Запоріжжя
Нозологічний довідник лікаря

Позвоночно-спинномозговая травма

Содержание

Что такое позвоночно-спинномозгова травма?

Позвоночно-спинномозговая травма — это группа сложных медицинских состояний, возникающих в результате повреждения позвоночника и спинного мозга, вызванного травмой, например при автомобильных авариях и падениях.

По оценкам экспертов, позвоночно-спинномозговые травмы чаще отмечаются у молодых здоровых мужчин в возрасте 15–35 лет, причем травмы шейного отдела позвоночника являются наиболее распространенными.

Около 50% позвоночно-спинномозговых травм приводит к неврологическим дефицитам, часто тяжелым. Позвоночно-спинномозговые травмы связаны не только с устойчивой утратой трудоспособности, но и с высоким риском летального исхода.

Повреждение спинного мозга фиксируется в 10–14% всех переломов и вывихов позвоночника.

Повреждение спинного мозга может происходить в момент травмы (в 85% случаев) либо в период непосредственно после травмы из-за отсроченной нестабильности.

Патологические механизмы, вызывающие спинальную травму, классифицируются как первичные или вторичные. Первичная травма, часто необратимая, развивается из-за прямого повреждения спинного мозга. Вторичная травма возникает в результате изменений, вызванных первичной травмой, например воспалением.

Разрыв нервных аксонов приводит к потере двигательной и сенсорной функции ниже уровня травмы.

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы включает консервативные, хирургические методы, реабилитационные мероприятия.

Анатомия спинного мозга

В спинном мозге выделяют сегменты, основываясь на уровнях позвонков.

Шейные нервы C1–C8 иннервируют шею, плечи, руки и кисти.

Грудные нервы T1–T12 иннервируют локтевую сторону верхней конечности, а также мышцы туловища и живота.

Поясничные нервы L1–L5 иннервируют нижнюю часть спины, ягодицы и нижние конечности. Крестцовые нервы S1–S5 иннервируют тазовые органы, ягодицы, половые органы и нижние конечности.

Копчиковый нерв C0 обеспечивает чувствительную иннервацию кожи, покрывающей копчик и окружающие области, и способствует двигательной функции мышц тазового дна.

Конский хвост состоит из корешков спинномозговых нервов L2–S5, отходящих от нижнего конца спинного мозга. Conus medullaris представляет собой конечную часть спинного мозга, обычно расположенную на уровнях L1–L2. Filum terminele прикрепляет спинной мозг и дуральный мешок к копчику и простирается от conus medullaris, обеспечивая структурную поддержку спинного мозга.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы

Повреждения спинного мозга классифицируются с использованием шкалы нарушений Американской ассоциации спинальной травмы (American Spinal Injury Association — ASIA).

ASIA A: полное повреждение с потерей двигательной и сенсорной функции.

ASIA B: неполное повреждение с сохраненной сенсорной функцией, но полной потерей двигательной функции.

ASIA C: неполное повреждение с несохраненной двигательной функцией ниже уровня повреждения. Менее 50% этих мышц имеют силу 3-й степени по классификации Медицинского исследовательского совета (MRC).

ASIA D: неполное повреждение с сохраненной двигательной функцией ниже уровня повреждения. Минимум 50% этих мышц имеют силу 3-й степени по классификации MRC.

ASIA E: нормальные двигательные и сенсорные функции при обследовании.

Какие бывают виды позвоночно-спинномозговой травмы?

Выделяют открытые (с нарушением целостности кожных покровов, сопряженные с риском инфицирования позвоночника и спинного мозга) и закрытые (без нарушения целостности покровных тканей) травмы.

Также позвоночно-спинномозговую травму классифицируют в зависимости от уровня поражения позвоночника и спинного мозга.

При травме спинного мозга возможны:

  • повреждение связочного аппарата;
  • перелом тел позвонков;
  • перелом дуг, отростков или дугоотростчатых суставов позвонков;
  • сочетанные повреждения.

Среди поражений спинного мозга выделяют сотрясение, ушиб, сдавление и полную перерезку спинного мозга.

Патогенез спинальной травмы

Первичная травма

Первичная спинномозговая травма развивается из-за механических сил, непосредственно повреждающих спинной мозг. Наиболее распространенным первичным механизмом является прямая травма спинного мозга, за которой следует постоянная компрессия, связанная со структурными повреждениями окружающих структур (переломы позвонков, гематомы и абсцессы).

Другие распространенные первичные механизмы включают гиперэкстензию, дистракционные травмы и разрывы. Дистракционная травма развивается из-за растяжения спинного мозга в его аксиальной плоскости, как правило, когда два соседних позвонка разъединяются. Рваная или транссекционная травма может быть вызвана, например, острыми костными фрагментами, проникновением снаряда.

Гиперфлексионно-гиперэкстензионная («хлыстовая») травма шейного отдела позвоночника или спинного мозга часто фиксируется при автомобильных авариях при резком торможении. Механизм развития — внезапная резкая гиперфлексия с последующей резкой гиперэкстензией. При этом могут отмечаться разрыв связок, протрузия дисков, подвывих шейных позвонков, перелом 6-го шейного позвонка, травма спинальных корешков, позвоночных артерий, спинного мозга.

Вторичная травма

Вторичная травма развивается вследствие патофизиологических процессов, которые начинаются в течение нескольких минут после первичной травмы и продолжаются в течение недель или месяцев. В острую фазу при этом отмечаются сосудистое повреждение, ионный дисбаланс, образование свободных радикалов, воспалительная реакция и накопление нейротрансмиттеров (эксайтотоксичность).

Как влияет травма на работу спинного мозга?

Нарушение функций и симптоматика поражений зависят от того, какой спинномозговой тракт поврежден:

  • при повреждении спиноталамического тракта отмечаются боль и потеря температурной чувствительность контрлатерально;
  • при повреждении кортикоспинального тракта — слабость или паралич ипсилатерально;
  • при повреждении задних столбцов — ипсилатеральная потеря тактильных, проприоцептивных и вибрационных ощущений.

Особенности проявления различных видов травм спинного мозга

Сотрясение спинного мозга

Характерны функциональные обратимые изменения, восстановление происходит быстро, обычно в течение 5–7 сут. Клинические проявления включают слабость отдельных мышечных групп, снижение рефлексов, расстройства чувствительности сегментарного типа. Возможны легкие проводниковые расстройства: задержка мочи, снижение мышечной силы и нарушения чувствительности ниже места травмы.

Ушиб спинного мозга

Характерно развитие необратимых морфологических изменений в виде очагов контузии и размягчения. Эти очаги могут развиваться как первично вследствие травмы, так и быть вторичными, вызванными нарушениями крово- и ликворообращения.

Сдавление спинного мозга обычно вызывается костными отломками позвонков, фрагментами межпозвоночных дисков или связок, гематомой, отеком. Возможно сочетание причинных факторов.

Полная перерезка спинного мозга

Отмечается полная двусторонняя потеря двигательной функции и болевого, температурного, проприоцептивного, вибрационного и тактильного восприятия ниже уровня повреждения.

Повреждения пояснично-крестцовой области сопровождаются сенсомоторными дефицитами нижних конечностей, а также кишечной, мочевой и сексуальной дисфункцией.

Повреждения дополнительно приводят к двигательной слабости туловища.

Повреждения шейного отдела позвоночника приводят к тем же нарушениям, что и повреждения грудного отдела, но с дополнительной потерей функции верхних конечностей, что приводит к тетраплегии.

Повреждения на уровне выше C5 также могут вызывать нарушение дыхания из-за потери иннервации диафрагмы.

Синдром центрального повреждения спинного мозга

Этот тип травмы развивается из-за переразгибания шеи, что приводит к сдавливанию шейного отдела спинного мозга и повреждению его центральной части. При этой травме чаще отмечается слабость верхних конечностей, чем нижних. Происходит повреждение кортикоспинального тракта, где аксоны, питающие верхние конечности, расположены ближе к центру спинного мозга, в то время как те, которые обслуживают нижние конечности, находятся ближе к периферии. Потеря болевой и температурной чувствительности может быть отмечена ниже уровня травмы.

Двусторонние повреждения спиноталамического тракта приводят к двусторонней потере болевой и температурной чувствительности ниже уровня травмы.

Двусторонние повреждения кортикоспинального тракта приводят к параличу мышц ниже уровня повреждения. Тактильные и вибрационные ощущения и проприоцепция при этом сохраняются, поскольку задние столбцы не затронуты.

При повреждении задних столбцов отмечается нарушение тактильного, вибрационного и проприоцептивного восприятия. Болевая и температурная сенсорная и двигательная функции сохраняются из-за отсутствия вовлечения спиноталамического и кортикоспинального трактов.

Синдром Броун-Секара

Синдром Броун-Секара развивается в результате право- или левосторонней гемисекции спинного мозга. Перерезка кортикоспинального тракта и задних столбцов приводит к ипсилатеральной потере двигательной функции, проприоцепции, тактильных и вибрационных ощущений ниже уровня повреждения. Повреждение спиноталамического тракта вызывает контралатеральный дефицит болевого и температурного восприятия ниже уровня повреждения.

Синдром мозгового конуса развивается вследствие терминального повреждения спинного мозга в области, проксимальной к конскому хвосту. Синдром конуса продолговатого мозга обычно проявляется дисфункцией крестцового нерва: потерей рефлексов ахиллова сухожилия, а также нарушениями дефекации, мочеиспускания и половой функции.

Нейрогенный шок

При высоких шейных травмах возможно повреждение шейных ганглиев. При этом типе травмы отмечается потеря симпатического тонуса и развивается нейрогенный шок — состояние, характеризующееся артериальной гипотензией и брадикардией.

Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы

Необходимо провести быстрое первичное обследование для оценки проходимости дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения, тяжести травмы. Реанимационные мероприятия следует начать немедленно.

У пациентов с травмой спинного мозга, особенно в условиях острой политравмы или поражения высокого сегмента позвоночника, могут развиться шок или остановка сердца и дыхания.

Более подробное обследование может быть проведено после стабилизации состояния пациента.

Анамнез

Так, возможен различный механизм травмы, включая автомобильную травму, падения, спортивные травмы или проникающие ранения.

Симптомы позвоночно-спинномозговой травмы:

  • моторная слабость;
  • затруднение движения конечностей или выполнения ранее обычных действий;
  • покалывание или потеря чувствительности в определенных областях тела ниже уровня травмы;
  • боль, варьирующая от локализованного дискомфорта до иррадиирующей боли;
  • недержание мочи или кала или, наоборот, затрудненное опорожнение;
  • респираторные симптомы (тахипноэ, затрудненный кашель или нарушение дыхания, могут развиваться из-за поражения шейного или грудного отдела позвоночника).

При неврологическом осмотре отмечаются неврологические дефициты ниже уровня повреждения, включая снижение моторной функции, измененную чувствительность (гипестезию или анестезию) и аномальные рефлексы.

Клинические признаки и симптомы зависят от местоположения и тяжести поражения.

У пациентов с острой травмой могут быть выявлены признаки множественных травм: переломы черепно-лицевой области и конечностей, ссадины, ушибы, кровотечение, торакоабдоминальная травма, пневмоторакс. Возможно сочетание позвоночно-спинномозговой и черепномозговой травмы.

При сотрясении спинного мозга характерно быстрое развитие рефлекторной активности, редко оно затягивается до 2–3 нед. Возможны спастичность мышц ниже уровня поражения, гиперрефлексия, появление патологических рефлексов (симптом Бабинского и др.).

При контузии развивается стадия спинального шока, восстановление функций происходит медленно и зачастую является неполным.

При тяжелой контузии, размозжении, разрыве спинного мозга развиваются отеки нижних конечностей, колит, энтероколит, гастрит, возможно желудочно-кишечное кровотечение. Также характерно развитие пролежней, инфекций мочевыводящих путей.

При переломе позвоночника без повреждений спинного мозга отмечаются тупая интенсивная боль и ограничение объема движений в поврежденном отделе позвоночника.

Дополнительные методы обследования

  • Рентгенография.
  • Компьютерная томография.
  • Магнитно-резонансная томография (можно выявить компрессию спинного мозга, ушиб, отек, рассечение и кровоизлияние, а также выпячивание желтой связки, травматические грыжи межпозвоночных дисков, а в дальнейшем прогрессирующую восходящую миелопатию и сиринкс. Также могут быть выявлены сопутствующие повреждения, включая эпидуральную гематому, псевдоменингоцеле, экстрадуральные скопления жидкости, повреждение краниоцервикальной артерии (например сонной и позвоночной артерии) и переломы позвонков).
  • Диффузионно-тензорная трактография — реконструирует значимые нервные пучки в трехмерной среде на основе особенностей анизотропии. С помощью этого метода можно определить поврежденные и деформированные нервные волокна и здоровую ткань.

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы

Какая первая помощь при позвоночно-спинномозговой травме?

Лечение начинается на месте травмы.

До уточнения диагноза следует обеспечить иммобилизацию позвоночника. Транспортировка больного возможна только после иммобилизации. Иммобилизация может помочь предотвратить усложнение существующих травм.

Наркотические анальгетики для обезболивания и профилактики травматического шока применяются только при отсутствии признаков депрессии функции дыхания.

Необходимы немедленные меры для стабилизации кардиореспираторной функции. Артериальная гипотония и шок могут усугубить травму спинного мозга и снизить вероятность неврологического восстановления. Рекомендуется поддержание систолического артериального давления на уровне или выше 90 мм рт. ст.

Лечение сотрясения и легкой степени ушиба спинного мозга консервативное.

В чем заключается хирургическое лечение травмы позвоночника и спинного мозга?

Экстренная хирургическая декомпрессия может уменьшить степень травмы при сдавлении спинного мозга и корешково-медуллярных артерий.

Стабилизация переломов позвонков позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, деформацию и устранить сдавливание спинного мозга грыжей межпозвоночного диска, тромбом или инородным телом.

Оперативное лечение при наличии показаний должно проводиться как можно раньше.

При открытых повреждениях показана санация раны.

При высоких спинальных травмах, нарушениях функции дыхания, наличии сопутствующих травм, особенно грудной стенки или интраторакальных поражений показана интубация или трахеостомия (если предположительно искусственная вентиляция легких потребуется в течение более 2 нед после травмы).

Также могут применяться глюкокортикостероиды.

Пациентам с острой задержкой мочи следует установить мочевой или надлобковый катетер. Чистая прерывистая катетеризация связана с более низким риском развития осложнений. Также рекомендуется профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. По оценкам экспертов, ее следует начинать как можно скорее и не позднее, чем через 72 ч после травмы спинного мозга. Рекомендуется применять эноксапарин или низкомолекулярный гепарин. Необходимо проводить ежедневную оценку риска кровотечения, чтобы избежать задержек из-за проблем с кровотечением.

При развитии автономной дисрефлексии и ортостатической гипертензии показано симптоматическое лечение: применение абдоминальных бандажей, эластичных чулок, периферических сосудосуживающих препаратов (мидодрин), и минералокортикоидов (флудрокортизон), а также увеличение потребления соли.

На сегодня ведутся исследования терапии стволовыми клетками.

Оптимальные результаты лечения достигаются при интенсивной реабилитационной терапии под руководством физиотерапевтов, врачей физической и реабилитационной медицины и эрготерапевтов. Реабилитация после позвоночно-спинномозговой травмы включает физиотерапию, эрготерапию и трудотерапию для повышения подвижности, независимости и улучшения качества жизни и должна быть продолжена амбулаторно после выписки из больницы. Важное место занимает профилактика осложнений, таких как пролежни, катетерассоциированные инфекции мочевыводящих путей и др.

Дифференциальная диагностика

Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме

Прогноз, как правило, неблагоприятный. Никакое лечение не приводит к выздоровлению. У менее 1% пациентов с травмами спинного мозга полностью восстанавливаются функции до выписки из больницы. Полное восстановление после позвоночно-спинномозговой травмы обычно отмечается при сотрясении спинного мозга или легком ушибе. Степень инвалидности напрямую коррелирует с уровнем травмы, причем более высокий уровень травмы приводит к более значительной инвалидности и более высокому уровню осложнений.

Осложнения позвоночно-спинномозговой травмы

ГоловнаКошикОбране