Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс? Классификация
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это патологическое состояние, при котором происходит обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники и далее в чашечно-лоханочную систему почек. В ряде случаев этот процесс сопровождается проникновением мочи вглубь почечной ткани — вплоть до канальцев, что особенно опасно при наличии инфекции мочевых путей, поскольку приводит к формированию рубцовых изменений в почках.
Развитие ПМР может быть связано как с функциональной незрелостью клапанного механизма в области устья мочеточника, так и с анатомическими нарушениями его строения. Точная распространенность этого состояния неизвестна: по разным данным, его диагностируют у 1:20–200 новорожденных, а среди детей раннего возраста выявляют в 25–40% случаев. У детей с клинически выраженными инфекциями мочевыводящих путей ПМР выявляют чаще у мальчиков, чем у девочек.
Характерна выраженная семейная предрасположенность к этому заболеванию: его диагностируют у около ¼ братьев и сестер пациентов, а также у более чем 1/3 детей родителей с такой патологией. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью, однако конкретные генетические мутации, ответственные за развитие ПМР, на сегодня не установлены.
ПМР может приводить к формированию рубцовых изменений в почечной ткани. В развитии этого процесса ключевую роль играют инфекции мочевыводящих путей, повышение давления в почечных канальцах, а также активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Вероятность прогрессирования рубцевания возрастает при наличии ряда неблагоприятных факторов, среди которых выделяют высокую степень рефлюкса, женский пол, более поздний возраст выявления заболевания, частые эпизоды инфекций мочевых путей и признаки дисфункции нижних отделов мочевыделительной системы.
Степень выраженности ПМР оценивают с помощью микционной цистоуретрографии, выделяя 5 стадий.
На I стадии отмечается обратный ток мочи только в мочеточник. II стадия характеризуется распространением рефлюкса на чашечно-лоханочную систему без структурных изменений. При III стадии фиксируют умеренное расширение мочеточника и лоханки, сопровождающееся сглаживанием чашечек. IV стадия проявляется более выраженной дилатацией и извитостью мочеточника, а также расширением лоханки с частичным сохранением структуры сосочков. V стадия является наиболее тяжелой и сопровождается значительным расширением и деформацией мочеточника и чашечно-лоханочной системы, разрушением чашечек и выраженным нарушением контуров почечных сосочков.
Клиническая картина ПМР
Клинические проявления ПМР во многом определяются его степенью, а также полом и возрастом пациента, состоянием почечной функции и наличием сопутствующих аномалий мочевыделительной системы, таких как удвоение почки или задний уретральный клапан. При легких формах заболевания симптомы чаще всего отсутствуют, и патология может протекать скрыто. Для рефлюкса I–II степеней характерна высокая вероятность самопроизвольного разрешения: в около 90% случаев он исчезает к возрасту, когда ребенку исполняется 5 лет.
У части пациентов могут отмечаться признаки нарушения функции нижних мочевых путей, включая императивные позывы к мочеиспусканию, задержку мочи, ослабление струи и эпизоды недержания. Нередко эти проявления сочетаются с нарушениями со стороны кишечника, особенно с запором. ПМР повышает риск развития инфекций мочевых путей и может приводить к распространению инфекции вверх, вызывая поражение почек и развитие пиелонефрита, особенно при наличии внутрипочечного ретроградного тока мочи.
Наиболее серьезным осложнением является формирование рефлюксной нефропатии, сопровождающейся рубцеванием и постепенной деформацией почечной ткани. При двустороннем процессе это может привести к развитию хронической болезни почек. В случае одностороннего поражения возможна компенсаторная гипертрофия здоровой почки, однако у пациента возможно фиксировать артериальную гипертензию, стойкую протеинурию и лейкоцитурию.
Диагностика ПМР
Диагностика ПМР основывается на сочетании клинической оценки и инструментальных методов исследования. Важное значение имеет физикальное обследование, при котором обязательно учитывается семейный анамнез, поскольку наличие этой патологии у родителей, братьев или сестер существенно повышает вероятность ее выявления у пациента.
У грудных детей с повторными эпизодами инфекций мочевых путей, сопровождающихся лихорадкой, ключевым методом подтверждения диагноза является микционная цистоуретрография. У детей более старшего возраста при подозрении на ПМР дополнительно оценивают функцию нижних мочевых путей и состояние желудочно-кишечного тракта. Для этого используют дневники мочеиспускания и дефекации, это позволяет выявить сопутствующие функциональные нарушения.
В диагностический комплекс также входят урофлоуметрия, с ее помощью возможно оценить характер мочеиспускания и наличие остаточной мочи, а также ультразвуковое исследование почек (УЗИ) и мочевого пузыря, проводимое как до, так и после опорожнения. Решение о проведении микционной цистоуретрографии принимается индивидуально с учетом клинической ситуации. Особое внимание уделяют детям из семей, где уже диагностирован ПМР: для них рекомендуется раннее проведение визуализационных исследований, иногда уже после первого эпизода инфекции мочевых путей.
В процессе динамического наблюдения пациентов с ПМР основное внимание уделяется клиническому течению заболевания и общему состоянию больного. Благоприятный прогноз характерен для стабильных форм рефлюкса низкой степени, особенно в тех случаях, когда исчезают признаки дисфункции нижних мочевых путей и отсутствуют рецидивы инфекций мочевой системы.
При необходимости проведения контрольного обследования вместо традиционной микционной цистоуретрографии возможно использовать изотопную цистографию, с ее помощью возможно значительно снизить лучевую нагрузку, что особенно важно для девочек и молодых женщин. УЗИ, а также DMSA-сцинтиграфия играют важную роль в выявлении рубцовых изменений почечной ткани, которые являются одним из морфологических признаков рефлюксной нефропатии. В случаях, когда проводимая терапия оказывается неэффективной, дополнительно может быть выполнено уродинамическое исследование для более детальной оценки функции мочевыделительной системы.
После проведения антирефлюксного лечения — это может быть и хирургическое вмешательство или эндоскопическая коррекция — пациенты нуждаются в регулярном наблюдении. Сюда относят периодическое УЗИ почек и мочевого пузыря, а также контроль артериального давления, поскольку хроническое поражение почек может протекать бессимптомно и приводить к развитию хронической болезни почек.
Лечение ПМР
Ключевым аспектом ведения пациентов с ПМР является обеспечение стерильности мочи, поскольку инфекции существенно повышают риск повреждения почек. При развитии признаков инфекции мочевых путей с лихорадкой необходимо как можно раньше начать эмпирическую антибактериальную терапию, желательно в течение первых 48 ч от начала первых симптомов.
При более тяжелых формах ПМР, когда существует высокий риск формирования рубцов почечной ткани, может быть показано длительное профилактическое применение антимикробных препаратов в низких дозах. Чаще всего применяют нитрофурантоин, ко-тримоксазол или другие средства, оказывающие уроантисептическое действие. Такая терапия также применяется у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, мочекаменной болезнью и после хирургических вмешательств на мочевыводящих путях.
Выбор метода инвазивного лечения определяется индивидуально и зависит от клинического течения заболевания. Эндоскопическая коррекция: введение препарата в область патологически измененного устья мочеточника с целью устранения ПМР. В более тяжелых случаях, особенно при IV–V степени, показано открытое хирургическое вмешательство — реимплантация мочеточника. Основанием для операции являются повторные эпизоды инфекций с лихорадкой и признаки прогрессирующего поражения почек.
У пациентов с уже сформировавшимся хроническим поражением почек поддержание стерильности мочи и проведение терапии, направленной на замедление прогрессирования хронической болезни почек, позволяет существенно отсрочить развитие нефропатии и сохранить функцию почек на протяжении многих лет.