Нормальная физиология процесса мочеиспускания

Для реализации физиологического процесса мочеиспускания необходимо правильное содружественное функционирование мочевого пузыря и сфинктеров уретры. Нормальная работа мышцы детрузора и физиологически компетентный внутренний и внешний сфинктер уретры необходимы для поддержания здоровой функции мочеиспускания и удержания мочи. Процесс мочеиспускания контролируется центральной нервной системой, которая координирует активность симпатических и парасимпатических сетей с соматической нервной системой для поддержания удержания мочи.

Процесс произвольного мочеиспускания состоит из наполнения, хранения и опорожнения мочевого пузыря. Почки выделяют около 1,5 л мочи в сутки. Она проходит через мочеточники в мочевой пузырь, где хранится до тех пор, пока не достигнет максимальной нормальной емкости мочевого пузыря, обычно до 500 см³. Способность мочевого пузыря хранить мочу без повышения внутрипузырного давления называется податливостью и является важнейшей характеристикой нормального опорожнения.

Анатомически мочевой пузырь разделен на две части: купол (тело и дно) и основание. Купол мочевого пузыря образован взаимосвязанными гладкомышечными холинергически активируемыми волокнами, в то время как основание состоит из треугольника и шейки мочевого пузыря, которая тесно связана с тазовым дном, — два уретральных сфинктера на выходе из мочевого пузыря контролируют нормальное произвольное мочеиспускание. Внутренний уретральный сфинктер находится в шейке мочевого пузыря и проксимальной уретре, в то время как наружный сфинктер — в мембранозной части уретры. Любое нарушение нормальной функциональности этих структур в результате травмы или заболевания может вызвать дисфункцию мочевого пузыря.

Что такое нейрогенный мочевой пузырь?

Термин включает нарушения функции накопления мочи и мочеиспускания, возникающие в результате различных патологических изменений в центральной и/или периферической нервной системе. Основные симптомы включают частое или редкое мочеиспускание, недержание мочи, императивные позывы к мочеиспусканию, задержку мочеиспускания, подтекание мочи.

Эта патология сопряжена с риском развития ряда осложнений и значительно снижает качество жизни больных, ограничивает их физическую и социальную активность.

По оценкам экспертов, нейрогенные нарушения мочеиспускания отмечают у 6–30% населения в целом.

Нейрогенный мочевой пузырь: причины

Патология развивается вследствие поражения нервных центров и путей, обеспечивающих иннервацию мочевого пузыря и произвольное мочеиспускание.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей чаще всего отмечается при врожденных заболеваниях и перинатальной патологии, таких как детский церебральный паралич, спинальный дизрафизм или агенезия крестца.

Существует множество состояний, при которых может развиться нейрогенный мочевой пузырь:

• гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением;
• повреждения спинного мозга;
• детский церебральный паралич;
• черепно-мозговая травма;
• инсульт;
• болезнь Паркинсона;
• рассеянный склероз;
• менингомиелоцеле;
• расщелина позвоночника;
• сахарный диабет;
• деменция;
• синдром Гийена — Барре;
• опухоли, поражающие центральную нервную систему или позвоночник.

Возможные дисфункции мочеиспускания включают вялое или спастическое тазовое дно, гиперактивность детрузора, диссинергию детрузора-сфинктера или некоторую комбинацию этих расстройств. При сочетании с высоким давлением в мочевом пузыре повышается риск развития пузырно-мочеточникового рефлюкса с последующим нарушением функции почек.

Клинические данные обычно коррелируют с расположением неврологического поражения вдоль эфферентной (моторной) или афферентной (сенсорной) части пути крестцовой дуги, как по отдельности, так и в сочетании. При этом у части пациентов отмечают сохраненное ощущение наполненности мочевого пузыря и невозможность опорожнения (моторный нейрогенный мочевой пузырь), а часть пациентов может опорожнять мочевой пузырь, но имеет сниженную чувствительность (сенсорный нейрогенный мочевой пузырь).

Какие формы нейрогенного мочевого пузыря существуют?

Согласно различным классификациям выделяют различные формы нейрогенного мочевого пузыря. В то же время наиболее удобна в практике клиническая классификация нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Выделяют следующие клинические формы нейрогенного мочевого пузыря:

• гипорефлекторный — развивается при поражении задних корешков крестцового отдела спинного мозга и конского хвоста, тазовых нервов, сплетения мочевого пузыря. Характеризуется периферическим парезом мышцы, выталкивающей мочу. Клинически проявляется ослаблением позыва к мочеиспусканию, необходимостью натуживаться в начале мочеиспускания, постоянным капельным подтеканием мочи, наличием значительного остаточного объема мочи;
• гиперрефлекторный — возникает при поражении проводящих нервных путей спинного мозга выше крестцовых сегментов на уровне IX грудного позвонка и характеризуется гиперрефлексией детрузора. Клинически проявляется учащенным мочеиспусканием, императивностью позывов к мочеспусканию, периодическим императивным недержанием мочи.

Также ряд авторов выделяет склеротическую форму нейрогенного мочевого пузыря, характеризующуюся развитием в нем дистрофических и воспалительных изменений. При этом значительно уменьшается вместимость мочевого пузыря, снижается эластичность его стенок и отсутствует рефлекс мочеиспускания.

Стрессовое недержание мочи связано с расслаблением сфинктера в отсутствие сокращения детрузора. Может отмечаться при кашле, сильном смехе. Зачастую является причиной недержания мочи у женщин старшего возраста, особенно много рожавших, перенесших удаление матки, с частыми упорными запорами. Связано с частичной денервацией наружного сфинктера.

Также может выявляться диссинергия сфинктера и детрузора. В таком случае характерны нарушения инициации мочеиспускания либо возможно императивное прерывистое мочеиспускание вследствие непроизвольных сокращений сфинктера.

В зависимости от выраженности нарушения функции мочевого пузыря выделяют:

• компенсированный;
• субкомпенсированный;
• декомпенсированный нейрогенный мочевой пузырь.

На сегодня термин «нейрогенный мочевой пузырь» был заменен Международным обществом по недержанию мочи (International Continence Society) на термин «нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей».

Нейрогенный мочевой пузырь: диагностика

Как диагностировать нейрогенный мочевой пузырь?

Тщательный сбор анамнеза всегда является первым шагом в оценке нейрогенного мочевого пузыря. Анамнез должен быть сосредоточен на выявлении проблем с мочеиспусканием и любых неврологических симптомов.

Необходимо документировать время и клиническое течение дисфункции мочеиспускания, а также любые симптомы нарушения функции кишечника, сексуальную дисфункцию или неврологические дефициты.

Опросник о привычках мочеиспускания может использоваться для всех пациентов (частота, количество эпизодов мочеиспускания, объем мочеиспускания, чувство неполного опорожнения, симптомы инфекций мочевыводящих путей (жжение, сопутствующая лихорадка), аноректальные нарушения (запор, задержка стула, недержание стула). Следует отметить обычные привычки мочеиспускания, особенно если в определенное время произошли значительные изменения.

Анамнез должен включать предшествующие хирургические вмешательства и травмы, сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет или болезнь Паркинсона, принимаемые лекарственные средства, а также семейный анамнез.

Необходимо провести полный физикальный и неврологический осмотр.

Физическое обследование должно включать осмотр брюшной полости и наружных половых органов у мужчин, а также тазовое обследование у женщин. Ректальное обследование может выявить изменения тонуса анального сфинктера.

Следует оценить когнитивные способности, способность передвигаться, функциональность рук, чувствительность области промежности и исследовать рефлексы.

Урологическое обследование пациентов с травмой спинного мозга должно проводиться после окончания периода спинального шока, желательно через 3 мес, но не позднее, чем через 6 мес после первоначальной травмы.

Нейрогенный мочевой пузырь: симптомы

• Императивные позывы к мочеиспусканию (учащенные, труднопреодолимые позывы к мочеиспусканию возникают при небольшом наполнении мочевого пузыря — около 200 мл);
• задержка мочеиспускания (возникает при поперечном повреждении спинного мозга на шейном или грудном уровне);
• парадоксальное недержание мочи (выделение мочи постоянно каплями на фоне переполненного мочевого пузыря и задержки мочеиспускания);
• истинное недержание мочи (при поражениях спинного мозга на уровне симпатических вегетативных центров мочевого пузыря в боковых рогах сегментов Th22-L может наблюдаться при травмах, спинальном инсульте, опухолях соответствующей локализации). Мочевой пузырь при этом постоянно пустой.

Дополнительные методы обследования

• Общий анализ мочи;
• уровень креатинина в плазме крови;
• ультразвуковое исследование мочевыделительной системы с определением объема остаточной мочи;
• магнитно-резонансная томография (органов малого таза, головного и спинного мозга — в зависимости от показаний);
• цистометрия;
• уроцистоскопия;
• урофлуорометрия;
• нейрофизиологическое исследование мышц тазового дна.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

Основной целью лечения нейрогенного мочевого пузыря являются защита верхних мочевыводящих путей, мочевого пузыря от повреждения и профилактика осложнений. Вторичная цель — поддержание удержания мочи и улучшение качества жизни пациента. Пациентам показано долгосрочное наблюдение для контроля функции почек, измерения параметров мочи и выявления возможных осложнений, требующих дополнительной терапии.

Нейрогенный мочевой пузырь: как лечить?

Лечение нейрогенного мочевого пузыря определяется характером основной причины, которая привела к развитию этой патологии и характера клинических симптомов, выявленных у конкретного больного.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря может включать:

• поведенческие вмешательства;
• медикаментозную терапию;
• катетеризацию;
• нейромодуляцию;
• хирургические вмешательства.

Поведенческие и консервативные меры могут быть рекомендованы, например, пациентам с когнитивными нарушениями. Методы лечения включают мочеиспускание по времени (особенно для пациентов с сенсорным нейрогенным мочевым пузырем), переобучение привычкам мочеиспускания, подсказанные мочеиспускания, упражнения для мышц тазового дна и физиотерапию мышц тазового дна.

Медикаментозное лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Блокаторы альфа-адренорецепторов, как селективные, так и неселективные, снижают сопротивление выходного отверстия мочевого пузыря, уменьшают объем остаточной мочи, недержание мочи, повышают емкость мочевого пузыря и способствуют уменьшению выраженности автономной дисрефлексии. Если отмечается истинная обструкция выходного отверстия, как при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, может быть предпочтительным хирургическое вмешательство (трансуретральная резекция предстательной железы).

Антихолинергические препараты при нейрогенном мочевом пузыре являются основой лечения пациентов с гиперактивностью детрузора. Препараты этой группы вызывают расслабление мышц мочевого пузыря со снижением внутрипузырного давления и увеличением емкости мочевого пузыря. Антихолинергическая терапия также может применяться для уменьшения выраженности спазмов мочевого пузыря и подтекания у пациентов с постоянными катетерами, минимизации риска повреждения почек, гидронефроза или почечной недостаточности и сокращения эпизодов автономной дисрефлексии из-за неконтролируемых сокращений детрузора. Наиболее часто применяются оксибутинин, троспиум, дарифенацин.

Агонисты бета-3-адренорецепторов (мирабегрон и вибегрон) — это новые препараты, способствующие расслаблению избыточной активности детрузора.

Десмопрессин — это синтетическая форма вазопрессина, снижает выработку мочи, способствуя реабсорбции воды в дистальных и собирательных канальцах почек. Он не оказывает прямого влияния на функцию мочевого пузыря, но может быть рекомендован при ночной полиурии и симптомах гиперактивности детрузора, зависящих от объема, особенно пациентам с рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона.

Инъекции ботулотоксина в детрузор. Инъекции ботулотоксина способствуют снижению среднего давления детрузора на 40–60% и значительно снижают недержание мочи и гиперактивность мочевого пузыря. Терапия ботулотоксином особенно эффективна при сочетании гиперактивности детрузора и автономной дисрефлексии.

Чистая прерывистая самокатетеризация является золотым стандартом и рекомендуемой терапией первого выбора для пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, у которых отмечаются задержка мочи, неспособность адекватно опорожнять мочевой пузырь или большие остаточные объемы мочи после опорожнения (обычно >200 мл). Она может быть рекомендована пациентам с ловкостью рук, силой и когнитивными способностями, позволяющими выполнять самокатетеризацию самостоятельно. Возможные осложнения включают стриктуры уретры, гематурию, перерастяжение мочевого пузыря, инфекции мочевыводящих путей, стриктуры уретры, недержание мочи, мочекаменную болезнь и автономную дисрефлексию.

При сложных нейрогенных расстройствах мочевого пузыря, когда гиперактивность детрузора, как и неполное опорожнение мочевого пузыря, не поддаются адекватному или безопасному лечению с помощью мономодальной терапии, показана чистая прерывистая самокатетеризация в сочетании с антимускариновыми препаратами, агонистами бета-3-адренорецепторов, ботулиническим токсином или сакральной нейромодуляцией.

В резистентных случаях могут применяться катетеры Фоллея и надлобковые трубки.

Сакральная нейромодуляция — это минимально инвазивная терапия. Сакральная нейромодуляция способствует снижению патологических рефлексов и активности спинного мозга, может блокировать активность C-волокон, уменьшает неконтролируемые сокращения детрузора, блокирует защитный рефлекс уретры и расслабляет мышцы тазового дна, что поможет инициировать мочеиспускание. Это приводит к значительному клиническому облегчению различных расстройств, включая неотложные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи, частое мочеиспускание и задержку мочи у пациентов, которым не помогла стандартная фармакологическая и поведенческая терапия. При сакральной нейромодуляции чрескожно размещается маленький электродный провод вдоль нервного корешка S3 под рентгеноскопическим контролем. Затем проводится стимуляция нерва слабым электрическим током от имплантированной батареи.

Хирургическое лечение

• Аугментационная цистопластика.
• Сфинктеротомия.
• Операция по отведению мочи (создание непрерывной дренирующей стомы).

Дифференциальная диагностика

Прежде всего следует исключить наличие урологических и гинекологических заболеваний. Нейрогенный мочевой пузырь следует дифференцировать с нарушениями мочеиспускания вследствие других причин, таких как:

• болезнь Альцгеймера;
• доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
• заболевания головного мозга, травмы, опухоли;
• синдром конского хвоста;
• деменция;
• сахарный диабет;
• несахарный диабет;
• побочные эффекты лекарственных препаратов (чрезмерный прием антихолинергических препаратов);
• функциональное недержание мочи;
• грыжа межпозвоночного диска;
• инфекционный неврологический процесс;
• интерстициальный цистит;
• обездвиженность;
• ожирение;
• рассеянный склероз;
• миеломенингоцеле;
• нейросифилис;
• гиперактивный мочевой пузырь;
• болезнь Паркинсона;
• переломы таза и крестца;
• перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза;
• пернициозная анемия;
• лучевая терапия в области малого таза;
• расщелина позвоночника;
• опухоли позвоночника и крестца;
• повреждение спинного мозга;
• стрессовое недержание мочи;
• инсульт;
• спинная сухотка (сифилитический спинальный склероз);
• поперечный миелит;
• инородное тело уретры;
• стриктуры уретры;
• инфекции мочевыводящих путей.

Чем опасен нейрогенный мочевой пузырь?

При нейрогенном мочевом пузыре возможно развитие ряда осложнений, в частности таких:

• инфекции мочевыводящих путей;
• пиелонефрит;
• почечная недостаточность;
• мочекаменная болезнь;
• утрата податливости мочевого пузыря;
• эрозии уретры;
• гематурия;
• рефрактерное недержание мочи;
• злокачественные новообразования;
• депрессивные расстройства.