Большинство паразитарных организмов, способных инфицировать человека, приспособлено к обитанию в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), где для них создаются оптимальные условия существования. В клинической практике паразитарные заболевания принято подразделять на 2 основные группы: инфекции, вызываемые простейшими, и гельминтозы, обусловленные паразитическими червями.
Протозойные инфекции
Простейшие — это обширная и разнообразная группа одноклеточных эукариотических организмов. У человека они способны колонизировать практически все отделы ЖКТ, за исключением желудка. В зависимости от биологических особенностей они могут существовать как свободноживущие формы (например Giardia duodenalis), так и как внутриклеточные паразиты (такие как Trypanosoma cruzi или Cryptosporidium parvum). В эту группу входят истинные патогены, способные вызывать заболевание вне зависимости от состояния иммунной системы хозяина, а также непатогенные представители — комменсалы, являющиеся частью кишечной микробиоты, и условно-патогенные формы, проявляющие свою вирулентность преимущественно при иммунодефицитных состояниях.
Локализация конкретного вида простейших определяется теми условиями среды, которые наиболее благоприятны для его жизнедеятельности и размножения. Так, ротовая амеба (Entamoeba gingivalis) обитает в полости рта, G. duodenalis преимущественно поражает двенадцатиперстную кишку, тогда как Entamoeba histolytica колонизирует толстую кишку.
Для простейших, обитающих в просвете ЖКТ, характерен алиментарный механизм передачи: инфицирование происходит при употреблении контаминированной воды и пищи, а также несоблюдении правил личной гигиены. При этом для развития заболевания, вызванного патогенными формами, иногда достаточно попадания в организм лишь небольшого количества возбудителей. Отдельные протозойные инфекции распространяются трансмиссивным путем с участием переносчиков, как, например при болезни Шагаса.
Клинические проявления протозойных поражений ЖКТ отличаются значительным разнообразием и во многом определяются анатомической локализацией возбудителя, состоянием иммунной системы пациента, а также длительностью инвазии, особенно при хроническом течении, как это отмечается, например, при болезни Шагаса.
При вовлечении кишечника ведущим симптомом, как правило, становится абдоминальная боль, нередко сопровождающаяся диареей. Инфекции, обусловленные Giardia duodenalis и Entamoeba histolytica, относятся к наиболее частым причинам диареи у путешественников. У лиц с иммунодефицитными состояниями, включая пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в стадии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), реципиентов костного мозга и больных со злокачественными новообразованиями — отдельные протозойные инфекции чаще протекают в более тяжелой форме или приобретают хронический характер. Так, криптоспоридиоз может проявляться постоянной хронической диареей, а в ряде случаев возбудитель поражает желчные протоки, что приводит к развитию холестаза. Более того, инфекция Cryptosporidium рассматривается как один из факторов, повышающих риск развития холангиокарциномы.
Иная, отличная от кишечных форм, клиническая картина характерна для болезни Шагаса.
Гельминтозы
Многоклеточные паразитические черви, способные инфицировать человека, классифицируют ко 2 основным таксономическим группам: плоским червям, к которым относятся ленточные черви и сосальщики, а также круглым червям — нематодам. Пути заражения разнообразны. Чаще всего инфицирование происходит алиментарным способом — при заглатывании яиц паразитов (как при энтеробиозе, аскаридозе или трихоцефалезе) либо личинок, что характерно для заражения свиным и бычьим цепнями, широким лентецом или печеночным сосальщиком. В ряде случаев инвазионные формы (церкарии) способны активно проникать в организм через неповрежденную кожу, например, при стронгилоидозе или анкилостомидозе.
Вероятность заражения значительно повышается при наличии определенных факторов риска. К ним относятся неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия и контакт открытых участков кожи с почвой, загрязненной фекалиями, что типично для стронгилоидоза и анкилостомозов. Опасность также представляет употребление в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы (риск заражения широким лентецом) и мяса (инфицирование цепнями), а также сырых растительных продуктов, на поверхности которых могут находиться личинки, например, печеночного сосальщика, или яйца аскарид. Существенную роль играет и несоблюдение правил личной гигиены, особенно мытья рук, что приводит к передаче остриц и власоглава. При некоторых гельминтозах повышенный уровень pH желудочного сока может облегчать выживание инвазионных форм и их последующее заселение более дистальных отделов ЖКТ.
У большинства гельминтов, паразитирующих у человека, как минимум 1 этап жизненного цикла происходит в ЖКТ. При этом у отдельных видов, таких как острицы и власоглавы, весь цикл развития — от личиночных стадий до половозрелых форм — ограничен исключительно пищеварительным трактом. У подавляющего числа паразитов, для которых человек является окончательным хозяином, яйца выводятся в просвет кишечника напрямую либо с желчью, после чего с каловыми массами поступают во внешнюю среду.
Клинические проявления паразитарных поражений ЖКТ отличаются значительной вариабельностью: заболевание может протекать бессимптомно или сопровождаться выраженными, а в ряде случаев и жизнеугрожающими осложнениями.
Выраженность и характер клинических проявлений при паразитарных поражениях ЖКТ определяются рядом ключевых факторов, такими как:
- Анатомическая локализация инвазии. Паразиты, как правило, заселяют отделы ЖКТ, расположенные дистальнее желудка, а также желчные протоки, куда они могут проникать восходящим путем из кишечника. Предпочтительное место обитания конкретного вида обусловлено особенностями среды и доступностью питательных субстратов, необходимых для жизнедеятельности половозрелых форм. Так, большинство трематод (за исключением шистосом) локализуются в зонах с высокой концентрацией желчи: Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis и Opisthorchis felineus поражают желчные протоки и желчный пузырь, тогда как Fasciolopsis buski обитает преимущественно в двенадцатиперстной или тощей кишке. Острицы паразитируют в толстой кишке: взрослые особи чаще всего находятся в слепой кишке и аппендиксе, а самки мигрируют в перианальную область для откладки яиц. Шистосомы (за исключением haematobium) локализуются в венозной системе брыжейки, вызывая вторичные сосудистые изменения, включая портальную гипертензию, а также повреждение слизистой оболочки тонкой и/или толстой кишки с формированием язв и рубцов.
- Вторичные изменения слизистой оболочки. Клиническая симптоматика во многом связана с прямым или опосредованным повреждающим действием паразита, находящегося в просвете кишечника, что приводит к воспалению, эрозиям, язвообразованию и нарушению барьерной функции слизистой оболочки.
- Конкуренция за питательные вещества. Паразиты могут существенно снижать поступление и усвоение нутриентов, что приводит к развитию дефицитных состояний и качественной гипотрофии. В странах с низким уровнем социально-экономического развития это представляет серьезную проблему общественного здравоохранения и является одной из причин задержки физического и когнитивного развития у детей. Характерным примером является анемия, в том числе мегалобластная, связанная с дефицитом витамина B12 при заражении широким лентецом.
- Интенсивность инвазии. Тяжесть клинических проявлений напрямую коррелирует с числом паразитов: чем выше паразитарная нагрузка, тем выраженнее симптомы и выше риск осложнений. При массивных инвазиях возможно развитие механической обструкции различных отделов ЖКТ с формированием кишечной непроходимости или аппендицита, а также закупорки желчных протоков, что клинически проявляется механической желтухой.
К числу наиболее частых клинических проявлений паразитарных поражений ЖКТ относятся абдоминальная боль, диарейный синдром и прогрессирующее уменьшение массы тела. При повреждении кишечной стенки, массивной паразитарной нагрузке, а также инвазиях, сопровождающихся проникновением возбудителя в сосудистое русло или другие ткани, нередко развивается эозинофилия. Для гельминтов, постоянно обитающих исключительно в просвете ЖКТ, это явление менее характерно, однако оно типично в период тканевой миграции личинок, как при стронгилоидозе или аскаридозе, а также локализации паразита в сосудистой системе, что фиксируется при шистосомозе.
Отдельные гельминтозы ассоциированы с развитием отдаленных осложнений. Так, хроническая инфекция, вызванная Clonorchis sinensis, рассматривается как фактор риска формирования холангиокарциномы. Иная клиническая картина характерна для эхинококкоза: при этом заболевании личиночные формы одно- или многокамерного эхинококка преимущественно локализуются в печени, что определяет особенности симптоматики и течения болезни.
При установлении диагноза ключевое значение имеет тщательный сбор анамнеза с акцентом на возможные пути заражения. За исключением энтеробиоза, у жителей стран с умеренным климатом, не подвергающихся регулярному риску инфицирования желудочно-кишечными паразитами, многие гельминтозы и протозойные инвазии нередко протекают с минимальной клинической симптоматикой, что связано с низкой паразитарной нагрузкой. В этой связи сведения о поездках в эндемичные регионы, а также об употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса, включая рыбу, часто служат отправной точкой для диагностического поиска.
Ведущим методом диагностики большинства паразитарных заболеваний остается лабораторное исследование кала с целью выявления яиц, личиночных стадий и/или взрослых форм паразитов. Следует учитывать, что нематоды или ленточные черви могут быть ошибочно приняты за непереваренные пищевые остатки, а яйца — за пыльцу растений, что особенно характерно для аскаридоза. По этой причине анализ должен выполняться в специализированной паразитологической лаборатории. При выраженной инвазии паразитов их наличие иногда удается выявить также с помощью методов визуализации или при эндоскопическом исследовании.
Идентификация паразитов либо их яиц в просвете пищеварительного тракта является прямым показанием к проведению противопаразитарной терапии. В случае лабораторно подтвержденного аскаридоза, если после курса лечения не произошло выведение половозрелой особи, рекомендуется повторное проведение терапии.