отдаленных метастазов (в головной мозг, кости, печень и др.).

Диагностика рака легких

Специфических признаков и симптомов опухоли легких не существует. По оценкам экспертов, у 5–23% всех пациентов новообразование легких на момент осмотра не проявляется какими-либо симптомами. У большинства больных на момент обращения уже имеется запущенное заболевание. Могут отмечаться местные симптомы, например, связанные со сдавлением бронхов опухолью, симптомы, связанные с развитием отдаленных метастазов, паранеопластический синдром и формирование камней в почках из-за постоянной гиперкальциемии.

Рак легких: симптомы

  • Кашель. При муцинозной аденокарциноме характерен кашель с выделением большого количества жидкого слизистого секрета.
  • Кровохарканье (отмечается у 15–30% всех пациентов с онкопатологией легких).
  • Боль в грудной клетке (фиксируется у 20–40% всех больных с раком легких).
  • Одышка (по оценкам экспертов, выявляется у 25–40% всех пациентов на момент установления диагноза).
  • Дискомфорт в грудной клетке.
  • Общая слабость, повышенная утомляемость.
  • Дисфагия.
  • Охриплость голоса при поражении левого возвратного нерва.
  • Головная боль, судорожные припадки, нарушения функции черепно-мозговых нервов, потеря чувствительности и др. при метастазах в головной мозг.
  • Инсультоподобные симптомы возникают вторично по отношению к метастазам в головной мозг.
  • Синдром верхней полой вены с расширенными шейными венами, отеком лица, шеи и верхних конечностей, а также их полнокровным видом является характерным признаком мелкоклеточного рака легких.
  • При опухоли Панкоста характерны боль в плече, синдром Горнера и признаки костной деструкции с атрофией мышц руки.
  • При метастазах рака легких в кости может фиксироваться боль в костях в месте метастазов.

Опухоль легких: признаки, выявляемые при осмотре и аускультации

  • Птоз, миоз и энофтальм (синдром Горнера) при опухоли Панкоста.
  • Увеличение печени (при метастазах).
  • Увеличение периферических лимфатических узлов.
  • Укорочение перкуторного звука над ателектазом, плевральным выпотом.
  • Аускультативно — ослабление дыхания над ателектазом, при плевральном выпоте.
  • Хрипы стенотического характера при сдавлении бронха.

Поражение плевры зачастую выявляется при раке легких. Могут отмечаться плевральное утолщение / узелки или злокачественный плевральный выпот. Зачастую плевральный выпот при раке легких является неблагоприятным прогностическим признаком. Бронхогенная карцинома с сопутствующим ипсилатеральным злокачественным плевральным выпотом считается неоперабельной. В то же время при онкопатологии легких доброкачественный плевральный выпот может возникнуть из-за лимфатической обструкции, постобструктивного пневмонита или ателектаза. Если 2 последовательных образца цитологии отрицательны на злокачественность у пациентов с бронхогенной карциномой, рекомендуется хирургическая торакоскопия или медицинская плевроскопия для оценки плеврального пространства перед хирургической резекцией первичного поражения.

Метастазы рака легких: симптомы

Метастазы в кости зачастую являются симптоматическими. Тела позвонков являются наиболее частой локализацией метастазов. При визуализации выявляют остеолитические поражения. Метастазы в надпочечники также отмечаются при раке легких, но они редко бывают симптоматическими. Не все поражения надпочечников являются злокачественными, и для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений надпочечников рекомендуется использовать позитронно-эмиссионную томографию. Также часто развиваются метастазы в головной мозг. Они могут развиваться как при мелкоклеточном, так и немелкоклеточном раке легких. Также часто формируются метастазы в печень, они являются бессимптомными до поздних стадий заболевания.

Паранеопластические синдромы, связанные с раком легких

Симптоматическая гиперкальциемия, вторичная по отношению к новообразованию легких, может быть вызвана секрецией белка, связанного с паратиреоидным гормоном, или обширными костными метастазами. Проявляется анорексией, тошнотой, запором и летаргией.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона может развиваться при мелкоклеточном раке легких и проявляется симптомами гипонатриемии (тошнота, головная боль, сонливость, нарушение концентрации внимания и др.).

Неврологические паранеопластические синдромы являются иммуноопосредованными синдромами, связанными с мелкоклеточным раком легких, и включают миастенический синдром Ламберта — Итона, энцефаломиелит, лимбический энцефалит, мозжечковую атаксию, сенсорную нейропатию и автономную нейропатию.

При мелкоклеточном раке легкого, крупноклеточной нейроэндокринной карциноме и карциноидных опухолях легких возможны эктопическая продукция надпочечникового кортикотропина, что может вызывать синдром Кушинга.

Другие внелегочные клинические проявления рака легких включают гипертрофическую легочную остеоартропатию, дерматомиозит и полимиозит.

Дополнительные методы исследования

Для скрининга рака легких рекомендуется низкодозовая спиральная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Опухоль легкого на КТ выявляется на более ранних стадиях, чем при рентгенографии.

При подозрении на рак легких рекомендуются лучевая диагностика опухолей легких, другие методы визуализации и биопсия:

  • КТ грудной клетки с контрастным усилением с расширением на верхнюю часть живота до уровня надпочечников. Выявление размеров и топографии опухоли, поражения лимфатических узлов, ателектаза, связанного с опухолью, постобструктивного пневмонита, интра- или экстраторакальных метастазов, сопутствующих заболеваний легких.
  • Позитронно-эмиссионная томография (выявление потенциальных метастазов).
  • Бронхоскопическое эндобронхиальное ультразвуковое исследование — трансбронхиальная игольная аспирация.
  • Эндоскопическая трансбронхиальная игольная аспирация.
  • Медиастиноскопия.
  • Торакоскопия или видеоассистированная торакоскопия.
  • Трансторакальная биопсия под контролем КТ (при периферических поражениях с низким риском пневмоторакса).
  • Бронхоскопическая трансбронхиальная игольная аспирация.
  • Эндобронхиальное ультразвуковое исследование с биопсией опухоли легких.
  • Навигационная бронхоскопия.
  • Магнитно-резонансная томография головного мозга при подозрении на наличие метастазов.
  • Лабораторное обследование (общий анализ крови, уровень креатинина, кальция, электролитов, альбумина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, общего билирубина).

Лечение злокачественной опухоли легких

Терапия новообразования легких зависит от гистологических характеристик, стадии по системе TNM.

Может быть рекомендовано:

  • только хирургическое удаление опухоли легких (обычно либо лобэктомия, либо пневмонэктомия с забором образцов медиастинальных лимфоузлов);
  • хирургическое вмешательство с последующей адъювантной химиотерапией (например с применением цисплатина);
  • хирургическое вмешательство с последующей химио-радиотерапией;
  • химиотерапия с последующей лучевой терапией;
  • паллиативная химиотерапия / химиолучевая терапия в случае неизлечимых опухолей;
  • таргетная терапия (определенные мутации кодируют критические белки для роста и репликации раковых клеток. На сегодня для каждой из этих мутаций доступен определенный ингибитор);
  • иммунотерапия (ниволумаб, пембролизумаб, атезолизумаб и др.) — может также сочетаться с химиотерапией или проводиться после химиотерапии / таргетной терапии;
  • лучевая терапия для профилактики метастазов рака легких в головной мозг.

Дифференциальная диагностика

Осложнения

  • Тромботические осложнения.
  • Паранеопластический синдром.
  • Тошнота и рвота, вызванные химиотерапией.
  • Анорексия.
  • Непреднамеренное уменьшение массы тела.
  • Анемия.
  • Нейтропения.
  • Нефротоксичность (особенно у пациентов, получающих терапию на основе цисплатина).
  • Нейротоксичность химиотерапии.
  • Лучевой пневмонит.
  • Подострый лучевой пневмофиброз.
  • Лучевое повреждение спинного мозга.
  • Кардиомиопатия, связанная с химио- или лучевой терапией.
  • Депрессивные расстройства.
ГоловнаКошикОбране