Пупочная грыжа
Діагнози за МКХ -10

Про захворювання Пупочная грыжа

Пупочная грыжа — это патологическое состояние, при котором происходит протрузия содержимого брюшной полости через ослабленную или дефектную область брюшной стенки в непосредственной близости от пупка. Чаще всего в грыжевой мешок попадает большой сальник (его части) или петля тонкого кишечника. Данная патология занимает 3-ю позицию по распространенности среди вентральных грыж: ее диагностируют у около 3–5% пациентов. Частота имеет возрастные и гендерные особенности: она значительно выше у лиц в возрасте старше 40 лет, а также у женщин (по сравнению с мужчинами).

Согласно результатам исследования, распространенность ультрасонографических признаков пупочной грыжи в популяции достигает 24,2% (практически у каждого 4-го взрослого человека выявляли маркеры патологии). Также показательны и другие статистические данные:

  • рецидивы после хирургического лечения — у около 20% всех случаев;
  • потребность в повторной госпитализации у 5% всех пациентов.

Причины пупочной грыжи

Факторы, действующие в пренатальный период, определяют развитие врожденной пупочной грыжи:

  • генетические факторы — мутации в генах, ответственных за синтез коллагена и других структурных белков соединительной ткани (например гены COL1A1, COL3A1), хромосомные аномалии (трисомия 21-й, 13-й, 18-й хромосом), наследственные синдромы (синдром Марфана и др.);
  • нарушения эмбриогенеза — дефекты формирования передней брюшной стенки, аномалии развития пупочного кольца, нарушение процесса облитерации желточного протока;
  • многоводие, крупный плод;
  • метаболические нарушения — дефицит витаминов и микроэлементов у матери во время беременности (особенно фолиевой кислоты и витамина B12), нарушения обмена веществ у плода;
  • эндокринные факторы — гормональный дисбаланс у матери во время беременности, нарушения функции эндокринной системы плода;
  • воздействие тератогенных факторов — ионизирующее излучение, некоторые препараты, инфекционные агенты (краснуха, цитомегаловирус);
  • аномалии положения плода в матке;
  • нарушения кровоснабжения абдоминальной области плода, патология пуповины;
  • недоношенность;
  • семейная предрасположенность — наличие пупочных грыж у ближайших родственников повышает риск развития данной патологии у ребенка.

Ключевое значение в развитии приобретенных форм болезни имеют:

  • прогрессирующая дегенерация и ослабление фиброзно-мышечных структур пупочного кольца и окружающих тканей передней брюшной стенки. Данный процесс может быть обусловлен возрастными изменениями, гормональными факторами, нутритивным статусом пациента, недостаточной физической активностью;
  • повышенные показатели внутрибрюшного давления, которые фиксируются у лиц с избыточной массой тела, в период беременности, при асците, наличии объемных новообразований в брюшной полости, постоянном кашле.

Классификация

Для классификации пупочных грыж используют следующие критерии (табл. 1):

  • характер патологии;
  • подвижность грыжевого выпячивания.
Таблица 1. Классификация пупочной грыжи
КритерийФорма пупочной грыжи
Характер патологииВрожденная — диагностируют у детей в ранний постнатальный период. Потенциальными этиологическими факторами данной аномалии являются:

  • патологическая дилатация умбиликального кольца;
  • замедленный процесс его физиологической облитерации.

Более редкая форма врожденной пупочной грыжи — эмбриональная. Она характеризуется нарушением формирования передней брюшной стенки плода на этапе внутриутробного развития.

Тактика ведения пациентов заключается в динамическом наблюдении, так как в значительном проценте случаев отмечается спонтанная регрессия патологического выпячивания.

Приобретенная — формируется в течение жизни человека (в группе риска — лица в возрасте старше 40 лет). Развитие грыжевого выпячивания обусловлено комплексом анатомо-физиологических предпосылок в сочетании с многочисленными экзогенными факторами. Отдельно выделяют некоторые подвиды приобретенных пупочных грыж, наиболее распространенные из которых:

послеоперационные;

послеродовые — по различным данным приблизительно у 5–15% всех женщин после родов формируется пупочная грыжа;

  • рецидивные — повторные грыжевые выпячивания, развившиеся после оперативного вмешательства;
  • травматические — ключевую роль в протрузии органов брюшной полости играет механическое повреждение ее передней стенки;
  • невропатические — диагностируют у больных полиомиелитом.
Подвижность грыжевого выпячиванияВправимая пупочная грыжа — внутренние органы, которые попали в грыжевой мешок, легко возвращаются в брюшную полость при незначительном давлении на выпячивание или при принятии горизонтального положения.

По мере прогрессирования патологии подвижность грыжи снижается. Это обусловливают:

  • воспалительные процессы в области грыжевого выпячивания;
  • формирование адгезивных сращений между стенкой грыжевого мешка и париетальной брюшиной;
  • эпизоды ущемления грыжевого содержимого.

Грыжа становится невправимой, если утрачивается возможность мануальной репозиции ее содержимого в брюшную полость.

Риск невправимости значительно повышается:

  • при длительно существующих пупочных грыжах у взрослых пациентов;
  • после операций на органах брюшной полости (обусловлено особенностями формирования рубцовой ткани в области послеоперационного рубца).

В некоторых случаях фиксируется частичная невправимость, при которой сохраняется определенная степень подвижности части органов, формирующих грыжевое содержимое.

Симптомы пупочной грыжи

Манифестация патологии может быть как острой, так и постепенной. Начальным признаком пупочной грыжи является локальный отек в области пупка, при этом пальпаторно выявляется дилатация пупочного кольца.

По мере прогрессирования в данной анатомической зоне формируется объемное новообразование эластической консистенции. На ранней стадии содержимое грыжевого мешка легко поддается репозиции при мануальном воздействии. Данный процесс не сопровождается дискомфортом или какими-либо другими субъективными ощущениями. По мере увеличения размеров грыжевого выпячивания и длительности его существования клиническая симптоматика изменяется:

  • попадание органов абдоминальной полости в грыжевой мешок сопровождается развитием и постепенным нарастанием выраженности болевого синдрома в проекции грыжевого выпячивания. Он обусловлен локальным воспалительным процессом, формированием спаек между содержимым грыжи и ее оболочками, а также нарушением кровоснабжения и иннервации вовлеченных органов;
  • нередко пациенты жалуются на болевые ощущения в области крестца и нижнем отделе абдоминальной области. Иррадиация происходит в результате компрессии нервных окончаний;
  • появляется дискомфорт в эпигастральной области, приступы тошноты различной выраженности, иногда сопровождающиеся рвотой;
  • изменяется консистенция грыжевого выпячивания, которое становится более плотным при пальпации. Фиброзные изменения в стенке грыжевого мешка и окружающих тканях сопровождаются затруднением вправления грыжевого содержимого и повышением риска ущемления.

Степень тяжести клинической симптоматики повышается:

  • при физической нагрузке;
  • при хроническом кашле;
  • во время длительного пребывания в вертикальном положении.

Для ущемленной пупочной грыжи характерны симптомы «острого живота»:

  • тошнота и рвота различной выраженности — обусловлены рефлекторным раздражением блуждающего нерва;
  • диарея — связана с нарушением моторики кишечника и развитием локального воспалительного процесса;
  • появление прожилок крови в каловых массах — свидетельствует о нарушении кровоснабжения участка кишечника, попавшего в грыжевое выпячивание;
  • задержка отхождения газов и дефекации — результат механической обструкции просвета кишечника;
  • выраженный болевой синдром — боль носит острый, интенсивный характер, локализуется преимущественно в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в смежные анатомические зоны. Интенсивность болевого синдрома обусловлена ишемическими изменениями в ущемленном участке кишечника и раздражением висцеральных нервных окончаний.

Диагностика

Диагноз пупочной грыжи устанавливается на основании комплексного обследования пациента:

  • жалобы больного на наличие выпячивания в области пупка;
  • анамнез — длительность существования выпячивания, факторы, провоцирующие появление или увеличение выпячивания, семейный анамнез грыж;
  • визуальный осмотр — наличие выпячивания в области пупка;
  • пальпация — определение размера грыжевых ворот, консистенции грыжевого выпячивания, проба Вальсальвы (увеличение выпячивания при повышении внутрибрюшного давления), определение подвижности грыжи;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) — получение точной информации о качественных и количественных характеристиках грыжевого выпячивания, оценка состояния окружающих тканей;
  • лабораторные исследования — общий анализ крови для исключения воспалительных процессов, биохимический анализ крови для оценки общего состояния организма, коагулограмма с целью оценки свертывающей системы крови перед операцией;
  • рентгенография органов брюшной полости — у пациентов с симптомами кишечной непроходимости;
  • эндоскопические исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), колоноскопия) — при подозрении на патологию желудочно-кишечного тракта;
  • консультации специалистов — хирурга (оценка необходимости и возможности оперативного лечения), анестезиолога (оценка операционных рисков).

Дифференциальную диагностику пупочной грыжи проводят с патологией передней брюшной стенки со схожими клиническими проявлениями (липомой, гематомой, абсцессом и др.), после исключения которой можно сформулировать окончательный диагноз.

Лечение пупочной грыжи

Наиболее эффективный метод удаления пупочной грыжи — герниопластика. Современный подход к герниопластике предполагает достижение 2 ключевых целей, таких как:

  • комплексное восстановление анатомии брюшной стенки — не только устранение грыжевого выпячивания, но и одновременная коррекция сопутствующих дефектов брюшной стенки. Особое внимание уделяется лечению диастаза прямых мышц живота — патологического расхождения мышечных волокон по средней линии. Хирурги стремятся восстановить целостность и функциональность всего мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки в ходе одной операции;
  • минимизация травматичности — для этого используют эндовидеохирургические технологии, которые позволяют проводить вмешательства через небольшие проколы вместо традиционных разрезов.

Передовые хирургические методики операций у пациентов с пупочными грыжами:

  • IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) — малоинвазивная лапароскопическая техника, при которой врач размещает синтетический сетчатый имплантат в брюшной полости, непосредственно под грыжевым дефектом. Данный метод обеспечивает минимальную травматичность и быстрое восстановление пациента;
  • eTEP (extended-view Totally Extraperitoneal) — усовершенствованная версия классической тотальной экстраперитонеальной пластики, позволяющая хирургу работать в расширенном операционном поле, что дает возможность более тщательно укрепить брюшную стенку и снизить риск развития рецидивов;
  • E / MILOS (Endoscopic / Mini or Less Open Sublay) — гибридная техника, сочетающая преимущества эндоскопического и открытого доступов. Метод обеспечивает улучшенную визуализацию и возможность прецизионного размещения сетчатого имплантата в субмускулярном пространстве;
  • SCOLA (Subcutaneous Onlay Laparoscopic Approach) — инновационный подход, при котором сетчатый имплантат устанавливается подкожно с помощью лапароскопических инструментов. Эта методика минимизирует риск развития осложнений, связанных с внутрибрюшным размещением сетки;
  • натяжная пластика — классический метод, при котором производится ушивание грыжевого дефекта собственными тканями пациента без использования синтетических материалов.

Каждый из перечисленных методов имеет свои показания и противопоказания, которые тщательно оцениваются хирургом при выборе оптимальной тактики терапии для конкретного больного. Факторы, которые имеют наибольшее значение:

  • размер и локализация;
  • состояние мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки;
  • наличие сопутствующих заболеваний;
  • индивидуальные особенности пациента.

Консервативное лечение

Консервативное (без операции) лечение пупочных грыж у взрослых больных рассматривается как вынужденная мера, применяемая исключительно в ситуациях, когда хирургическое вмешательство невозможно или сопряжено с неоправданно высоким риском.

Показания к консервативной терапии:

  • обострение хронических заболеваний;
  • тяжелая соматическая патология;
  • наличие локальных очагов инфекции или системные инфекционные заболевания;
  • тяжелая форма бронхиальной астмы, хронические обструктивные заболевания легких в стадии обострения (пациенты нуждаются в стабилизации респираторного статуса перед проведением плановой операции);
  • период беременности (II–III триместр).

Среди методов консервативного лечения выделяют:

  • применение компрессионных устройств — для механической поддержки области грыжевого выпячивания используют специально разработанные компрессионные приспособления. К ним относятся бандажи (эластичные пояса с дополнительной вставкой в области пупка, которые создают направленное давление на грыжевое выпячивание), компрессионные пластыри (адгезивные повязки с усиленной центральной частью, при правильном наложении они обеспечивают локальную компрессию пупочной грыжи);
  • ограничение физической нагрузки, связанной с поднятием тяжестей и выполнением упражнений с повышением внутрибрюшного давления;
  • диета для предотвращения запоров и уменьшения массы тела;
  • регулярное наблюдение пациента с оценкой размеров грыжи, состояния кожных покровов и общего самочувствия;
  • симптоматическая терапия.

Реабилитация пациентов с пупочными грыжами после операции

Первые 1–2 дня в послеоперационный период больной находится под наблюдением медицинского персонала в условиях стационара. Проводится интенсивная фармакотерапия (антибактериальными средствами для предотвращения инфекционных осложнений, анальгетики для купирования болевого синдрома, антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений, инфузионная терапия для поддержания водно-электролитного баланса).

Из общих рекомендаций в период реабилитации можно выделить:

  • использование абдоминального бандажа;
  • диетотерапия, направленная на нормализацию физиологических отправлений (рацион с высоким содержанием пищевых волокон);
  • ограничение физических нагрузок — в ранний послеоперационный период после удаления пупочной грыжи пациентам рекомендуется воздерживаться от поднятия тяжестей, выполнения упражнений, связанных с напряжением мышц передней брюшной стенки. Продолжительность таких ограничений определяется индивидуально, но обычно составляет не менее 4–6 нед после операции. В долгосрочной перспективе для поддержания положительных результатов хирургического лечения больным рекомендуется избегать чрезмерных силовых нагрузок, особенно связанных с подъемом тяжелых предметов;
  • своевременная терапия заболеваний респираторного тракта, сопровождающихся кашлем, а также патологических состояний пищеварительной системы, которые могут вызвать повышение внутрибрюшного давления;
  • регулярное наблюдение у хирурга в течение 1-го года после операции для раннего выявления и коррекции потенциальных осложнений.

Осложнения

Основные осложнения пупочной грыжи:

  • ущемление — сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах, в результате чего нарушается кровоснабжение. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство, при его отсутствии развивается некроз ущемленного органа, перитонит, сепсис и др.;
  • невправимость — формирование спаек между содержимым грыжевого мешка и его стенками. Ключевой симптом — постоянное грыжевое выпячивание, которое не поддается репозиции в брюшную полость. У таких пациентов значительно повышается риск развития ущемления;
  • копростаз — застой каловых масс в ущемленной петле кишечника. Клинически проявляется вздутием живота, отсутствием стула, тошнотой. В результате длительного копростаза развивается кишечная непроходимость, возможна перфорация кишечника;
  • воспаление грыжевого мешка — инфицирование содержимого грыжевого мешка или окружающих тканей. Признаками воспалительного процесса являются покраснение, отек, болезненность в области грыжи, повышение температуры тела. Гнойный процесс может быть ограниченным формированием абсцесса или разлитым (флегмона, сепсис).

Осложнения также могут развиваться после операции из-за пупочной грыжи.

  • раневая инфекция — связана с контаминацией операционной раны патогенными микроорганизмами. Проявляется гнойным отделяемым из раны, повышением температуры тела и другими признаками воспаления;
  • серома — скопление серозной жидкости в области операционной раны. В области послеоперационного рубца появляется припухлость, возможен симптом флюктуации;
  • гематома — скопление крови в области операционной раны. Рекомендовано наблюдение (при небольших гематомах), пункция или ревизия раны (при крупных гематомах);
  • рецидив — несостоятельность пластики грыжевых ворот с повторным появлением грыжевого выпячивания в околопупочной области;
  • хронический болевой синдром;
  • формирование тромбов в венах нижних конечностей или малого таза;
  • спаечная болезнь — развитие фиброзных спаек между органами брюшной полости.

Профилактика

Основное направление профилактики пупочных грыж — минимизация / устранение факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние передней брюшной стенки. Рекомендуют:

  • укрепление мускулатуры передней брюшной стенки посредством регулярного выполнения комплекса специально подобранных физических упражнений. Нагрузки должны быть умеренными и соответствовать индивидуальным возможностям организма. Оптимальным является сочетание аэробных и силовых упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса;
  • коррекцию хронических запоров с помощью модификации диеты (увеличение количества пищевых волокон), адекватной гидратации организма и при необходимости применения мягких слабительных средств под контролем врача;
  • уменьшение избыточной массы тела, в результате чего снижается механическая нагрузка на переднюю брюшную стенку и нормализуется внутрибрюшное давление. Достижение и поддержание нормального индекса массы тела осуществляется путем комбинации рационального питания и адекватной физической активности;
  • пациентам, перенесшим хирургические вмешательства на органах брюшной полости, рекомендуется использование специальных абдоминальных бандажей в течение первых 2–3 мес после операции. Бандаж обеспечивает дополнительную механическую поддержку передней брюшной стенки, способствует правильному формированию послеоперационного рубца и снижает риск развития послеоперационных пупочных грыж.

Прогноз

Прогноз зависит от ряда факторов и варьирует от благоприятного до потенциально серьезного (табл. 2).

Таблица 2. Факторы, влияющие на прогноз при пупочной грыже
ФакторОписание
Возраст больногоУ новорожденных и детей раннего возраста прогноз обычно благоприятный. Многие врожденные пупочные грыжи спонтанно закрываются к 3–5 годам жизни. У взрослых прогноз более вариабелен и зависит от размера выпячивания и сопутствующих факторов.
РазмерНебольшие грыжи (до 1–2 см) имеют лучший прогноз и более низкий риск осложнений. Выпячивания более 4–5 см в диаметре ассоциированы с повышенным риском ущемления и развития рецидива после хирургического лечения.
ДлительностьНедавно сформировавшиеся грыжи имеют лучший прогноз при своевременной терапии. Длительно существующая патология вызывает атрофию мышц передней брюшной стенки, что ухудшает прогноз.
Наличие осложненийНеосложненные выпячивания имеют благоприятный прогноз при адекватном лечении. При ущемленных пупочных грыжах показано экстренное хирургическое вмешательство.
Метод леченияКонсервативная терапия (наблюдение, ношение бандажа) эффективно преимущественно у детей. Хирургическое лечение имеет благоприятный прогноз при правильном выборе метода операции и соблюдении послеоперационных рекомендаций.
Техника операцииПосле открытых операций более длительный период реабилитации. Лапароскопические вмешательства характеризуются более низкой травматичностью и более быстрым восстановлением.
Использование сетчатых имплантатовПрименение современных сетчатых имплантатов значительно снижает риск развития рецидива и улучшает долгосрочный прогноз.
Сопутствующие заболеванияНаличие ожирения, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) ухудшает прогноз и повышает риск развития осложнений.
Соблюдение послеоперационных рекомендацийСтрогое соблюдение рекомендаций врача положительно влияет на прогноз и снижает риск развития рецидивов.
РецидивыПри первичных грыжах прогноз более благоприятный, чем при рецидивирующих. Каждый последующий рецидив ухудшает прогноз и усложняет лечение.
Профессиональная деятельностьПациенты, занятые тяжелым физическим трудом, имеют повышенный риск развития рецидива после операции.