Падение

Содержание

Что такое падение?

Падение — это неожиданное движение, в результате которого человек непреднамеренно оказывается на земле (полу или другой низкой поверхности) без связи с серьезным острым заболеванием (например инсультом) или непреодолимой опасностью.

Выделяют дроп-атаки — внезапные падения, проявляющиеся без предвестников и не связанные с потерей сознания, происходящие вследствие падения тонуса (слабости) мышц туловища и ног.

Падения — частая причина травм, являющаяся одной из наиболее распространенных и серьезных проблем, связанных с повышенным риском летального исхода, утраты трудоспособности и возможности самообслуживания, особенно у лиц пожилого возраста.

По оценкам экспертов, >30% лиц в возрасте старше 65 лет падают каждый год. Около 10% всех падений приводят к серьезным травмам, включая переломы костей (в том числе шейки бедренной кости), травмы головы, субдуральную гематому.

Этиология

Походка человека в норме является результатом эффективной координации следующих нейронных компонентов: системы базальных ганглиев ствола головного мозга, регулируемого мышечного тонуса и функциональной обработки сенсорной информации, такой как зрение, слух и проприоцепция. Риск падения повышается у лиц пожилого возраста в связи с возрастным снижением этих функций, уменьшением длины шага и силы нижних конечностей. Кроме того, повышенный риск падений связан с наличием ряда заболеваний и приемом некоторых лекарственных средств.

Факторы риска падения:

• падения в анамнезе;
• нарушение равновесия;
• снижение мышечной силы;
• нарушения зрения (миопия, гиперметропия, катаракта и др.);
• полипрагмазия (прием >4 препаратов);
• применение психоактивных лекарственных средств;
• нарушения походки;
• депрессия;
• ортостатическая и/или постпрандиальная артериальная гипотензия;
• головокружение;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• возраст старше 80 лет;
• ожирение;
• женский пол;
• недержание мочи;
• нарушения когнитивных функций;
• артрит;
• сахарный диабет;
• дисфункция щитовидной железы;
• хронический болевой синдром;
• одинокий образ жизни;
• малоподвижность и плохая физическая форма;
• прием ряда лекарственных средств (антигипертензивных препаратов, нейролептиков и антипсихотиков, седативных и снотворных средств, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антиаритмических средств, дигоксина, диуретиков и бензодиазепинов).

Патофизиология

Каковы причины падений у лиц пожилого возраста? Важной причиной падений у таких лиц являются возрастные атрофические дегенеративные процессы в скелетной мускулатуре, приводящие к уменьшению объема мышечной массы и силы мышц — саркопении. Саркопения может быть связана с отказом от пищи, длительным пребыванием в больнице и/или продолжительной болезнью. Частый прием парацетамола также может обусловливать развитие саркопении. Дефицит питательных веществ может привести к низкому индексу массы тела, что связано с повышенным риском падений.

Дефицит витамина D связан с мышечной слабостью, остеопорозом и нарушениями походки.

Также важной причиной является наличие когнитивных нарушений и деменции.

Еще одной причиной, которая приводит к двигательной нестабильности и повышению риска падений, является снижение силы диафрагмальной мышцы. Снижение силы и функции диафрагмы также связано с повышенным риском падений.

Остеопороз является причиной перелома шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста при падении.

Падения как осложнение неврологических заболеваний могут быть связаны с различными патофизиологическими механизмами.

Сосудистая деменция, а также другие типы деменции также связаны с повышенным риском падений. В таком случае падения связаны со снижением концентрации внимания, нарушением равновесия и вегетативной нестабильностью.

Нарушение зрения: глаукома, катаракта, сужение полей зрения, сниженная острота зрения и контрастная чувствительность приводят к повышенному риску падений.

Боль при ходьбе, мозоли на стопах, деформация больших пальцев ног, язвы и деформация ногтей приводят к нарушениям равновесия и повышению риска падения.

Падения у пациентов с болезнью Паркинсона могут быть связаны с нарушением постуральных рефлексов, направленных на поддержание равновесия при изменении позы. Данный механизм также отмечается при прогрессирующем надъядерном параличе и других акинето-ригидных синдромах, может приводить к повторяющимся падениям у лиц с дисциркуляторной энцефалопатией.

Ортостатическая гипотензия может являться причиной падений особенно у лиц пожилого возраста с вегетативной недостаточностью и принимающих антигипертензивные и вазодилатирующие лекарственные средства.

Падения при нарушении координации могут быть связаны с тяжелой мозжечковой, вестибулярной, сенситивной атаксией.

Преходящая ишемия ствола головного мозга приводит к развитию дроп-атак.

Двусторонняя слабость в ногах, которая может являться причиной падений, может проявляться вследствие ишемии в бассейне обеих передних мозговых артерий.

Провоцируемое движениями шеи преходящее сдавление нижней части ствола или верхней части спинного мозга при объемных процессах, тяжелой форме остеохондроза, краниовертебральных аномалиях также может приводить к падениям.

Катаплексия — внезапная мышечная атония, связанная со значительным испугом, удивлением, смехом и другими эмоциями.

Также падения могут обусловливать внешние факторы: плохое освещение, неровные поверхности и скользкие полы.

Падение: диагностика

• У лиц с падением важно собрать детальный анамнез.

Важно выявить факторы риска, сопутствующие заболевания, собрать лекарственный анамнез.

То, что человек ощущает при падении, зависит от причин его возникновения.

Пациенты с дроп-атаками могут отметить связь падения с запрокидыванием головы. При этом у них могут фиксироваться другие симптомы вертебро-базиллярной недостаточности, например, головокружение.

Падения при вестибулярной дисфункции могут быть связаны с движением головы и обычно сопровождаются вращательным головокружением.

Также следует выяснить, предшествовала ли падению чрезмерная эмоциональная реакция либо резкий звук, вспышка света, так как падение может быть связано с патологической избыточной реакцией на испуг.

Стойкая головная боль после падения может отмечаться при развитии хронической субдуральной гематомы.

Важно выяснить, как падения влияют на качество жизни пациента. Так, страх падения проявляется у ²/₃ лиц с падениями в анамнезе. Из-за страха падения пациенты могут ограничивать или исключать физическую, социальную активность, тем самым обусловливая повышение риска падения. Навязчивый страх падения при стоянии и ходьбе называется стазобазофобией. Последствия травм, связанных с падениями, и страх ходьбы, а также новых падений значительно снижают качество жизни больных.

• Физикальный осмотр

Должен включать измерение артериального давления, в том числе ортостатическую пробу для исключения ортостатической гипотензии. Тестирование мышечной моторики для выявления генерализованной мышечной слабости или слабости нижних конечностей.

Осмотр стоп для выявления их деформации.

Неврологический осмотр, в том числе для выявления вестибулярных нарушений. Так, для определения постуральной устойчивости можно вывести больного из равновесия легким толчком в грудь или потянув за плечи.

Осмотр окулиста с исследованием остроты зрения и полей зрения.

Также следует провести детальный опрос пациента о затруднениях при выполнении им основных действий в повседневной жизни (включая принятие водных процедур, посещение туалета, надевание одежды, прием пищи, уход за собой и передвижение, выполнение покупок, приготовление пищи, управление собственными финансами, использование телефона, стирку, уборку и пользование транспортом).

Дополнительные тестирования

Комплексная гериатрическая оценка (Comprehensive Geriatric Assessment — CGA) — это многопрофильный инструмент, используемый для оценки риска падения у лиц пожилого возраста. Он включает в том числе шкалу баланса Берга (Berg Balance Scale) для оценки статического и динамического равновесия, тесты для оценки подвижности пациента и страха падений.

Также следует провести оценку боли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, баллы 0–10).

При наличии показаний проводят тест 6-минутной ходьбы и 10-метровый тест ходьбы.

Дополнительные методы обследования

• Общий анализ крови.
• Уровень глюкозы в плазме крови.
• Уровень электролитов в плазме крови.
• Уровень витамина D в плазме крови.
• Рентгенография при травмах.

Что делать при падении и травме головы?

Для исключения черепно-мозговой травмы могут быть рекомендованы:

• рентгенография черепа.
• Компьютерная томография головы.
• Магнитно-резонансная томография головного мозга.

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от предполагаемой причины падений.

Первая помощь при падениях оказывается с учетом полученных травм.

Профилактика падений

Важно также модифицировать окружающую среду пациента для снижения риска падений.

При стазобазофобии эффективны психотерапия в сочетании с реабилитационными программами.

Рекомендуются программы физических упражнений для тренировки выносливости, равновесия, гибкости.

Может быть рекомендовано боевое искусство тайцзи, которое включает в себя медленные, ритмичные движения, включая вращение туловища, перенос массы тела, координацию, постепенное сужение стойки нижних конечностей и способствует значительному повышению постуральной устойчивости.

Упражнения на равновесие, в частности ходьба с пятки на носок и стояние на одной ноге, в сочетании с упражнениями на координацию, также рекомендуются для профилактики падений.

Пациентов также обучают группироваться при падениях для снижения риска травм.

Могут быть рекомендованы различные ортопедические приспособления — ходунки, костыли, специальная ортопедическая обувь.

Также следует скорректировать прием препаратов, которые потенциально могут привести к падениям.

У лиц со сниженным уровнем витамина D может быть рекомендован прием диетических добавок витамина D. В результате исследований установлено, что это может способствовать снижению риска падений.

Дифференциальная диагностика

• Синкопе.
• Транзиторная ишемическая атака.
• Инсульт.
• Судороги.
• Острый инфаркт миокарда.
• Ортостатическая артериальная гипотензия.
• Сердечные аритмии (фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия и др.).
• Блокады сердца (атриовентрикулярная блокада) и синдром слабости синусового узла.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Гипогликемия.
• Гипергликемия.
• Интоксикация.

Падение и его последствия для здоровья

Падения могут привести к ряду осложнений, включая:

• переломы костей;
• черепно-мозговую травму;
• субдуральную гематому;
• ушиб;
• снижение общей функциональной способности;
• страх падения;
• снижение качества жизни.